Historia Clínica (Contenidos del esquema de Meninger)

I. Ficha de identificación:

Aquí se registran los datos generales del entrevistado tales como son:

Nombre Escolaridad
Edad Tipo de escuela
Sexo Ocupación
Estado civil Domicilio
Nacionalidad Religión
Lugar de nacimiento Ingresos económico
Fecha de nacimiento Etc.

II. Descripción del paciente:

“Este apartado integra toda la parte descriptiva con respecto a la persona del paciente, por

lo que está dividida en varios incisos:

a) Características físicas

b) Estado de higiene y aliño personal

c) Lenguaje corporal

d) Actitud hacia el entrevistador

III. Motivo de consulta:

En este inciso se escribe de manera resumida los síntomas generales, los motivos principales o

conflictos que lo llevaron a la consulta inicial.

IV. Antecedentes del problema:

Este apartado es una continuación del anterior, aquí se busca responder a preguntas como:

¿desde cuándo le pasa?, ¿cómo se fue generando el problema actual?, ¿qué pasó para que llegara

a la situación actual?, ¿periodicidad con la que se presenta?.

Se hará un relato en forma cronológica, dentro de lo posible, cómo y bajo qué circunstancias

comenzaron y se desarrollaron los problemas del paciente.

La fecha de inicio, orden de aparición, las circunstancias en que aparecieron, los factores

desencadenantes o predisponentes, su curso y evolución. Describir posible medicación.

Es importante anotar cómo era su personalidad antes del problema, y cómo el problema ha

afectado actualmente las actividades cotidianas y las relaciones personales del paciente.

Reunir brevemente las consultas o tratamientos que haya tenido con otros especialistas o

instituciones, así como los resultados y su opinión respecto a estos contactos.

Por último, hay que intentar responder a las preguntas ¿por qué viene ahora? y ¿por qué conmigo?

V. Historia familiar:

 La madre: Anotar su edad, su ocupación, su estado de salud mental y física, los

principales rasgos de su personalidad, los datos más relevantes de su historia familiar y

personal, la manera como se relacionó con el paciente en la infancia y en los períodos

subsecuentes. Anotar si hubo períodos de separación temporal durante la infancia del

paciente, su duración y las circunstancias en que se llevaron a cabo. Si la madre murió,

anotar la causa de su muerte y cuándo ocurrió, así como el efecto que tuvo en el paciente.

 El padre: Anotar los mismos datos que en el inciso de la madre. Además es importante

escribir con detalle las características de su ocupación.

 Hermanos: Menciona su nombre, edad, el orden cronológico de nacimiento, su estado

civil, profesión, ocupación. Rasgos predominantes de su personalidad, enfermedades

importantes que hayan padecido. Relatar la relación que guardan con el paciente tanto

en la infancia como en la actualidad. Si hay hermanos fallecidos anotar causas y fechas

de su muerte.

 Otros familiares: Anotar datos significativos del abuelo, tíos, padrastros, etc. Que

hayan convivido estrechamente con el paciente ya sea en el núcleo familiar o que

influyeron en éste o todas aquellas figuras significativas en la vida del paciente

(maestros, vecinos, amigos, etc.)

VI. Historia Personal:

En este apartado se escribe los eventos significativos de la vida del paciente para ello se divide

cronológicamente por etapas:

 Historia del embarazo y parto: Es preciso explorar desde el momento de la concepción,

situaciones y condiciones que prevalecieron, aceptación o rechazo del embarazo, vicisitudes

a lo largo de éste; el parto y las condiciones del nacimiento.

 Etapa postnatal (0 –2 años): Datos sobre la lactancia, hábitos alimenentarios (problemas

en el comer), destete, desarrollo inicial (andar, hablar, dentición), desarrollo del lenguaje,

desarrollo motor, signos de necesidades no satisfechas, pautas de sueño, constancia de

objetos, ansiedad ante personas extrañas, ansiedad ante la separación. Entrenamiento del

control de esfínteres: edad, actitud de los padres, sentimientos con respecto a esto.

