HOSPITAL MILITAR CENTRAL

“GÓMEZ ULLA”
Servicio de Psiquiatría

CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES
(AUTOAPLICADO)

Nombre y apellidos del paciente: ___ ___________________ _________________

Fecha de realización: _____ ________________ ___________.

INSTRUCCIONES

Este cuestionario contiene una serie de preguntas relacionadas con sus antecedentes,

datos que necesitamos conocer para poder comprender mejor su problema y ayudarle

a superarlo. Por ello le rogamos su colaboración al contestar de la forma mas sincera y

completa posible.

 Al tratarse de un documento clínico que puede servir de base para la realización

de su informe clínico o pericial, si usted desea que no figuren alguno de los

datos reflejados, le rogamos que escriba a continuación de los mismos la palabra:

CONFIDENCIAL.

 Consulte cualquier duda que tenga.

 ANTECEDENTES FAMILIARES

Indique el lugar de origen y de la residencia familiar actual: _______________

_______________________________________________________________.

INDIQUE con respecto a su PADRE

Edad: _____
En caso de haber fallecido, indique la causa y fecha del fallecimiento: _______
______________________________________________________________ .
Profesión y categoría laboral: ______________________________________ .
Indique las enfermedades físicas importantes, incapacidades que ha presentado o presenta
actualmente: ____________________________________________________ .
Indique los trastornos mentales y otras alteraciones de conducta que haya presentado o
presenten en la actualidad (como consumo de alcohol, drogas, violencia, otras) y si ha
precisado algun tipo de tratamiento o internamiento psiquiátrico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Describa la forma de ser o carácter que tenía o tiene actualmente (señale con una X):
 Serio  Rigido  Desconfiado
 Retraido  Obsesivo  Irritable.
 Callado  Nervioso  Malhumorado.
 Tímido  Depresivo  Violento.
 Sociable  Optimista  Otros _________.
 Comunicativo  Pesimista.
 Abierto  Alegre.

INDIQUE con respecto a su MADRE

Edad: _____
En caso de haber fallecido, indique la causa y fecha del fallecimiento: _______
______________________________________________________________ .
Profesión y categoría laboral: ______________________________________ .
Indique las enfermedades físicas importantes, incapacidades que ha presentado o presenta
actualmente: ____________________________________________________ .
Indique los trastornos mentales y otras alteraciones de conducta que haya presentado o
presenten en la actualidad (como consumo de alcohol, drogas, violencia, otras) y si ha
precisado algun tipo de tratamiento o internamiento psiquiátrico:
______________________________________________________________________
Describa la forma de ser o carácter que tenía o tiene actualmente (señale con una X):
 Serio  Rigido  Desconfiado
 Retraido  Obsesivo  Irritable.
 Callado  Nervioso  Malhumorado.
 Tímido  Depresivo  Violento.
 Sociable  Optimista  Otros _________.
 Comunicativo  Pesimista.
 Abierto  Alegre.

INDIQUE con respecto a sus HERMANOS

Edades y sexo: ________________________________________________________
En caso de haber fallecido, indique la causa y fecha del fallecimiento: _______
______________________________________________________________ .
Profesión y categoría laboral: ______________________________________ .
______________________________________________________________ .
______________________________________________________________.
Indique las enfermedades físicas importantes, incapacidades que ha presentado o presenta
actualmente: ____________________________________________________ .
Indique los trastornos mentales y otras alteraciones de conducta que haya presentado o
presenten en la actualidad (como consumo de alcohol, drogas, violencia, otras) y si ha
precisado algun tipo de tratamiento o internamiento psiquiátrico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Describa la forma de ser o carácter que tenían o tienen actualmente (señale con una X):
 Serio  Rigido  Desconfiado
 Retraido  Obsesivo  Irritable.
 Callado  Nervioso  Malhumorado.
 Tímido  Depresivo  Violento.
 Sociable  Optimista  Otros _________.
 Comunicativo  Pesimista.
 Abierto  Alegre.

INDIQUE con respecto a su PAREJA

Edad: _____
En caso de haber fallecido, indique la causa y fecha del fallecimiento: _______
______________________________________________________________ .
Profesión y categoría laboral: ______________________________________ .
Indique las enfermedades físicas importantes, incapacidades que ha presentado o presenta
actualmente: ____________________________________________________ .
Indique los trastornos mentales y otras alteraciones de conducta que haya presentado o
presenten en la actualidad (como consumo de alcohol, drogas, violencia, otras) y si ha
precisado algun tipo de tratamiento o internamiento psiquiátrico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Describa la forma de ser o carácter que tenía o tiene actualmente (señale con una X):
 Serio  Rigido  Desconfiado
 Retraido  Obsesivo  Irritable.
 Callado  Nervioso  Malhumorado.
 Tímido  Depresivo  Violento.
 Sociable  Optimista  Otros _________.
 Comunicativo  Pesimista.
 Abierto  Alegre.

¿Tiene hijos? _______.

Indique sus edades y sexo: ____________________________________________
¿Alguno de ellos ha padecido o padece alguna enfermedad, lesión física o incapacidad?
______________________________________________________________________ .
¿Alguno de ellos ha presentado o presenta algún trastorno mental o de la conducta?
______________________________________________________________________ .
¿Cómo son las relaciones con sus hijos? _____________________________________ .
Describa brevemente el ambiente familiar: ____________________________________
¿Existen problemas familiares? (señale con una X lo que proceda)
 Problemas económicos graves familiares (pasados o actuales).
 Relaciones frías, distantes o de abierta hostilidad entre los padres.
 Conducta fría y distante en las relaciones padres-hijos.
 Padres demasiado entrometidos en la vida de los hijos.
 Débil o insuficiente control paterno.
 Padres separados con visitas y custodia irregular de los hijos.
 Familia adoptiva.
 Ha sido educado en alguna institución (internado).
 Fallecimiento o pérdida de los padres en su infancia.
 Conflictos conyugales.
 Separación matrimonial.
 Fallecimiento del cónyuge.
 Cambios de residencia frecuentes.
 Problemas con los hijos (especificar):_________________________________________.
 Otros (especificar):________________________________________________________.
¿Conoce alteraciones psiquiátricas en otros familiares(especificar)?:_________________
 ANTECEDENTES PERSONALES

Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________________________.

Lugar que ocupa entre los hermanos: _________________________________________

PRIMERA INFANCIA (HASTA LOS 3 AÑOS)

Características del embarazo (señale con una X lo que proceda)

 Lo desconoce
 Fue normal
 Hubo problemas (especificar): ___________________________.

Características del parto (señale con una X lo que proceda)

 Lo desconoce
 Fue normal
 Hubo problemas (especificar): ___________________________.
 Precisó de algún tipo de asistencia (incubadora, respiración asistida, etc) :_____________
__________________________________________________________________________

Su desarrollo en la primera infancia – hasta los 3 años – se pudo considerar (señale lo

que proceda:
 Normal.
 Problemático.
 No lo conoce.

Indique si en este periodo –hasta los 3 años- presentó alguna de las siguientes
alteraciones, indicando con una X su frecuencia o intensidad aproximada.
 Problemas en la alimentación  Rabietas

 Retraso para andar  Llanto

 Retraso en el habla  Problemas de sueño.

 Inquietud  Otro (especificar) _______

 Algún accidente.

SEGUNDA INFANCIA ( de los 3 a 11 años)

Los recuerdos que guarda de aquella época son (señale con una X lo que proceda)
 Agradables.  Ausentes
 Desagradables.  Indiferentes.

Indique si en este periodo – 3 a 11 años- presentó alguna de las siguientes alteraciones:

 Problemas de sueño (pesadillas, terrores nocturnos,sonambulismo)
 Problemas de control de esfínteres (enuresis, ...)
 Problemas de control de la alimentación (apetito exagerado, anorexia, vómitos).
 Otros problemas de control (Tartamudez, tics, mordedura de uñas, tirarse del pelo...)
 Inquietud (hiperactividad)
 Temores, miedos, fobias.
 Timidez, aislamiento, retraimiento social.
 Agresividad, peleas, conductas violentas.
 Fugas de casa.
 Pequeños hurtos.
 Mentiras frecuentes.
 Quejas frecuentes de síntomas físicos (dolores de cabeza, de vientre, otros)
 Sufrió alguna enfermedad Importante (especificar) __________________
 Sufrió algún accidente importante (especificar)__________________

¿Durante este periodo precisó algún tipo de tratamiento médico, psicológico o

psiquiátrico? En caso afirmativo especifique:
 Edad que tenía entonces:_________
 Motivo de la consulta:_________________________________________________
 Diagnóstico que le dieron:______________________________________________
 Si precisó o no hospitalización:__________________________________________
 Tratamiento recibido.__________________________________________________
 Tiempo en que estuvo tratándose.________________________________________

Indique si en este periodo – 3 a 11 años- presentó alguna de las siguientes alteraciones,

escolares.
 Problemas de adaptación a la institución escolar .
 Problemas de disciplina con los profesores (expulsiones...)
 Problemas de agresividad con los compañeros (peleas...).
 Absentismo escolar (fugas, peyas, novillos...)
 Timidez, aislamiento, retraimiento social
 Dificultades para la lectura y escritura.
 Dificultades para el cálculo y las matemáticas.
 Dificultades para mantener la atención y concentración.
 Dificultades para las habilidades motoras.
 Retraso escolar (especificar los cursos) __________________
 Precisó Educación Especial o algún tipo de ayuda psicopedagógica (especificar)
Cuál es el último curso completo que ha terminado :_________________

¿Cómo era su forma de ser o carácter durante este periodo infantil de su vida? (señale
con una X aquellos rasgos que mas le definan):
Nada Algo Mucho
Tímido
Inquieto
Sociable
Travieso
Rebelde
Obediente
Estudioso
Responsable
Despreocupado
Le gustaba ser el
centro de la atención.

III. PUBERTAD Y ADOLESCENCIA.

Los recuerdos que guarda de aquella época son (señale con una X lo que proceda)
 Agradables.  Ausentes
 Desagradables.  Indiferentes.

¿Durante este periodo padeció alguna enfermedad importante? (especifíquela):

_________________________________________________

¿Tuvo algún traumatismo grave (especifique si fue con perdida de conocimiento y

hospitalización)?.___________________________________

¿Que nivel escolar alcanzó?:_________________________________.

¿Lo considera insuficiente? :___ En caso afirmativo cual considera que fue el
motivo:_________________________________________________________.

Tuvo dificultades de adaptación a la escuela: ____. Ello pudo deberse (especifique):

 A la institución escolar.  A falta de motivación.
 Al aprendizaje en conjunto.  A los profesores .
 A la disciplina escolar.  A falta de aplicación.
 A faltas de asistencia  Otros (especificar):_____________

Su rendimiento escolar cambio en algún momento? (Especifíquelo):______________________

Tenia dificultades para relacionarse con otras personas?:__________.

¿Cómo se consideraba con relación a los demás? (señale lo que proceda):
 Solitario.  Amigable,
 Popular.  Agresivo,
 Rebelde,  Tímido,
 Líder,  Pasivo.
 Inferior,  Otro:_________________________.
 Superior,
Hacia amigos con facilidad?:______________________________________.

Sus relaciones con sus padres durante este periodo eran?:__________.

Que tipo de valores predominaban en su familia? (Señale):

 Religiosos,  Salud,
 Morales,  Dinero,
 Pudor,  Trabajo,
 Limpieza,  Estudios.
 Orden,  Honor.
 Obediencia,  Cultura.

La actitud general de sus padres hacia Vd era? (señale):

 Rígida,  Abandonada,
 Tolerante,  Afectuosa,
 Preocupada,  Indiferente
 Despreocupada  Hostil
 Protectora,
 Otra _______________.

Desarrollo Sexual

Como considera su educación sexual? (Señale):

 Adecuada.
 Insuficiente.
 Mal presentada.
Sus primeras practicas sexuales fueron de tipo ___________________
a la edad de ______________________________________________ .

Ha mantenido relaciones homosexuales?:_____________________________

Ha deseado cambiar de sexo?:__________________________________.

Sus actitudes hacia el otro sexo han sido:( señale):

 De timidez;  Tratar de impresionar;
 De vergüenza;  Con ansiedad.
 De seducción;  De envidia.

Considera que su actividad sexual ha sido anormal?:___________

Cual considera el motivo?:______________________________

Desarrollo de Hábitos Tóxicos

¿Fuma tabaco?______¿Desde la edad?______

Como se inicio en ello? (ejemplo de los padres, amigos, gusto, novedad, nerviosismo):_____
______________________________________________________________________
Ha llegado a consumir como máximo ________________________________________
Cuanto consume actualmente al dia?_________________________________
Considera que puede dejarlo?_______
Porque?___________________.
Le ha ocasionado problemas este consumo de tipo:
 Legal,  De salud.
 Familiar,  Laboral.

¿Consume alcohol?____Desde la edad?______

Como se inició en ello? (ejemplo de los padres, amigos, gusto, novedad,
nerviosismo):_________________________________________
Que tipo de bebida prefiere?:_________________________________
Cuanto bebe al dia?______ Llego a un máximo de:________________
¿ Que cantidad consume habitualmente? ____________________________
¿Bebe todos los días (que cantidad)?________________________________
¿Bebe el Fin de Semana, que cantidad? :_____________________________
Suele consumir solo o con el grupo de amigos?:______________.
Considera que puede dejarlo?_______
Porque?___________________.
Le ha ocasionado problemas este consumo de tipo:
 Legal,  De salud.
 Familiar,  Laboral.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

¿Fuma porros (marihuana, haschis, cannabis)?___Desde la edad?______

Como se inició en ello? (ejemplo de los padres, amigos, gusto, novedad,
nerviosismo):_________________________________________
Como se inicio en ello? (ejemplo de los padres, amigos, gusto, novedad, nerviosismo):_____
______________________________________________________________________
Ha llegado a consumir como máximo ________________________________________
Cuanto consume actualmente al dia?_________________________________
Considera que puede dejarlo?_______
Porque?___________________.
Le ha ocasionado problemas este consumo de tipo:
 Legal,  De salud.
 Familiar,  Laboral.

¿Consume heroina?____Desde la edad?______

Como se inicio en ello? (ejemplo de los padres, amigos, gusto, novedad, nerviosismo):_____
______________________________________________________________________
Ha llegado a consumir como máximo ________________________________________
Cuanto consume actualmente al dia?_________________________________
Considera que puede dejarlo?_______
Porque?___________________.
Suele consumir solo o con el grupo de amigos?:______________.
Considera que puede dejarlo?_______Porque?___________________.
Lo ha intentado en alguna ocasión:___________________________.
Ha acudido a un Centro de Asistencia a Drogodependiente y con que
resultado?:______________________________________________________.
Le ha ocasionado problemas este consumo de tipo:
 Legal,  De salud.
 Familiar,  Laboral.
Indiquelos:______________________________________________________.

Consume cocaina?____Desde la edad?______

Como se inicio en ello? (ejemplo de los padres, amigos, gusto, novedad,

nerviosismo):_________________________________________
Cuanto consume al dia?______ Forma de consumo:_____________

Llego a un máximo de:_______________________________________

Suele consumir solo o con el grupo de amigos?:______________.

Considera que puede dejarlo?_______Porque?___________________.

Lo ha intentado en alguna ocasión:___________________________.

Ha acudido a un Centro de Asistencia a Drogodependiente y con que

resultado?:______________________________________________________.

Le ha ocasionado problemas este consumo de tipo:

 Legal,  De salud.
 Familiar,  Laboral.
Indiquelos:______________________________________________________.

Consume otras drogas? (especifique tipo, dosis diaria y forma de

consumo?:_________________________________________________________

IV. EDAD ADULTA

En conjunto considera esta época como:

 Agradable,
 Indiferente,
 Desagradable.

