Anemia aplásica

Franco Cardenas Lilia Aimée

Grupo 376 / 1270817
Hematología
Docente: Severino Lugo Hiram Ulises
 Introducción

● Adquirida y hereditaria
● Síndrome clínico que resulta de una
disminución marcada de la producción de
células sanguíneas por parte de la MO
● Estratificada en adquirida moderadamente
grave, grave y muy grave basada
● en recuentos sanguíneos (especialmente
de neutrófilos) y el grado de
hipocelularidad de la médula
● Hereditario: anemia de Fanconi, el síndrome
de Shwachman-Diamond y otros

1. Kaushansky, K. , Lichtman, M. , Prchal, J. , Levi, M. , Press, O. , Burns, L. & Caligiuri, M. WILLIAMS Hematology.
Nueva York, NY, Estados Unidos de América: McGraw-Hill; 2016.
 Epidemiología

Estudio Internacional de AA y Agranulocitosis en Europa e

Israel.
● 2 casos por millón de habitantes
● En Asia incidencia de 2 a 3 veces mayor
México 3.9 casos por millón
● Pediátrica 4.2 casos por millón
● Adultos 3.8 casos por millón

➔ 2 picos de incidencia: 15-25 años y 65-69 años

➔ Predominante en género masculino y jóvenes de
lejano Oriente

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 Etiología
● El número de células CD34+ y sus derivados y su CFU-GM y BFU-E se
reducen notablemente
● Posibles mecanismos responsables
○ Supresión inmune (celular o humoral) de células
multipotenciales
○ Erosión progresiva de telómeros de cromosomas
○ Toxicidad directa de células hematopoyéticas multipotenciales
o células madre
○ Defecto en el microambiente estromal necesario para el
desarrollo de células hematopoyéticas
○ Alteración de producción o liberación de factores de crecimiento
hematopoyético esenciales en multilinaje

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 Agentes etiológicos
Antibióticos cloranfenicol, sulfonamidas, cotrimoxazol, linezolid

Antiinflamatorios penicilamina, fenilbutazona, indometacina, diclofenaco, naproxeno,

piroxicam, sulfasalazina.

Anticonvulsivos fenitoína, carbamazepina

Antitiroideos carbimazol, tiouracilo

Antidepresivos fenotiazinas

Antidiabéticos clorpropamida, tolbutamida

Antimaláricos cloroquina

Otros mebendazol, tiazidas, alopurinol

3. Elena, G., Milovic, V., Ramos, A., Rossi, B., & Touliet, V. Síndromes de fallo medular. Sociedad Argentina de
Hematología [Internet]. 2017; Disponible en: http://www.sah.org.ar/docs/2019/Sindromes_de_Fallo_Medular.pdf
 Fisiopatología
LT citotóxicos autorreactivos Acortamiento de telómeros
● Daño inmune celular a la médula ● Defecto hereditario en la
después de la aplasia medular iniciada telomerasa o una erosión
por fármacos, virus o toxinas senescente
● Aumentos espontáneos de interferón-γ, ● Células con telómeros acortados
IL y TNF-α normalmente experimentan
● ↓ de células T reguladoras apoptosis a menos que los
(CD4+CD25+FoxP3+) mecanismos de reparación del ADN
funcionen

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Drogas
● Cloranfenicol: efecto mielosupresor en Químicos:
ADN mitocondrial ● Benceno: fabricación de
● Sensibilidad heredada a intermedios químicos, drogas, colorantes y
tóxicos que contienen nitroso. explosivos, caucho y artículos de
● Inducción de citopenias cuero y utilizado ampliamente en
● Predisposición metabólica o la industria del calzado,
inmunológica