Enfermedades.

 Primera infancia (3 – 6 años): Datos sobre su actitud hacia los hermanos, los padres y los

extraños problemas de comportamiento: succión del pulgar, berrinches, tics, cabezazos,

terrores nocturnos, miedos, sueños o fantasías primitivas o recurrentes. Enuresis y

encopresis o nicofacia, masturbación. Personalidad infantil: vergonzoso, inquieto,

hiperactivo, retraído, abierto, tímido, amigable, atlético, pausa de juego, respuestas hacia

el nacimiento de otros hermanos. Primera historia escolar: sentimientos ante el hecho de ir

a la escuela, adaptación inicial. También es importante valorar la actitud de los padres y

hermanos.

 Segunda infancia (7 a 11 años): Datos sobre su actitud a la disciplina externa, la evolución

de aptitudes psicológicas como su atención, memoria, imaginación, cómo fue organizando sus

sentimientos sociales, morales, religiosos, estéticos. Su orientación hacia el juego, los

deportes, influencia de los padres, hermanos, maestros, valorar la pubertad y sus cambios.

 Adolescencia (12 a 21 años): Cómo vivió la crisis de esta etapa, episodios de rebelión o

sumisión excesiva, conflictos entre la dependencia e independencia, cómo se tornó su

comportamiento (inestable, desequilibrado, imprevisible, hiperactivo, depresivo) crisis de

identidad personal (figuras idealizadas y odiadas), relación con la familia, amigos, autoridad,

pareja (noviazgos), experiencias críticas, uso y abuso de drogas, alcohol. Sus intereses

sociales e intelectuales, elección de carrera.

 Juventud (22 a 30 años): datos sobre la necesidad de definir su vida (crisis existencial).

Elección de ocupación, formación pareja. Sentimiento de ansiedad, intereses sociales,

intelectuales, económico, políticos, historia matrimonial si la hay (edad, condiciones y

circunstancias en las que se casó, edad, ocupación, rasgos de la personalidad de su cónyuge).

Si hay divorcios, separación, soltería indica las circunstancias y conflictos de éstos. Ejercicio

de la paternidad y maternidad, embarazos, abortos, defunciones. Nombre, edad y número de

hijos, relación con estos, formas de educarlos.

 Madurez (31 a 50): Datos sobre su estilo de vida, desempeño profesional, laboral, actividad

social. Frustración ante metas no realizadas o alcanzadas. Interés de tipo económico.

Satisfacciones e insatisfacciones, sentimientos de culpa.

 Vejez (50 años en adelante): Datos sobre la disminución de ciertas facultades como la

memoria, la sensibilidad, la coordinación motora. Jubilación, problemas de desocupación,

productividad. Problemas ante el nido vacío, menopausia, andropausia, enfermedades

crónicas.

VII. Pautas de ajuste a la vida adulta

Este apartado está subdividido en áreas o situaciones en las que el sujeto funciona, se desarrolla

y se ajusta en la actualidad, así tenemos:

a) Ajuste Familiar: Si aún vive en su núcleo familiar primario hay que especificar cómo son las

relaciones con los padres y hermanos, entre los padres y los padres con los demás hermanos.

Y si ha formado una familia cómo es su relación con su pareja e hijos.

b) Ajuste vocacional: Datos acerca de su trayectoria escolar, logros, fracasos, desempeño, su

actitud y relación con compañeros, maestros, instituciones.

c) Ajuste de trabajo: Constancia, permanencia, puntualidad, ausentismo, en general cómo es

su desempeño laboral. Cómo es su relación con compañeros, subalternos y jefes.

d) Ajuste social: Anotar lo referente a sus relaciones interpersonales: constancia,

profundidad, preferencia, influencia, liderazgo, etc.

e) Ajuste sexual: Aquí se hará una descripción de su desarrollo psicosexual: