Infecciones sitio quirúrgico

- concepto
o clasificación
o periodo de vigilancia
- Tipos de herida quirúrgica
o limpia
o limpia contaminada
o contaminada
o sucia
- Incidencia
- factores de riesgo
o exógenos
o endgenops
- clasificación gravedad (asepsis score)
- prevención
- manejo

- concepto

Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son uno de los tipos más frecuentes de infecciones
asociadas al cuidado de salud, representando el 20% de las mismas. El centro de prevención y
control de enfermedades (CDC) define ISQ como una infección en la parte del cuerpo donde tuvo
lugar la cirugía, que ocurre dentro de los primeros 30 días de un procedimiento quirúrgico o en el
primer año en procedimientos con uso de material protésico

Una ISQ es la infección relacionada con la operación que ocurre en la incisión quirúrgica, o cerca
de ella, durante los primeros 30 o 90 días de la operación

Una ISQ es aquella infección relacionada con el procedimiento operatorio que ocurre en la incisión
quirúrgica o cerca de ella durante el periodo de vigilancia.
CIRUGÍA CLÍNICA DE INFECCIONES QUIRÚRGICAS Editores Josep M.ª Badia Pérez y Xavier Guirao Garriga

o clasificación

La ISQ incluye las categorías de:

incisional superficial (IIS, afecta a piel y tejido subcutáneo);
incisional profunda (IIP, afecta a tejidos blandos profundos),
 órgano-espacio u órgano-cavitaria (IOE, afecta a cualquier estructura anatómica distinta de la
incisión manipulada durante la intervención)
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o periodo de vigilancia
CIRUGÍA CLÍNICA DE INFECCIONES QUIRÚRGICAS Editores Josep M.ª Badia Pérez y Xavier Guirao Garriga

- Tipos de herida quirúrgica

o limpia
- Herida tipo I o Limpias. Se planean, ejecutan y manejan en sitios adecuados. NO
“atraviesan” el tubo digestivo, al aparato genitourinario ni el árbol traqueobronquial.
Cuando una de ellas se infecta, se debe pensar que algo mal se realizó en el quirófano y la
mayoría de las veces el agente causal es estafilococo áureo y epidermidis.
Las heridas son recientes de no más de 2 horas, con bordes nítidos por ser
efectuada con instrumentos, no hay pérdida de sustancias, la herida no está
cercana a orificios naturales. No contaminada y no existe inflamación, no penetra
a los sistemas respiratorios, digestivos, genitourinarios ni cavidad orofaríngea.
Cierra sin problema.
Se habla de herida limpia cuando el procedimiento, ceñido a la técnica aséptica,
no entra dentro de un órgano o cavidad del cuerpo normalmente colonizada. La
reparación electiva de una hernia inguinal es un ejemplo de procedimiento
operatorio limpio. El riesgo de IHQ es mínimo y se origina en contaminantes del
ambiente del quirófano o del equipo quirúrgico o, más comúnmente, de la
colonización de la piel. El patógeno más común es el Staphylococcus aureus. Las
tasas de infección en esta clase de procedimientos debería ser del 2% o menos,
dependiendo de otras variables clínicas.
 o limpia contaminada
- Herida tipo II o Limpias-contaminadas. Se planean, ejecutan y manejan en sitios
adecuados, se puede disminuir la flora bacteriana de los aparatos y sistemas mencionados
anteriormente, pero sin embargo se “invaden” aceptando que no están estériles. Aunque
en situaciones normales deberían serlo, p.e. vías biliares o vías urinarias. Incluimos
también a las que llegan bacterias accidentalmente (i.e. gotas de sudor del cirujano, de la
piel o faringe de un ayudante portador asintomático o de las patas de una mosca ya que
ninguno de ellos puede ser esterilizado).
Hay penetración en una cavidad corporal que contiene microorganismos en forma
habitual como el aparato respiratorio, digestivo, genitourinario o cavidad
orofaringea.
Un sitio quirúrgico limpio-contaminado se ve cuando el procedimiento operatorio
entra en un órgano o cavidad del cuerpo colonizado, pero bajo circunstancias
electivas y controladas.  Contaminantes más comunes son bacterias endógenas
del propio paciente. Por ejemplo, las heridas de colectomías generalmente
contienen gérmenes Gram negativos y anaerobios. Las resecciones intestinales
electivas, la apendicetomía, la colecistectomía, las resecciones pulmonares, los
procedimientos ginecológicos y las operaciones de cáncer de cabeza y cuello que
involucran la orofaringe, son ejemplos de procedimientos limpios-contaminados.
Las tasas de infección para esos procedimientos están en el rango del 2% al 10% y
pueden ser optimizadas con estrategias específicas de prevención.

