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ENCUESTA CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA

Instrucciones: Lea atentamente las preguntas que siguen, tómese su tiempo para responder,
complete los datos que se le soliciten, o subraye lo que corresponda. Si tiene dudas o no sabe la
respuesta" deje el espacio en blanco y después le consulta al profesional.
Toda la información contenida en esta encuesta es estrictamente confidencial y está protegida
por el secreto profesional, por lo tanto, no pude ser dada a conocer sin su consentimiento.

Encuesta llenada por: __________________________________Fecha: ______________

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

Apellido y nombre: _________________________________________________________

Sexo: M - F Edad: _______
DNI: _______________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________________
Lugar de nacimiento: _________________________________
Nacionalidad: _______________________________________
Estado civil: ________________________________________Tiempo de relación: ________
Matrimonios previos: ________________________
¿El primer idioma que aprendió́ fue el español? SI - NO (Si es NO, especifique cual):
¿Habla otros idiomas? SI - NO (cuales):___________________________
¿Es usted? Derecho -Zurdo- No tiene una mano preferida.
Educación: (marque lo que corresponda) Primaria - Secundaria - Terciaria -Universitaria (título
obtenido): ____________________________________________________________________
Completa - Incompleta (¿por qué́?): ________________________________________________
¿Tiene entrenamientos especiales? (oficios, deportes, arte, etc.) SI - NO ¿Cuáles?:
_____________________________________________________________________________
¿Cuál es su profesión u oficio?:____________________________________________________
¿Trabaja actualmente? Si – No ¿dónde? ____________________________________________
Ocupación: ____________________________________________________________________
¿Cuál es su función? ____________________________________________________________
¿Cuál fue su último trabajo? ______________________________________________________
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¿Cómo es su relación laboral? BUENA - REGULAR - MALA

¿Profesa alguna religión?: SI -NO ¿Cuál? ___________________________________________
¿Fuma tabaco? SI - NO ¿Cuántos cigarrillos por día? __________________________________
¿Toma alcohol? SI -NO ¿Cuántos vasos por día? _____________________________________
¿Consume o consumió́ drogas alguna vez? SI - NO ¿Cuáles? ___________________________
¿Tiene entrenamientos especiales? (oficios, deportes, arte, etc.) SI - NO ¿Cuáles?:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA O DERIVACIÓN

¿Por qué́ consulta? ¿Cuál es su problema?

¿Cuándo empezó́?):
_____________________________________________________________

Profesional que lo envía: _________________________________________________________

Médico de cabecera: ____________________________________________________________

ANTECEDENTES DE EMBARAZO, PARTO Y DESARROLLO

¿Su madre tuvo algún problema durante el embarazo? SI -NO ¿Cuál?

¿Tuvo algún problema de crecimiento y desarrollo? ¿Cuál?
¿Presentó algún problema de aprendizaje? ¿Repitió́ grados? SI -NO ¿Cuál?
¿Tuvo algún traumatismo durante la infancia o adolescencia? SI -NO ¿Cuál? ¿Cuándo?
Otros problemas:
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ANTECEDENTES MÉDICOS DEL PACIENTE

Marque con una cruz si tuvo o tiene algunas de las siguientes enfermedades:

Presión alta
Diabetes (azúcar en la sangre)
Enfermedades cardiacas
Enfermedades respiratorias
Convulsiones
Accidente Cerebro Vascular
Traumatismos de cráneo (golpes en la cabeza)
Pérdida de conciencia (desmayos)
Cefalea (dolor de cabeza)
Mareos, Vértigos
¿Ha tenido alguna enfermedad no especificada anteriormente? ¿Cuál?
¿Ha tenido problemas emocionales serios? SI -NO ¿Cuáles? ¿Qué tratamiento recibió́?
¿Ha estado alguna vez expuesto a tóxicos? SI - NO ¿Cuáles?
¿Ha tenido alguna enfermedad grave? SI - NO ¿Cuáles?
¿Ha estado internado alguna vez? ¿Cuándo? ¿Por qué́?
Alergias a algún tipo de comida: SI -NO ¿Cuál?

Problemas médicos actuales que lo estén afectando, explique:

Medicación (remedios que esté tomando) Colocar tipo, dosis y tiempo que lo está́ tomando

SÍNTOMAS ACTUALES DEL PACIENTE: SÍNTOMAS FÍSICOS

¿Tiene en este momento alguno de los síntomas físicos que se describen a continuación?

Convulsiones:
Perdidas de conocimiento:
Parálisis o pérdida de fuerza:
Temblor:
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Calambres:
Falta de coordinación en sus movimientos:
Dificultad para caminar:
Dificultad para los movimientos delicados:
Alteraciones en la sensibilidad en la piel:
Trastornos visuales (problemas en la vista):
Trastornos auditivos (no oye bien):
Oír o ver cosas que los demás no oyen o ven:
Problemas con el gusto:
Problemas con el olfato:
Problemas sexuales:
Dolor de cabeza:
Mareos:
Nauseas:
Dificultad para tragar alimentos sólidos:
Dificultad para tragar líquidos:
Dificultad para retener orina o materia fecal:
Cambios en el apetito:
Cambios de peso:
Dificultad para dormir:
Otros:

DESCRIPCIONES ADICIONALES:
Los síntomas que presenta son: Estables - Empeoraron con el tiempo - Mejoraron con el tiempo
¿Cuál es la explicación que da de por qué ocurren los síntomas?

CONSECUENCIAS:
¿Se ve afectada la vida diaria en el hogar, trabajo o situaciones sociales por los síntomas? SI -
NO ¿Cómo?

¿Cómo hace el paciente o quien lo cuida para disminuir la intensidad, frecuencia y duración del
problema?
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SÍNTOMAS ACTUALES: CAMBIOS DE ANIMO Y/O CONDUCTA

¿Tiene en este momento alguno de los cambios de ánimo o de conducta que se describen a
continuación?
Cambios de ánimo
Tristeza excesiva
Aislamiento
Fácilmente frustrable
Inquietud
Ansiedad
Ideas suicidas
Miedos inusuales
Respuestas lentas
Cambios de personalidad
Conductas inmaduras
Desafiante
Irritabilidad
Testarudez
Agresividad
Destructivo
Autodestructivo
Impulsivo
Cambio en la manera de llevar a cabo tareas en la casa o en el trabajo
Cambios cuando se queda solo con esposo/a y/o familiar...
Cambios en las actividades sociales (ir al cine, salir con amigos, etc.)
¿Tiene problemas para comportarse socialmente?
¿Cuáles?
Otros:
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SÍNTOMAS ACTUALES: ÁREA INTELECTUAL

¿Tiene en este momento alguna de las dificultades que se describen a continuación?

Dificultad para comprender lo que le dicen

Dificultad para expresarse verbalmente
Dificultad para escribir
Dificultad para leer
Se distrae fácilmente
Dificultad para concentrarse
Dificultad para planificar u organizar tareas
Dificultad para completar una actividad
Dificultad para adaptarse a los cambios (rigidez)
Dificultad para recordar o para aprender
Dificultad para hacer cuentas o manejar dinero
Pensamiento lentificado (piensa más despacio)
Se pierde fácilmente
Dificultades con la fecha y la hora
Episodios de confusión (no sabe dónde esta, quién es)
Otros:

ANTECEDENTES FAMILIARES DEL PACIENTE

¿Algún pariente sufre o sufrió́ los problemas que se detallan a continuación? ¿Quién? Depresión
Alteración mental
Internaciones psiquiátricas
Enfermedades neurológicas
Historia familiar de enfermedades graves/ neurológicas/ emocionales (explique):