EXAMEN FÍSICO

 El reto para el Médico no es dar el

tratamiento, ya que teniendo el
nombre de la enfermedad, cualquier
libro de medicina de pequeños
especies o Internet nos dará el
tratamiento adecuado.
 “El administrar tratamientos
médicos sin integrar un diagnostico
nos garantizar nuestros peores
fracasos como Médico veterinario”
Realizar el examen físico
general evaluando:
Peso en kilogramos (kg) ó gramos (g)
Condición corporal (C/C)
Estado mental
Temperatura rectal (T°) en grados centígrados
(°C)
Frecuencia cardiaca (FC)
Frecuencia respiratoria (FR)
Auscultación de campos pulmonares (CP)
Palmopercusión de campos pulmonares (PP)
Pulso arterial
Membranas mucosas (MM)
Tiempo de llenado capilar (TLLC)
Linfonodos (LN)
Porcentaje de deshidratación
Reflejo tusígeno (RT)
Reflejo deglutorio (RD)
Palpación abdominal (PA)
Palpación
Consiste en tocar el cuerpo con los dedos y las
manos. Se valora la consistencia de cada parte, la
respuesta del animal a la presión, si existe o no dolor
al manipular, si hay zonas duras, calientes,
irregulares, etc
Auscultación
Escuchamos los sonidos que existen dentro del
cuerpo, sobre todo los que provienen del corazón y
pulmones.
Percusión
Llamaremos percusión al acto de golpear
una parte del cuerpo, por ejemplo el
abdomen, para valorar el estado de algunos
órganos según el ruido que obtenemos. Se
pueden producir las vibraciones sonoras en
las cavidades del cuerpo utilizando las dos
manos, una como percutor o un
instrumento sobre el cual se golpea con los
dedos, o con un martillo especial.
Resolver un problema medico

 metodología, para poder identificar los

problemas del paciente
 realizar un plan diagnostico
 plan terapéutico

el Expediente clínico orientado a

problemas (ECOP) es un sistema que
permite organizar la información que se
obtiene de un paciente para formular un
diagnostico y registrar la evolución clínica
ECOP

 El ECOP fue desarrollado por Lawrence Weed

1968
Se compone de:
 1. Base de datos inicial (H.C., E.F.  y pruebas
básica
 2. Lista de problemas/ lista maestra.
 3. Plan inicial. (P. Diagnóstico, P. Terapéutico y
P informativo)
 4. Notas de progreso.
 
Recopilación de la
información
 Los datos básicos incluyen la información
descrita por el propietario, el cual reporta la
presentación de lo que consideran una alteración
en el paciente “el 80% de la investigación
diagnóstica se basa en buen examen físico y una
buena historia clínica, el 20% restante
corresponde a las pruebas de laboratorio”.

 Continúa con la información obtenida en el

historial clínico (anamnesis), el examen físico, el
estudio del medio ambiente, y exámenes de
laboratorio (e incluso la respuesta terapéutica.
Anamnesis y reseña
 La anamnesis es el término médico empleado para referirse a
la información proporcionada por el propietario del paciente
durante un examen clínico. La anamnesis y los resultados de
la exploración física inicial ayudan a localizar el proceso
patológico en un sistema orgánico o en una localización
anatómica específica.

 El motivo de consulta y todas las cosas que nos cuenta el

propietario relacionados con el problema. La edad, sexo,
especie, raza, actitud, dieta, vacunaciones y factores
ambientales y de manejo influyen directamente en la
probabilidad de padecer una enfermedad en una población
de riesgo, así como en la predisposición a un determinado
diagnóstico en un paciente concreto. Las características
epidemiológicas del paciente se recogen en la base de datos.
 Evaluación clínica
 La exploración física se hace
con el fin de detectar los
sistemas corporales afectados.
Incluye la inspección visual,
palpación, auscultación, y
valoración de las respuestas del
paciente. Lo ideal es que todas
las anomalías o cambios en el
paciente puedan detectarse
mediante el examen clínico o a
través e pruebas de laboratorio.
Pruebas paraclínicas

 Las pruebas clínicas nos sirven para confirmar el

diagnóstico de acuerdo con la anamnesis y con los
hallazgos clínicos. Las mas comunes en medicina
veterinaria son las de hematología y química
sanguínea, rayos X, ecografía, biopsias y patología.

 Existen numerosas pruebas clínicas disponibles

para apoyar un diagnóstico, pero lo mas
importante es decidir cuales pruebas pueden ser
más útiles, saber interpretar los resultados
obtenidos y poder establecer un protocolo
terapéutico.
Lista de problemas/Lista
Maestra:
 Definición del problema. Se define como problema a cualquier
cosa que altera la calidad de vida del paciente, que necesita un
diagnóstico, terapéutica y que requiera un manejo clínico. Un
problema puede ser un signo, una anormalidad en las pruebas
de laboratorio, un diagnóstico, una anormalidad fisiológica o un
hallazgo físico.