o contaminada
- Herida tipo III o Heridas “contaminadas”. Se planean, ejecutan y manejan en sitios
adecuados, pero por accidente se contamina con contenido intestinal, bilis, secreciones
bronquiales, así como otras.; las bacterias que predominan son Gram-negativas.
Los procedimientos contaminados ocurren cuando está presente una
contaminación grosera en el sitio quirúrgico en ausencia de infección obvia. La
 contaminación no controlada al abrir el lumen intestinal, perforación de vesícula
litiásica durante una colecistectomía son ejemplos de procedimientos
contaminados.  Las tasas de infección fluctúan entre 3 y 13%, aún con antibióticos
preventivos y otras estrategias.

o sucia
- Herida tipo IV o “sucia o infetada” Puede o no ser planeada; en casos de trauma se
“ensucia” con tierra, cuerpos extraños fragmentos de ropa; en el quirófano sucede cuando
por accidente se abre el colon no preparado, un absceso hepático o apendicular,
empiema, o en las raras situaciones en las que el instrumental o las suturas no se
encuentran adecuadamente esterilizadas.
Los procedimientos quirúrgicos realizados cuando existe una infección en el sitio
quirúrgico, son consideradas heridas sucias. La exploración abdominal por
peritonitis bacteriana  y los abscesos intrabdominales son ejemplos de esta clase
de heridas. Los patógenos esperados son los de la infección activa encontrada.
Pueden encontrarse gérmenes multirresistentes en las heridas sucias, si la
infección ha ocurrido en un hospital o en pacientes que recibieron previamente
terapia antibiótica.

 Heridas “peligrosas”. Son algunas de las anteriores en prematuros, ancianas y/o

debilitadas, con enfermedades sistémicas asociadas, inmunodeprimidos ya sea
por manejo médico o por padecimientos que cursan con disminución de las
defensas como el Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
libro de cirugía de Michans
CIRUGÍA CLÍNICA DE INFECCIONES QUIRÚRGICAS Editores Josep M.ª Badia Pérez y Xavier Guirao Garriga

- Incidencia

Se trata de estudio de cohorte, retrospectivo, descriptivo, observacional realizado en el Servicio de

Cirugía I del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño en Caracas, Venezuela, entre enero de 2019 a julio
de 2021. Fueron incluidos todos los pacientes a quienes se les realizó una intervención quirúrgica
de emergencia o electiva. Se utilizó antibioticoterapia profiláctica en los 30 minutos previos a la
intervención quirúrgica, en heridas limpias con uso de material protésico, limpias contaminadas y
contaminadas. Se indicó tratamiento antibiótico postoperatorio en heridas sucias o con
infecciones establecidas. La cobertura antibiótica se realizó según los gérmenes más
frecuentemente identificados en la literatura para la patología y el órgano afectado. (4) Se realizó
antisepsia de la piel previo acto quirúrgico con antisépticos en base a yodo

Se incluyeron 1341 pacientes con procedimientos quirúrgicos dentro de los cuales el 85,7% fueron
cirugías de emergencia y el restante procedimientos quirúrgicos programados o cirugías electivas.
Durante el período estudiado se diagnosticaron 131 ISQ representando un 9,77% del global de
pacientes. La incidencia de ISQ en cirugías de emergencia fue de 10,7% y de 4,17% en cirugías
electivas. (Figura 1)

La presentación de ISQ según las patologías se describe en la Figura 2

Patología apendicular Se realizaron 326 apendicectomías por apendicitis aguda de las cuales el
83,44% presentó solo afectación local del peritoneo. El 32% de los casos se abordó vía
laparoscópica. La incidencia general de ISQ fue de 10,42% y de estas el 61,76% fueron pacientes
que presentaban peritonitis difusa al momento de la intervención. La incidencia de ISQ en el
abordaje convencional fue de 11,71% vs 7,69% en cirugías laparoscópica. p=0,26. ISQ en
patologías apendicular según grado de afectación peritoneal y abordaje: (Tabla1) Afección local: La
incidencia de ISQ fue de 5,85%. En cirugías laparoscópica 3,19% vs 5,62% en cirugía convencional.
p=0.37 Peritonitis difusa: Incidencia de ISQ 38,88%. En cirugías laparoscópicas 50% vs 36,36% en
cirugía convencional. p=0,42 Obstrucción intestinal: Se realizaron 102 cirugías en pacientes con
diagnóstico de obstrucción intestinal de los cuales el 25,49% presentó infección de sitio quirúrgico.
Trauma abdominal: Se realizaron 98 cirugías en pacientes tanto con trauma abdominal cerrado
como con trauma abdominal penetrante, la incidencia de ISQ fue de 25,5%. Patología biliar: Se
realizó cirugía biliar en 158 pacientes, el 3,79% presentó ISQ. En relación a la identificación del
microorganismo involucrado, tenemos que de las 131 infecciones detectadas se realizó cultivo en
el 36,64% de los casos. El principal microorganismo aislado fue Escherichia coli en un 47,91% de
los cultivos informados.
INCIDENCIA DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA I, HOSPITAL DR. MIGUEL PÉREZ CARREÑO. 2019-2021. ESTUDIO OBSERVACIONAL

- factores de riesgo

La vigilancia de la infección postoperatoria permite detectar los factores de riesgo y elaborar

estrategias para minimizarla. El primer intento para establecer una predicción de riesgo de ISQ fue
la clasificación del National Research Council (Tabla 5.3). A esta clasificación la siguió el índice del
Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) que, además de ser mejor predictor
de ISQ, demostró que los programas de análisis y feed-back de datos a los cirujanos se asociaban a
reducciones importantes de SSI (8). El índice de riesgo SENIC identifica cuatro factores
independientes de riesgo de ISQ: cirugía > 2 horas, cirugía contaminada o sucia, cirugía abdominal
y ASA.

El índice NNIS de riesgo de ISQ es mejor predictor de riesgo de ISQ que el sistema tradicional de
clasificación de las intervenciones y es válido para una amplia gama de operaciones quirúrgicas.
CIRUGÍA CLÍNICA DE INFECCIONES QUIRÚRGICAS Editores Josep M.ª Badia Pérez y Xavier Guirao Garriga

ejemplo, una colecistectomía de bajo riesgo en paciente ASA 2, con duración de 1 hora, sería de
categoría 0. Al ser realizada por técnica laparoscópica se resta 1 (0 - 1 = -1) y se categoriza como
M. Para la cirugía de colon no se observa diferencia en las tasas de infección entre las categorías M
y 0, por lo que se especifica como categoría M,0. Para las apendicectomías e intervenciones
gástricas, el uso de la laparoscopia solo tiene valor como determinante de riesgo de infección si el
paciente no tiene ningún otro factor, por lo que se ha dividido la categoría 0 en 0-sí (sí
laparoscopia) y 0-no (no laparoscopia) (Tabla 5.6). Ello significa que en una peritonitis apendicular
(1 punto por cirugía sucia) de duración inferior a 1 hora (0 puntos), en paciente ASA 1 (0 puntos),
el resultado final es 1, se utilice o no la técnica laparoscópica. Aunque inicialmente diseñado para
predecir las ISQ, el índice NNIS ha demostrado tener también una muy buena correlación con la
aparición de otras infecciones a distancia (neumonía postoperatoria, infección del tracto urinario y
bacteriemia).
CIRUGÍA CLÍNICA DE INFECCIONES QUIRÚRGICAS Editores Josep M.ª Badia Pérez y Xavier Guirao Garriga

o exógenos
o endgenops

CIRUGÍA CLÍNICA DE INFECCIONES QUIRÚRGICAS Editores Josep M.ª Badia Pérez y Xavier Guirao Garriga

Factores endógenos

Comorbilidad
Se utilizan diversos baremos para definir la comorbilidad

de un paciente y su riesgo para sufrir complicaciones postoperatorias. El baremo de la American

Society of Anesthesiologists (ASA) forma parte del SENIC y del NNIS ya comentados y tiene un
valor predictivo individual de ISQ en varios estudios. Una puntuación ASA > 3 es un factor
predictivo independiente de ISQ, con un OR de 3,0 comparado con ASA 1 o 2 (intervalo IC 95 %
2,6-3,2) (13).

Obesidad

La obesidad es un factor de riesgo de ISQ tan importante como la clasificación de la intervención

quirúrgica. Con un índice de masa corporal > 35 kg/m2se describen incrementos de ISQ con OR de
2 a 7. El riesgo crece debido a la necesidad de incisiones más extensas, intervenciones más
prolongadas, la mala vascularización del tejido subcutáneo y las alteraciones de la farmacocinética
de los antibióticos profilácticos en el tejido graso.

Diabetes

El 85 % de los estudios halla una asociación estadísticamente significativa entre diabetes e ISQ,
que es la complicación postoperatoria más frecuente del diabético operado y es de 3 a 4 veces
superior que en los no diabéticos. Niveles promedio de glucosa superiores a 200-230 mg/dl
durante la intervención y en el postoperatorio inmediato (hasta las 48 horas), pueden asociarse a
un incremento del riesgo de ISQ. La hiperglucemia predispone a las infecciones bacterianas y
fúngicas; las alteraciones vasculares motivan isquemia, hipoxia y limitan los mecanismos de
defensa del organismo; la neuropatía favorece las lesiones por presión que pueden ulcerarse e
infectarse, así como la infección de orina en caso de disfunción neurológica vesical diabética. El
efecto negativo de la hiperglucemia parece ser mayor

en cirugía cardiotorácica.

Dependencia y fragilidad

Varios estudios muestran que la fragilidad, medida por el grado de independencia en las
actividades diarias, la incontinencia y el ingreso en centro sociosanitario de larga estancia, se
asocia a un incremento de riesgo de ISQ.Edad. Las razones que explicarían la relación de la edad
avanzada con el riesgo de ISQ son multifactoriales: cambios fisiológicos asociados al
envejecimiento, enfermedades crónicas, neoplasias, alteraciones nutricionales y mayor tasa de
hospitalización prolongada. Algunos estudios muestran que el anciano tiene de dos a cinco veces
más riesgo de adquirir una infección hospitalaria, aunque no todos los autores lo corroboran.

Un estudio muestra una relación significativa entre la edad y el riesgo de ISQ, con un OR de
incidencia de ISQ de 1,22 (P < 0,01) por cada década (14). Otro estudio de cohorte con 144.485
pacientes muestra un incremento lineal de ISQ profunda y de órgano/espacio de un 1,1 % por año
entre los 17 y 65 años (P < 0,002) (13), aunque a partir de los 65, el riesgo descendió un 1,2 % por
cada año extra de vida (P = 0,008). Puede concluirse que la edad se asocia con un incremento de
ISQ, si bien puede tener una contribución modesta al aumento de infección.

Anergia
La falta de inmunidad celular, determinada por la disminución o ausencia de respuesta a la
inyección intradérmica de antígenos, se denomina anergia y se asocia con una susceptibilidad
incrementada a la infección ante la cirugía. La anergia preoperatoria se acompaña de un elevado
índice de complicaciones sépticas postoperatorias: abscesos intraabdominales, neumonía y sepsis.
Si bien está confirmada la relación entre anergia e ISQ, la utilidad práctica de realizar pruebas de
hipersensibilidad cutánea en los pacientes quirúrgicos no ha sido demostrada. Se ha descrito
también la relación entre las tasas de ISQ y otros parámetros inmunológicos, como la expresión de
ciertas clases de antígenos humanos leucocitarios (HLA) o polimorfismos genéticos, por ejemplo
de los receptores de citocinas.

