Historial Clínico Infantil

Datos Generales:
Nombre: Sexo:
Edad: Escolaridad:
Fecha de nacimiento: Preferencia manual:
Evaluador: Fecha de evaluación:

Motivo de Consulta:

Historia Familiar:

Enfermedades o trastornos en familiares cercanos (padres y hermanos):

En caso de señalar alguno, especificar:

Condición: Familiar que lo presenta: Condición: Familiar que lo presenta:

Problema de Alcoholismo
lenguaje
Deficiencia Trastorno
sensorial psicológico
Parálisis cerebral Síndrome de
Down
Epilepsia Retraso mental
Déficit de atención Problemas de
aprendizaje
Problemas de Retraso escolar
coordinación
motriz
Uso de drogas Otros
Embarazo:

Embarazo número: Embarazo deseado: SÍ NO

Alcohol o drogas: SÍ NO Especificar:
Enfermedad durante el embarazo:
Alimentación durante el embarazo: Buena – Mala - Regular

Nacimiento:

Parto: Natural Cesárea Lugar del parto: Hospital Hogar Otros

Duración del parto: Tipo de parto:
Al nacer se necesitó de: Resucitación Oxígeno Incubadora
Comentarios:

Desarrollo Postnatal:

Alimentación: Materna Artificial Mixta Vómitos Succión pobre

Actividad del niño (primer año de vida): Normal Hipoactivo Hiperactivo Flácido
Otros
Desarrollo motor (meses): Gateó Caminó solo
Control de esfínteres (meses): Vesical Diurno Nocturno Anal
Desarrollo del lenguaje: ¿Habla? SÍ NO
Tiempo en que: Balbuceó Dijo 3 palabras Unió 2 palabras Construyó frases
Desarrollo actual.
Audición: Normal Anormal Visión: Normal Anormal
¿Es autosuficiente? SÍ NO Deficiente en:
Motricidad gruesa: ¿Corre? ¿Bicicleta? ¿Juega? ¿Deportes?
Motricidad fina: ¿Escribe? ¿Dibuja? ¿Recorta?
Lenguaje: ¿Habla? ¿Tartamudea? ¿Dificultades en la expresión?
¿Dificultades para comprender?
Lengua principal:
Lengua secundaria:
Comentarios:

Antecedentes Médicos:

Trastornos craneoencefálicos con pérdida de conciencia: SÍ NO

Fecha: Duración:
Hospitalizaciones: SÍ NO Cirugías bajo anestesia: SÍ NO
Duración: Fecha:
Fecha: Motivo:
Motivo:
Convulsiones: SÍ NO Enfermedades contagiosas: SÍ NO
Inicio: Especificar:
Tipo: Alergias: SÍ NO
Frecuencia: Especificar:
Fiebre: SÍ NO Manifestaciones:
Medicación: Intoxicaciones por:
Escolaridad

¿Asiste el niño(a) a la escuela? SÍ Problemas específicos:

NO Motivo:
Guardería: SÍ NO Jardín de niños: SÍ NO
Edad de ingreso: Edad de ingreso:
Duración: Duración:
Rendimiento escolar: Bueno Malo Regular
Primaria:
Edad de ingreso:
Rendimiento escolar: Bueno Malo Regular
Grados repetidos:
Comentarios:
Secundaria:
Edad de ingreso:
Rendimiento escolar: Bueno Malo Regular
Grados repetidos:
Comentarios:
Describir intereses escolares:

Actividades extraescolares: