Universidad de los Andes

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Extensión Táchira
Hospital central de San Cristóbal

TEMA 2: ANTIBIOTICOS EN CIRUG

Realizado por: Edecio Suárez

IPG 5to añO

San Cristóbal, septiembre 2015Enfermedad infecciosa: es aquella causada por

microorganismos, puede ser transmisible o no, localizada o generalizada. Y por lo general conlleva
a respuestas inmunes y daño estructural del hospedero.

Factores de riesgo para el desarrollo de infección del sitio quirúrgico

1. Factores que afectan la incidencia de infección del sitio quirúrgico:
a. Del paciente:
i. Infantes y ancianos
ii. Desnutrición.
iii. Obesidad (mayor del 20% del peso ideal)
iv. Diabetes mellitus.
v. Hábito tabáquico.
vi. Coexistencia de infecciones en otros lugares.
vii. Colonización bacteriana (por ejemplo colonización nasal por S. aureus.)
viii. Inmunosupresión (esteroides u otra droga inmunosupresora)
ix. Post operatorio tardío.
b. De la operación:
i. Duración del acto quirúrgico.
ii. Preparación y limpieza de la piel previa al acto quirúrgico.
iii. Ventilación del quirófano.
iv. Esterilización inapropiada de los instrumentos.
v. Material extraño en el sitio quirúrgico.
vi. Drenes quirúrgicos.
vii. Técnica quirúrgica, incluyendo hemostasia, mal cierre de cavidad, trauma
tisular.
viii. Hipotermia postoperatoria.

2. Según la escala de vigilancia nacional de infecciones Puntaje % de infección

nosocomiales de los CDC de USA (NNIS), esta escala va 0 1%
de 0-3 puntos, tomando en cuenta 3 factores de riesgo, 1 3%
que se resumen en los siguientes: 2 7-10%
3 15-20%
a. Puntaje de la Asociación Americana de
Anestesiología (ASA): refleja el estado de salud del paciente previo a la cirugía
ya que se basa en las comorbilidades del paciente, un puntaje >3asigna 1 punto en
el NNIS.
 ASA
ESTADO FISICO
SCORE
1 Paciente sano
2 Paciente con una enfermedad sistémica media.
3 Paciente con enfermedad sistémica severa.
4 Paciente con enfermedad incapacitante
Paciente moribundo supervivencia se espera que sea <24h con o
5
sin operación.
b. Clasificación de las heridas: refleja el estado de contaminación de la misma, y
por consiguiente de infección postoperatoria. Según el National Research Council
de USA (1964). Heridas en clase 2, 3 y 4 asignan 1 punto a la clasificación NNIS.

% de
CLASE DEFINICIÓN
infección
Herida no infectada, y en las cuales el tracto
Limpia respiratorio, digestivo y genitourinario no fueron 2%
interesados.
Herida quirúrgica en la que se penetra el tracto
Limpia – respiratorio, digestivo y genitourinario bajo
5-10%
contaminada condiciones controladas y sin contaminación
inusual.
Heridas abiertas, frescas y accidentales. En
adición, cirugías con falla mayor de la técnica
quirúrgica estéril, p. ej. Masaje cardiaco abierto. O
Contaminada 10-20%
derrame abundante de líquido intestinal. Aquellas
heridas con signos de inflamación aguda no
purulenta se incluyen.
Heridas traumáticas viejas con retención de tejido
Sucia desvitalizado o aquellas que tienen infección clínica >20%
o víscera perforada. Trauma penetrante >4h.

c. Duración de la operación: refleja los aspectos técnicos de la cirugía: la duración

de la operación que supera el percentil 75 o punto T estándar (el punto T se define
como la longitud de tiempo en horas que representa el 75% de los procedimientos
reportados en la encuesta NNIS) asigna 1 punto a la clasificación.

3. Clasificación de las Infección de sitio operatorio.

a. incisional superficial (compromete solamente piel o tejido celular subcutáneo de la
incisión)
b. Incisional profunda (compromete la fascia y/o la capa muscular)
c. Órgano/ espacio.

4. Agentes bacterianos según región del cuerpo:

a. Nariz:
i. S. aureus, Pneumococo, Meningococo
b. Piel:
i. S. aureus, S. epidermidis.
c. Boca/ Faringe:
i. Streptococo del grupo A, E. viridans, E. coli, bacteroides,
peptoestreptococo, fusobacterium.
d. Tracto urinario:
i. E. coli, proteus, klebsiela, enterobacter.
e. Tracto gastrointestinal
i. E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, enterobacter, bacteroides spp,
peptoestreptococos, clostridium, H. pylori.
 f. Tracto biliar:
i. E. coli, Klebsiella, proteus, clostridium.
g. Vagina
i. E. coli, bacteroides spp, peptoestreptococos, estreptococos.
h. Tracto respiratorio superior:
i. Neumococo, H. influenzae.

5. Agentes antibióticos:
 Antibióticos: sustancias producidas por varias especies de microorganismos
(bacterias, hongos, actinomices), que suprimen elcrecimiento de otros
microorganismos y/o pueden destruirlos. Proviene del griego αντί: en contra, βιοτικός:
dado a la vida.

o Profilaxis: es la administración de un antibiótico antes que se produzca

contaminación de un tejido o fluido previamente estéril, es decir, en el periodo
decisivo, o sea 30-60 minutos antes de la incisión paraprevenir la Infección de
sitio quirúrgico (ISO).

o Terapia presuntiva: se trata de la administración de un antibiótico cuando

existe una fuerte posibilidad de que exista una infección, que aún no se haya
comprobado.

o Tratamiento: administración de un antibiótico, cuando se ha identificado una

infección, para reducir elcrecimiento o la reproducción de las bacterias y
erradicar la infección

a. El Agente ideal es aquel que:

i. Sea más bactericida que bacteriostático.
ii. Debe mantenerse activo en presencia de plasma y líquidos corporales.
iii. Deben ser hidro y liposolubles.
iv. Prevenga infección del sitio quirúrgico, disminuyendo la morbimortalidad
de las mismas.
v. Reduzca la duración y el costo de los cuidados de la salud.
vi. No produzca efectos adversos, o que sean mínimos.
vii. Sea activo frente a los patógenos que comúnmente pueden infectar
heridas.
viii. Pueda administrarse en dosis eficaz y por el tiempo necesario para que
obtenga una concentración tisular adecuada durante el periodo de
contaminación potencial.
ix. Sea efectivo según los patrones de resistencia locales.
x. Sea seguro.
xi. Sea administrado por el menor tiempo posible para minimizar efectos
adversos, desarrollo de resistencia, y costo.
b. Clasificación de los antibióticos.
i. Según su origen
1. Naturales
2. Semisintéticos
3. Sintético
ii. Según su efecto:
1. Bactericida
2. Bacteriostático
iii. Según Espectro
1. De amplio
2. Intermedio
3. Reducido
 iv. Según Mecanismo de acción
1. Inhibición de síntesis pared bacteriana:
a. Betalactamicos
b. Vancomicina
c. imidazoles.
2. Daño de la permeabilidad de la membrana celular:
a. Polimixina
b. Colistin
c. anfotericina B.
3. Agentes que afectan la función de la subunidad 50S o 30S:
a. Cloranfenicol
b. Tetraciclinas
c. Clindamicina
d. Eritromicina
e. Aminoglucosidos (unión a 50S bactericida.)
4. Agentes que inhiben la síntesis de ácidos nucleicos.
a. Inhibición de ADN girasa: quinolonas.
b. Inhibición de la ARN polimerasa dependiente de ADN:
rifampicina
5. Antimetabolitos: sulfonamidas.
c. Principales antibióticos usados en cirugía
i. Ampicilina Sulbactam: se trata de una penicilina de 3 generacion
(aminopenicilina) combinada con un inhibidor de betalactamasa.
a. Mecanismo de acción: inhibición de síntesis de proteínas
de pared bacteriana.
b. Espectro: medio. S. aureus, enterobacteriaceae. H.
influenzae, algunos anaerobios. NO tiene acción contra P.
aeruginosa.
c. Uso en cirugía:
 Peritonitis
 Sepsis de origen abdominal
 Cirugías de colon.
 Infección de sitio operatorio (profunda)
 Profilaxis quirúrgica
ii. Carbapenemicos:
a. Mecanismo de acción: inhibición de síntesis de peptidoglicanos de
pared, tienen la capacidad de penetrar la membrana celular de
múltiples bacilos gram (-), una buena afinidad por las PFP y
resistentes a un amplio rango de betalactamasas
b. Espectro: activos frente a enterobacterias hiperproductoras de
betalactamasa y productoras de BLEE, como Klebsiella spp. Son
activos contra GRAM + y – aerobios y anaerobios. No son activos
contra SARM, enterococus vancomicina resistente, ni el clostridium
difficcile
c. Uso en cirugía:
 Infecciones pélvicas agudas.
 Infecciones intraabdominales complicadas.
 Profilaxis en cirugías de colon.