Neoplasia

La cirugía oncológica obtiene las tasas más altas de ISQ después del trasplante, pero diversos
estudios no hallan una correlación independiente entre neoplasia e infección. La neoplasia puede
incrementar el riesgo de complicaciones infecciosas postoperatorias debido a la propia
enfermedad, como la alteración del sistema de defensa del paciente y las complicaciones
primarias del tumor (ruptura barrera cutáneo-mucosa), pero existen hechos asociados que actúan
como factores de confusión, como las complicaciones sépticas derivadas de la técnica quirúrgica,
la presencia de catéteres intravasculares y las secuelas del tratamiento neoadyuvante. La infección
observada en pacientes neoplásicos se relaciona con frecuencia en análisis multivariados con otros
factores como la edad o la transfusión sanguínea, por lo que la malignidad no puede considerarse
un factor independiente de riesgo de ISQ

Desnutrición

Es conocida la relación entre desnutrición proteica e inmunodepresión. La malnutrición deprime la

producción de anticuerpos, la función de las células fagocíticas y los niveles de complemento.
También afecta la respuesta mediada por linfocitos T de manera adversa, lo cual se asocia con un
aumento de la susceptibilidad a las infecciones por virus y hongos. Existen datos contrapuestos
sobre la contribución de la malnutrición a la infección quirúrgica. Un estudio de cohorte en cirugía
general y vascular muestra que los pacientes con albúmina < 3,5 mg/dl desarrollan más ISQ (OR
1,13; IC95 % 1,04-1,22) (14). Algunos estudios muestran asociación entre ISQ y el índice
nutricional, pero en general los análisis de regresión múltiple no otorgan valor pronóstico
independiente a este parámetro. No existe suficiente evidencia científica para recomendar el
soporte nutricional preoperatorio solo para prevenir la ISQ.

Nicotina

La nicotina retrasa la cicatrización por un efecto vasoconstrictor y la reducción de la capacidad de

transporte de oxígeno por la sangre. Un estudio de 2003 demostró un mayor índice de ISQ en
fumadores que en no fumadores, con una incidencia de infección reducida en los fumadores tras
una abstinencia de 4 semanas (15). Otros estudios observacionales identifican el tabaquismo como
un fasctor independientes de riesgo de ISQ, con OR de 1,39 a 3,27 (16). Por ello, se recomienda el
cese del consumo de tabaco fumado, masticado o administrado por cualquier otro medio al
menos 30 días antes de la intervención.
Corticoides e inmunosupresoresLos pacientes tratados con radioterapia, quimioterapia o
corticoides antes de la operación pueden presentar una mayor incidencia de ISQ. En un estudio,
fueron predictores de ISQ el uso de esteroides (OR 1,39; IC95 % 1,18-1,63) y la radioterapia
preoperatoria (OR 1,39+7; IC95 % 1,08-1,74) (17).

Factores exógenos Los factores de riesgo exógenos son generales a todos los pacientes y son
susceptibles de modificación por el cirujano o el entorno sanitario. Estancia hospitalaria
preoperatoria prolongada La estancia preoperatoria hospitalaria resulta un factor de riesgo en
varios estudios, con odds ratio para ISQ por cada día de estancia preoperatoria de 1,0 2,0, con una
media de 1,1 (4). Este aumento de riesgo de infección nosocomial puede ser debido a múltiples
factores, como el cambio de la flora normal por la hospitalaria y la mayor exposición a infecciones.
Sin embargo, los pacientes con estancias preoperatorias prolongadas pueden representar un
subgrupo con mayor comorbilidad y algunos estudios publicados no incluyen factores de
corrección para enfermedades médicas asociadas. A pesar de ello, se recomienda mantener al
mínimo dicha estancia.Inserción de un implante protésico

La inserción de cualquier tipo de prótesis se asocia con un aumento del riesgo de ISQ. El implante
tiene un efecto negativo sobre las defensas del huésped, por lo que se precisa un menor inóculo
bacteriano para producir infección sobre un implante que sobre un tejido natural.

