ANAMNESIS

1.- Identificación.

Nombre completo:
Rut:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Domicilio:
Comuna:
Ciudad:
Nacionalidad:
Lateralidad: Diestro Zurdo
Previsión de salud:
Escolaridad actual:
Fecha de evaluación:

2.- Identificación del informante.

Nombre:
RUT:
Relación con el/la niñ@:
Número de contacto:
Correo:
Domicilio:

4. Definición del problema o situación que motiva la entrevista.

5. Antecedentes del desarrollo y la salud del estudiante.

¿El niño(a) tiene algún diagnóstico previo?  SI  NO

Pediatría: Psicología:
Kinesiología: Psiquiatría:
Genético: Psicopedagogía:
Fonoaudiología: Terapia ocupacional:
Neurología: Otro:
Primer año de vida
Tipo de parto:  normal inducido fórceps cesárea (señalar motivo)

¿Tuvo asistencia médica durante el parto?  SI  NO

Fonoaudióloga Melissa Fierro

 Señale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Desnutrición:  SI  NO Traumatismo:  SI  NO Encefalitis:  SI  NO

Obesidad:  SI  NO Intoxicación:  SI  NO Meningitis:  SI  NO
Fiebre alta:  SI  NO Enfermedad respiratoria:  SI  NO Otra(s):
Convulsiones: SI  NO Asma:  SI  NO
Hospitalizaciones: SI  NO 
Motivo: _________________________________________________________________
Duración:
Controles periódicos de salud:  SI  NO
Vacunas al día:  SI  NO

Desarrollo sensoriomotriz (edad del niño)

Fija la cabeza: Se sienta sólo/a:
Primeras palabras: Primeras frases:
Camina sin apoyo: Se viste solo/a:
Controla esfínter vesical: SI  NO  Controla esfínter anal: SI  NO 
Nocturno: Nocturno:
Diurno: Diurno:
En su actividad motora general se aprecia: normal activo hiperactivo  hipoactivo
Su tono muscular general se aprecia:  normal  hipertónico  hipotónico
Motricidad gruesa.
Estabilidad al caminar:  SI  NO
Caídas frecuentes:  SI  NO
Dominancia lateral:  SI  NO
Motricidad fina.
Garra:  SI  NO Prensión:  SI  NO Pinza:  SI  NO
Ensarta:  SI  NO Dibuja:  SI  NO Escribe:  SI  NO
Signos cognitivos.
Reacciona a voces o  SI  NO Manipula y Explora objetos:  SI  NO
caras familiares:
Demanda objetos y  SI  NO Comprende prohibiciones:  SI  NO
compañía:
Sonríe, balbucea, grita,  SI  NO Posee evidente descoordinación  SI  NO
llora, indica o señala: ojo-mano:

Visión
Se interesa por los estímulos visuales (colores, formas, movimientos, etc.):  SI  NO
En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos:  SI  NO
Presenta dolores frecuentes de cabeza:  SI  NO
Se acerca o aleja demasiado los objetos a la vista (frunce el ceño):  SI  NO
Sigue con la vista el desplazamiento de los objetos o personas:  SI  NO
Presenta movimientos oculares “anormales”:  SI  NO
Manifiesta conductas “erróneas” (tropiezos, choques):  SI  NO
Presenta diagnóstico médico de miopía, estrabismo, astigmatismo, u otro:  SI  NO

Fonoaudióloga Melissa Fierro

 Audición
Se interesa por los estímulos auditivos (ruidos, voces, música, etc.):  SI  NO
Reacciona o reconoce voces o sonidos familiares:  SI  NO
Gira la cabeza cuando se le llama o ante un ruido fuerte:  SI  NO
Acerca los oídos a la TV, radio o fuente de sonido:  SI  NO
En ocasiones se tapa o golpea los oídos:  SI  NO
Presenta frecuentes dolores de oídos:  SI  NO
La pronunciación oral es adecuada:  SI  NO
Presenta diagnóstico médico de otitis crónica, hipoacusia u otra:  SI  NO

Desarrollo del lenguaje.

Se comunica de manera:  Oral  Gestual  Mixto
 Otro (especifique):_____________________________________________________
_______________________________________________________________________

Lenguaje expresivo.
Balbucea (oral o señas):  SI  NO Emite sonidos:  SI  NO
Vocaliza:  SI  NO Realiza gestos o señas aisladas:  SI  NO
Emite palabras:  SI  NO Produce señas:  SI  NO
Emite:  SI  NO Produce frases:  SI  NO
Relata experiencias:  SI  NO
La emisión/pronunciación/producción es clara:  SI  NO
Lenguaje comprensivo.
Identifica objetos:  SI  NO
Identifica personas:  SI  NO
Sigue instrucciones simples:  SI  NO
Sigue instrucciones complejas:  SI  NO
Comprende conceptos abstractos:  SI  NO
Sigue instrucciones grupales:  SI  NO
Responde en forma coherente preguntas de la vida diaria:  SI  NO
Comprende relatos, noticias y/o cuentos cortos:  SI  NO
Manifestó pérdida del lenguaje oral:  SI  NO Edad:
Motivos:

Desarrollo Social.
Se relaciona espontáneamente con las personas de su entorno natural:  SI  NO
Se relaciona en forma colaborativa:  SI  NO
Explica razones de sus comportamientos y actitudes:  SI  NO
Respeta normas sociales:  SI  NO
Participa en actividades grupales:  SI  NO
Respeta normas escolares:  SI  NO
Opta por trabajo individual:  SI  NO
Muestra sentido del humor:  SI  NO
Presenta lenguaje ecolálico:  SI  NO
Movimientos estereotipados:  SI  NO
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas:  SI  NO
Pataletas frecuentes:  SI  NO
Reacción ante estímulos.
Luces:  natural  desmesurada

Fonoaudióloga Melissa Fierro

 Sonidos:  natural  desmesurada
Personas extrañas: natural  desmesurada

Estado actual de salud.

Vacunas al día: Trastorno motor:
Epilepsia: Problema bronco-respiratorio:
Problemas cardiacos: Enfermedad infectocontagiosa:
Paraplejia: Trastorno emociona:
Pérdida auditiva: Trastorno conductual:
Pérdida visual: Otro (especifique):
Tratamiento:

Alimentación:  Normal  “Malo/a” para comer  “Bueno/a” para comer

 Otro (especifique)
Peso (apreciación del informante):  Normal  Bajo peso  Obesidad
Sueño: Normal Tranquilo Inquieto Horas que duerme:
Insomnio Pesadillas Terrores nocturnos Sonambulismo
Despierta de buen humor
Duerme: solo  acompañado
(Especifique):
Humor/comportamiento
 alegre  juguetón  bromista  risueño(a)  triste  serio  rebelde  apático
 violento(a)

6.- Antecedentes familiares.

¿Cuántas personas viven con el niño?__________________________________________

Antecedentes de la madre.
Nombre Edad:
Domicilio
Comuna Ciudad:
Escolaridad
Ocupación
Diabetes AVE HTA
Abuso de sustancias Drogadicción Alcoholismo
Tabaco Otros ¿Cuál(es)?
Fármacos ¿Cuál(es)?
Cirugías ¿Cuál(es)?
Patología crónica ¿Cuál(es)?
Discapacidad ¿Cuál(es)?
Patología psiquiátrica:
Patología neurodegenerativa
¿Vive con el usuario? Si No
¿Cuidador? Si No
Antecedentes del padre.
Nombre Edad:

Fonoaudióloga Melissa Fierro

 Domicilio
Comuna Ciudad:
Escolaridad
Ocupación
Diabetes AVE HTA
Abuso de sustancias Drogadicción Alcoholismo
Tabaco Otros ¿Cuál(es)?
Fármacos ¿Cuál(es)?
Cirugías ¿Cuál(es)?
Patología crónica ¿Cuál(es)?
Discapacidad ¿Cuál(es)?
Patología psiquiátrica:
Patología neurodegenerativa
¿Vive con el usuario? Si No
¿Cuidador? Si No

7. Antecedentes escolares.

Trayectoria escolar.
Edad de ingreso al sistema escolar:
Nº de colegios en que ha estudiado:
Motivo de los cambios:
Asistió a jardín infantil:  SI  NO ¿Por qué?:
Repetición de curso:  SI  NO Curso(s):
Motivo:

Situación actual.
Amigos(as):  SI  NO Asiste regularmente:  SI  NO
Dificultad de aprendizaje:  SI  NO Asiste con agrado:  SI  NO
Dificultad para participar:  SI  NO Apoyo familiar en tareas:  SI  NO

8.- Observaciones.

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Fonoaudióloga Melissa Fierro