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INFORME DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

AL PACIENTE HOSPITALIZADO
Nombre y apellidos del estudiante: PAE Nº :
Hospital: Servicio: Nº de cama: Nº Historia Clínica: …………
Vº Bº de la tutora o Jefe de servicio (nombre y apellido):
Fecha de Inicio y fecha de finalización del PAE:
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I. VALORACIÓN

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
- Nombre y apellidos
- Edad
- Sexo
- Lugar de origen y lugar de residencia
- Grado de Instrucción
- Ocupación
- Estado civil
- Fuente de información: Paciente, familiar u otro
- Fecha de ingreso al hospital

2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA:

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Médico, quirúrgicos y traumatismos):

7. EXAMEN FÍSICO
Describir los datos normales o anormales obtenidos por las técnicas del examen físico: inspección,
palpación, percusión y auscultación:

7.1. Examen físico general:

7.2. Exploración físico regional o por sistemas: Realizar el examen de la región, aparato(s) o
sistema(s) donde se ubican los síntomas más significativos (examen físico preferencial) de su paciente,
lo que significa que la evaluación puede ser Regional o por sistemas:
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8. EXÁMENES AUXILIARES: Resultados de los estudios diagnósticos últimos o actuales.

9. DIAGNÓSTICO MÉDICO: a) De ingresso

b) Actual

10. TRATAMIENTO MÉDICO/QUIRÚRGICO: tratamiento actual (si el caso lo amerita incluir, de manera
muy resumida, el tratamiento recibido).

11. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS

Dominios Datos del paciente

Priorizados/focalizados

II. DIAGNÓSTICO

Presentar por lo menos 05 diagnósticos de su paciente: 3 del área bio-física y 2 de las áreas psico-socio-
espirituales. En pacientes críticos es probable que los diagnósticos prioritarios estén dentro del área
biofísica, en ese caso los 5 diagnósticos corresponderán a dicha área.
Cada diagnóstico será presentado bajo la siguiente matriz:

Nº Datos DIAGNÓSTICO ENFERMERO (Dg.E)

significativos y Problema Factor relacionado Manifestaciones
agrupados (Primera parte del Dg) (Segunda parte del Dg.) Evidencias o características
definitorias del problema
(Tercera parte del Dg)

…
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Además de los Dg.E, presentar por lo menos un diagnóstico interdisciplinario o complicación potencial:

Datos significativos Diagnóstico interdisciplinario o complicación potencial (C.P)

Datos que respaldan el Dg. Señalar la posible complicación

III. PLAN DE CUIDADOS

Presentar el plan de cuidados bajo la siguiente matriz:

Fundamento
Diagnósticos Objetivos Acciones
científico
-
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IV. INFORME DE LA EJECUCIÓN Y DE LA EVALUACIÓN

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Describir las intervenciones ejecutadas y el efecto de las intervenciones, bajo la siguiente matriz:

FECHA Actividades realizadas Resultados alcanzados / respuestas

obtenidas

V. REGISTRO DE ENFERMERÍA
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VI. ANEXOS

6.1. RESUMEN DE LA PATOLOGÍA O PROBLEMA DE SALUD DEL PACIENTE (en 1 a 2 páginas)

1. Definición
2. Epidemiología
3. Etiología
4. Fisiopatología
5. Cuadro clínico
6. Tratamiento médico o quirúrgico

6.2. INVESTIGACIÓN DE LOS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS SOLICITADOS/REALIZADOS EN EL

PACIENTE
1. Definición
2. Indicaciones
3. Interpretación
4. Cuidados de Enfermería: antes, durante y después del estudio

6.3. INVESTIGACIÓN DE LOS FÁRMACOS INDICADOS PARA EL PACIENTE

1. Nombre genérico y comercial
2. Acción terapéutica
3. Indicaciones
4. Farmacocinética (absorción, distribución y eliminación
5. Contraindicaciones/precauciones
6. Reacciones adversas/efectos secundarios
7. Interacciones con otros medicamentos
8. Posología y vías de administración
9. Incompatibilidades
10. Sobredosis

BIBLIOGRAFÍA
Listar todas las fuentes bibliográficas consultadas, de acuerdo a normas técnicas de referencias
bibliográficas