DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO

Para la
investigación y
prevención de
Accidentes
El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causa-efecto o
“espina de pescado” es un método de análisis de causas utilizado
habitualmente para problemas complejos en el área de calidad.
 ¿Quién fue su autor?
El Profesor Dr. Kaoru Ishikawa Japonés en
el año 1915 y falleció en 1989. Se graduó en
le Departamento de Ingeniería de la
Universidad de Tokio. Obtuvo el Doctorado
en Ingeniería en dicha Universidad y fue
Dr. Kaoru Ishikawa promovido a Profesor en 1960. Obtuvo el
premio Deming y un reconocimiento de la
Asociación Americana de la Calidad .

Ishikawa estaba interesado en cambiar la

manera de pensar de la gente respecto a su
trabajo. Para él, la calidad era un constante
proceso que siempre podía ser llevado un
paso más adelante. Hoy es conocido como
uno de los mas famosos gurús de la calidad
mundial.
Por lo que se hace necesario estudiarlo su
concepción del trabajo.
 ¿Cómo también se lo llama?

• Diagrama de Ishikawa
• Diagrama de las 6 m´s
• Diagrama de espina de
pescado
• Diagrama de río
• Lista Sistémica
 ¿Qué pasos se sigue?

1. Definir el problema que se

quiere solucionar.
2. Hacer una lluvia de ideas de todas
las posibles causas del problema.
3. Organizar los resultados de la lluvia
de ideas en categorías racionales
4. Construir un diagrama causa y
efecto que muestre de manera
precisa las relaciones entre todos los
datos de cada categoría.
 ¿Qué es el diagrama de causa-
efecto?

Es una herramienta que ayuda a

identificar, clasificar y poner de
manifiesto posibles causas, tanto de
problemas específicos como de
características de calidad.
Ilustra gráficamente las relaciones
existentes entre un resultado dado
(efectos) y los factores (causas) que
influyen en ese resultado.
 Aspectos que influyen en la actividad en un
puesto de trabajo
• Método: cómo debe desarrollar el trabajo el operario
en condiciones de seguridad.
• Mano de Obra: Situación anímica, permanencia en el
trabajo, falta de formación
• Material: Se debe determinar que EPP utilizaba el
operario en el momento del suceso, si estos son los
adecuados, Lo mismo puede ser para productos y
sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico
o ergonómico,...
• Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar
todos los factores de la máquina, equipo o instalación
que durante el proceso de trabajo completo puedan
haber sufrido una variación y contribuir así a que
ocurra el accidente/incidente.
 ¿Cuáles son sus ventajas?

•Permite que el grupo se

concentre en el contenido del
problema, y no en la historia del
problema ni en los distintos
intereses personales de los
integrantes del equipo.
• Ayuda a determinar las
causas principales de un
problema, o las causas de las
características de calidad,
utilizando para ello un enfoque
estructurado.
 ¿Cuáles son sus ventajas?

•Estimula la participación de los

miembros del grupo de trabajo,
permitiendo así aprovechar
mejor el conocimiento que cada
uno de ellos tiene sobre el
proceso.
• Incrementa el grado de
conocimiento sobre un proceso.
 ¿Cuáles son sus desventajas?

•La simplicidad puede representar tanto una

fuerza como una debilidad, porque puede
dificultar la representación de la naturaleza tan
interdependiente de problemas y causas en
situaciones muy complejas.
•Requiere de espacio suficiente para reunirse y
para dibujar y desarrollar el diagrama, puede
que no se cuente con las condiciones para
ahondar en las relaciones de causa-efecto
como sería deseable.
•Requiere el apoyo de otras metodologías para
su consecusión
 ¿Qué utilidad tiene?

•Identificar las causas - raíz, o causas

principales, en una investigación de
accidente o enfermedad.

•Clasificar y relacionar las interacciones

entre factores que están afectando al
resultado de un proceso.
 ¿Cómo lo ejecutamos?

Para la representación del

diagrama, se parte a la
derecha de la hoja del
suceso que ha ocasionado
la pérdida y desde la
izquierda se traza una
flecha que divide la hoja
en la que lo estamos
representando por la
mitad.
 El Diagrama de Causa y Efecto es un gráfico
con la siguiente información:

• El problema que se pretende diagnosticar

• Las causas que posiblemente producen la situación que se estudia.

• Un eje horizontal conocido como espina central o línea principal.

 El Diagrama de Causa y Efecto es un gráfico
con la siguiente información:

•El tema central que se estudia se ubica en uno de los extremos del
eje horizontal. Se sugiere encerrase con un rectángulo colocado en
el extremo derecho de la espina central.

•Líneas o flechas inclinadas que llegan al eje principal. Estas

representan los grupos de causas primarias en que se clasifican las
posibles causas del problema en estudio.
 El Diagrama de Causa y Efecto es un gráfico con la
siguiente información:

•Las flechas inclinadas o de causas primarias llegan otras de

menor tamaño que representan las causas que afectan a
cada una de las causas primarias “Causas secundarias”.

•El Diagrama de Causa y Efecto debe llevar información

complementaria que lo identifique. La información que se
registra con mayor frecuencia es la siguiente: título, fecha de
realización, área de la empresa, integrantes del equipo de
estudio, etc.
Diagrama de Causa y Efecto
 Diagrama de Causa y Efecto

Para una correcta construcción del Diagrama de Causa y

Efecto se recomienda seguir un proceso ordenado, con la
participación del mayor número de personas involucradas
en el tema de estudio.
El Doctor Kaoru Ishikawa sugiere la siguiente
clasificación para las causas primarias:

1. Causas debidas a la Materia prima,materiales

2. Causas debidas a los Maquinas o equipos
3. Causas debidas al Método de trabajo
4. Causas debidas a la Mano de obra (persona)
5. Causas debidas al entorno (Medio)
6. Causas debidas a las Mediciones y control.
MEDICIONES-CONTROL MAQUINAS, EQUIPOS MATERIA PRIMA

Causas Causas Causas

Causas Causas Causas

ACCIDENTE
INCIDENTE

Causas Causas Causas

Causas Causas Causas

MEDIO, ENTORNO MANO DE OBRA METODO DE TRABAJO

MEDICIONES CONTROL MAQUINAS, EQUIPOS MATERIA PRIMA
¿Por que? ¿Por que?
¿Por que? ¿Por que?

ACCIDENTE
INCIDENTE

MEDIO, ENTORNO MANO DE OBRA METODO DE TRABAJO

 Diagrama de Ishikawa: TIPO 6M
Mano de Métodos de
Materiales
Obra Trabajo
No estandarizado
Fuera de
Operario especs.
Supervisión
Inadecuado.
Capacitación Accidente
Incidente
Presencia de
Equipo
Mntto. polvos
inadecuado
deficiente
Equipo no
adecuado.