iii. Metronidazol:
a. Mecanismo de acción: bactericida. Penetra las células bacterianas por
difusión pasiva, activado por un proceso de reducción. Las células que
poseen un sistema adecuado para este proceso son las anaerobias.
Las cuales reducen el metronidazol generando metabolitos activos
que dañan el ADN bacteriano, causando su muerte.
 b. Espectro: Anaerobios. Algunos protozoos, H. pylori y C. difficile. NO
son activos contra aerobios, porque tienen escaso poder reductor.
c. Usos en cirugía:
 absceso hepático amebiano
 infecciones anaerobias como diverticulitis, peritonitis,
colangitis o abscesos.
 Pouchitis.

iv. Clindamicina: pertenece al grupo de las lincosaminas.

a. Mecanismo de acción:Tiene actividad bacteriostática, provoca
inhibición de síntesis proteica al unirse a la subunidad 50 S ribosomal.
Se ha demostrado cierta acción bactericida en S. aureus y
Streptococcus

b. Espectro:
 Staphylococcus
 streptococcus piogenes y viridans,
 Anaerobios: bacteroides, fusobacterium, peptoestreptococus,
c. perfringens.
c. Uso en cirugía:
 Peritonitis
 Abscesos abdominales o torácicos.
v. Amikacina:
a. Mecanismo de acción: bactericidas. Inhiben la síntesis proteica, al
unirse a la subunidad 30S. actúan independientemente de la fase vital
en que se encuentre la bacteria. Su actividad no se altera por la
magnitud del inoculo bacteriano.
b. Espectro: muy activo frente a enterobacterias, y otros gram (-)
aerobios como pseudomona y acinetobacter.
c. Usos en cirugía:
 Sepsis de origen abdominal

vi. Cefoperazona sulbactam (Sulperazone):

a. Mecanismo de acción: es una cefalosporina de 3 generacion asociada
a un inhibidor de la bectalactamasas. Su acción es inhibir la síntesis
bacteriana
b. Espectro: SAMS, altamente activos contra GRAM -, y frente a
pseudomona aeruginosa.
c. Usos en cirugía:
 Infección intrabdominal de leve a moderada.

vii. Vancomicina:
a. Mecanismo de acción: bactericida. Inhibe la síntesis de la pared en
bacterias en división, suspendiendo la síntesis de peptidoglicano, con
lo cual se afecta la permeabilidad de la membrana citoplasmática.
También inhibe la síntesis de ARN bacteriano.
b. Espectro: limitado a GRAM +, principalmente S. aureus tanto SAMR,
SASM como el coagulasa negativo. Presenta actividad contra
clostridium.
c. No activo frente a bacilos gram (-) y micobacterias
d. Uso en cirugía:
 Diarrea asociada a C. difficile.
 Endocarditis.
 Enterocolitis.
 Meningitis
 Neumonía
  Sepsis
 Infecciones por SAMR
viii. Tigaciclina:
a. Mecanismo de acción: bacteriostático. Unión a la
subunidad 30S ribosomal, inhibiendo síntesis de proteínas.
b. Espectro: amplio. Gram (+) (-) y anaerobios. No tiene
acción contra Pseudomona spp ni Proteus spp.
Usos en cirugía:Infecciones intraabdominales complicadas

Betalactamicos
Nitroimidazol
Penicilin Cefalospo Carbapenemico Monoba Aminoglucosidos Macrolidos Quinolonas
es
as rina ctamico
Bacteriost Bactericida. Bactericid
áticos. Se Genera a. Inhiben
Bactericidas. fija al ARN compuestos la ADN
Penetran en la 23S de la intermedios, girasa e
célula y se unen subunidad que al impiden
irreversiblemente a 50S oxidarse que el ADN
la subunidad 30S ribosómica originan bacteriano
inhibiendo la para aniones alcance su
Bactericida. Inhibición de síntesis de proteínas
síntesis proteica. impedir la superoxidos estado
Mecanismo de pared, bloqueo de la transpeptidasa, enzima
Además poseen formación que inhiben topológico
de acción encargada de la formación de puentes
proteínas catiónicas del síntesis de para iniciar
estabilizadores de la pared celular bacteriana.
que aumentan la complejo ADN replicación.
captación del ATB de bacteriano.
por la bacteria y iniciación y
favorecen la salida bloqueo de
de contenido la
celular. traslocació
n
ribosómica.
Anaerobios
Gram – Gram +
Espectro Amplio Amplio Amplio. Anaerobios. Amplio
enterobacterias Algunos
protozoos
Vía de
Oral Oral
administraci Variable Variable Parenteral Parenteral VO
VEV VEV
ón
30-
Vida media Variable Variable 2-3 horas 3-9h 6-8h 3-5h
60min
Circulación
Metabolizaci
NO Renal No enterohepa Hepática Hepático
ón
tica
Excreción Renal Renal Renal Renal Hepática Renal Renal
Colitis
Efectos Temblores
Atopias. Atopia. Convulsiones. Nefro y ototoxicos pseudome Escasos
adversos Náuseas
mbranoso
a. Antibióticos usados en cirugía:
Categoría Procedimiento Dosis en adultos
Cabeza y cuello Drenajes, traumas, tireidectomia Cefazolina 2gr IV dosis única + metronidazol 500mg IV
Cefazolina 2g IV preoperatorio y c/4-6h intraoperatorio.
Esternotomia medial, cirugía valvular, colocación de
Cardiovascular O
marcapasos.
Cefuroxime 1.5g IV igual que anterior.
Pulmonar Lobectomía, pneumonectomia, cirugía esofágica Cefazolina 1-2 g IV preoperatorio y c/6h por 24h
Cefazolina 1-2g IV preoperatorio
Hemorragias, cáncer, obstrucción, bypass gástrico, O
Gastroduodenal
gastrostomía percutánea. Clindamicina 600mg + gentamicina 120 IV
preoperatorio
Cefoxitin o cefotetan 2g IV preoperatoria y c/4h por 3
dosis.
O
Colonica de Metronidazol 500mg IV + gentamicina 1.7 mg/kg IV
Cirugías de emergencia.
emergencia preoperatorio y c/8h por 3 dosis.
**apendicectomia no perforada: cefoxitin o
cefotetan 1-2g preoperatorio y c/6h por 3
dosis.
Cefazolina 1-2g IV preoperatoria.
ERCP, y cualquier procedimiento en pacientes con
O
Biliar síntomas agudos, incluye pacientes con cirugías
Gentamicina 80 mg IV preoperatoria y c/8h por 3
biliares previas.
dosis.
Ginecológica Histerectomía (vaginal u abdominal) Cefazolina 1g Iv preoperatorio y c/6h por 2 dosis.
Urológica Prostatectomia (si hay bacteriuria), cirugías de pene Cefaxolina 1g VEV preoperatoria.

