ORIGINAL

Utilización de potenciales evocados en el

seguimiento y pronóstico de pacientes en coma
por traumatismo craneoencefálico grave
E. González-García a, C. Vilela-Soler a, J. Romà-Ambrosio c, B. Fenollosa-Entrena b

UTILIZACIÓN DE POTENCIALES EVOCADOS EN EL SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO

DE PACIENTES EN COMA POR TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE
Resumen. Introducción. En los pacientes en coma es útil disponer desde un primer momento de pruebas objetivas que nos
informen del estado clínico y nos sirvan de ayuda para establecer un pronóstico vital y funcional. El valor de los potenciales
evocados (PE) en estos casos es ya conocido, aunque la mayoría de los estudios se centran sólo en algunos tipos de potencia-
les, valorando únicamente el estado neurológico en ese momento. Objetivo. Determinar el valor pronóstico vital y funcional
a corto y medio plazo de los distintos tipos de potenciales evocados en pacientes en coma secundario a traumatismo craneo-
encefálico (TCE). Pacientes y métodos. Pacientes con un Glasgow de ingreso igual o inferior a 8 debido a un TCE grave. En
las primeras 24 horas se les realizaron PE somatosensitivos (PESS) de nervio mediano, PE auditivos de tronco, PE visuales
(PEV) obtenidos con estimulador goggles y mismatch negativity, además de una prueba de imagen (tomografía axial compu-
tarizada). Las pruebas se repitieron a la semana y al mes, y se valoró a cada paciente mediante la escala de Glasgow y la
escala de Karnofsky. Resultados. Estudiamos 22 pacientes (media: 39,95 años; intervalo: 15-84 años), 20 de ellos varones.
Durante la primera semana se produjo el mayor número de fallecimientos. Existió una fuerte correlación entre la superviven-
cia y los resultados obtenidos con PESS y PEV. Conclusión. Los PESS y PEV realizados al ingreso son de gran utilidad para
la valoración pronóstica vital a corto y medio plazo del paciente en coma por TCE, sin llegar a mostrar eficacia en la valora-
ción pronóstica funcional. [REV NEUROL 2007; 44: 404-10]
Palabras clave. Alteraciones de la conciencia. Coma. Glasgow Outcome Scale. Mismatch negativity. Potencial evocado. Trau-
matismo craneoencefálico.

INTRODUCCIÓN tencia, visuales obtenidos mediante goggles y mismatch negati-

El coma se define como un estado de total inconsciencia e im-
posibilidad de alerta por estímulos internos o externos. Tras un
accidente y por un traumatismo craneoencefálico (TCE) grave,
una persona puede pasar a esa situación de forma súbita.
Es por ello que desde un primer momento se precisa una
valoración del paciente y son necesarias pruebas objetivas que
confirmen su estado neurológico y el pronóstico más probable
[1]. A corto plazo se plantea sobre todo el pronóstico vital; sin
embargo, también es importante conocer el pronóstico funcio-
nal del paciente.
El uso de potenciales evocados en la valoración neurológica
del paciente y su valor pronóstico en estos casos es ya conocido
[2-5]. Sin embargo, son muchas las técnicas empleadas y la
mayoría de estudios sólo se centra en algunas de ellas y fija sus
objetivos en el pronóstico vital [6-11].
En este estudio queremos comprobar la eficacia de las prue-
bas neurofisiológicas en el seguimiento y pronóstico, tanto vital
como funcional, de los pacientes en coma por TCE.
OBJETIVOS
Los objetivos de este trabajo son la determinación del valor pre-
dictivo de distintos tipos de PE: somatosensoriales obtenidos
por la estimulación del nervio mediano, auditivos de corta la-
Aceptado tras revisión externa: 12.09.06.
a
Servicio de Neurofisiología Clínica. b Servicio de Bioestadística. Hospital La
Fe. c Departamento de Fisiología. Universitat de València. Valencia, España.
Correspondencia: Dr. Emilio González García. Servicio de Neurofisiología
Clínica. Hospital La Fe. Avda. Campanar, 21. E-46009 Valencia. E-mail:
gonzalez_emi@gva.es
© 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA
vity (MMN).
En primer lugar se determinará el valor pronóstico vital me-
diante el estudio de la supervivencia o fallecimiento de los pa-
cientes que se hallan en coma por TCE a corto y medio plazo.
El siguiente objetivo es el estudio del pronóstico funcional
mediante la valoración de la salida del estado de coma y el gra-
do de funcionalidad a corto y medio plazo.
PACIENTES Y MÉTODOS
Para nuestro trabajo vamos a utilizar los datos obtenidos del estudio con PE
de pacientes ingresados por TCE grave y que se encuentran en coma, con un
índice de Glasgow ≤ 8.
El estudio ha sido prospectivo, se han tomado los pacientes ingresados
durante las primeras 24 horas que cumplían las características reseñadas y
se han excluido aquellos con Glasgow > 8 o aquellos con TCE pero en esta-
do de coma supuestamente por otras etiologías. Se descartaron aquellos que
en los que no se recogió una correcta valoración neurológica inicial y se
encontraban ya bajo los efectos de sedación. Con todo ello recogimos para
nuestro estudio un total de 22 pacientes, en los que se realizaron controles
evolutivos a las 24 horas, una semana y un mes. El grado de afectación neu-
rológica puede evaluarse clínicamente por la escala de Glasgow [12,13],
que valora la apertura ocular (de 1 al 4), la respuesta motora (de 1 a 6) y la
respuesta verbal (de 1 a 5), con un rango de valoración de 3 a 15.
Puesto que sólo estudiamos pacientes con Glasgow ≤ 8, solamente tuvi-
mos valores de Glasgow entre 3 y 8. Para agruparlos creamos una variable
para la gravedad en la escala de Glasgow con sólo dos valores: Glasgow
bajo (3 y 4) y Glasgow medio (de 5 a 8).
Previamente al estudio tomamos unos datos básicos sobre el paciente,
como la edad y el sexo, un breve resumen de su historia clínica, escala de
Glasgow y las posibles lesiones en las pruebas de imagen. A todos los pa-
cientes se les realizó una tomografía axial computarizada (TAC) en el mo-
mento del ingreso. Para la valoración de la gravedad radiológica usamos la
Clasificación tomográfica del TCE según el National Coma Data Bank
(TCDB) [14], que se puntúa de I a VI (Tabla I).

404 REV NEUROL 2007; 44 (7): 404-410

 POTENCIALES EVOCADOS EN COMA

Figura 1. Distribución de los distintos tipos de valores observados me- Figura 2. Distribución de los distintos tipos de valores observados me-
diante la exploración con potenciales evocados somatosensoriales al in- diante la exploración con potenciales evocados visuales al ingreso, una se-
greso, una semana y al mes. Codificación de uno (ausencia de respuesta mana y al mes. Codificación de uno (ausencia de respuesta bilateral) a seis
bilateral) a seis (respuesta bilateral normal). (respuesta bilateral normal).

Tabla I. Clasificación tomográfica del traumatismo craneoencefálico según el National Traumatic trayecto de las diferentes raíces del nervio periféri-
Coma Data Bank. co, llega a ganglio raquídeo, entra en la médula y
asciende por los cordones posteriores ipsilaterales
Grado Tipo de lesión TAC craneal hasta el bulbo (al nervio cuneatus y los segmentos
torácico y cervical). De él salen las fibras que cruzan
I Lesión difusa I Sin patología visible en la TAC
al otro lado formando el lemnisco medial que
II Lesión difusa II Cisternas presentes con desplazamientos de la línea media de 0-5 mm asciende en el tronco cerebral hasta el nervio ventral
y/o lesiones densas presentes. Sin lesiones de densidad alta o mixta posterolateral (VPL) del tálamo y desde aquí hasta
> 25 cm3. Puede incluir fragmentos óseos y cuerpos extraños la corteza sensitiva de los lóbulos parietales, donde
se distribuyen en la corteza con una organización
III Lesión difusa III Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la línea somatotrópica [17]. La respuesta se obtiene de am-
(swelling) media de 0-5 mm. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3
bas cortezas y estimulan primero en una muñeca y
IV Lesión difusa IV Desplazamiento de la línea media > 25 cm3. Sin lesiones de densidad luego en la otra. De este modo también se valora la
(shift) alta o mixta > 25 cm3 unibilateralidad de la respuesta.
Promediamos 500 respuestas para cada nervio es-
V Lesión focal Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente timulado, que se repitieron para verificar la respues-
evacuada
ta evocada obtenida. Usamos una banda de filtros de
VI Lesión focal 3
Lesión de densidad alta o mixta > 25 cm no evacuada quirúrgicamente 5 Hz a 1,5 kHz, tiempo de análisis de 100 ms/panta-
no evacuada lla y sensibilidad de entrada de 20 μV/división.
La recepción de respuestas evocadas se realizó me-
TAC: tomografía axial computarizada. diante electrodos de aguja insertados de forma sub-
cutánea.
Utilizamos un montaje con cuatro canales: erb ip-
En los controles siguientes (semana y mes) se anotó primero la supervi- silateral-apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical C7 (para registro
vencia del paciente puntuándola según la Glasgow Outcome Scale (GOS) periférico de la respuesta, en plexo braquial), parietal contralateral-referen-
[15]: 1 (muerte), 2 (estado vegetativo), 3 (incapacidad grave), 4 (incapacidad cia a oreja ipsilateral (que identifica la respuesta cortical N20), parietal ipsi-
moderada) y 5 (buena recuperación). Además, se anotaron los cambios ra- lateral-referencia a oreja ipsilateral (que identifica las respuestas de tronco
diológicos en la TAC modificando si procedía la clasificación tomográfica. cerebral P13-P14), frontal-referencia a oreja ipsilateral (que identifica la en-
También se valoró su estado funcional mediante la escala de Karnofsky [16]. trada en médula; onda N13).
Los parámetros utilizados para su evaluación son la presencia de las dis-
Registro de PE tintas ondas para determinar el punto hasta donde llega el estímulo, en con-
Para el registro de los distintos tipos de PE utilizamos un equipo Synergy- creto, la onda N20 que corresponde a la respuesta cortical (latencia normal
Medelec de cinco canales para PE y electromiografía. Se exploró a los pa- de 18 a 22 ms). La latencia de la respuesta N20 sólo se considera patológica
cientes en las propias unidades de reanimación durante su ingreso. Los que cuando el tiempo de conducción central se encuentra también aumentado
mejoraron fueron citados en consulta. Para el registro sobre el scalp se usa- (interlatencia N13-N20; normal entre 6-9 ms), lo que descarta así posibles
ron electrodos de aguja insertados intradérmicamente mientras permane- alteraciones periféricas. Cabe destacar que todos los pacientes mostraban
cían en coma y de superficie al salir de su estado de coma. Las exploracio- una respuesta periférica, en algunos alterada por otras patologías o lesiones
nes se repitieron para comprobar su reproducibilidad. concomitantes pero que no condicionaban los tiempos de conducción central.
Contemplamos seis posibilidades de grado más a menos grave (Fig. 1):
PE somatosensitivos (PESS) 1. Sin respuesta N20 bilateral hasta la corteza cerebral.
Para obtener los PESS en pacientes en coma se estimula el nervio mediano. 2. Con tan sólo respuesta unilateral N20 con latencias alteradas.
Una intensidad capaz de provocar una pequeña contracción visible es sufi- 3. Con sólo respuesta unilateral N20 dentro de la normalidad.
ciente para activar las fibras mielinizadas gruesas. Desde aquí, siguiendo el 4. Respuesta bilateral N20, aunque ambas con latencias alteradas.