Maquinaria Medio Medición

Ambiente
 Ejemplo de método de investigación
Causa-Efecto
Constructo Cia Ltda./ Un trabajador se encontraba conduciendo una retroexcavadora aproximadamente a las 19:00. El
vehículo, precario y antiguo, con pala cargadora, no tenía la cabina protegida. En su pala cargadora iban tres peones además
de una carga de materiales (cabe aclarar que no está permitido el transporte de personas con ese tipo de maquinaria).
Regresaban desde su lugar de trabajo hacia los vestuarios. Transitaban por una de las calles internas de tierra. Próximos a
uno de los cruces de calles internas, había una zanja de alcantarillado en construcción, lo que reducía mucho el ancho de
paso. El mismo no contaba con ninguna señalización. En dicho alcantarillado, en el que dada la hora ya estaba oscuro, se
metió una de las ruedas delanteras. La rueda trasera quedó a 40-50 cm. de altura sobre la delantera justo al borde de la
zanja, por lo que el vehículo quedó inclinado en dos sentidos: hacia adelante y hacia el lado izquierdo. Ante tal situación se
bajaron los tres peones y el conductor del dumper. Después de observar la situación y retirar el material de la pala el
conductor volvió a subir y apoyó la pala sobre el suelo a efectos de facilitar la maniobra, empujó con la misma el vehículo
hacia atrás, para intentar sacarlo. Uno de los peones lo guiaba desde abajo, posicionado en la parte baja del alcantarillado y
en la dirección de caída del tractor. El mismo al observar la inestabilidad que tenía el vehículo debido a su posición, se
apartó de ese lugar y le sugirió al conductor que dejase así al tractor para intentar al día siguiente sacarlo con otro vehículo.
El conductor por el afán de retirarlo, continuó con la maniobra solo. Entre tantos movimientos la maquina perdió el apoyo
y volcó. El trabajador que lo conducía quedó aprisionado debajo lo que le produjo múltiples heridas. Al llegar los
bomberos lo retiraron del lugar y lo trasladaron al hospital pero, el trabajador falleció pocos minutos más tarde.”
 Ejemplo de método de investigación
Causa-Efecto
1. Trabajador conduce la retroexcavadora 16. Retroexcavadora inclinada hacia delante y a la
2. Vehículo antiguo sin protección en la cabina. izquierda.
17. Los tres peones bajan de la pala.
3. Vehículo con pala cargadora. 18. El conductor baja para ayudar a descargar el
4. Vehículo sin luz delantera. material de la pala.
19. El conductor quiere sacar el vehículo atascado.
5. Vehículo que mide 2,50m. de ancho. 20. Apoya la pala cargadora en el suelo para intentar
6. Pala cargada con material y tres peones. tirar hacia atrás.
21. Un peón lo guía, pero al estar posicionado dentro de
7. Regresan a los vestuarios a las 19h. la zanja y en la trayectoria de caída de la maquina
8. Está prácticamente oscuro. finalmente se retira y deja de guiarlo.
22. Poco apoyo del vehículo.
9. Transita por calles internas de tierra con baches.
23. Rueda trasera pierde el apoyo y cae también en la
10. Hay una zanja de alcantarillado en construcción. zanja.
24. La retroexcavadora vuelca hacia el lado derecho.
11. Ancho de paso reducido a 3,5m. 25. La retroexcavadora aprisiona al conductor.
12. Paso sin señalización. 26. Trabajador sufre múltiples heridas.
27. Trabajador fallece.
13. Paso sin protecciones. 28. No hay procedimiento de trabajo seguro.
14. Rueda delantera cae en zanja. 29. No hay capacitación por parte del trabajador para
15. Rueda trasera queda en el borde de la zanja. trabajar en condiciones seguras.
 Ejemplo de método de investigación
Causa-Efecto
1. Trabajador conduce la retroexcavadora
2. Vehículo antiguo sin protección en la cabina.
3. Vehículo con pala cargadora.
4. Vehículo sin luz delantera.
5. Vehículo que mide 2,50m. de ancho.
6. Pala cargada con material y tres peones.
7. Regresan a los vestuarios a las 19h.
8. Está prácticamente oscuro.
9. Transita por calles internas de tierra con baches.
10. Hay una zanja de alcantarillado en construcción.
11. Ancho de paso reducido a 3,5m.
12. Paso sin señalización.
13. Paso sin protecciones.
14. Rueda delantera cae en zanja.
15. Rueda trasera queda en el borde de la zanja.
16. Retroexcavadora inclinada hacia delante y a la izquierda.
17. Los tres peones bajan de la pala.
18. El conductor baja para ayudar a descargar el material de la pala.
19. El conductor quiere sacar el vehículo atascado.
20. Apoya la pala cargadora en el suelo para intentar tirar hacia atrás.
21. Un peón lo guía, pero al estar posicionado dentro de la zanja y en la trayectoria
de caída de la maquina finalmente se retira y deja de guiarlo.
22. Poco apoyo del vehículo.
23. Rueda trasera pierde el apoyo y cae también en la zanja.
24. La retroexcavadora vuelca hacia el lado derecho.
25. La retroexcavadora aprisiona al conductor.
26. Trabajador sufre múltiples heridas.
27. Trabajador fallece.
28. No hay procedimiento de trabajo seguro.
29. No hay capacitación por parte del trabajador para trabajar en condiciones
seguras.
 ENLISTAR TODAS LAS M’S
BAJO COSTO
FACTOR LLEVO FUE CAUSA SI ELIMINO ES FACTIBLE ES MEDIBLE
ORDEN LISTADO DE CAUSAS DE LA VALOR
AL ACCIDENTE DIRECTA SE CORRIGE LA SOUCIÓN LA SOLUCIÓN
SOLUCIONES SOLUCIÓN
1 Trabajador conduce la retroexcavadora Ninguna 5 1 1 1 1 1 10
2 Vehículo antiguo sin protección en cabina. colocar cabina al vehículo 4 5 4 5 5 4 27
3 Vehículo con pala cargadora. Ninguna 1 1 1 1 1 1 6
4 Vehículo sin luz delantera. Comprar faros y colocarle 4 5 5 5 5 5 29
1. En listamos las causas (M’s) 5 Vehículo que mide 2,50m. de ancho. Ninguna 1 1 1 1 1 1 6
6 Pala cargada con material y tres peones. Generar procedimiento 2 1 1 5 2 5 16
2. Colocamos soluciones 7 Regresan a los vestuarios a las 19h. Generar procedimiento 4 5 5 5 5 5 29
8 Está prácticamente oscuro. Iluminar la obra 4 5 5 2 1 1 18
3. Calificamos en base a 6 parámetros 9 Transita por calles internas con baches. Mantenimiento vial interno 4 4 3 4 5 2 22
10 Hay una zanja alcantarillado en construcción. Colocar protecciones 3 5 5 1 1 1 16
• ¿El factor llevo al accidente? Ancho de paso reducido a 3,5m.
Dejar espacio para transito
vegicular
3 4 4 5 3 3 22
11
• ¿El factor fue la causa directa del accidente? 12
13
Paso sin señalización.
Paso sin protecciones.
Colocar señalización
Colocar protecciones
4
4
4
4
5
5
5
5
3
3
5
3
26
24
• ¿Si se elimina el factor no ocurrirá el accidente? 14
15
Rueda delantera cae en zanja.
Rueda trasera queda en el borde de la zanja.
Ninguna
Ninguna
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
18
18
• ¿Es factible plantear esta corrección? 16
17
Retroexcavadora inclinada hacia delante e izquierda.
Los tres peones bajan de la pala.
Ninguna
Ninguna
5
1
5
1
5
1
1
1
1
1
1
1
18
6
• ¿Es medible la solución planteada? 18
19
Conductor baja a ayudar a descargar material de pala
Conductor quiere sacar el vehículo atascado.
Ninguna
Generar procedimiento
1
5
1
5
1
5
1
5
1
5
1
5
6
30
• ¿El costo de la solución es bajo? 20 Apoya cargadora en el suelo para tirar hacia atrás
Pón guía, pero al posicionarse dentro de la zanja y
Generar procedimiento 4 5 4 4 4 5 26
3 2 1 1 1 1 9
4. Sumamos valores 21
22
en la trayectoria de caída de la maquina se retira
Poco apoyo del vehículo.
Generar procedimiento
Ninguna 4 5 5 3 3 5 25

