DESARROLLO DE LA ANAMNESIS

I DATOS DE FILIACIÓN ( datos generales del px.).

II MOTIVO DE CONSULTA
Es la descripción breve de la razón por el cual el paciente consulta. En el se relatan los
problemas o los síntomas que presentan.

Generalmente se describen de una manera técnica es decir el Psicólogo lo describe y

deben de matizarse algunas citas textuales por el paciente.
Ej:
_ Desde hace una semana tengo fuertes dolores de cabeza.
_ Siento que me voy a desmayar, mis manos sudan y no duermo bien.
_ Desde hace 15 días, no puedo dormir porque se aparece un hombre frente a mí
y me asusta.
• Desde hace 15 días el px. Sufre de alucinaciones auditivas refiere que “ el hombre
lo insulta”.

Las mejores preguntas para desarrollar el motivo de consulta son:

_¿En qué puedo ayudarlo?
_¿Cuál es el motivo por el cual nos consulta?
_Cuales son las dificultades que presenta o preocupaciones que usted presenta?

II.DESARROLLO ACTUAL
a) Episodios Previos

Antecedentes históricos del problema, esto es desde cuando apareció por primera vez,
se considera tiempo forma de inicio y las características que se fueron ampliando.
Ej:
¿Desde cuando apareció el problema?
¿Qué tiempo su esposo hace que ha cambiado?
¿Como empezó a notar los cambios?
¿Y cómo está ahora en la actualidad?

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b) Descripción de la enfermedad Actual:

Es el problema cuando aparece por primera vez (no tiene historia previa, no tiene
antecedentes que la persona a sido así.)
Se pregunta el tiempo, forma de inicio, y cuales son las complicaciones actuales.
c) Repercusiones de la enfermedad sobre los roles:

1.- Rol familiar: De qué manera la enfermedad repercute en los roles o papeles del Px.?
padre, madre, de hijo.
2.- De qué manera la enfermedad repercute en su rol de pareja?
3.-Rol de estudiante, si esta afecta a las labores académicas.
4.-Rol social, Si se aísla, se aparta de sus amigos, no tiene interés en la participación
de los grupos. (pueden ser: esquizofrénicos, esquizoides, adictos).

IV.HISTORIA PERSONAL
4.1. Desarrollo Inicial:

(Cuando el paciente es un niño incidir estos aspectos, si es adulta no es necesario, solo

áreas que se van a tomar).
a) Actitud de los padres al llegar el hijo:

Determinar si la actitud de la madre era de aceptación o rechazo frente a la llegada del

hijo.
Ej. Una madre joven es de esperar que la actitud fuera de rechazo, como a una madre
en tratamiento de fertilidad es de ansiedad a la llegada del hijo que lo desea.
b) Condición de gestación y parto:

De como se desarrollo el embarazo, si hubo hiperémesis, si fue un parto normal, o por

cesárea.
c) Condiciones al nacer:

Color, peso talla si respiró, llanto, reacciones, reflejos, si requirió cuidados.

d) Relación entre madre y niño:

Si existió ansiedad o depresión o por el contrario una buena aceptación.

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 e) Desarrollo Psicomotor:

Si succionaba el niño, si tuvo dificultades para comer, a que edad inicio el habla y si tuvo
o no dificultades para caminar.
f) Conducta personal -social:

1.Habitos de alimentación:
Si el niño tuvo o no dificultades para la succión de pecho, tomar biberón, destete, o si
hasta el momento el niño es selectivo en los alimentos.
2.Habitos de sueño:
Para ver si el niño dormía a qué edad dormía de largo o si tiene dificultades en el sueño,
lo interrumpía, invertía si le ocurría sobre saltos, temor al dormir solo. A la oscuridad.
3. Hábitos evacuativos:
A que edad empezó a controlar esfínteres como lo aprendió ( no declarar enuresis hasta
antes de los 3 años aprox.)
4. Hábitos sociales:
A que edad comenzó a vestirse, comer, a tender su cama, (aquí se ve el inicio de sus
responsabilidades).
5. Relación con amigos:
Si era tímido, participativo, poco tolerante, los juegos preferidos.

4.2 Área de Educación:

a) En el hogar
1. Tipo de crianza de los padres: Permisivos, democráticos, autoritarios .
2. Mensajes explícitos e implícitos:
Los verbales son directos explícitos
Ej. _ No prestes tus cosas, tus amigos son traidores.
Los no verbales o indirectos e implícitos. sobre entendidos o con gestos.
Ej: _Una madre mueve la cabeza en negación ante el pedido de hijo que le pide salir a
jugar.

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3. Mensajes negativos:
Son aquellos atentados en contra de la autoestima, como decir que los hijos son una
carga o depósito de culpas: eres bueno para nada, eres tonto, por tu culpa me case con
tu madre. Etc.
4. Nivel de consistencia:
Si existe coherencia con lo que dice y se practica.
Ej. La madre le dice al niño es malo robar y luego el niño observa que ella revisa los
bolsillos del padre.
b)En los Niveles
4.1.- Rendimiento académico:
¿Cómo ha sido en los diferentes niveles educativos? A, B,C
4.2.- Datos del comportamiento:
✓ Ver la relación con profesores y con los compañeros. (la vida escolar es reflejo de
la vida familiar).
✓ Evaluar, si existía dependencia o rebeldía frente a figura de la autoridad ( si era
disciplinado, o evadía las clases, llegaba tarde.)

4.3 Vida ocupacional:

a) Récord Laboral. - Cuántos trabajos ha tenido, si lo despidieron o si renuncio, si lo han
promovido, si los ingresos lo ayudaban a sostenerse o siempre ha sentido que era muy
poco lo que ganaba.
b) Comportamiento. – Si hubo satisfacción éxito o fracaso en relación con sus
compañeros o relación con sus jefes, si tuvo o no participación sindical, si la enfermedad
actual le va ha permitir o no continuar con su trabajo.

4.4 Vida Social y de Recreación:

Averiguar la amplitud de sus relaciones sociales, cuáles son sus intereses y
pasatiempos, de que manera se distrae el fin de semana, o si tiene problema de no saber
que hacer, si participa en deporte, a si asiste a fiestas.
4.5 Historia Medica:
Si tiene quejas frecuentes de enfermedades o síntomas especialmente importantes en
los hipocondriacos, aquí se ve si desde niños, o adolescente sufría con molestias.

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4.6 Récord/ policial- judicial:
Si ha tenido o no participación en delitos:
Ej. _ En algún momento se ha visto comprometido en problemas policiales, judiciales o
legales?

4.7 Vida Psico sexual.

a. Actitud de los padres frente al sexo de sus hijos
Si los padres preferían a los hijos H o M , si educaban con el tema, que reacciones tenían
cuando de niños tocaban sus genitales.
b. Historia de enamoramiento
_ Cuantas parejas ha tenido hasta el momento
_A qué edad tuvo su 1º enamorado
_ Inicio de relaciones sexuales.
_ Que tipo de parejas prefiere
_cuanto tiempo suele durar con cada una de ellas.
_ Cual es su concepto del amor y del matrimonio.

c. Datos de la Personalidad
_ Que imagen tienes de ti mismo?
_ Cuáles son tus defectos y cualidades?
- ¿Que te molesta de los demás, con quienes te comprendes mejor?

V. HISTORIA FAMILIAR
5.1 Estructura familiar:
Es la composición de la familia con quienes está conformado.
F. de origen, padres, hermanos,
F. conyugal, esposa, esposo e hijos
F. extendida, abuelos, tíos, hijos, padres, cuñados.
5.2 Dinámica Familiar
a) Funcionamiento (si es unida, disgregada o si existe grupos).
b) Relación ente los miembros

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Nivel de comunicación, afecto, e identificación entre los miembros
5.3 Antecedentes socio económicos
✓ Determinar las condiciones ambientales en cuanto a tipo de vivienda (noble, de
adobe)
✓ Tipo de vecindario
✓ Tipo de relación de la comunidad
✓ Y el grado de participación en ella.

HISTORIA CLÍNICA
Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al
paciente. Contiene desde la anamnesis psicológica, es decir, el interrogatorio
sistemático efectuado al paciente desde que se inició su asistencia, hasta los informes
de las exploraciones complementarias realizadas por el psicólogo o por los servicios
más sofisticados del hospital.
Se trata por tanto de una herramienta indispensable para el profesional de la
psicología, pues le permite conocer los antecedentes del paciente y le sirve como
orientación en el diagnóstico.
Consta de distintas secciones en las cuales se deja constancia de los datos obtenidos
según de lo que se trate. A continuación, se describen las partes que comúnmente
conforman una historia clínica.
Mirar anexo C

• Identificación del paciente

En esta parte se identifica al paciente con nombres y apellidos y edad. Cabe la

posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en
caso de necesidad, qué previsión tiene o qué actividad desarrolla.

• Problema principal o motivo de consulta

Esta parte es sólo una mención muy corta del motivo por el cual asiste a consulta el
paciente.
Por ejemplo: “El paciente va a consulta por llevar 05 días con llanto incontrolable”, “El
paciente ingresa al hospital por presentar insomnio desde hace 07 noches”.

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