ACTIVIDADES Tº6 OAS Lucía Palma Figueroa

1. Completa la tabla con las características que debe tener la historia clínica.

DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS

La historia clínica es un registro fiel de Debe ser veraz.

todas las circunstancias acontecidas
durante la asistencia.

No se debe comentar a amigos o Confidencial.

conocidos el contenido de la historia
clínica de los pacientes atendidos

En un hospital, aunque el paciente haya Única.

estado ingresado 5 veces en servicios
diferentes, debe haber una sola historia
clínica.

No se podrá acceder al servicio de Seguro.

archivo a no ser que se disponga de
autorización.

Se adoptarán medidas para evitar su Archivar y proteger.

pérdida.

2. Identifica qué función de las historias clínicas se pone de manifiesto en cada uno
de estos casos:

a. Un médico es acusado de negligencia profesional por supuesta mala práctica y se

llega a juicio. Jurídico - Legal.

b. En la sesión clínica de hoy se ha comentado la evolución de un paciente que lleva

ingresado 2 semanas. Asistencial.

c. Se analiza la respuesta de un paciente a la administración de un fármaco de

reciente implantación. Investigación.

3. En la hoja de órdenes médicas de un paciente, su facultativo anota: 500 mg/8h de

amoxicilina ¿Qué actuaciones debe llevar a cabo el personal de enfermería? ¿En qué
documento debería registrar la actuación?

El personal de enfermería verificaría, prepararía y administraría la amoxicilina, y lo anotaría

en la hoja de tratamientos de enfermería.

4. ¿Qué finalidad tiene el consentimiento informado?¿Por qué en algunas

circunstancias es necesario dejar constancia escrita del mismo?
Tiene como finalidad que el médico antes de recabar este documento, informe al paciente
de las consecuencias y de los riesgos de la intervención, así como de los riesgos
personales que asume el propio paciente. Se requiere dejar constancia escrita para
documentar que el paciente fue informado adecuadamente, protegiendo así al paciente y al
profesional médico.

5. Al recibir a un paciente en planta vemos que presenta los siguientes problemas:

- Insomnio
- Vómitos
- Expectoración
- Diarrea
¿En qué documento de enfermería se deberían recoger estos datos?¿Cómo los
podrías organizar?

En la hoja de valoraciones iniciales de enfermería, se podría organizar según las

necesidades humanas o por patrones funcionales de la salud.

6. Basándote en la hoja de valoración inicial de enfermería, señala en qué

necesidades incluirías cada uno de los comentarios:

a. Varices en miembro inferiores. (movilidad y posturas adecuadas)

b. Úlceras por presión. (higiene corporal e integridad de la piel)
c. Fiebre. (mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales)
d. Confusión aguda. (necesidad de percepción / cognitiva)
e. Hipoacusia. (necesidad de comunicación)
f. Insomnio. (dormir y descansar)
g. Diarrea. (eliminación normal de desechos corporales)
h. Dificultad para vestirse por sí mismo. (vestirse y desvestirse con normalidad)
i. Temor a diagnóstico/tratamientos. (necesidad de afrontamiento/ tolerancia al estrés)
j. Embarazo de 3 meses. (comunicarse con los demás en forma de expresar emociones,
necesidades y temores)

7. Indica en qué documentos de la historia clínica de atención primaria se deberían

anotar los siguientes datos:

a. Peso ganado en el segundo mes de embarazo. (hoja de datos obstétrico)

b. Medicación prescrita esta semana en el centro de salud. (Hoja de medicación )
c. Peso y talla de un niño de tres meses. (hoja pediátrica y hojas de crecimiento)
d. Dolor de cabeza de repetición (motivo de consulta). (hoja de evolución o seguimiento
soap)
e. Tensión arterial de un hipertenso. (hoja de seguimiento de adultos o de ancianos)
8. Trabajas en un centro de salud y debes clasificar las historias clínicas de los
siguientes pacientes, utilizando la clasificación del criterio alfabético y fecha de
nacimiento: Ordena las siguientes historias clínicas utilizando estos criterios de
clasificación:

- Laura garcía lopez, nacido el 17 de febrero de 1984

- Ana pérez herranz, nació el 23 de mayo de 1975
- Jose lorca narváez nació el 3 de agosto de 2005
- Ramon polea serrano nació el 7 de abril de 1982

GRLP8402170 / Garcia Lopez Laura

PRHR750523 / Perez Herranz Ana
LRNR050903 / Lorca Narvaez Jose
PLSR820407 / Polea Serrano Ramon

ORDEN NACIMIENTO

LRNR050903
GRLP8402170
PLSR820407
PRHR750523

ORDEN ALFABÉTICO

Garcia Lopez Laura

Lopez Narvaez Jose
Perez Herranz Ana
Polea Serrano Ramon

Si en el centro se utiliza el método doble dígito terminal, y el número asignado para el

primer paciente es 121320, para el segundo 121123, para el tercero 560264, y para el
cuarto 426245 ¿En que sección del archivo deberás colocarlos?

- sección 20, división 13, orden 12

- sección 23, división 11, orden 12
- seccion 64, division 02, orden 56
- sección 45, división 62,orden 42

9. Clasifica los siguientes documentos sanitarios, indicando todos los datos de la

clasificación:

a. Gráfica de constantes vitales (documentos sanitarios - clínicos - hospitalarios -

enfermeria )
b. Hoja pediátrica y de crecimiento (documentos sanitarios - clínicos - atención primaria)
c. Informe de alta de enfermería (documentos sanitarios - clínicos - hospitalarios -
enfermeria)
d. Consentimiento informado (documentos sanitarios - clínicos - hospitalarios - médicos )
e. Hoja de seguimiento de ancianos (documentos sanitarios - clínicos - atención primaria )
f. Informe de urgencias (documentos sanitarios - clínicos - hospitalarios - médicos )

10. Identifica cuales son los documentos clínicos que recogerían las siguientes
actividades, y clasificarlos especificando todos los datos de la clasificación:

a. Documento que recoge la medicación prescrita por el facultativo al paciente. Hoja

de órdenes médicas, (documentos sanitarios - clínicos - hospitalarios - médicos)

b. Documento que permite comprobar si el paciente ha tomado correctamente la

medicación. Hoja de tratamiento de enfermería, (documentos sanitarios - clínicos -
hospitalarios - enfermeria)

c. Documento que permite conocer el peso y la talla de un niño de seis meses en

atención primaria. Hoja pediátrica y de crecimiento, (documentos sanitarios - clínicos -
atención primaria)

d. Documento que recoge los resultados de una resonancia magnética realizada al

paciente por orden del facultativo. Informe de exploraciones complementarias,
(documentos sanitarios - clínicos - hospitalarios - médicos)

e. Documento que informa del tipo y dosis de anestesia a que ha sido sometido el
paciente durante la operación. Informe de anestesia, (documentos sanitarios - clínicos -
hospitalarios - médicos )
f. Documento que permite conocer el plan de cuidados que debe aplicarse al paciente
tras la intervención quirúrgica. Hoja de evolución y planificación de cuidados de
enfermería, (documentos sanitarios - clínicos - hospitalarios - enfermeria)

g. Documento por el que se reconoce la recuperación del paciente y que pone fin a su
ingreso hospitalario. Informe clínico de alta, (documentos sanitarios - clínicos -
hospitalarios - médicos )

h. Documento que recoge la información relativa a las curas a las que deberá
someterse el paciente tras abandonar el hospital. Informe clínico de alta de enfermería,
(documentos sanitarios - clínicos - hospitalarios - enfermeria)