E N T E N D I E N D O

E L D O L O R
Antonio Piepoli

 1. BPS y dolor
1. Modelo cartesiano
2. Modelo Biomedico
3. Teoria de la compuerta
4. Modelo Neuromatrix
5. Modelo EPIC
6. Modelo BPS
7. Modelo BPS ampliado
8. Modelo Enactivo
9. Modelo BPS dinamico
2. Sistemas comlejos y dolor
1. Características SDC
2. Modelo BPS dinamico
3. Red de determinantes

Contenidos
4. Nodos
3. Comunicación y dolor
1. Comunicar
2. Placebo y nocebo
3. Iatrogenia
4. ¿Que es el dolor
1. De niciones dolor
2. Clasi caciones de dolor
3. Agudi vs crónico
4. Daño vs dolor
5. Neuro siologia del dolor
1. Nocicepción vs dolor
2. Sensibilización central
3. Modulación condicionada al dolor
4. Copia eferente
5. Error evaluativo neuro-inmune
6. Consciencia
7. Amenaza vs Seguridad
fi
fi
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Tema 1
Modelos de dolor
Todos los modelos están
equivocados pero
algunos son útiles
George Box
 Mapa/Modelo Mundo/Realidad

¡No necesito conocer el mundo para ir a mi casa!

Antonio Piepoli
MENTORSHIP: Dolor

Existen muchos modelos y teorías para explicar el dolor, algunos más precisos que
otros, algunos más útiles que otros…

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Cartesiano
Procesamiento de señal dolorosa

“Así por ejemplo, si el fuego A se encuentra cercano al pie B, las pequeñas

partículas de este fuego que, como se sabe, se mueven con gran rapidez, tienen
fuerza para mover asimismo la parte de piel contra la cual se estrellan; de esa forma,
estirando el pequeño lamento C que se encuentra unido al pie, abren en ese
instante la entrada del poro d, e, en el que se inserta el pequeño lamento: del
Vías del dolor
mismo modo que cuando se produce el sonido de una campana, cuyo badajo está
unido a una cuerda, pues se produce en el mismo momento en el que se tira del
Señal dolorosa otro extremo de la cuerda. Cuando se ha abierto la entrada del poro y el pequeño
conducto d e, los espíritus animales de la concavidad F (glándula pineal) penetran
en su interior y se desplazan a través del mismo hasta distribuirse en los músculos
que se utilizan para retirar el pie de ese fuego, y también por los músculos que
sirven para girar los ojos y la cabeza para ver el fuego, así como para mover las
manos y plegar el cuerpo para defenderse. Pero ellos también pueden ser llevados
Receptor de dolor
por los mismos conductos d e, a varios otros músculos”.
René Descartes-1963
Estimulo doloroso

Antonio Piepoli

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MENTORSHIP: Dolor

Modelo Biomedico

DAÑO = DOLOR

Todas las enfermedades pueden ser explicadas a través de cambios anatómicos o

funcionales en los tejidos, o de la acción de patógenos externo.

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Biomedico

DAÑO = DOLOR
Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Biomedico

HA PERMITIDO GENERAR 1-FOCO EN LA ESTRUCTURA

TRATAMIENTOS CURATIVOS EN 2-FOCO EN LA ENFERMEDAD

AQUELLAS ENFERMEDADES 3-FRAGILIZA EL PACIENTE

CON CLAROS SIGNOS DE 4- ENFASIS EN EL ETIQUÉTAJE

LESIÓN O PATÓGENOS 5- IATROGENIA

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Teoria de la compuerta (Gate control)

Los autores proponían que un

estimulo no nocivo podría
inhibir la entrada de la señal
nociceptiva a la medula.
Melzack and Wall (1965)

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Teoria de la compuerta (Gate control)

1-ROL FUNDAMENTAL
1- Mejor descripción de las vías
NOCICEPTORES

nociceptivas

2-CENTRADO EN LA
2- Introducción al concepto de
ESTRUCTURA/LESIÓN

inhibición descendente
3-MECANISMOS DE INHIBICIÓN
nociceptiva
PRE SINAPTICOS

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Teoria de la neuromatrix

La neuromatrix plantea la
existencia de circuitos
formados por diversas
estructuras neurales superiores
cuya función concertada
genera una “neuro rma”.
Melzack(1990)

Antonio Piepoli

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MENTORSHIP: Dolor

Teoria de la neuromatrix

1-VISIÓN MULTIDIMENSIONAL 1-UNICA NEUROFIRMA PARA EL

DOLOR

DEL DOLOR

2-NO TIENE EN CUENTA LA

2-DOLOR COMO OUTPUT
ABUNDANCIA DEL SDC

3-MODULACIÓN TOP-DOWN 3-NEUROCENTRICA

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo EPIC

La experiencia interoceptiva puede

re ejar en gran medida predicciones
límbicas sobre el estado esperado
del cuerpo que están constreñidas
por estímulos ascendentes.

Saab & Barrett (2017)

Antonio Piepoli
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MENTORSHIP: Dolor

Modelo EPIC

1-VISÓN PREDICTIVA DE LA 1-SE VUELVE A CAER EN EL

ESTRUCTURALISMO

EXPERIENCIA

2-CULPABILIZA EL “ESTALLIDO TALAMICO”

2- IMPORTANCIA DEL 3-ASOCIA EL DOLOR A UN “ERROR

CONTEXTO EVALUATIVO”

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Biopsicosocial

Este modelo incluye,

además de la dimensión Psico Social

biológica, también la
psicológica y la social,
Bio
para comprender mejor la
experiencia dolorosa.
(Engel 1960, 1977)

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo biopsicosocial

1-SE TIENDE A SEPARAR LAS 3 DIMENSIONES BPS

1-VISÓN INTEGRAL DEL SER 2-VISIÓN ESTATICA E INMUTABLE

HUMANO,SALUD, DOLOR
3-EN LOS FACTORES PSICOLÓGICOS SOLO SE
2-IMPORTANCIA A LOS INCLUYEN ASPECTOS COGNITIVOS-
CONDUCTUALES

FACTORES PSICOSOCIALES 4-POCA ATENCIÓN A LO SOCIAL

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo biopsicosocial ampliado

Existen factores que

difícilmente encajan en las
dimensiones tradicionalmente
descriptas pero que son
igualmente importantes.
Mescouto et al. (2020)

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Enactivo

El dolor no reside en una mente

inmaterial misteriosa, ni es una
entidad que se encuentre en la
sangre, el cerebro u otros tejidos
corporales.
Stilwell1 & Harman (2019)
Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Enactivo

El dolor es un proceso relacional y

emergente de dar sentido a través
de un cuerpo vivido que es
inseparable del mundo que damos
forma y que nos da forma.

Coninx & Stilwell (2020)

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Enactivo
EPIC

1-INTERPRETACIONES REDUCCIONISTAS DE LA
1-INCRUSTA EL INDIVIDUO EN EL CONTINUIDAD VIDA-MENTE

CONTEXTO AL QUE PERTENECE

2- NECESIDAD DEL REPRESENTACIONALISMO
PARA EXPLICAR LA FACULTADES MENTALES
2- SE ALEJA DEL SUPERIORES,

NEUROCENTRISMO
3- RECHAZO DEL CONCEPTO DE ACTIVIDAD
3- VISIÓN SISTEMICA
CORPORAL COMO FACTOR CONSTITUTIVO DE LA
COGNICIÓN.

4- AUTO-ORGANIZACIÓN

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Biopsicosocial Dinamico

“La salud humana es producto de las in uencias

recíprocas de las dinámicas biológicas,
psicológicas, interpersonales y contextuales que
se desarrollan a lo largo del tiempo personal e
histórico.”

“La importancia o centralidad de estas in uencias

varía dentro de una persona con el tiempo.”

Lehman(2017)

Antonio Piepoli

fl
fl
Tema 2
Sistemas complejos

y dolor
MENTORSHIP: Dolor

Sistemas complejos dinámicos: conectividad

La idea de la conectividad,
según Waldrop, es la de un
conjunto de agentes ínter
actuantes participando en
una red de nodos ligados
por conexiones. Waldrop (1992)

El conectograma: representación esquemática de las conexiones cerebrales

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Sistemas complejos dinámicos: Autoorganización

La Autorganización, es una
cualidad de un sistema complejo
que permite coordinar y
sincronizar todos sus procesos
de manera autónoma, sin
requerir un agente interno o
externo que los dirija.

El conectograma de Phineas Gage (Daño cerebral adquirido)

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Sistemas complejos dinámicos: Adaptabilidad

Una barra de metal atravesó

el cerebro de Phineas Gage
dañando el cortex prefrontal y
modi cando su personalidad.

“Bajó de la carreta por su propio pie y se sentó en la

entrada de la casa; estaba consciente y era capaz de
relatar a los presentes las circunstancias del accidente.”
Garcia-Molina (2010)

Antonio Piepoli
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MENTORSHIP: Dolor

Sistemas complejos dinámicos: No linealidad

Los sistemas no lineales

representan sistemas cuyo ¿1+1= 2 ?
comportamiento no es
expresable como la suma
de los comportamientos de
sus descriptores. + + =

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Biopsicosocial Dinamico

Macro

Todos los subsistemas Social

están interaccionando Psicologica

continuamente en varias
escalas espacio- Biológica

temporales.
Micro
Rápido Lento

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Biopsicosocial Dinamico: Metaestabilidad

Punto
t e de peligro
a n
e s
t r
e s
u t
p
In

Social
BPS

Valle no dolor Valle dolor

Seguridad Amenaza

La metaestabilidad es la propiedad que exhibe un sistema

con varios estados de equilibrio.
Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Biopsicosocial Dinamico: Atractor

Social
BPS
ó n
c i
d a
m o
o
ac Punto
ut
I n p de peligro

Valle no dolor Valle dolor

Seguridad Amenaza

Un Atractor es un estado de equilibrio fuertemente estable

hacia el cual tiende el sistema.
Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Biopsicosocial Dinamico: Dolor

Social
BPS

In
pu
Punto

t
de peligro

es
tr
es
an
te
Valle no dolor Valle dolor
Seguridad Amenaza

En personas con dolor persistente se requiere mucha “energía”

para devolver al sistema a un estado estable de no dolor.
Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Biopsicosocial Dinamico: red determinantes

El dolor es un mecanismo
protector producido por los
sistemas neuro-inmuno-
endocrino en respuesta al
nivel de peligro, amenaza o
alteración de la homeostasis
percibido por el individuo.

O´Sullivan et al. (2016)

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Biopsicosocial Dinamico: red determinantes

Antonio Piepoli Ana belén Diaz Más (Alumna III Mentorship)

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Biopsicosocial Dinamico: red determinantes

Antonio Piepoli Jesus Rodriguez(Alumna III Mentorship)

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Biopsicosocial Dinamico: red determinantes

Antonio Piepoli Estefania Garcia (Alumna III Mentorship)

MENTORSHIP: Dolor

Modelo Biopsicosocial Dinamico: NODOS

Antonio Piepoli Alvaro Pinteño (Apuntes Fisioterapia Moderna)

Tema 3
Comunicación y dolor
MENTORSHIP: Dolor

Comunicación y dolor

Dedícale tiempo a la persona

que tienes delante, para
escucharla primero, explicarle
y tranquilizarla después.

Ruiz-Moral et al, (2008)

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Comunicación y dolor

¡CUIDA TUS PALABRAS!

Steward et al, 2018

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Comunicación y dolor: Placebo y Nocebo

Cualquier terapia intervención

tiene además de sus efectos
especí cos, efectos
contextuales.

Testa et al, 2016

Antonio Piepoli
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MENTORSHIP: Dolor

Comunicación y dolor: Placebo y Nocebo

El placebo y el nocebo no
nacen de la nada, sino qué son
el resultados de las
interacciones de muchas
variables que no tenemos en
cuenta normalmente en
nuestras intervenciones.

Testa et al, 2016

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Comunicación y dolor: Placebo y Nocebo

Kleine-borgmann et al, 2018

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Iatrogénia: Los riesgos ocultos del intervencionismo ingenuo

A veces no hacer, es
mejor que hacer…

Antonio Piepoli

Tema 4
¿Qué es el dolor?
MENTORSHIP: Dolor

Clasificaciones dolor

Agudo
Crónico
Los humanos tenemos una
necesidad innata de clasi car y
Nociceptivo
categorizar cualquier cosa. Neuropatico
Nociplastico
Mixto
Freynhagen et al (2019)
Antonio Piepoli

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MENTORSHIP: Dolor

Definiendo el dolor: IASP

Una experiencia sensorial y Una experiencia sensorial y

emocional desagradable asociada
con daño tisular real o potencial, o
descrita en términos de dicho
daño.
IASP (1979)
emocional desagradable asociada
con, o parecida al asociada con
daño tisular real o potencial
IASP (2020)

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Definiendo el dolor

El dolor es un sentimiento
protector consciente que obliga a
la víctima a proteger su cuerpo del
peligro.
Moseley & Butler (2015)

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Dolor agudo vs crónico/persistente

Intensidad
Estado tejidos
Dolor persistente

Dolor agudo 1
Dolor agudo 2 Dolor agudo 3

Tiempo

El dolor agudo también depende de variables biopsicosociales, por tanto ante

la misma lesión cada individuo experimentará un dolor diferente o incluso
ningún tipo de dolor.
Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Dolor vs Daño

Dolor con Daño Dolor sin Daño Daño sin dolor Sin Dolor sin Daño

Antonio Piepoli

Tema 5
Neuro siologia del dolor
fi
MENTORSHIP: Dolor

Neurofisiologia del dolor

¿Estamos
poniendo el foco en
lo verdaderamente
importante?

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Neurofisiologia del dolor: Nocicepción vs dolor

El punto en el que los 41ºC 53ºC

nociceptores se activan
Se experimenta dolor
Fibras C se activa
44ºC

no coinciden con el punto

en el que un estimulo
puede evocar dolor.
Explain pain supercharged

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Neurofisiologia del dolor: Nocicepción vs dolor

Alfiler T ambiente Alfiler caliente

El ratio de disparo de los

Ratio disparo 0,5Hz Ratio disparo 10HZ

nociceptores no
coinciden con el dolor.
Explain pain supercharged

¡MISMO DOLOR!
Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Neurofisiologia del dolor: Nocicepción vs dolor

Alfiler T ambiente Alfiler caliente

La cantidad de daño no
Ratio disparo 0,5Hz Ratio disparo 10HZ

determina el ratio de
¡No se produjo ningún daño en la piel!
disparo de los nociceptores.
Explain pain supercharged

¡MISMO DOLOR!
Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Neurofisiologia del dolor: Nocicepción vs dolor

Nociceptores activados

El numero de nociceptores 45ºC; 20mm

activados no coincide con 45ºC; 4mm

el dolor. 45ºC; 1mm

Explain pain supercharged

¡DOLOR PUNZANTE! ¡ESCOZOR! ¡CALOR AGRADABLE!

Antonio Piepoli

 MENTORSHIP: Dolor

Neurofisiologia del dolor: Nocicepción vs dolor

Nocicepción Dolor

Tasa de disparo
El tiempo de activación de
nociceptores no coincide
con el dolor. 0
segundos
15
segundos
Explain pain supercharged

Antonio Piepoli

 Denominar los
nociceptores como bras
del dolor no fue una
simpli cación admirable
sino una trivialización
desafortunada.
fi
fi
MENTORSHIP: Dolor

Sensibilización central
La sensibilización central es un
fenómeno neuro siológico que es
adaptativo, dependiente de la
actividad y dinámico.

Comprende cambios neurobiológicos

en las neuronas del asta dorsal, como
aumento de la excitabilidad,
transmisión sináptica reforzada y
reducción de la inhibición.

Estos cambios pueden explicarse por

cambios en la expresión y función de
las proteínas (p. Ej., Canales de iones)
y la estructura de las neuronas

Van Griensven et al. (2020)

Antonio Piepoli

fi
MENTORSHIP: Dolor

Modulación condicionada al dolor

FACILITACIÓN
Wolf et al. (2017); Moseley et al. (2017)

El cerebro puede modular la

sensibilización del asta dorsal a
¿Existe peligro?
través de mecanismos de arriba-
abajo que aumentan la
Probablemente si. excitabilidad espinal.
Enviame más información.

Facilitación descendente nociceptiva

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Modulación condicionada al dolor

INHIBICIÓN
Wolf et al. (2017); Moseley et al. (2017)

¿Existe peligro?

Probablemente no.
Enviame menos información.

Inhibición descendente nociceptiva

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Copia eferente

Copia interna de una señal de salida (eferente) que produce

movimiento generada por el sistema motor de un organismo
Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Copia eferente-competitividad neuronal

¿Por qué no puede sentir

su mano?

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Copia eferente y dolor

Seguramente todo irá bien

Te va a dolor

¡DOLOOOOOOOOOR!

¡Agacharse daña la espalda!

Me agacho de otra forma

Me voy a agachar
Me agacho Noto que me agacho peeero…Aquí pasa algo raro ¿Lesión?
Una vez que experimentamos dolor en un movimiento, la probabilidad que lo vayamos
a experimentar en un futuro aumenta, por tanto la copia eferente podría anticipar una
posible amenaza que será con rmada por la copia aferente, instaurando un bucle de
error evaluativo.
Antonio Piepoli

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MENTORSHIP: Dolor

El error evaluativo basado en el aprendizaje

AGACHARSE = DOLOR
Si no rompemos esta asociación, el sistema seguirá en un estado de alerta/protección,
facilitando la persistencia del dolor.

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Ciclo Miedo-Evitación
Deterioro físico
Depresión
Lesión
Recuperación
Discapacidad

Evitación e
hipervigilancia
Experiencia
de dolor Confrontación

Miedo al
dolor Sin/poco
miedo
Catastro smo
ante el dolor
Mala Experiencias
información previas

El miedo y la evitación al dolor pueden ser claves en la perpetuación del mismo más
allá de lo necesario. Vlaeyen et al. (2000)
Antonio Piepoli

fi

MENTORSHIP: Dolor

Neurofisiologia del dolor: Error evaluativo neuro-inmune

El polen es percibido por

Un estimulo no nocivo, es
el sistema inmune como
percibido por el SN como
si fuera un germen,
tal, activando respuestas
activando respuestas
defensivas (Dolor)
defensivas (Alergia)

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Neurofisiologia del dolor: La conciencia

Output-Dolor-Conciencia Inputs-nocicepción-Sub-Conciencia

Solo sentimos lo qué se esta “proyectando” en

nuestra conciencia.
Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Amenaza vs seguridad

La respuesta dolorosa depende

en ultima instancia de la cantidad
de información a favor de una
posible amenaza consumada o
inminente.

Antonio Piepoli

MENTORSHIP: Dolor

Amenaza vs seguridad

Cualquier intervención qué aumente

la cantidad de información a favor
de la seguridad, reducirá o eliminará
la respuesta dolorosa.

Antonio Piepoli