Duración de la intervención

Numerosos estudios demuestran que el riesgo de ISQ es proporcional a la duración de la cirugía,

prácticamente doblándose por cada hora de intervención. Las intervenciones que duran más del
percentil 75 en el estudio del NNIS se acompañan de un incremento del índice de infección que se
suma al del tipo de intervención quirúrgica.
CIRUGÍA CLÍNICA DE INFECCIONES QUIRÚRGICAS Editores Josep M.ª Badia Pérez y Xavier Guirao Garriga
otros factores

FACTORES QUE AFECTAN LA CURACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS.

1. Actividad del cirujano.
 Presencia de suturas. Hasta el momento no se conoce la sutura ideal, sabemos
con certeza que la permanencia de ellas en más o menos tiempo da problemas a
pesar de que algún cirujano asegure que nunca se le ha presentado; en
consecuencia la sutura ideal sobre todo la que por el sitio en que se emplea no
puede ser retirada debe desaparecer por si sola de la herida es decir “absorberse”
sin despertar respuesta inflamatoria exagerada por lo que es mejor que esto
suceda por hidrólisis que no requiere fagocitosis. Deberá conservar suficiente
fortaleza por varias semanas después de su colocación, ser de material dúctil,
resistente, flexible, sencillo de anudar; de superficie lisa que impida “nidos”
bacterianos, de fácil esterilización, almacenamiento, transporte y
“económicamente” accesible.
 Incisión. El paciente tampoco puede ser esterilizado¡ La piel debe ser preparada
adecuadamente, sin lesionarle al intentar remover los anexos; el lavado aunque
enérgico no debe dañar el epitelio, la piel deberá ser incidida perpendicular y
nítidamente siguiendo siempre que sea posible, las líneas que von Langer (1819-
1887) describió en 1861 y mencionadas por Dupuytren (1777-1835) en 1832;
evitando al máximo zonas con pobre irrigación arterial y/o drenaje venoso o
aquellas con problemas como úlceras o dermatitis; en pacientes obesos son
particularmente peligrosos los pliegues cutáneos ya que la flora bacteriana es muy
abundante en esos sitios, sobre todo si el aseo personal es pobre.
Habrá que hacer hemostasia adecuada, pero sin el exagerado uso de suturas o
electrocauterio; el empleo poco cuidadoso de pinzas y retractores puede licuar
tejido adiposo u ocasionar machacamientos innecesarios. La masa muscular debe
ser respetada al máximo, evitando desvascularización y particularmente la sección
de su inervación y la atrofia resultante.
 En el abordaje de las estructuras profundas se aplican los mismos principios,
siendo siempre indispensable recordar que lo único que puede asegurar una
buena anastomosis, es además de la mínima tensión, y el afrontamiento correcto
de los bordes, el aporte sanguíneo adecuado.
El cierre de la herida debe ser cuidadoso, meticuloso, sin dejar detrás tejido no
viable, exceso de suturas, espacios muertos, cuerpos extraños, hematomas,
puntos sangrantes y drenajes innecesarios o mal colocados (por principio, nunca
deberán extraerse a través de la propia herida y su manejo deberá ser muy
cuidadoso).
 Antibióticos profilácticos. Ya mencionamos que la infección de una herida se
genera, primero por la herida misma (se viola la continuidad del epitelio, la serosa
o mucosa), seguida de contaminación bacteriana y un huésped susceptible. Por
ello es que conocer a la perfección el tipo de flora “habitual” que se va a
encontrar, muy particularmente en heridas contaminadas y sucias, permite
seleccionar un antibiótico o “un esquema antibiótico” que sea efectivo y lograr su
elevada concentración en el sitio de la herida desde “antes” que esta se efectúe,
hasta que termine el procedimiento quirúrgico. También es posible su aplicación
tópica, la irrigación con soluciones que les contengan, la colocación de perlas o
espolvorear la zona con ellos. Así mismo, quizá sea recomendable “rotar” los
esquemas cada cuatro a seis meses con el objeto de disminuir la aparición de flora
resistente.
La “preparación” del colon indiscutiblemente ha mostrado sus beneficios, los