5. Valores de mayor peso van a plan de acción 23

24
Rueda trasera pierde el apoyo y cae en la zanja.
Rtroexcavadora vuelca hacia el lado derecho.
Ninguna
Ninguna
5
5
5
5
5
3
3
1
3
1
5
5
26
20
25 Retroexcavadora aprisiona al conductor. colocar cabina al vehículo 5 5 5 1 1 5 22
26 Trabajador sufre múltiples heridas. Ninguna 5 5 5 1 1 1 18
27 Trabajador fallece. Ninguna 1 1 1 1 1 1 6
28 No hay procedimiento de trabajo seguro. Generar procedimiento 5 5 5 5 5 5 30
No hay capacitación por parte del trabajador para
5 5 3 5 5 5 28
29 trabajar en condiciones seguras. Capacitar al trabajador
 Determinación de las causas
INMEDIATAS

Más próximas al accidente, que

son las que lo materializan, • Vehículo antiguo sin protección en la
cabina.
• Vehículo sin luz delantera.
Relacionadas con las
• Pala cargada con material y tres peones.
condiciones materiales y • Está prácticamente oscuro.
ambientales del puesto de • Hay una zanja de alcantarillado en
trabajo (condiciones inseguras) construcción.
relacionadas con las acciones • Ancho de paso reducido a 3,5m.
personales del o de los • Paso sin señalización.
trabajadores que han • Paso sin protecciones.
intervenido en el accidente • Apoya la pala cargadora en el suelo para
(actos inseguros). intentar tirar hacia atrás.
• Poco apoyo del vehículo.
Desencadenantes del accidente
 Determinación de las causas
causas del nivel intermedio, que se
corresponden fundamentalmente
con fallos en la aplicación del
sistema de prevención, pueden ser
de carácter personal (Factores
personales) y de organización del
trabajo (Factores del trabajo)
podemos llamarlas causas de
origen
Ayudan a explicar porque existen
condiciones inseguras
BASICAS
• El conductor quiere sacar el vehículo
atascado.
• Un peón lo guía, pero al estar posicionado
dentro de la zanja y en la trayectoria de
caída de la maquina finalmente se retira y
deja de guiarlo.
• No hay procedimiento de trabajo seguro.
• No hay capacitación por parte del
trabajador para trabajar en condiciones
seguras.
 Determinación de las causas
Aspectos relacionados con los
defectos del (S.G.P.R.L.) que se
deducen del análisis
Existen tres razones comunes que
originan un fallo en el sistema de
prevención.
Existencia de:
1.- Sistema de prevención de •
riesgos laborales inadecuado
2.- Procedimientos del sistema •
insuficientes o inadecuados
3.- Incumplimiento de algún
aspecto del sistema.
DEFECTOS DEL SISTEMA
• No existen procedimientos de trabajo
seguros, en el cual se establezcan horarios
de trabajo y actuaciones en caso de riesgo,
empleo permanente de ayudante de
máquina
• No existe un procedimiento de
inspecciones que determine la falla de los
equipos y maquinas
No se determina un plan de mantenimiento
de la maquinaria y equipos
No hay capacitación por parte del
trabajador para trabajar en condiciones
seguras.
 Determinación de las causas
ENCADENAMIENTO DE LAS CAUSAS

establecer y averiguar por qué se han presentado esas causas

inmediatas que han materializado el accidente, qué causas básicas
explican la aparición de las causas inmediatas y qué ha fallado en el
sistema de gestión de la prevención de riesgos laborales para que esto
haya sucedido y no se haya establecido el adecuado sistema de control
que hubiera previsto el peligro, la situación de peligro y el suceso que lo
podía desencadenar.
 GRACIAS
POR LA ATENCIÓN