REV NEUROL 2007; 44 (7): 404-410 405

E. GONZÁLEZ-GARCÍA, ET AL
5. Respuesta bilateral N20, una de ellas con latencias alteradas.
6. Respuesta bilateral N20 dentro de la normalidad.
Potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT)
Se desencadenaron mediante estímulos auditivos (clic) aplicados con unos
auriculares a 85 dB normal hearing level (nHL) de 0,1 ms de duración a
19,1 pps y que aparecen en los primeros 10 ms.
La recepción se realizó con electrodos de aguja subcutáneos situados en
los lóbulos de las orejas (A1 y A2) y en Cz según el sistema internacional
10-20. El electrodo activo era A1 o A2 en función de si se estimulaba el oído
izquierdo o el derecho. En cada caso iban referidos a Cz. Se utilizó un tiem-
po de análisis de 10 ms/pantalla, con una sensibilidad de 10 μV/división y
una banda de filtros de 100 Hz a 3 kHz. Se promediaron 1.000 respuestas,
que se repitieron para comprobar su autenticidad.
Valoramos la presencia de una onda V que correspondía a la respuesta al
tronco cerebral desde el nervio auditivo ipsilateral, así como su posible alte-
ración por un aumento de latencia (normal hasta 5,85 ms comprobado en
nuestro equipo) y el tiempo de conducción del nervio auditivo al tronco
(interlatencia I-V; < 4,41 ms). La onda V presente sólo se considera altera-
da si, además del aumento de su latencia, existe un aumento de la interlaten-
cia I-V, lo que descartaba hipoacusias de transmisión. Primero se estimuló
un oído y luego el contralateral, y se valoró la unibilateralidad de la respuesta.
Contemplamos seis posibilidades de grado más a menos grave:
1. Sin respuesta al tronco cerebral (onda V) de forma bilateral.
2. Con tan sólo respuesta unilateral con latencia e interlatencia alterada.
3. Respuesta unilateral dentro de la normalidad.
4. Respuesta bilateral, aunque ambas con latencia e interlatencia alterada.
5. Respuesta bilateral con una de ellas alterada.
6. Respuesta bilateral dentro de la normalidad.
Potenciales evocados visuales (PEV)
Utilizamos estímulos no estructurados emitidos por pantallas de diodos (leds)
montados sobre gafas (goggles). La respuesta cortical provocada por este
estímulo se observa en las áreas occipitales. Para ello utilizamos electrodos
de aguja subcutáneos situados sobre Oz y Fz según el sistema internacional
10-20. Se registró sobre un canal Oz-Fz, con un tiempo de análisis de 300 ms,
y se promediaron 100 respuestas en dos series para comprobar su reprodu-
cibilidad.
Del complejo ondulatorio obtenido, a unos 100 ms aproximadamente, apa-
rece una onda positiva de elevado voltaje que corresponde a la respuesta
cortical a la luz [17]. La presencia o alteración en la morfología y latencia
de la onda se valorará en este estudio y se considerará patológica cuando sea
mayor de 108 ms.
Estimulamos ambos ojos por separado y valoramos la unibilateralidad de
la respuesta.
Contemplamos seis posibilidades de grado más a menos grave (Fig. 2):
1. Sin respuesta a corteza visual occipital (onda P100) de forma bilateral.
2. Con tan sólo respuesta unilateral con latencia alterada.
3. Respuesta unilateral dentro de la normalidad.
4. Respuesta bilateral, aunque ambas con latencia alterada.
5. Respuesta bilateral con una de ellas alterada.
6. Respuesta bilateral dentro de la normalidad.
Potenciales evocados cognitivos (mismatch negativity, MMN)
La MMN se explora mediante la aplicación de un estímulo auditivo (tono
pip) con unas características constantes (80 dB nHL, 0,5 pps) a una frecuen-
cia determinada (3 kHz) y la introducción de forma aleatoria e inesperada
(probabilidad del 20%) de un estímulo con unas características levemente
diferentes (tono burst a 1 kHz).
Utilizamos electrodos de aguja insertados de forma subcutánea sobre Fz,
Cz y Pz, según el sistema internacional 10-20, cada uno de ellos con refe-
rencia a A1. Estimulamos ambos oídos de forma simultánea y registramos
en dos pantallas (1 s de barrido y 5 μV/división) la respuesta al estímulo fre-
cuente en la izquierda y la respuesta al estímulo inesperado en la derecha.
El PE por estímulo inesperado presentaba componentes algo diferentes al
potencial que evoca el estímulo frecuente.
Promediamos al menos 100 estímulos frecuentes por cada 20 inespera-
dos, y repetimos el registro para valorar la reproducibilidad de la prueba.