métodos son diversos, pero básicamente lo que se busca es la eliminación de las
heces y la disminución al mínimo posible de las bacterias habituales; un consejo:
no indicar ayuno prolongado, algunas de las dietas terapéuticas recientes
prácticamente no tienen residuo.
La sección del esófago, ha sido y seguirá siendo motivo de preocupación. En los
casos de obstrucción crónica deberán tratar de evacuarse hasta donde sean
posibles los residuos de alimento antes de la cirugía, ninguna precaución es
superflua para evitar las complicaciones infecciosas que en el mediastino son
extraordinariamente graves.
 Duración de la intervención. La frecuencia de infecciones en la herida es mayor en
casos cuyas intervenciones tardan más de dos horas. Es probable que la
desecación y manipulación del tejido celular subcutáneo sean responsables de
ello.
2. Actividad del anestesiólogo. Rara vez se revisa este aspecto y será difícil convencer a un
anestesiólogo de que por su actividad una herida resultó infectada, sin embargo hay
evidencia de que su participación es tan importante como la del propio cirujano y por lo
tanto debe vigilar escrupulosamente los siguientes puntos:
 Perfusión. Elemento determinante para evitar la infección es la capacidad del
“tejido” de responder con defensas locales contra el agente infeccioso. Ya
mencionamos la actividad bactericida del neutrófilo y la incansable del fibroblasto,
tejiendo el “andamio” de colágena y de su compañero el miofibroblasto que le
ayuda contrayendo la herida. Esto no sería posible sin la perfusión tisular que
 tiene como objetivo además de hacer llegar a los propios actores celulares, los
nutrientes requeridos para su función, en su caso los antibióticos profilácticos, y la
“presión parcial de oxígeno tisular” (PPTO2) indispensable para la respuesta
celular bactericida ya que el neutrófilo convierte con su “oxigenasa” a la molécula
de oxígeno en radicales superoxidantes que eliminan a las bacterias; también se
requiere oxígeno para la formación de colágena. Es en consecuencia
responsabilidad del anestesiólogo asegurar la estabilidad hemodinámica y evitar la
vasoconstricción compensadora que afecta negativamente la presión de perfusión
tisular (diferencia entre la presión arterial media y la presión tisular local). Para
lograrlo deberá mantener la estabilidad hemodinámica perioperatoria
balanceando la profundidad de la anestesia y la analgesia en relación a la
estimulación quirúrgica y la pérdida de volumen. De ahí el por qué
invariablemente deben administrase altas concentraciones de O2 en el trans y
postoperatorio inmediato ya que es el momento crítico para evitar que se
establezca la infección.
 Temperatura corporal central. La anestesia compromete la capacidad
termorreguladora del paciente, y en la enorme mayoría de los casos, la
temperatura central baja en promedio dos grados centígrados (rara vez se
monitoriza con termómetros transesofágicos), ya que existe redistribución del
calor corporal hacia la periferia. A ello hay que agregar la exposición de cavidades
a la temperatura ambiente que siempre está por debajo de la fisiológica. (¡Un
quirófano a 36.5° C es incomodísimo!) La hipotermia aumenta el riesgo de
infección porque el frío inhibe al neutrófilo y la vasoconstricción termorreguladora
postoperatoria disminuye la PPTO2. Por ello se recomienda el “calentamiento”
preoperatorio de los enfermos ya sea mediante frazadas (que van desde los
sarapes hasta las que generan aire caliente) o del sitio de la incisión mediante la
aplicación de calor local (evidentemente con el cuidado de no ¡quemar la piel!), y
en el transoperatorio usar frazadas térmicas y soluciones parenterales tibias.
Especialmente importante en esta era de la cirugía de mínima invasión, donde se
lava profusamente las cavidades corporales al terminar el procedimiento.
 Analgesia postoperatoria. El dolor postoperatorio ocasiona disminución en la
