las metodologías de análisis de

causas son herramientas de análisis

sistemáticas que guían a los
investigadores a encontrar las
causas originales o causas raíz de
los accidentes e incidentes.
Estas herramientas sustituyen al
análisis intuitivo de causas y ayudan
a profundizar en el mismo
A la hora de elegir un método se deben tener en
cuenta una serie de recomendaciones:
• Debe ser sencillo, fácil de usar.
• Debe ser concreto, y recoger los datos
necesarios e imprescindibles para identificar
las causas.
• Debe facilitar el trabajo de recogida de datos,
se recomienda que haya un listado de causas
agrupadas por tipos.
• Debe ser revisado y aprobado por la máxima
autoridad responsable.
• Se deben incluir las medidas correctivas a
llevar a cabo, para evitar que se repita el
accidente.
• También se pueden incluir otros aspectos
como los costos estimados del accidente.
• Método del análisis de la cadena causal (MACC)
• Método de Síntoma, Causa, Remedio, Acción (MSCRA)
• Método del diagrama Ishikawa (CAUSA-EFECTO)(MCE)
• Método del árbol de causas (MAC)
 Para la
investigación y
prevención de
Accidentes
Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una
manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron
lugar a una pérdida.
Heinrich (1936), desarrolló la teoría
conocida como Dominó. En este
modelo el accidente se describe como
una cadena de condiciones y eventos
que culminan en un accidente.
Propone la cadena de 5 factores
secuenciales: ambiente social, falla del
trabajador, acto inseguro junto con un
riesgo mecánico o físico, el accidente
y el daño o lesión.
Para analizar las causas se parte de la pérdida y se asciende lógica y
cronológicamente a través de la cadena causal pasando por cada una de las etapas
que están indicadas. En cada etapa se buscan los antecedentes, en la etapa anterior,
preguntando por qué?
 ¿Cuales son los pasos?

1. Anotar todas las pérdidas

2. Anotar los contactos o formas de
energía que causaron la pérdida
3. Elaborar listado de causas inmediatas
(actos y condiciones inseguras o
subestandar)
4. Elaborar listado de causas básicas
(factores personales y factores del
trabajo)
5. Elaborar listado de faltas de control
 ANALISIS DE LA CADENA CAUSAL
SECUENCIA DE LOS SUCESOS

Por Qué Por Qué Por Qué Por Qué Por Qué

Análisis

FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE

ACCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES
ESTANDARES ACTOS Y CONTACTO PERSONAS
PERSONALES
INADECUADOS CON ENERGIA
DEL PROGRAMA CONDICIONES PROPIEDAD
FACTORES
O SUBSTANCIA
DEL TRABAJO SUB-ESTANDARES PROCESO
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE AMBIENTE
LOS ESTANDARES

Modelo Causas Acontecimiento Efectos

FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE
PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS ACCIDENTE

PERSONAS Cortes
Fracturas…

Derrumbe de pared
PROPIEDAD Incendio vehículo
……..

PROCESOS Producción dañada

……

Derrames
AMBIENTE contaminación
……
FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE
PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS ACCIDENTE

CONTACTOS

• GOLPEADO CONTRA
• GOLPEADO POR
• CAIDA MISMO NIVEL
• CAIDA DISTINTO NIVEL
• ATRAPADO POR
• ATRAPADO ENTRE
• CONTACTO CON
FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE
ACCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

ACTOS CONDICIONES
SUBESTANDARES SUBESTANDARES
• EQUIPOS EN MAL ESTADO
• OPERAR SIN AUTORIZACION
• PROTECCIONES
• USAR EQUIPO DEFECTUOSO
INADECUADAS
• NO USAR EPP
• FALTA DE ORDEN
• OPERAR A VELOCIDAD
• RUIDO EXCESIVO
NO ADECUADA
• NO RESPETAR • GASES, POLVOS, SOBRE

SEÑALIZACION LOS LMP

FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE
ACCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

FACTORES PERSONALES

FACTORES DEL TRABAJO

FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE
ACCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

FACTORES
PERSONALES

•No sabe (falta de conocimiento)

•No quiere (Falta de motivación, actitud)
•No puede, (falta de habilidad, capacidad)
 FALTA DE CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

(Empresa)
FACTORES
DEL TRABAJO

•PROBLEMAS DE LIDERAZGO Y SUPERVISION

•INGENIERIA INADECUADA
•ADQUISICIONES INAPROPIADAS
•MANTENIMIENTO DEFICIENTE
•HERRAMIENTAS Y EQUIPOS DEFECTUOSOS O INADECUADOS
•ESTANDARES DE TRABAJO DEFICIENTES
•DESGASTE NORMAL DE LAS MAQUINAS
•ABUSO Y MAL USO
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

PROGRAMAS INADECUADOS
O INEXISTENTES

ESTANDARES INADECUADOS
O INEXISTENTES

INCUMPLIMIENTO DE LOS
ESTANDARES
 Falta Falta de Control
de
Control

Causas
Básicas
In - Suceso Post - Suceso
Causas
Incidente Pérdidas
Inmediatas
Accidente

