ANAMNESIS CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Fecha de Evaluación: Sexo: M☼ F☼
Dirección:
RUT: Teléfono:
Previsión: N° Ficha:
Motivo de Consulta:

DATOS DEL INFORMANTE

Nombre:
Parentesc Madre ☼ Padre ☼ Tutor ☼ Hermano(a) ☼ Otro:
o

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

Antecedentes Pre-natales:

Semanas de Gestación: Semanas

Condición Médica de la Madre:
Medicamentos: Si ☼ No ☼ ¿Cuál?:
Drogas: Si ☼ No ☼ ¿Cuál?:
Caídas: Si ☼ No ☼ Frecuencia:
T. Emocional: Si ☼ No ☼ Frecuencia:
Síntomas Pérdida: Si ☼ No ☼ ¿Cuándo?:
Enfermedades Asociadas:
Preclamsia: Si ☼ No ☼
Diabetes Gestacional: Si ☼ No ☼
 Antecedentes Perinatales:

Parto: Normal ☼ Cesárea ☼ Inducido ☼ Fórceps ☼

Apgar: 1☼ 2☼ 3☼ 4☼ 5☼ 6☼ 7☼ 8☼ 9☼ 10 ☼

Antecedentes Post-natales:

Peso: Kgs. Talla: Cms.

Condición General del Niño:
Hipoxia: Si ☼ No ☼ Ictericia: Si ☼ No ☼
Incubadora: Si ☼ No ☼ ¿Cuánto Tiempo?:

ANTECEDENTES MORBIDOS DEL USUARIO

Vacunas al Día: Si ☼ No ☼
Controles al Día: Si ☼ No ☼
Hospitalizaciones: Si ☼ No ☼ ¿Por Qué?
Operaciones: Si ☼ No ☼ ¿De Qué?
Enfermedades:
Epilepsia Si ☼ No ☼
Asma Si ☼ No ☼
Alergia Si ☼ No ☼
TEC Si ☼ No ☼
Convulsiones Si ☼ No ☼
Fiebres Altas Si ☼ No ☼
Otitis Si ☼ No ☼
Tto. Médico: Si ☼ No ☼ ¿Cuál?

ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES

Ha habido o hay alguien en la familia con:

Déficit Intelectual Si ☼ No ☼
Epilepsia Si ☼ No ☼
Diabetes Si ☼ No ☼
Asma Si ☼ No ☼
Alergia Si ☼ No ☼
Trastornos de Lenguaje Si ☼ No ☼
Trastornos de Habla Si ☼ No ☼
Trastornos de Voz Si ☼ No ☼
Trastornos de Audición Si ☼ No ☼
Trastornos de Deglución Si ☼ No ☼
DESARROLLO MOTOR

Control de Cabeza: Si ☼ No ☼ Edad:

Se sienta solo/a: Si ☼ No ☼ Edad:
Gatea: Si ☼ No ☼ Edad:
Bipedestación: Si ☼ No ☼ Edad:
Pinza Digital: Si ☼ No ☼ Edad:
Control E. Vesical: Si ☼ No ☼ Edad:
Control E. Anal: Si ☼ No ☼ Edad:

DESARROLLO LINGÜÍSTICO

Balbuceo: Si ☼ No ☼ Edad:
Primera Palabra: Si ☼ No ☼ Edad:
Primera Frase: Si ☼ No ☼ Edad:

EN LA ACTUALIDAD…

¿Cómo se hace entender su hijo?: Gesticulando ☼ Gritando ☼ Hablando ☼

¿Reacciona cuando lo llama por su nombre?: Si ☼ No ☼
¿Voltea con sonidos fuertes?: Si ☼ No ☼
Lenguaje hablado que solo entienden los personas que viven con él: Si ☼ No ☼
¿Comprende Prohibiciones?: Si ☼ No ☼
Utiliza el gesto Hola y Adiós: Si ☼ No ☼

ALIMENTACIÓN

Tipo de Alimentación: Materna: ☼ Artificial: ☼ Ambas: ☼

Malos Hábitos
Chupete: Si ☼ No ☼ ¿Hasta qué edad?:
Mamadera: Si ☼ No ☼ ¿Hasta qué edad?:
Onicofagia: Si ☼ No ☼ ¿Hasta qué edad?:
Succión Digital: Si ☼ No ☼ ¿Hasta qué edad?:
Succión Objetos: Si ☼ No ☼ ¿Hasta qué edad?:

ANTECEDENTES ESCOLARES DEL USUARIO

Asiste a:
Jardín ☼ Esc. De Lenguaje ☼
Colegio ☼ P.I.E ☼
Repitencias: Si ☼ No ☼ Curso: Problemas de Aprendizaje: Si ☼ No ☼
JUEGO

Juega Solo: Si ☼ No ☼
Prefiere Jugar con: Niños ☼ Adultos ☼
¿Cómo es su Juego? Agresivo ☼ Amistoso ☼

ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupación

CONFIDENCIAL - SOLO PARA USO PROFESIONAL.

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