Virus
● Hepatitis: px jóvenes (18-20 años), ⅔ Enfermedades autoinmunes
hombres y la supervivencia es corta (10 ● AR: oro, d-penicilamina y
semanas) AINES
● EBV: no se sabe si la aplasia de la médula es ● Fascitis eosinofílica
el resultado de un efecto directo o una ● Enfermedad de Graves,
respuesta inmunológica por el anfitrión. timoma, enfermedad
● VIH → citopenia renal autoinmune
● HHV-6
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 Causas iatrogénicas:
Embarazo: anemia aplásica preexistente ● Exposición crónica a radiación
se exacerba, terminación del embarazo o ○ 1-2.5 Gy: síntomas GI y depresión
el parto puede ayudar a mejoramiento, de recuento de leucocitos
pero aún así puede progresar a un ○ 4.5 Gy: muerte en la ½
resultado fatal ○ 10 Gy: universalmente fatales a
menos que el paciente reciba
● Dióxido de torio (Thorotrast)
● Fármacos antineoplásicos
Microambiente estromal: proliferación de
células del estroma y producción de
factores de crecimiento relativamente
normales
● Excepción: mutación homocigota o
heterocigota mixta del gen del
receptor de TPO

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 Cuadro clínico

● Gradual con palidez, debilidad, disnea Exploración física

y fatiga ➔ Evidencia de anemia
● Petequias, hematomas, epistaxis, ➔ Sangrado cutáneo
sangrado vaginal y sangrado ➔ Sangrado gingival
inesperado en otros sitios secundarios ➔ Púrpura intraoral
a la trombocitopenia
● Fiebre, escalofríos y faringitis u otros
sitios de infección debido a
neutropenia y monocitopenia graves.

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 Estudios de laboratorio y gabinete
Hallazgos sanguíneos Hallazgos plasmáticos
● Índice reticulocito bajo ● GF hematopoyéticos ↑:
● Pancitopenia Epo, TPO y factores
● Cuenta menor de 40,000/μL estimulantes de colonias
● Macrocitos con VCM ↑ mieloides.
● Neutrófilos inferior a 500/μl + plaquetas menor ● Valores de hierro
a 30 000/μL = enfermedad grave plasmático altos

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Hallazgos de médula Estudios citogenéticos y
● Numerosas espículas con genéticos:
espacios vacíos llenos de ● CGH basada en
grasa y pocas células micromatrices, permite la
hematopoyéticas. detección de aneuploidías,
● Linfocitos, CP, macrófagos deleciones, duplicaciones
y mastocitos presentes. y/o amplificaciones de
● AASG: menos del 25% de cualquier lugar geométrico
celularidad o menos del representado en una matriz.
50% celularidad con
menos del 30% de células Estudios de imagen: RM para
hematopoyéticas se ve en distinguir entre grasa de médula y
la médula células hematopoyéticas

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 Diagnóstico diferencial

● SMDH: NO se observa displasia de las series megacariocítica ni granulocítica.

La severa hipoplasia puede impedir visualizar la displasia en las series
granulocítica y megacariocítica.
● Leucemias agudas: debutan con una fase hipoplásica.
● Leucemia de células vellosas sin esplenomegalia
● Linfoma Hodgkin o no Hodgkin en médula ósea con mielofibrosis
● Infección micobacteriana.
● HPN: hasta 50% de los pacientes con AA presentan pequeños clones HPN en
ausencia de anemia hemolítica. Estos pacientes tienen mayor tasa de
respuesta al tratamiento inmunosupresor.

3. Elena, G., Milovic, V., Ramos, A., Rossi, B., & Touliet, V. Síndromes de fallo medular. Sociedad Argentina de
Hematología [Internet]. 2017; Disponible en: http://www.sah.org.ar/docs/2019/Sindromes_de_Fallo_Medular.pdf
 Tratamiento

● Trasplante de células madre hematopoyéticas singénicas

o alogénicas
● Terapia inmunosupresora combinada con ATG y
ciclosporina.
● Selección depende de edad, condición y disponibilidad de
un nivel de alelo adecuado hematopoyético compatible
con HLA donante de células madre (niños y adultos
jóvenes sanos)

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 Cuidados de apoyo

Uso de productos sanguíneos

● Transfusión de CR (Hb debajo de 8
g/dL)
● Transfusión de plaquetas: 50,000/μL
o más de 100.000/μL
● Manejo de neutropenia:
habitaciones privadas, con
requisitos para mascarillas y lavado
de manos con jabón antiséptico

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 Tratamiento específico
● Trasplante de células madre hematopoyéticas: de
hermano histocompatible, mejor en px jóvenes (-20
años)
○ Alemtuzumab (Campath): ↓ frecuencia de
reacción de injerto contra huésped
● Componentes de terapia con Anti–T-Linfocito
(Inmunosupresor)
○ Suero antilinfocitario y globulina antitimocítica
(ATG Y ALG)
○ Ciclosporina: 10-12 mg/kg/d x 4-6 meses
○ Inmunoterapia combinada
● Uso de GF: G-CSF, TPO

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 Pronóstico
● Al dx el pronóstico se relaciona con la cuenta de plaquetas y neutrófilos
● Neutrófilos con recuento menor a 500/μL (0,5 × 109/L) se considera anemia
aplásica grave y un recuento de menos de 200/μL (0,2 × 109/L) anemia aplásica
muy grave
● Antes del trasplante de médula y la terapia inmunosupresora, +25 % de los px
con anemia aplásica severa murió dentro de los 4 meses posteriores al
diagnóstico; la mitad sucumbió en 1 año.
● El trasplante de médula es curativo para aproximadamente 80 a 90% de px
menores de 20 años, 70% en edades de 20 y 40 años, y el 50% en +40 años.
● Efectos beneficiosos de inmunoterapia se pierden 10 años después del tx.

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 Anemia aplásica hereditaria
ANEMIA DE FANCONI Laboratorio
● Macrocitosis y anisocitosis
● Trombocitopenia →
● Epidemiología: poco común, 1 en 1 millón, granulocitopenia y anemia
descendencia africana y europea ● Médula hipocelular
● Etiología y patogénesis: Afectación de vías de ● Roturas aleatorias de
reparación de ADN: entrecruzamientos entre cromátidas en biopsia de
cadenas de ADN células mieloides, linfocitos y
vellosidades coriónicas
○ FANC: complejo inicial, complejo ID2, proteínas
efectoras Dx diferencial otras causas de
● Clínica: retraso en crecimiento, defectos cardíacos, anemia aplásica
oculares, renales, manchas café con leche,
manifestaciones anémicas Terapia: preparaciones
andrógenas

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 DISQUERATOSIS CONGÉNITA

Anomalías de piel y mucosas, insuficiencia medular progresiva y

predisposición a la transformación maligna, más común en
hombres
● Patogenia: se hereda como recesivo ligado al cromosoma
X (mutación DKC1)
● Clínica: hallazgos dermatológicos
○ Máculas reticuladas, bronceado a gris, hiper e
hipopigmentado, alopecia; adermatoglifia,
hiperqueratosis de palmas y suelas; leucoplasia
mucosa (75%) y uñas distróficas (85%)
● Diagnóstico: combinación de hallazgos fenotípicos y
deficiencias de células sanguíneas
● Manejo: trasplante de células madre
● Incidencia de carcinoma de células escamosas de las
mucosas aumenta
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 SÍNDROME DE SHWACHMAN-DIAMOND

● 1 de 75,000 nacimientos, con páncreas exocrino, insuficiencia con

esteatorrea secundaria, deficiencias de células sanguíneas y
anomalías esqueléticas.
● Patogenia: mutaciones en SBDS en el cromosoma 7q11, que
induce apoptosis celular acelerada vía FAS.
● Diagnóstico: basado en los hallazgos clínicos de retraso en el
crecimiento, esteatorrea y neutropenia.
● Manejo: Atención de apoyo, con enzimas pancreáticas
suplementarias, para proporcionar nutrición adecuada y tx
adecuado de las infecciones bacterianas con antibióticos
● Pronóstico: Muerte por sepsis abrumadora es común. Estos
pacientes, (hombres), tienen un riesgo significativo de progresión
a síndrome mielodisplásico o AML

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Hemoglobinuria Paroxística
Nocturna
 Introducción
Enfermedad clonal no maligna de la hemopoyesis que se origina a
partir de una mutación del gen PIG-A, en una stem cell
hematopoyética.
● Esta mutación impide la síntesis del ancla GPI que mantiene
unidas a la membrana celular a múltiples proteínas.
● Entre dichas proteínas están el CD55 y el CD59 que constituyen
defensas celulares contra componentes del complemento.

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Hematología [Internet]. 2017; Disponible en: http://www.sah.org.ar/docs/2019/Sindromes_de_Fallo_Medular.pdf
 Epidemiología

● Sangre de los px es un mosaico que incluye células

normales y anormales
● Pacientes con clones pequeños de PNH tienen pocos o nulos
síntomas relacionados con la hemólisis
● Enfermedad rara
● Pico de incidencia: 30-40 años, aunque se puede dar a
cualquier edad

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 Etiología

● Existe una estrecha asociación entre PNH y

anemia aplásica, y los factores ambientales,
fármacos y toxinas que causan la anemia
aplásica, estos aumentan de manera
concordante el riesgo de desarrollar PNH.
● La PNH es un trastorno adquirido y no existe un
riesgo heredado conocido de desarrollar la
enfermedad.

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 Fisiopatología
Complemento
● Hemólisis intravascular crónica
mediada por vía alternativa del
complemento
● Activación espontánea
● Cascada APC se divide en dos
componentes funcionales:
○ Amplificación de
convertasas C3 y C5
○ MAC

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Patogénesis molecular y bases Mosaicismo fenotípico
genéticas ● La medida en la que el clon mutante PIGA
● Consecuencia de expansión se expande varía ampliamente entre los
clonal de 1 o más células madre pacientes (relevante en clínica)
hematopoyéticas con mutante ● Mosaicismo fenotípico → genotipo PIGA
PIGA (Xp22.1) ○ Células III: completamente
● Como resultado de mutación deficientes en GPI-APs
PIGA, la descendencia del tallo ○ Células II: parcialmente deficientes
afectado de las células son (90%), resistentes a hemólisis
deficientes en todos los GPI-AP. espontáneas (curso benigno)
● CR carentes de CD55 y CD59 ○ Células I: expresan GPI-APs en nivel
experimentan hemólisis normal
intravascular espontánea por ● Tipo I y tipo III (fenotipo más común),
activación no regulada de la ● Tipo I, II y III (2do más común)
APC ● Tipo I y tipo II (menos común).

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 Cuadro clínico

● Anemia por hemólisis intravascular

● Episodios de hemoglobinuria
● Leucopenia y/o plaquetopenia acompañantes que
son de grado variable
● Trombosis, con frecuencia en sitios inusuales.
● Una serie de síntomas y signos deteriora mucho la
calidad de vida de estos enfermos, como disnea,
fatiga, disfagia, episodios de dolor abdominal y
disfunción eréctil en varones.

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Hematología [Internet]. 2017; Disponible en: http://www.sah.org.ar/docs/2019/Sindromes_de_Fallo_Medular.pdf
 Clasificación
Pacientes con hemólisis intravascular
● HPN clásica: con hemólisis intravascular clínicamente manifiesta y sin antecedentes
ni evidencias actuales de otra mielopatía que causa fallo medular
● HPN en el contexto de otra enfermedad medular: con hemólisis intravascular
clínicamente manifiesta y antecedentes o evidencias actuales de otra enfermedad
con fallo medular.

Pacientes sin hemólisis intravascular

● HPN en el contexto de otra enfermedad medular: pacientes con una mielopatía con
fallo medular, presencia de un clon HPN >10% y sin clínica ni laboratorio de hemólisis
● HPN subclínica: pacientes con fallo medular (por aplasia, mielodisplasia o
mielofibrosis), sin clínica ni laboratorio de hemólisis, a los que se les detecta una
pequeña población de células hemopoyéticas GPI negativas por citometría de flujo

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Hematología [Internet]. 2017; Disponible en: http://www.sah.org.ar/docs/2019/Sindromes_de_Fallo_Medular.pdf
 Estudios de laboratorio y gabinete

● La reticulocitosis refleja la respuesta a la hemólisis

● LDH sérico siempre es anormalmente alto en
pacientes con hemólisis clínicamente significativa
● Grados variables de leucopenia, trombocitopenia y
reticulocitopenia relativa
● Evaluación inicial básica debe incluir hemograma
completo
● Análisis por citometría de flujo de GR y PMN