d. Profilaxis en cirugía
e. Antibióticos en patologías de importancia o postoperatorios
CATEGORÍA ANTIBIÓTICOS
1. Cefadrina
VASCULAR
2. Cefazolina
TÓRAX 1. Cefalosporinas de 3ra generación.
1. Ampicilina sulbactam
CIRUGÍA
2. Ceftriaxona + gentamicina
BILIAR
3. Piperacilina tazobactam

f. Agentes que deben ser usados para el tratamiento empírico inicial de la infección complicada intra-abdominal pero
extrabiliar

Mediana severidad (apendicitis perforada o
abscedada u otras infecciones)
Cefoxitin 2g cada 6h o
MONOTERAPIA Ertapenem 1g OD o
Moxifloxacina 400 mg OD
Cefazolina 1-2 g cada 8h
Ceftriaxona 1-2g cada 12 o 24h
TERAPIA Ciprofloxacina 400mg BID o
COMBINADA levofloxacina 750mg OD
+ +
Metronidazol 500mg cada 8h
Severa (alteraciones severas de signos vitales, edad
avanzada, inmunocompromiso)
Imipenem 500mg cada 6h o
meropenem 1g cada 8h o
piperacilina tazobactam 3.375g cada 6h
Cefepime 2g cada 8-12h
Ceftazidime 2g cada 8h
Ciprofloxacina 400mg cada 12h
Levofloxacina 750mg OD
Metronidazol 500 mg cada 8h
 g. Antibióticos que deben ser usados para el tratamiento empírico inicial de infecciones biliares.

INFECCIÓN ANTIBIÓTICOS
 Cefazolina 1-2 cada 8h
COLECISTITIS AGUDA (severidad moderada)  Cefuroxime 1.5g cada 8h
 Ceftriaxona 1-2g cada 12-24h
 Meropenem 1g cada 8h
 piperacilina tazobactam 3.375g c 6h
 ciprofloxacina 400mg BID
COLECISTITIS AGUDA (muy severa: alteración importante de
 levofloxacina 750 mg OD
signos vitales, ancianos, inmunosupresión)
 cefepime 2g cada 8-12h
+
Metronidazol 500 cada 8h
Meropenen, piperacilina tazobactam, ciprofloxaxina,
levofloxacina, cefepime
COLANGITIS AGUDA posterior a anastomosis bilioenterica
+
Metronidazol
Meropenem, piperacilina tazobactam, ciprofloxacina,
levofloxacina, cefepime.
INFECCIÓN BILIAR ASOCIADA A PROCEDIMIENTOS MÉDICOS +
Metronidazol o
Vancomicina (15-20mg/kg cada 8-12h),

h. Tratamiento antibiótico empírico en infección intraabdominal según su origen:

i.
Origen Comunitaria Nosocomial
Tipo Leve - moderada Grave Postoperatoria Recidivante- persistente
Amoxicilina clavulanico Meropenem
O +
Piperacilina tazobactam
Cefalosporina 3 + Linezolid
Sin factores de riesgo +-
metronidazol +
fluconazol
O fluconazol
Ertapenem O
Con factores de riesgo Ertapenem Imipenem o meropenem Tigeciclina
O O +
 Tigeciclina Ceftacidima o amikacina
Tigeciclina +- +
fluconazol Fluconazol

Duración de antibiótico terapia:

 La terapia antimicrobiana de una infección intraabdominal establecida debe estar limitada de 4 a 7 días. Excepto que sea difícil
el control de la misma.
 Para perforaciones gástricas y yeyunales proximales que sean operadas en las primeras 24h de su aparición, la terapia por 24h
es adecuada. Si es operada luego de 24h se recomienda tratamiento por 4 a 7 días.
 Entidades que no son consideradas infecciones intraabdominales, y por tanto se recomienda administracion de antibióticos sólo
por 24h o el esquema profiláctico específico:
o Apendicitis agudas sin evidencia de perforación,
o Colecistitis aguda no perforada
o Necrosis u obstrucción sin perforación ni peritonitis.
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