Pre - Contacto Contacto Post - Contacto

 Falta
de
Control • Técnicas Preventivas
(Inspección, Observación)
Causas • Salud Ocupacional
Básicas • Ventilación Industrial
• Sistemas de Gestión
Integrados
Causas
Inmediatas
Etapa: Pre - Contacto
 In - Suceso • Uso E.P.P
• Estándares E.P.P
• Protección Máquinas y
Incidente Equipos
• Cambios en los Procesos
• Cambios en los Materiales
• Planes Emergencia
Etapa: Contacto
 Post - Suceso • Brigadas Primeros Auxilios
• Investigación de Incidentes
• Indicadores de
Pérdidas Siniestralidad
• Análisis de Costos,
Seguros

Etapa: Post - Contacto

 CAUSALIDAD DE EVENTOS
GENERADORES DE

Incidente
de Daños
PERDIDAS
Seguridad
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
P
CONTROL BASICAS INMEDIATAS E
R
PROGRAMAS
Incidente
CONTACTO PERSONAS
INADECUADOS FACTORES
PERSONALES
ACTOS Y
CON ENERGIA

de
O SUBSTANCIA
PROPIEDAD

Defectos
PROCESO D
ESTANDARES
INADECUADOS FACTORES
DEL TRABAJO
CONDICIONES
SUBESTANDARES Calidad I
DEL PROGRAMA

CUMPLIMIENTO
D
INADECUADO DE
LOS ESTANDARES
A
Incidente S
de Derroches
Productividad
Día viernes un trabajador sufre la amputación de su mano derecha, debido a una infección producida por
gran herida en la palma, ocurrida mientras trataba de usar un destornillador que era de tamaño
inadecuado, el trabajador no tenia un guante de protección para sujetar un tornillo, la cabeza del tornillo y
la punta del destornillador estaban desgastadas, no existen normas y procedimientos de uso de equipos y
herramientas en el taller, el trabajador tenia premura por terminar su trabajo, pues se acercaba el
momento de salida, no existió supervisión ni se dan instrucciones antes del trabajo, y tampoco se visualiza
que existan programas de mantenimiento de maquinas y herramientas

Luego de ocurrido el accidente y al no existir un

botiquín de primeros auxilios en la planta ni tampoco
un centro medico de emergencias y peor aun
personal especialista en emergencias, el trabajador
se va a su casa y se venda la herida sin asistir a un
centro de cuidado médico, (no se desinfecta) por
ultimo ni el trabajador ni sus compañeros informan a
su supervisor lo sucedido, pues este estaba fuera de
la empresa.
 CONTACTO
FALTAS DE CONTROL CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS PERDIDAS LECIONES
ACCIDENTE/INCIDENTE
ACTOS INSEGUROS:
FACTORES PERSONALES:
Uso de destornillador que era
Selección inadecuada de
de tamaño inadecuado
herramientas
Sujeción de tornillo sin EPP
Conocimiento deficiente Provocada por destornillador Herida de la palma
Reutilizar tornillo gastado
sobre herramientas
Apurados por salir
CONDICONES INSEGURAS:
Falta de programas de
Destornillador en mal estado
mantenimiento de maquinas y
ACTOS INSEGUROS:
herramientas
El trabajador se va a su casa y se
falta de normas, estándares o
venda la herida sin asistir a un
procedimientos de seguridad
FACTORES DEL TRABAJO: centro de cuidado médico, (no
en el uso de equipos y
No existió supervisión ni se se desinfecta)
herramientas
dan instrucciones antes del trabajador no acude al médico
falta de normas de actuación
trabajo no se informa del suceso al Amputacion de mano
frente a accidentes de trabajo Mano no se desinfecta
desgaste de cabeza del supervisor derecha
tornillo CONDICIONES INSEGURAS:
Desgaste de punta de No existe botiquin en talleres
destornillador No hay local de primeros
auxilios
No hay médico ni persona de
primeros auxilios
Un trabajador que no recibió inducción se encontraba solo en el taller.
Repentinamente y sin autorización, y al momento de perforar una placa metálica de
0,5 mm en un taladro de pedestal, conociendo el procedimiento establecido para la
perforación, no usó la prensa debido a la premura que tenía y procede a sostener la
placa con su mano izquierda para comenzar la perforación, sin embargo, el
movimiento giratorio de la broca del taladro pedestal provocó por inercia un
repentino movimiento rotatorio de la placa metálica provocando la amputación del
dedo anular izquierdo y una herida cortante en su dedo medio, por lo que el
trabajador es trasladado al Hospital para su atención médica. En el momento del
accidente el trabajador usaba EPP excepto guantes de protección.

Resolver empleando la metodología de los 5 porqués o cadena causal

 GRACIAS
POR LA ATENCIÓN