TEMA III: INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES E INCIDENTES
 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E
INCIDENTES

Proceso de identificación de los factores, elementos, circunstancias y puntos

críticos que concurren para causar los accidentes e incidentes. La finalidad de
la investigación es revelar la red de causalidad y de ese modo permite a la
dirección del empleador tomar las acciones correctivas y prevenir la
recurrencia de los mismos.
 RESPUESTA INICIAL

PREPARACION PARA INVESTIGACION

COLECCION DE DATOS / HECHOS /

EVIDENCIAS

ANALISIS DE DATOS / TODAS LAS

CAUSAS SIGNIFICATIVAS

DESARROLLO Y TOMA DE ACIONES

CORRECTIVAS

SEGUIMIENTO DE RECOMENDACIONES
  Los incidentes no pasan por si solos, los incidentes son causados, no
es que simplemente pasan.
 Los incidentes son acciones interrelacionadas o secuencias de
eventos que se pueden observar en el diagrama:

PÉRDIDA

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE
Daño o
Inadecuados: Factores Actos
Sistemas Personales Subestándar Evento
perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar
 La pérdida puede ser explicada como el RESULTADO del incidente. El contacto
con las diferentes fuentes de energía, equipo o materiales, puede resultar en
daño a las personas, a la propiedad, al medio ambiente; interrupciones del
proceso, degradación de calidad o reducción de los beneficios.

PÉRDIDA

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE
Daño o
Inadecuados: Factores Actos
Sistemas Personales Subestándar Evento
perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar
 En el modelo de causa efecto, el incidente es el
evento que precede a la pérdida.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS PÉRDIDA
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE
Daño o
Inadecuados: Factores Actos
Sistemas Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar

 Golpeado contra  Atrapado por

 Golpeado por  Atrapado entre
 Caer dentro  En contacto con
 Caer en  Sobreesfuerzo
 Atrapado en  Etc.
 Actos Subestándares: Es todo acción o práctica que no se realiza con el
procedimiento escrito de trabajo seguro (PETS) o estándar establecido que
causa o contribuye a la ocurrencia de un incidente.
 Condiciones Subestándares: Toda condición existente en el entorno de
trabajo y que se encuentre fuera del estándar y que puede causar un
incidente.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE
PÉRDIDA

Inadecuados: Factores Actos Daño o

Sistemas Personales Subestándar Evento
Estándares Factores de Condiciones
perjuicio no
Cumplimientos trabajo Subestándar intencionado
 Las causas básicas, conocidas también como las causas raíz son las causas
reales detrás de los síntomas de un incidente.
 Explican por qué? las personas comenten actos subestándares y porque las
condiciones subestándares existen.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA
Inadecuados: Factores Actos
Sistemas Personales Subestándar Evento Daño o
Estándares Factores de Condiciones perjuicio no
Cumplimientos trabajo Subestándar
intencionado
 Los factores personales incluyen: Capacidad inadecuada, falta de
conocimiento, falta de habilidades, frustración, estrés e inapropiada
motivación.
 Un trabajador que no sigue un procedimiento es porque o no ha sido
correctamente entrenado o quizás no tiene la adecuada motivación para
hacerlo

PÉRDIDA

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE
Daño o
Inadecuados: Factores Actos
Sistemas Personales Subestándar Evento
perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar
 Referidos a las condiciones y medio ambiente de trabajo: inadecuado
liderazgo, inadecuada ingeniería, compras inadecuadas, inadecuadas
herramientas o equipos, inadecuado mantenimiento, inadecuados
estándares de trabajo, etc.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS PÉRDIDA
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE

Inadecuados: Factores Actos Daño o

Sistemas Personales Subestándar Evento
perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones
Cumplimientos trabajo Subestándar intencionado
 El sistema de control de riesgos puede ser inadecuado debido a la falta o
inapropiadas actividades preventivas
 Algunas de estas pueden ser: Liderazgo y Responsabilidad, entrenamiento,
inspecciones planeadas, mantenimiento, Análisis de actividades críticas,
observación de conductas y/o tareas, permisos de trabajo, comunicaciones, etc.
 Una causa común para la falla de los estándares es que nos son lo
suficientemente específicos o claros para las actividades aplicables.
 La falta de cumplimiento cuando existen
estándares es la forma más común de perder el control
 Esto es un claro indicador que es necesario incrementar los esfuerzos en la
gestión de Seguridad de forma que se pueda mejorar continuamente la
conducta y la responsabilidad de los trabajadores.
 LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA
Inadecuados: Factores Actos
Evento
Daño o
Sistemas Personales Subestándar
Estándares Factores de Condiciones perjuicio no
Cumplimientos trabajo Subestándar intencionado