Cuando se sustrae el PE por estímulo infrecuente o inesperado del fre-
cuente, se obtiene una negatividad que se denomina MMN. La sustracción
406
se realiza en los canales Fz-Cz de los dos estímulos registrados, ya que es la
que nos muestra mayor amplitud y, por tanto, es más fácil de identificar.
Es una respuesta de bajo voltaje muy susceptible de alterarse por artefac-
tos eléctricos que son inevitables en los estudios en unidades de reanima-
ción, por lo que en mucha ocasiones no se obtienen respuestas valorables
reproducibles. De las valorables se comprobará la presencia o ausencia y la
normalidad de la onda P2 resultante (en cuanto a latencia, < 200 ms).
Análisis estadístico
Estadística univariada
Tras tabulación y ajuste a la codificación de las variables de estudio se pro-
cedió a la reducción a los estadísticos básicos (media, desviación típica y
número de casos) para las variables cuantitativas y matriz de recuentos con
su porcentaje para las variables categóricas o cualitativas. Éstas se ordena-
ron en sus alternativas en sentido creciente o decreciente de los valores para
poder usarlas como semicuantitativas.
Estadística bivariada
Se procedió a los cruces entre variables de dos en dos y se utilizaron los
tests estadísticos convencionales en función del tipo de variables cruzadas:
– Relación de variables cuanticualitativas: matriz de coeficientes de corre-
lación de Pearson.
– Relación cuanticuantitativa: test t de Student o análisis de varianza de
Fisher-Snedecor.
– Relación cualicualitativa: test de chi al cuadrado con la corrección por con-
tinuidad de Yates. Con valores esperados < 5 realizamos test de desvío re-
ducido (EDr).
Estadística multivariada
Utilizamos el análisis discriminante que permite relacionar una variable
dependiente o a predecir (supervivencia/mortalidad, salida del coma según
la GOS, funcionalidad según la escala de Karfnosky) en función de una, dos
o más variables independientes o predictoras, que actuarán como factores
de protección/riesgo.
La metodología utilizada se basó, en primer lugar, en el objetivo princi-
pal del estudio, determinar el valor predictivo de los PE en cuanto a super-
vivencia/mortalidad y, en segundo lugar, en detectar en escalones progresi-
vos el valor predictivo que tiene la exploración clínica inicial con la GOS,
con pruebas de imagen (TAC de ingreso) y con pruebas neurofisiológicas
(PE), todo ello al ingreso con respecto a la supervivencia al mes.
Esta técnica multivariada no sólo crea una matriz de predicción frente a
los valores reales de casos ‘bien clasificados’, sino que tiene el valor añadi-
do de detectar aquellos casos cuya predicción está equivocada y en qué can-
tidad (predicción de supervivencia cuando el paciente en realidad fallece y a
la inversa), lo cual permite ahondar en el estudio de las razones del error.
RESULTADOS
Datos estadísticos descriptivos
Los 22 pacientes explorados en nuestro estudio tenían una media de edad de
39,95 años (media: 39,95; desviación estándar: 19,39), con edades com-
prendidas entre 15 y 84 años.
El sexo de los pacientes no se tuvo en cuenta ya que casi la totalidad de la
muestra eran hombres (20 hombres y 2 mujeres).
Respecto al valor en la GOS, la frecuencia de cada uno de los valores era
muy parecida. Agrupados en la variable para la gravedad en la GOS, con
sólo dos valores: Glasgow bajo (3 y 4) y Glasgow medio (de 5 a 8), con un
41 y un 59% de pacientes distribuidos en los dos grupos, respectivamente.
Durante la primera semana se produjo el mayor número de fallecimientos
y quedaron con vida tan sólo 14 pacientes (63,6%).
En las tres semanas siguientes, hasta que se cumple el mes del ingreso,
desciende de forma drástica la tasa de mortalidad y permanecen con vida 12
pacientes (54,5%).
La valoración en la primera semana mediante la GOS muestra que la ma-
yoría de los pacientes (86,4%) o han fallecido o se encuentran todavía en
estado vegetativo sin mostrar en ningún caso una recuperación completa. Al
mes, el número de fallecidos aumenta de forma discreta; sin embargo, son
muchos los que han salido del estado vegetativo (sólo el 9,1% permanece en
estado vegetativo) y muestran distintos grados en la GOS, con un 18,2% de
casos de recuperaciones completas.
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 POTENCIALES EVOCADOS EN COMA

