NOTAS DE

ENFERMERIA

SOAPIE
 ANOTACIONES DE ENFERMERIA (NOTAS DE
ENFERMERIA)

Registro que realiza la enfermera, de la evolución

del cliente, en forma secuencial, de hechos
esenciales que ocurren al paciente las 24 horas
del día e incluye disposiciones, tomadas por la
enfermera y las respuestas del paciente.

Es un documento legal.
MOTIVOS PARA DESARROLLAR EL SOAPIE
sirve como medio de
comunicación entre
los miembros del
equipo de salud
facilita y garantiza la
atención del
paciente

sirve de reflejo y propicia la

medida de la investigación
intervención de mediante el método
enfermería siendo retrospectivo de
objeto de auditoria. casos.
sirve para la
enseñanza clínica y la
educación en
servicio.
 SOAPIE
Método sistemático moderno para
el registro e interpretación de los
problemas y necesidades de la
persona o paciente, así como las
intervenciones, observaciones y
evaluación que realiza la
enfermera”
 PROCEDIMIENTO PARA UTILIZAR EL SOAPIE
Colocar datos del paciente
Iniciar la anotación con fecha y hora actual.

Citar el problema actual.

Leer las notas anteriores para valorar los planes que estén en
evolución
Identificar los problemas identificando los datos objetivos y
subjetivos
Describir los cuidados específicos que se han brindado al
paciente.
Utilizar el método científico para resolver problemas.

Escribir en forma descriptiva y lo cual debe emplear la siguiente

norma técnica aprobada por el MINSA:
CONSIDERACIONES BÁSICAS:
Consignar datos completos
identifica torios del paciente
Fecha y hora
Condición observada en el paciente a
Valoración de datos:
• Observar el aspecto fisiológico.
• Psicológico y emocional.
• Social y espiritual.
• Reacciones del paciente.
• Cambios observados en relación a programas
implementados y retrocesos.
CONSIDERACIONES BÁSICAS:

Consignar el o los diagnósticos

de Enfermería

Se debe anotar en relación a las

actividades del Plan de Atención
• Realización de las Actividades de
Enfermería, según plan de cuidados.
• Cumplimiento de las indicaciones médicas.
• Reacciones a la medicación.
• Prontitud y exactitudes cuanto a tiempo
y/o dosis
 CONSIDERACIONES BÁSICAS:

Debe contener datos sobre las individualidades

del paciente (valores, costumbres)
Deben haber anotaciones sobre prevención de
riesgos y accidentes.
Debe revelar datos sobre el riesgo hasta el alta del
paciente (continuo).
Debe presentar problemas nuevos que se apreciarán
en el curso de la enfermedad.
Los asuntos rutinarios deben ser anotados con
un nombre especial” cuidados generales) u
otro, pero resaltarse en las anotaciones los
aspectos del cuidado.
CONSIDERACIONES BÁSICAS:

Las anotaciones La redacción

deben debe ser clara,
responder a la sencilla,
situación real objetiva y
del paciente. significativa.

Debe tener la Debe ser escrita

firma de la con tinta azul
enfermera que durante el día y
da el cuidado con tinta roja
colegiatura y durante la
sello. noche.
 ORIGEN DEL SOAPIE
Aparece el PAE problema, acción y evaluaciones.
El PAE dio origen al RMOP (registro médico orientado al
problema).

1992 (Marrelli) forma una base de datos con una lista de

problemas numerados sobre el proceso del paciente y lo
denomina (SOVP).

1990 Murphy, Burke esquematizan el dominio SOAPIE

pero en 1988 ya Lampe consideró agregar FAR (fecha,
acciones y respuestas). La Ana 1988 enfatiza las siglas
SOAPIE entre otras, inclusive datos computarizados.

2001 El SOAPIE fue reconocido por el MINSA

como indicador hospitalario en el Perú.
SOAPIE S

A
P

I
E
 ESQUEMAS DE REGISTRO DE ENFERMERIA CON SOAPIE
NOMBRE DEL PACIENTE…………………………EDAD………… N° DE CAMA……………..
FECHA……………… HORA……… …..DX. MEDICO……………………………………………

S Significa Datos Subjetivos, se obtiene de la Entrevista.

O Significa Datos Objetivos se obtiene de la Observación (Examen Físico
Céfalo Caudal)
A Significa Análisis o Diagnóstico, puede ser Real, riesgo o de bienestar
debe ir completo con el factor relacionado y las evidencias si son reales

P Significa Planificación, se registra los objetivos que pueden ser tanto

generales como específicos, el general centrado al problema y el
especifico centrado a la causa
I Significa Intervención, se registran las intervenciones de enfermería
realizadas en el turno
E Significa Evaluación y/o evolución o Resultado Esperado, se formula
en presente
Concluye con la firma, Nº de Colegio y sello de la Enfermera que atendió a la
persona o Paciente.
 EJEMPLO DE SOAPIE
S“Refiere sentirse débil y decaído “he bajado de peso en estos días ”
O peso 60 Kg., Talla 1.85, presenta vómitos, ojos hundidos ,piel seca
A 1.- Déficit de volumen de líquidos relacionado con vómitos e
ingesta insuficiente de nutrientes evidenciado por piel seca
2.- Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con
insuficiente ingesta de nutrientes (yeyunostomia) y presencia de
vómitos que se evidencia por pérdida de peso ( 60 Kg.) Talla 1.
85 cm.
P – D-2 O.G: La paciente normalizará el equilibrio nutricional con el
apoyo del equipo de salud en 15 días
O. E :- La paciente aumentara la ingesta de los nutrientes
O. E. La paciente disminuirá los vómitos con el apoyo del equipo
de salud en 5 d.
 EJEMPLO DE SOAPIE
I -Ofrecer alimentos nutritivos por vía enteral en
pequeñas cantidades cada 3 h.
-Valorar el estado de hidratación diariamente
-Controlar y conservar la sonda naso gástrica en cada
turno
- Controlar el peso diariamente
-Controlar los vómitos según la hora alimentaría
-Coordinar con la nutricionista diariamente
-Administrar antieméticos indicados
E evaluación y/o evolución: La paciente recibe la
alimentación fraccionada y los tolera moderadamente
Se observa disminución de los vómitos
 NOTAS DE ENFERMERIA DIARIO
Paciente………………………...........Fecha......................Turno.................Diagnosticomedico...................
.....
S……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….......
0……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

P P
I I

E E
FIRMA FIRMA

OBSERVACIONES ………….................................................................................................
Enf..................................CEP.............. Firma...............................................
Gracias
colegas