27/02/23 hrs: 23:00 NOTA DE ADMISION A MEDICINAS

ELOY, adolescente de 13 años de edad, en su 6to día de internación y sus primeras horas en salas de medicinas,
ingresa transferido del servicio de UTIP con los diagnósticos de:
1. SEPSIS POR ESTAFILOCOCO A.
2. NEUMONIA GRAVE
3. DERRAME PLEURAL BILATERAL
4. ARTRITIS SEPTICA DE CADERA DERECHA
5. TROMBOSIS DE VENA ILIACA COMUN DERECHA
6. EUTROFICO
7. VACUNAS DESCONOCIDAS (NO PORTA CARNET DE VACUNAS)
8.
Paciente que ingresa a nuestro establecimiento referido del Hospital Tiquipaya con diagnóstico de “Abdomen
agudo, apendicitis aguda a descartar y fractura femoral”, Antecedente de cuadro clínico de más o menos 3 días de
evolución, caracterizado por presentar dolor a nivel de extremidad inferior derecha, con limitación y dolor de la
extremidad motivo por el que padres administran paracetamol en comprimidos a dosis desconocidas con
remisión parcial del cuadro, pero ante persistencia de cuadro acuden a centro de referencia donde realizan
exámenes complementarios compatibles con neutrofilia, GB: 5.150, S:87, L:7, PCR 115, coagulograma TP13.3,
ACT. 91%, INR: 1.04, realizan radiografía de muslo derecho AP Y LAT en la que no se evidencia trazo
fracturario, posteriormente es referido a nuestro establecimiento para valoración y conducta.
En fecha 21/02/234, es valorado por traumatólogo (Dr Torrico), quien realiza artrocentesis de cadera derecha,
obteniendo liquido articular citrino(exudado), y se indica realización de aseo quirúrgico de emergencia en
quirófano además de ecografía de partes blandas de la extremidad comprometida la misma que reporta derrame
articular en cadera derecha con vol. Aproximado de 1.6 ml, y trombosis venosa profunda parcial de la vena iliaca
común derecha, motivo por el que se comunica por vía telefónica a cirujano cardiovascular quien indica que se
realice eco Doppler venoso y no se inicie anticoagulación por programación quirúrgica. Paciente ingresa a
quirófano para realización de aseo quirúrgico, en el que se obtiene liquido opalescente +/- 3 ml, el mismo que se
envía a cultivo, se nos informa que paciente intercurre con episodio de hipotensión y bradicardia en el
transquirúrgico motivo por el que queda de cuidado en salas, a su retorno paciente presenta episodio sostenido de
hipotensión motivo por el que se realiza carga con sol Ringer lactato en 3 oportunidades a 14 ml/kg , durante su
internación el paciente presenta crépitos en campos pulmonares, asociado a desaturación y datos de dificultad
respiratoria, motivo por el que se realiza placa de Rx de tórax en la que se observa de infiltrados algodonosos a
predominio de campo
pulmonar derecho, por lo que se realiza interconsulta con UTIP y ante datos de hipotensión, taquicardia,
taquipnea, se indica pasar a su sala para manejo.
Paciente ingresa con datos marcados de dificultad respiratoria con requerimiento de oxígeno suplementario con
mascarilla simple a 5L/min con lo que mantiene SatO2 >90%. Tórax con elasticidad y expansibilidad disminuida,
pulmones: con regular entrada y de aire, murmullo vesicular disminuido, con estertores crepitantes diseminados
en ambos campos pulmonares, durante su estancia no requirió ser intubado, se mantuvo con aporte de oxígeno
por mascarilla que posteriormente se cambió a puntas nasales. El día de ayer intercurre con aumento de los datos
de dificultad respiratoria, con abolición del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, se realiza placa de
tórax control en la que se evidencia neumotórax derecho y derrame pleural izquierdo, mismo que se corrobora por
ecografía. Se procede a colocar tubo de tórax de lado derecho con expansión del pulmón y débito purulento, al
momento de 150 cc, de la misma manera se coloca tubo de tórax izquierdo y se conecta a pleuroback con debito
purulento de 70 ml en las últimas 12 horas, ingresa hemodinámicamente compensado, se coloca línea arterial para
monitorización invasiva de PA. requirió apoyo de vasoactivos por poco tiempo debido a hipotensión asociada a
sedación, Ingresa a febril, con T: 36.6ºC. con exámenes complementarios de ingreso que reportan: GB: 6.020
mm3 a predomino de S: 82%, L: 10%, Mo: 6%, PCR+250, Procalcitonina 65.8, con reporte de citoquímico de
líquido articular de carácter infeccioso aspecto amarillo lig. Opalescente, densidad 1010, ph9, Glucosa: 10, Prot
totales: 6, Alb: 66%, LDH: 9524, GB. Durante su estancia presento picos febriles que ceden con la administración
de antitérmicos y medios físicos.
Paciente con mejoría en relación a su ingreso, aun paciente de cuidado que requiere terapia intermedia, mismo
que pasa a salas de medicinas ya que se requiere espacio físico en el servicio de UTIP, razón por la cual se
coordina su transferencia a nuestro servicio.
ASPECTO RESPIRATORIO: Actualmente con datos de dificultad respiratoria, con apoyo de oxígeno por
mascarilla con reservorio manteniendo saturación de 92%. A la auscultación mejor entrada de aire bilateral en
comparación a su ingreso a UTIP, con crépitos diseminados en ambos campos pulmonares a predominio del lado
derecho. Con presencia de tubo de tórax en lado derecho con debito de liquido serohemático de +/- 1350cc y tubo
de tórax en lado izquierdo con debido serohemático de +/- 950 cc.
ASPECTO CARDIOVASCULAR: Actualmente se encuentra hemodinámicamente estable, con PA: 102/70
mmHg, pulsos periféricos perceptibles, Corazón rítmico, regular, normo fonético, con una FC de 105 LPM,
llenado capilar de 2 segundos. Cuenta con CVC subclavio derecho.
ASPECTO INFECCIOSO: Al momento paciente febril con T: 38.4 por lo cual se administra
paracetamol EV STAT. Cuenta con últimos exámenes complementarios que reportan descenso de serie
blanca en relación a laboratorio previo GB: 10,331 mm3 a predomino de S: 87%, L: 9%, Mo: 4%, con
cobertura antibiótica en base a Vancomicina 54 mg/kg/día (7), clindamicina a 48 mg/kg/d (7). Se recaban
cultivos de secreción traqueal, hemocultivo y cultivo de líquido articular con Stafilococus Aureus. En
fecha 26/02/24 ingresa a quirófano para segundo aseo quirúrgico de artritis séptica derecha, en la que
reportan que no se evidencian datos de infección, sin presencia de secreción.
ASPECTO HEMATOLÓGICO: Paciente con piel y mucosas húmedas y ligeramente pálidas.
Durante su estancia no recibió transfusiones sanguíneas. Actualmente tiene Hemograma que reporta Hb:
12.6 gr/dl, Hto: 35%, con plaquetas en ascenso 139.000 cel./mm3. Recibe enoxaparina a 1mg/kg/dosis
por trombosis de vena iliaca común derecha. En seguimiento por hematología pediátrica.
ASPECTO GATROINTESTINAL: Paciente con aporte enteral a 375 ml/m2/24hrs con buena tolerancia a la
misma, al examen físico abdomen: RHA (+) normoactivos, blando, depresible, aparentemente indoloro a la
palpación superficial y profunda. CATARSIS (+)

ASPECTO GENITOURINARIO: Adecuados para la edad y sexo, función renal sin alteraciones: perfil renal
de hoy con urea 18 mg/dl, creatinina: 0.3 mg. Adecuado ritmo diurético.
ASPECTO METABÓLICO: Recibe aporte parenteral a 800ml/m2/día, medio interno dentro de hoy con: Na:
133 mmol/L. K: 4.5mmol/L, Cl: 97 mmol/L, CaI: 1.09 mmol/L, Mg: 1.5 mg/dl.
Plan:
Monitorización Estricta
Control de datos de dificultad respiratoria
Cuidados de Tubos de Tórax.
Manejo del Dolor.
Valoración por medico de salas.