PPTO2 por vasoconstricción refleja debida a la llamada “respuesta al estrés” que
se caracteriza por la gran actividad neuroendócrina y la presencia de citoquinas.
Por ello es lógico pensar que el empleo adecuado de la analgesia al evitar la
alteración en la PPTO2, reduzca el riesgo de infección. Es recomendable que los
cirujanos y anestesiólogos acuerden los esquemas más adecuados para el tipo de
cirugía y los recursos con los que se cuenta; en nuestro medio poco se emplean los
opioides, y no es práctica general la infiltración con anestésicos locales.
 Inmunomodulación
La mayoría de los anestésicos generales ocasionan inmunosupresión transitoria
que se suma a la ocasionada por muchos mediadores químicos de la ya
mencionada “respuesta al estrés”; lo que no sucede (o es de menor intensidad)
con la anestesia epidural, por ello es conveniente combinar ambos
 procedimientos y complementarlos con analgesia epidural postoperatoria ya que
esto incluso puede ayudar a la síntesis de colágena.
Preocupación constante durante la anestesia, es corregir la anemia
transoperatoria con transfusión de sangre alogénica; hay alguna evidencia que
estas generan inmunosupresión por diversos mecanismos, lo que podría
predisponer a la aparición de infección en la herida, una razón de más para
fomentar el uso de sangre autóloga. (Sangre autologa: ella en la que el paciente
sirve como su propio donador. Constituye la forma de transfusión de menor
riesgo).
Ciertos complementos dietéticos particularmente los que contienen L-arginina,
ácidos grasos no polisaturados y nucleótidos “despiertan” una adecuada respuesta
inmune a pacientes traumatizados o intervenidos quirúrgicamente. Repetimos:
hay que pensar dos veces antes de indicar “ayuno hasta nueva orden”.
Todos nos hemos sorprendido que años después de efectuada una intervención,
se presenta infección en la herida o en el sitio en donde existe material protésico;
¿qué ocasiona esto? seguramente se debe a que las bacterias “fueron dominadas”
pero no “exterminadas” por las defensas locales, y cuando alguna circunstancia
ocasiona una baja en el mecanismo de contención florece un proceso séptico son
las llamadas infecciones latentes; sin duda, como se verá más adelante en esta
obra, los caminos de la inmunidad aún son apasionantes y misteriosos.
3. El individuo Hábitos y costumbres predisponen a la aparición de complicaciones en las
heridas; el tabaquismo, la drogadicción, obesidad, alcoholismo y mala condición fisica son
algunos de ellos. A esto se suman padecimientos como diabetes, enfisema pulmonar,
insuficiencia renal crónica, ictericia, desnutrición, Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA), inmunodeficiencias asociadas a cromosomas, agranulocitosis, y muchos
otros más. Todos afectan negativamente la evolución y el pronóstico en general y muy
particularmente incrementan el riesgo de problemas infecciosos en el sitio de la herida.

- clasificación gravedad (asepsis score)

A efectos de estandarizar resultados en los programas de control de infección y en los ensayos

clínicos de infección quirúrgica, se han desarrollado sistemas de clasificación y gradación de las
ISQ. Además de saber tipificar el riesgo predecible de la ISQ mediante índices como el NNIS, es
importante conocer dichas clasificaciones de las infecciones ya producidas. El ASEPSIS score es uno
de los más utilizados, ya que permite una valoración objetiva y reproducible de la infección. La
puntuación ASEPSIS valora la gravedad de la infección de herida durante la primera semana
otorgando puntos a diversos factores (necesidad de desbridamento o antibióticos; evisceración;
tipo de drenaje; microbiología). Clasifica la infección postoperatoria en cinco categorías (de
cicatrización normal a infección grave), pudiéndose evaluar el score cada día de ingreso
 - prevención

16 recomendaciones

(2 son recomendaciones fuertes)

profilaxia antibioticos
-manejo
si es profunda se inicia con banco y meropene
https://www.youtube.com/watch?v=it0dOuJ94aA