La lista contiene todos los problemas identificados. Pueden ser de

dos tipos:
1. Los problemas mas importantes o que alteran la calidad de vida
2. La lista de problemas secundarios, auto-limitantes, temporales.

Los problemas identificados se enlistan en orden de importancia,

en una hoja adicional (también llamada Lista Maestra: nos permite
evaluar por grupos los problemas que presenta un paciente). La
lista de problemas se puede modificar de acuerdo con la
resolución de cada uno de ellos.
Diagnósticos diferenciales
y plan inicial
 La efectividad del ECOP depende del
análisis de cada uno de los problemas en
términos de la necesidad de realizar un
diagnóstico, terapia y pronóstico. Cada
problema identificado debe ser analizado
desde un punto de vista diagnóstico,
terapéutico y de educación al cliente.
 Plan inicial.- Cada problema
identificado debe ser analizado desde un
punto de vista diagnóstico y terapéutico.
 El plan de diagnóstico
(Pdx)/plan inicial
Los planes diagnósticos son hechos en la forma de hipótesis
llamadas diagnósticos diferenciales. Cada problema se estructura
de la siguiente manera:

A)   Diagnóstico diferencial: Se enlistan en orden de mayor a

menor
Para ayudar a recordar las posibles causas de enfermedad, utilice
palabra "DAMNIT" como clave:
D = Afecciones degenerativas, desarrollo, demencia.
A = Afecciones auto inmunes. Alérgico
M = Afecciones metabólicas mecánico.
N = Afecciones Neoplásica.
I = Afecciones inflamatorias (infecciosas y no infecciosas)., iatrogénico, idiopático
T = Afecciones traumáticas. Tóxico

B)   Pruebas de laboratorio e imagenología: las pruebas de

laboratorio son para confirmar o descartar diagnósticos presuntivo,
no para ver que encontramos
 El plan terapéutico
 Cada problema debe evaluarse de acuerdo con la necesidad de
tratamiento.
 Desde el punto de vista diagnóstico, el plan ideal consiste en evitar el
tratamiento hasta conocer la causa específica del problema o por lo menos
hasta no tomar muestras para laboratorio, ya que nuestros resultados de
laboratorio pueden ser afectados por el tratamiento. Esto elimina las
variables producidas por el tratamiento tanto en el cuadro clínico como en
los exámenes complementarios y amplía la habilidad del clínico para
valorar el significado de los resultados de laboratorio y gabinete.
 Es evidente que en los pacientes que requieren tratamiento de emergencia
o en los que el diagnóstico se establece con base en la respuesta a la
terapia, el plan terapéutico es prioritario.
 Tx de sostén
 Tx sintomática
 Tx etiología
 
Plan informativo:
 Mucho del éxito o fracaso como clínico depende de la comunicación con el
cliente, primero un plan A, plan B y si es necesario hasta un plan C, en
nuestro manejo diagnostico y terapéutico
 Notas de progreso SOIP
 Los problemas identificados en un paciente deben reevaluarse a intervalos
apropiados (minutos, horas o días), de acuerdo con su gravedad.
 Para hacer un seguimiento adecuado a cada problema, llegar a
conclusiones y proponer planes de diagnóstico y terapéuticos, se requiere
hacer Notas de progreso ordenadas en forma tal que faciliten su análisis.  
 Observaciones subjetivas y objetivas del estado clínico que guarda cada
problema identificado en el paciente. Con esta información se establecen
los planes adicionales de diagnóstico, o los planes terapéuticos.

Esquema de seguimiento / notas de progreso.

 S: Datos subjetivos. Se refiere a los signos clínicos. Historia y
observaciones del dueño.
 O: Datos objetivos. Se refiere a los resultados relevantes del examen
físico, pruebas de laboratorio y radiografías.
 I: Interpretación de los datos. Valoración de los datos subjetivos y
objetivos del problema.
 P: Plan. Para cada problema de acuerdo con las observaciones de los
puntos anteriores de este formato el plan de diagnóstico y tratamiento
debe ser revisado y actualizado.
Resumen
a) Obtenga datos básicos (observaciones) completos y válidos.
b) Elabore una lista completa de problemas.
c) Proyecte un plan diagnóstico y terapéutico para cada
problema.
d) En su plan diagnóstico no exagere la interpretación de las
observaciones obtenidas en los datos básicos.
e) Establezca hipótesis de las posibles causas para cada
problema.
f) En caso necesario, obtenga datos adicionales con pruebas de
laboratorio gabinete, que le ayuden a aceptar o rechazar sus
propuestas de posible: causas del problema. No trate de
adivinar.
g) Revise el plan de diagnóstico o terapéutico a intervalos
apropiados con base en la reevaluación del curso de los signos
clínicos y de los resultados de las pruebas adicionales de
laboratorio o gabinete.