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 Diagnóstico diferencial
HPN y falla medular Otros:
● Existe una estrecha asociación entre la HPN y ● HP fría: causado por un defecto
la anemia aplásica y en menor medida entre en GR en lugar de por la
la HPN y los SMD de bajo riesgo. Mediante el presencia de un factor
uso de citometría de flujo de alta resolución, plasmático anormal
aproximadamente del 50 al 60 por ciento de ● Anemia hemolítica, obstrucción
los pacientes con anemia aplásica y del 15 al de vena porta, isquemia de
20 por ciento de los pacientes con SMD de arterias mesentéricas,
bajo riesgo se ha encontrado que tienen una trombosis de arterias
población detectable de eritrocitos y mesentéricas y trombosis de
granulocitos GPI-AP-deficientes vena porta

1. Kaushansky, K. , Lichtman, M. , Prchal, J. , Levi, M. , Press, O. , Burns, L. & Caligiuri, M. WILLIAMS Hematology. Nueva York, NY, Estados
Unidos de América: McGraw-Hill; 2016.
4. Hemoglobinuria paroxística nocturna [Internet]. Orphanet. 2017. Disponible en:
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=ES&Expert=447
 Tratamiento
De soporte3 Embarazo1: anticoagulación y transfusión.
● Transfusiones Eculizumab como categoría de embarazo C
● Suplementos de ácido fólico y Fe
● Epo
● Anticoagulación Eculizumab3: Ab monoclonal quimérico. Se
une a C5 y bloquea su activación, por lo que
no se generan C5a ni C5b MAC
Hormonas esteroideas3
● Corticoides y anabólicos
androgénicos (danazol): danazol Pediátrico1: Una respuesta buena a terapia
tiene efectos virilizantes, toxicidad inmunosupresora fue observado, pero con
hepática y riesgo de favorecer las pobre supervivencia a largo plazo, trasplante
trombosis, debe ser empleado en de células hematopoyéticas es el
menores dosiss (6-8 semanas) tratamiento recomendado

1. Kaushansky, K. , Lichtman, M. , Prchal, J. , Levi, M. , Press, O. , Burns, L. & Caligiuri, M. WILLIAMS Hematology. Nueva York, NY, Estados Unidos
de América: McGraw-Hill; 2016.
3. Elena, G., Milovic, V., Ramos, A., Rossi, B., & Touliet, V. Síndromes de fallo medular. Sociedad Argentina de Hematología [Internet]. 2017;
Disponible en: http://www.sah.org.ar/docs/2019/Sindromes_de_Fallo_Medular.pdf
 Pronóstico
La HPN es una enfermedad grave, aunque su evolución clínica y su
pronóstico son muy variables y dependen de la intensidad del defecto en
el clon HPN. Muy pocos pacientes fallecen en los primeros meses del
diagnóstico. El curso típico es en brotes, y existen casos en los que hay
remisión espontánea, pero es más frecuente la evolución a aplasia
medular, leucemia aguda o síndrome mielodisplásico. Complicaciones
trombóticas graves, como el síndrome de Budd-Chiari, ensombrecen el
pronóstico de la enfermedad.

2. Moraleda J. Pregrado de Hematología. Luzán 5; 2017.

 Referencias

1. Kaushansky, K. , Lichtman, M. , Prchal, J. , Levi, M. , Press, O. , Burns, L. &

Caligiuri, M. WILLIAMS Hematology. Nueva York, NY, Estados Unidos de
América: McGraw-Hill; 2016.
2. Moraleda J. Pregrado de Hematología. Luzán 5; 2017.
3. Elena, G., Milovic, V., Ramos, A., Rossi, B., & Touliet, V. Síndromes de fallo
medular. Sociedad Argentina de Hematología [Internet]. 2017;
Disponible en:
http://www.sah.org.ar/docs/2019/Sindromes_de_Fallo_Medular.pdf
4. Hemoglobinuria paroxística nocturna [Internet]. Orphanet. 2017.
Disponible en:
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=ES&Expert=4
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