Documento de apoyo

CENTRO DE FORMACIÒN DE TALENTO HUMANO EN SALUD

TECNICO EN ENFERMERIA
CASO CLÍNICO

Instructivo

Aprendices,

Este documento establece los criterios mínimos establecidos para efectuar su estudio de
caso de enfermería en cada rotación. Siga las siguientes indicaciones:

A. Identifique el paciente de mayor complejidad y en su análisis preliminar requiere de

priorización en los cuidados de enfermería.
B. Seleccione el paciente en la primera semana de rotación de la práctica, con ayuda de su
instructor@.
C. Realice la recolección de la información, en caso de requerirlo retome la anamnesis, el
examen físico realizado con anterioridad y los registros de enfermería (historia clínica), con el
propósito de obtener la mayor información de su paciente para continuar con el ejercicio
académico.
D. Registre la información en el orden propuesto con la intención de favorecer el análisis de
la situación clínica de su paciente.
1. Identificación del paciente, de forma completa y detallada.
2. Motivo de consulta: razón de la hospitalización, se debe colocar entre comillas
(“........”), corresponde a datos subjetivos.
3. Antecedentes, la información establecida en la anamnesis (familiares, patológicos,
farmacológicos alérgicos, tóxicos u toras que se dieran.
4. Examen físico completo (todo lo establecido mediante las escalas de valoración y las
técnicas de exploración: inspección y palpación.
5. Impresión diagnóstico, son los establecidos por el medico durante la hospitalización.
6. Signos vitales, como datos objetivos esenciales.
7. Exámenes de diagnóstico, incluye laboratorios, rayos x, ecografías u otras.
8. Análisis del caso, hace referencia a las patologías y medicamentos establecidos por en el
proceso de tratamiento y recuperación del paciente, no tienen un límite mínimo ni máximo;
de su profundidad en la búsqueda de la información, mejor será la compresión de las
necesidades del paciente y la prevención de eventos adversos.
9. Registros de enfermería: en este apartado se debe considerar plan de cuidado de
enfermería la elaboración de la nota en el formato establecido de lo realizado y los
pendientes y balance de líquidos .
10. Finalmente, describir el desenlace del caso.
11. Bibliografía con lineamientos de norma APA y fuentes de bases de datos.
Nota: Recuerde es indispensable preparar una presentación digital o física para socializar el
caso clínico de enfermería, es la presentación de su trabajo realizado con el paciente durante
su rotación.

NOMBRE DEL APRENDIZ: _______________________________________________________

FICHA: ____________________ FECHA DE ENTREGA: _______________________________

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 Caso Clínico

INSTRUCTORA: _______________________________________________________________

INSTITUCIÓN: ________________________________________________________________

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

1.1. Nombre y apellido

1.2. Numero de Historia Clínica
1.3. Cama
1.4. Servicio
1.5. Edad
1.6. Género
1.7. Ocupación
1.8. Estado civil
1.9. Peso
1.10. Talla
1.11. IMC
1.12. Natural de
1.13. Procedente de
1.14. Fecha de ingreso

2. MOTIVO DE CONSULTA: “…”

3. ANTECEDENTES.

3.1. Antecedentes familiares

3.2. Antecedentes patológicos
3.3. Antecedentes farmacológicos
3.4. Antecedentes quirúrgicos
3.4. Antecedentes toxico alérgicos
3.5. Antecedentes transfusionales
3.6. Antecedentes traumáticos

4. EVOLUCIÓN MÉDICA:

5. EXAMEN FÌSICO.

Signos Vitales:
SIGNOS TA (mm/Hg) TAM FC FR Tº Sat 02 FIO2
VITALES
 

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 Caso Clínico

Valores en  
paciente

Valores Sístole : 100-130   70-110   60-   16-   35.5-   21%

normales mm/Hg 100 x’ 20x’ 37.5ºC ambiente
Diástole: 60-90 90-100% normal

a. Estado de conciencia:
b. Estado emocional.
c. Piel
d. Cabeza:
e. Cuello.
f. Tórax.
g. Abdomen.
h. Miembros superiores.
i. Miembros inferiores.
j. Genitourinario.

6. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

7. ORDENES MÉDICAS.

8. EXAMENES DE DIAGNOSTICO.

EXAMENES RESULTADOS ANALISIS / ALTERACIÓN

9. ANÁLISIS DEL CASO

A. Patologías relacionadas con el diagnóstico

Patología Signos y Medios de diagnóstico Tratamiento preventivo y

(diagnóstico)/definición síntomas/ curativo.
Fisiopatología

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 Caso Clínico

B. MEDICAMENTOS.

Enuncio los medicamentos formulados al paciente. Los relaciono con la patología del
paciente.

NOMBRE DEL MEDICAMNETO SISTEMA EN EL QUE ACTUA INDICACION

10. REGISTROS DE ENFERMERÍA

A. PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA SEGÚN NECESIDADES ENCONTRADAS EN EL

PACIENTE (EN FORMA PRIORITARIA)

HALLAZGOS Actividades e intervenciones de enfermería

B. NOTA DE ENFERMERÍA, adjuntar la nota realizada a su paciente durante la práctica.

C. BALANCE DE LÍQUIDOS, adjuntar el formato realizado a su paciente durante la

práctica.

10. DESENLACE DEL CASO

11. BIBLIOGRAFIA

Documento elaborado por Alba Gómez, Enfermera Instructora del Técnico en Enfermería. 2008. Ajustado por Liliana Orjuela. Enfermería .Febrero 2015.
Ajustes por Mónica Marcela Juyó Macías-Enfermería 2015. Unificado por Grupo de instructores de segundo trimestre del Técnico en enfermería/2017 V-
3. . Revisión y Ajustes por Alexandra Barreto Gaitán, Claudia Liliana Orjuela Cespedes y Leidy Polanco. Enero 2018-marzo 2020 Edinson Eljadue Castilla.

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