Tabla II. Supervivencia al mes en función de las pruebas neurofisiológicas realizadas al ingreso. da como ausencia de respuesta y res-
puesta presente, ya sea patológica o
PESS PEAT PEV MMN normal (Tabla II).
La variable eje supervivencia a la
No bilateral Bilateral No bilateral Bilateral No bilateral Bilateral Ausente Presente semana repite los mismos resultados
que los vistos con la supervivencia al
Vivos 2 10 6 6 1 11 0 9
mes, con tan sólo diferencias signifi-
Fallecen 9 1 8 2 8 2 3 2 cativas observadas con el PESS (χ2 =
9,63; p < 0,001) y PEV (χ2 = 8,46; p <
χ² 11,73 1,02 8,81 a 3,77 a 0,01) y también con MMN (ΕDr = 2,62;
p < 0,01).
p < 0,001 No significativo < 0,001 EDr = 2,62; p < 0,01
Los resultados obtenidos con la va-
a
Corrección de Yates cuando se precisa. PESS: potenciales evocados somatosensitivos de nervio mediano; PEAT: po- riable eje GOS al mes (entendida co-
tenciales evocados auditivos de tronco; PEV: potenciales evocados visuales; MMN: potenciales evocados cognitivos; mo dos grupos: de pacientes fallecidos
EDr: test de desvío reducido. o en estado vegetativo frente a los de
incapacidades diversas o recuperados)
en función de las variables estudiadas
muestran que no existen diferencias
Tabla III. Salida del coma al mes en función de las pruebas neurofisiológicas realizadas al ingreso.
significativas con la edad ni con la gra-
vedad del Glasgow entendido de la mis-
PESS PEAT PEV MMN
ma forma que hemos expuesto hasta
No bilateral Bilateral No bilateral Bilateral No bilateral Bilateral Ausente Presente ahora. Con la reducción de la escala de
valoración radiológica como se expu-
GOS 1-2 10 2 9 3 8 4 3 4 so anteriormente, la TAC del ingreso
muestra una diferencia estadísticamen-
GOS 3-4-5 1 9 5 5 1 9 0 4
te significativa (χ2 = 6,45; p < 0,05),
χ² 11,73 a
0,59 a
5,09 a
1,53 a de la misma forma que con el PESS
(χ2 = 11,73; p < 0,001) y el PEV (χ2 =
p < 0,001 No significativo < 0,005 No significativo 3,09; p < 0,05). No sucede así con el
PEAT o con la MMN (Tabla III).
a
Corrección de Yates cuando se precisa. PESS: potenciales evocados somatosensitivos de nervio mediano; PEAT: po- Los resultados obtenidos con la va-
tenciales evocados auditivos de tronco; PEV: potenciales evocados visuales; MMN: potenciales evocados cognitivos;
riable eje GOS a la semana en función
GOS: Glasgow Outcome Scale.
de las variables estudiadas no mues-
tran ninguna diferencia significativa.
Lo mismo sucede al estudiar la varia-
La escala de Karnofsky en la primera semana muestra a la práctica totali- ble eje escala funcional de Karfnosky a la semana o al mes, sin encontrar en
dad de la muestra agrupada en fallecidos o con incapacidad grave, por lo ningún momento diferencias estadísticamente significativas con las varia-
que es poco valorable. La misma escala aplicada al mes de ingreso muestra bles estudiadas.
el 45,5% de fallecidos, mientras que el resto se encuentra en los distintos Se estudió la relación entre la supervivencia y el estado funcional al mes
grados de afectación funcional, con sólo un 22,7% apto para el trabajo y con del ingreso en función del resultado de las pruebas neurofisiológicas reali-
secuelas mínimas variables. zadas a la semana del ingreso, sin diferencias estadísticamente significativas.
Los resultados de la TAC y de las pruebas neurofisiológicas realizadas en
el momento del ingreso (n = 22), a la semana (n = 14) y al mes (n = 12) se Análisis estadístico multivariado
muestran en las figuras 1 (PESS) y 2 (PEV). En vista de los resultados observados en la estadística bivariada, realizamos
Los potenciales cognitivos (MMN) realizados en el momento del ingreso el estudio estadístico multivariado e hicimos un análisis discriminativo, con
sólo fueron valorables en el 63,6% de las exploraciones, porcentaje similar la supervivencia al mes como variable dependiente. El resto de variables
al conseguido a la semana. Al mes se pudo valorar el 83,3% de la población independientes estudiadas son el Glasgow del ingreso (exploración clínica),
en ese momento. Al ingreso, un 21% de las respuestas valorables mostraba la TAC del ingreso (exploración de imagen) y las exploraciones neurofisio-
una ausencia de potencial cognitivo. Sin embargo, los estudios a la semana y lógicas (PESS, PEAT y PEV).
al mes muestran en todos los supervivientes potencial cognitivo, ya sea pa- Primero se determinó el valor predictivo de cada una de las pruebas rea-
tológico o normal. lizadas al ingreso aisladamente:
– La gravedad del Glasgow (aunque no hemos determinado diferencias sig-
Análisis estadístico bivariado nificativas, en estudios con un mayor número de pacientes sí está demos-
Partimos de tres variables eje a estudiar: la supervivencia, la salida del coma trada la fiabilidad de esta prueba).
(GOS) y la escala funcional de Karfnosky, todas ellas a la semana y al mes. – La TAC de ingreso (factor que también se ha demostrado en otros estu-
Los resultados obtenidos con la variable eje supervivencia al mes en fun- dios como determinante en el pronóstico, aunque sin diferencias signifi-
ción de las variables estudiadas en relación con ella muestran que no hay cativas en el presente).
diferencias significativas con la edad ni con la gravedad del Glasgow (enten- – Los PESS y los PEV, con evidentes diferencias estadísticamente signifi-
dido diferenciado como muy grave 3-4 y grave 5-8), ni tampoco con la gra- cativas en relación con la supervivencia tanto al mes como a la semana.
vedad en la TAC del ingreso (se reduce la escala de valoración radiológica de
1 a 4 cuando no existen lesiones mayores de 25 cm3 o no precisan interven- Si sólo se explora al paciente en el momento del ingreso en función de la
ción, y a 5-6 en las intervenidas o lesiones mayores de 25 cm3). escala de Glasgow, observamos que determina de forma correcta la supervi-
Resulta muy significativa la diferencia con los PESS en la exploración vencia o muerte del paciente al mes de ingreso en un 72,73% de los casos.
inicial del ingreso, entendida como la presencia de una respuesta bilateral o Con sólo la TAC de ingreso obtenemos un porcentaje de aciertos en la
no, en el sentido de una ostensible mayor supervivencia porcentual cuando determinación de la supervivencia del 81,82%.
existe respuesta cortical bilateral (χ2 = 11,73; p < 0,001. En el mismo senti- La valoración de las pruebas neurofisiológicas aisladas (PESS y PEAT)
do resulta el comportamiento con los PEV (χ2 = 8,81; p < 0,001) (Tabla II). muestra que, realizando tanto una como la otra en el ingreso, se obtiene un
No sucede así en los PEAT. 86,36% de aciertos en el pronóstico vital al mes.
Con la MMN, las diferencias respecto a la supervivencia son significati- Con la gravedad en la GOS asociada a la TAC del ingreso, pruebas siem-
vas (ΕDr = 2,62; p < 0,01) bien entendido que se toma la MMN diferencia- pre realizadas en este tipo de pacientes, obtenemos un porcentaje de sujetos

REV NEUROL 2007; 44 (7): 404-410 407

E. GONZÁLEZ-GARCÍA, ET AL

bien clasificados del 86,36%, igual Tabla IV. Análisis discriminante de supervivencia al mes de las variables independientes gravedad del Glasgow,
que los PESS y PEV por separado TAC al ingreso, PESS de nervio mediano al ingreso y PEV al ingreso asociadas.
(Tabla IV).
La asociación de GOS, la TAC de Gravedad Glasgow Gravedad Glasgow Gravedad Glasgow Gravedad Glasgow
ingreso y una de las pruebas neuro- + TAC al ingreso + TAC al ingreso + TAC al ingreso + TAC al ingreso
+ PESS + PEV + PESS + PEV
fisiológicas (PESS o PEV) muestra
un 90,91% de aciertos en la determi- Vivos Fallecen Viven Fallecen Viven Fallecen Viven Fallecen
nación de la supervivencia o no de
los pacientes en coma. Realizar la Vivos reales 10 2 FN 10 2 FN 11 1 FN 10 2 FN
GOS, la TAC, los PESS y los PEV
de forma conjunta reduce el porcen- Fallecen reales 1 FP 9 0 FP 10 1 FP 9 1 FP 9
taje de bien clasificados al 86,36% Sujetos FN 4,19 3,19 4 3,19
(Tabla IV).
Una vez determinados los sujetos Sujetos FP 21 0 21 21
‘falsos positivos y falsos negativos’,
tomamos aquellos que han sido Bien clasificados 86,36% 90,91% 90,91% 86,36%
causa de error de forma más fre-
TAC: tomografía axial computarizada; PESS: potenciales evocados somatosensitivos de nervio mediano; PEV: potencia-
cuente en el análisis discriminativo les evocados visuales; FN: falsos negativos; FP: falsos positivos.
(pacientes 3, 4, 19 y 21) y estudia-
mos en su historia clínica posibles
factores asociados a su superviven- Tabla V. Distribución de los errores más frecuentes.
cia o fallecimiento (Tabla V).
Paciente Reales V/M Predicciones
Paciente 3 (vivo)
Edad: 24 años. Ingreso desde el qui- Gravedad TAC PESS PEV 1+2 1+2+3 1+2+4 1+2
rófano por traumatismo abdominal Glasgow (1) (2) (3) (4) +3+4
grave y esplenectomía. Sin lesiones 3 V M V M V V M V M
superiores a 25 cm3, pero importan-
te edema cerebral, aunque sin des- 4 V V M V M M V M V
plazamiento de la línea media.
Error con los PESS (fallece; au- 19 V V M M V M M V M
sencia de respuesta bilateral): posi-
21 M M V M V V M V V
blemente esté atenuada la respuesta
cortical por el edema cerebral; situa- V: vivo; M: muerto; TAC: tomografía axial computarizada; PESS: potenciales evocados somatosensitivos de nervio me-
ción corregida a la semana, cuando diano; PEV: potenciales evocados visuales.
ya muestra repuesta a la corteza bi-
lateral.

Paciente 4 (vivo)
Edad: 34 años. Se intervino de lesión intracraneal tras el estudio. Fractura
de órbita con lesión en el ojo izquierdo.
Error con los PEV (fallece): alteraciones ópticas con traumatismo. Es nor-
mal la ausencia de respuesta visual por la lesión en el ojo.
Paciente 19 (vivo)
Edad: 15 años. Intervenido poco antes del estudio de hematoma cerebral. Al
mes persiste el estado vegetativo.
Error con los PESS (fallece): intervención próxima, posiblemente toda-
vía con edema. Pese a vivir, la recuperación no es óptima.
Paciente 21 (fallecido)
Edad: 35 años. Lesiones torácicas con desplazamiento del mediastino. In-
tervenido de lesión intracraneal pero con presión intracraneal elevada man-
tenida desde la intervención.
Error con los PEV (vive): pese a tener una respuesta visual normal, el res-
to de las exploraciones apunta a un fallecimiento. Además, pueden existir
otros factores que ensombrecen el pronóstico (elevada presión intracraneal).
DISCUSIÓN
De las pruebas neurofisiológicas aplicadas podemos afirmar que
los PESS del nervio mediano bilateral y los PEV son dos prue-
bas que ayudan a determinar con fiabilidad el pronóstico vital
de los pacientes ingresados en coma por TCE grave, a corto
(cuando se produce el mayor número de fallecimientos) y a me-
dio plazo.
Nos hemos centrado en el análisis de la exploración clínica,
radiológica y neurofisiológica en el ingreso respecto a la super-
vivencia al mes básicamente por dos razones: por una parte, por
la necesidad de establecer un pronóstico lo más temprano posi-
ble y, por otra parte, por razones operativas, al trabajar con
muestra reducida, por remediar la pérdida de efectivos durante
los primeros días (fallecimientos) que dificultan el análisis de
datos. Así pues, las pruebas realizadas a la semana no han apor-
tado diferencias significativas en función de la supervivencia.
No existen evidencias estadísticas del valor pronóstico de
los PEAT realizados tanto en el ingreso como a la semana. En el
momento actual, con los datos de que disponemos, no somos
capaces de explicar estos resultados. Por otro lado, más de la
mitad en estos pacientes presentan lesiones en el oído fracturas
óseas craneales en el peñasco y otorragias, por lo que muestran
la ausencia de respuesta auditiva y se observa frecuentemente la
ausencia de la onda I acompañando a la ausencia de onda V.
Quizá esto añadido al uso de medicación ototóxica en las unida-
des de reanimación ayude a explicar la falta de significación
encontrada para futuros estudios.
El empleo de la MMN en las unidades de reanimación plan-
tea muchas dificultades debido a la gran cantidad de artefactos
eléctricos y mecánicos. Los pacientes pueden precisar de respira-
dores, monitores, bombas de infusión y otros aparatos de soporte
vital que no pueden ser desconectados. Además, es preciso bus-
car tomas de corriente aisladas de estos aparatos. Por todo ello no
ha sido posible obtener una respuesta fiable en algunas de las
exploraciones, por lo que se añadió una variable que separara las
respuestas valorables de las no valorables. Esto hace que el nú-
mero de exploraciones a estudio sea menor. De esta manera, es

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posible que una prueba que parece ser de gran utilidad en el pro-
nóstico tanto vital como funcional [18-19] sólo muestre leves
diferencias significativas, no tan evidentes como los PESS y los
PEV en cuanto a la supervivencia a corto y a medio plazo.
Sólo los PESS y los PEV han mostrado evidencias significa-
tivas de ser predictores de la salida del coma al mes del ingreso
según la GOS, sin ser significativa a la semana.
De los distintos factores pronósticos, ninguno parece influir
en la recuperación funcional del paciente, valorada mediante la
escala de Karfnosky. Estos resultados, más la falta de eviden-
cias estadísticamente significativas reseñadas anteriormente, pa-
recen ser por un escaso número de sujetos estudiados, ya que la
tendencia observada al comparar los valores reales de los espe-
rados apunta a que son buenos factores pronósticos. Pese al ele-
vado número de camas del hospital, no son muchos los ingresos
por TCE grave en coma. Además, es difícil estar pendiente de
los ingresos en las primeras 24 horas, por lo que algunos pa-
cientes son localizados pasado el plazo de estudio y no se pue-
den incluir. Por ello, para conseguir la muestra necesaria sería
conveniente la ampliación del tiempo de recogida de datos (su-
perior al año) o recurrir a estudios multicéntricos.
Debido a los pocos casos para cada posibilidad de algunas
variables, ha sido preciso recodificar algunas de ellas en dos
posibilidades para poder tener capacidad de análisis, aun a cos-
ta de perder sutileza en la información. Con una muestra mayor
obtendríamos más posibilidades en mejorar el análisis de la in-
formación.
De las pruebas realizadas en el ingreso, parece clara la efi-
cacia tanto de los PESS como de los PEV para determinar el
pronóstico vital fiable. Sin embargo, es siempre necesaria la ex-
ploración con la GOS y la TAC en el ingreso, ya que aunque su
valor pronóstico vital no alcanza al de las pruebas referidas, son
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REV NEUROL 2007; 44 (7): 404-410
POTENCIALES EVOCADOS EN COMA
determinantes tanto para el diagnóstico como para la orienta-
ción terapéutica del paciente. Si estas exploraciones se asocian
con un PESS o un PEV, se mejora el número de pronósticos co-
rrectos.
Asociar dos exploraciones neurofisiológicas (PESS y PEV)
no modifica mucho el porcentaje de aciertos diagnósticos. Si se
estudian los errores en los pronósticos con cada prueba, vemos
que no coinciden (los PESS se equivocan en los pacientes 3, 8 y
19, y los PEV, en los casos 4, 7 y 21). Esto puede deberse a las di-
ferencias entre cada prueba, que valoran distintas vías nerviosas.
En cualquier caso, vemos que con la asociación de la GOS,
la TAC de ingreso y los PESS no se obtienen falsos negativos.
Por todo ello, los pronósticos tanto vitales como funcionales
deben tomarse con precaución a la hora de informar a los fami-
liares de los pacientes y sólo como orientación en su manejo.
Estos pacientes suelen presentar un estado de gravedad y están
expuestos a otros factores (hipotensión, infecciones, etc.) que
pueden desembocar en su fallecimiento, complicaciones inter-
currentes que no tienen que ver con las pruebas referidas pero
que involucran el pronóstico como un todo.
En conclusión, los PE, en concreto los PESS del nervio media-
no y los PEV, realizados al ingreso de forma bilateral, son de
utilidad para la valoración pronóstica vital a corto y medio pla-
zo del paciente en coma por TCE, sin llegar a demostrar su efi-
cacia en la valoración del pronóstico funcional, lo que se pre-
tende conseguir en posteriores estudios con mayor número de
pacientes.
No es mucha la experiencia en el uso de la MMN; sin em-
bargo, creemos que su empleo como técnica de valoración fun-
cional del paciente en coma podría ser constatada en futuros es-
tudios con un mayor tamaño de la muestra.
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409
E. GONZÁLEZ-GARCÍA, ET AL

THE USE OF EVOKED POTENTIALS IN THE FOLLOW-UP AND PROGNOSIS

OF PATIENTS IN COMA FOLLOWING SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY
Summary. Introduction. When dealing with patients in coma, it can be very useful to have early access to objective tests that
provide information about their clinical status and can help to establish a prognosis for survival and functional recovery. The
value of evoked potentials (EP) in such cases is already well known, although only techniques that assess the neurological
status have been used. Aim. To determine the usefulness of different types of evoked potentials as a means of reaching a short
and medium term prognosis for survival and functional recovery in patients in coma as a result of traumatic brain injury
(TBI). Patients and methods. Our study involved patients with an admission Glasgow coma score of 8 or below due to severe TBI.
During the first 24 hours the following tests were carried out on patients: somatosensory EP (SSEP), brainstem auditory EP,
visual EP (VEP) obtained using stimulation goggles and mismatch negativity, as well as an imaging test (computerised axial
tomography). The tests were repeated at one week and one month, and each patient was evaluated by means of the Glasgow
scale and the Karnofsky scale. Results. We studied 22 patients (mean age: 39.95 years; interval: 15-84 years), 20 of them were
males. The highest number of deaths occurred during the first week. There was a strong correlation between survival and the
results from the SSEP and VEP. Conclusions. SSEP and VEP performed on admission were a valuable aid for reaching a short
and medium term prognosis for survival of patients in coma due to TBI, although they were not effective in evaluating a
prognosis for functional recovery. [REV NEUROL 2007; 44: 404-10]
Key words. Coma. Consciousness disturbance. Evoked potential. Glasgow Outcome Scale. Mismatch negativity. Traumatic
brain injury.

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