Durante este periodo padeció alguna enfermedad importante

(especifíquela)?:_________________________________________________

O algún traumatismo grave (especifique si fue con perdida de conocimiento y

hospitalización)?.________________________________

Antecedentes psiquiátricos personales :

( Especifíquese: Motivo de la consulta; Edad a la que se produjo; Lugar y profesional que la
realizo; Diagnostico emitido; Tratamiento a que fue sometido; Duración del mismo).
_____________________________________________________________
______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Actividad laboral
A que edad empezó a trabajar?.______.Tipo de trabajo?:________
Tuvo problemas de adaptación, especificar?:_____________________
Ha variado de empleo?:______ Cuantas veces?:____________________
Por que motivos?:_______________________________________________
La profesión que desempeña actualmente es:_______________________
Lugar de trabajo:_______________________________________________
El grado de satisfacción en el trabajo es: (señale lo que proceda):
 Muy bueno.  Malo.
 Bueno.  Muy malo.
 Regular.
La insatisfacción se debe principalmente a:_______________________
Las relaciones con sus superiores son:___________________________
ello se debe a _______________________________________________.
Las relaciones con sus subordinados son:_____________________
ello se debe a _______________________________________________.
Las relaciones con sus compañeros son:_______________________
ello se debe a ________________________________________________.
Ha tenido problemas en el trabajo, y si es así, de que
tipo? :_______________________________________________________________________
____________________________________________________________

Actividad social
¿Su adaptación social es insatisfactoria, y si es así, por que
motivos?:________________________________________________________
¿Tiene amigos íntimos ? (señale lo que proceda):
 Varios de ambos sexos.  Pocos (menos de 3) de mi sexo.
 Varios solo de mi sexo.  Ninguno.
 Pocos (menos de 3) de ambos sexos.
¿Cuales son sus aficiones ?
__________________________________________________________________
¿A que dedica el tiempo libre?
________________________________________________________
¿Ha pertenecido o pertenece a alguna asociación de tipo cultural o recreativo?____. Si la
abandono, cual fue el motivo?._________.
¿Participa en asuntos culturales ? : (señale lo que proceda):
 Nada.  Bastante.
 Poco.  Mucho.
 Regular.

¿Participa en actividades deportivas ? : (señale lo que proceda):

 Nada  Bastante
 Poco  Mucho
 Regular
Conducta antisocial
¿Ha sido detenido alguna vez?__________________
¿En cuantas ocasiones?________¿A que edad fue la 1ª vez?_______
¿Por que motivos ?____________________________________________
¿Ha cumplido condena en alguna ocasión?________________________
¿Por que motivos?______________________________________________
¿Tiene algún proceso pendiente?_______ Por :___________________.

Noviazgo y vida matrimonial

Tuvo sus primeras relaciones sentimentales a los ____ años.
Se terminaron____ por___________________________________.
Tuvo otras (especificar):____________________________________-
Previo al matrimonio ( o a formalizar la unión) mantuvo relaciones con su pareja
durante______años. ¿Hubo rompimientos durante este periodo?_____
¿Ello se debió a ? : _______________________________
Contrajeron matrimonio a la edad de ____años, ella y ____años, ‚l.
Han existido problemas dentro del matrimonio?, especificar:
 Desde cuando:___________________________________________
 Tipo de problemas:______________________________________
 Causas de los mismos:___________________________________
 Si se superaron:________________________________________
 Si persisten en la actualidad:
Han presentado? : (señalar y especificar):
 Dificultades de acoplamiento sexual: ( frigidez, impotencia, eyaculación precoz,
otras...):________________________________.
 Problemas de incompatibilidad de caracteres: (frecuentes discusiones, abusos,
incomprensión, otras,...)
 Problemas con los hijos.
 Problemas derivados del trabajo de uno o de los dos miembros de la pareja.
 Problemas económicos.
 Problemas derivados de la intromisión de terceras personas.
 Otros (especificar).
Tienen hijos?_____ Número y edades:___________________________
Eran deseados?:_______________________________________________

El estado actual del matrimonio es: (señalar lo que proceda):

 Disuelto por acuerdo mutuo.  Abandono del cónyuge.
 Al borde del rompimiento.  Disuelto por fallecimiento del cónyuge.
 Abandono del informante.  Normal.

El grado de satisfacción familiar es (señalar lo que proceda):

 Muy bueno  Malo
 Bueno  Muy malo
 Regular

Situación social actual

1- La principal fuente de ingresos familiar es:_______________
2- Tienen problemas económicos graves?:______________________
3- Tienen otro tipo de problemas, especificar?:______________
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Si quiere añadir algún otro dato que considere de interés, puede hacerlo a
continuación

Fecha y firma

Le agradecemos su colaboración y confianza.

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