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FORMATO ANAMNESIS

FORMATO ANAMNESIS

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Tema 01: Aspectos que deben considerarse en la elaboración de la anamnesis para adultos.

Lo primero que debemos hacer es tomar los: DATOS DE FILIACIÓN: Ejemplo Apellidos y Nombres : J.G.A Edad : 22 Sexo :M Estado Civil : Soltero Nº Hijos : Lugar en la familia : 1/3 (significa el primero de tres) Grado de Instrucción : Universitario Domicilio : Las alondras # Lugar de Procedencia : Cayaltí Nivel socio-económico : medio N° HC : s/h (significa sin historia clínica) Informantes : el mismo Fechas de Evaluación : 4,7,9 de Abril 03 Examinador : Alumno de Psic. Juan Pérez.

En segundo lugar: MOTIVO DE CONSULTA Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y colocándolo entre comillas. Esto le puede resultar algo difícil en el sentido que tiene que buscar entrevistarse con algunas personas, pedirles su apoyo y no son ellas quienes en ésta oportunidad se lo solicitarán. Situación similar se experimenta cuando tenemos que abordar por interconsulta a un paciente hospitalizado o cuando en la escuela un alumno es derivado al departamento psicológico por su profesor. En estos casos
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ante que circunstancias. Ahora toca desarrollar la Anamnesis propiamente dicha. no quiero estudiar. sólo pienso cuando me juzgarán. llora mucho y se esconde…no quiere que nadie lo coja pide que no lo dejen ir con su papá” El niño manifiesta “me han dado la leche en el suelo…dicen que me van a matar como a mi mamá” Paciente adolescente quien manifiesta “hay días en que me siento muy desganado.” Paciente interconsultado del servicio de neurología quien refiere “tengo fuertes dolores de cabeza no los soporto ya no puedo ni trabajar cuando me vienen…el doctor dice que es psicológico” Este último ejemplo se refiere a una orden emitida por una instancia superior. N°10 -03.UP para determinar el estado de salud mental del trabajador. A continuación ponemos a su disposición algunos ejemplos: Niño de 5 años quien viene acompañado de su abuela materna la que refiere: “lo veo agresivo. En cumplimiento al Memo. PROBLEMA ACTUAL Señalar: En qué consiste Desde cuándo (tiempo de aparición) Cómo se le está presentando.. ANAMNESIS I. a la familia.OFAD. cómo se siente Qué hace para resolverlo      2 .. no tengo apetito. frecuencia Cómo le afecta al paciente.JEFSAL/HRCH.los psicólogos tenemos que ofrecer nuestros servicios y eso se consigue hacer más fácilmente con la práctica.

3 . cuando murió su padre? ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento? ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte? ¿Qué carácter tenía? ¿Qué tipo de costumbre tenía? ¿Le gustaba beber. Luego sobre los hermanos. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos. Se le hace las mismas preguntas que para el padre. HISTORIA FAMILIAR • ¿De dónde es Ud.? Se anota el lugar exacto • Su padre ¿vive? A. En caso viva:  ¿Qué grado de instrucción tiene?  ¿Cuál es su ocupación actual? Si la persona es mayor y su padre es jubilado:           B.II. Es posible que sea una persona que estuvo separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos:   ¿Qué es lo que sabe de su padre? ¿Qué datos tiene sobre él? POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACION SIEMPRE ES IMPORTANTE Luego se pregunta por la madre. cómo fue y cómo es? ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho? ¿Fuma en exceso? caso no viva: ¿A qué edad murió? ¿Cuál fue el motivo de su muerte? ¿Qué edad tenía Ud. En           Hace cuanto se jubiló? ¿Cuál fue su último trabajo? A parte de lo que recibe. fumar? ¿En qué trabajó? Último trabajo? Grado de Instrucción. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronológico del mayor al menor. tiene otro ingreso económico? ¿Cuál es el estado de salud de su padre? ¿Qué enfermedades ha tenido? ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración? ¿Cuál es el carácter de su padre? ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió.

anotar el motivo.  Dinámica familiar  Ha vivido siempre son sus padres? A.  Luego: ¿cómo fue su crianza?  ¿Fue muy engreída?  ¿Fue educada con severidad?  Cuál de las dos figuras era la que la castigaba y cuál la figura más severa. de farmacodependencia. No: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia. contento en casa?  ¿Cómo se llevaban sus padres? 4 . es decir a quien quiere más a su padre o a su madre?  ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. la etapa en que fue separada de sus padres. el tiempo y con quienes vivió durante ésta etapa tratando de averiguar cuál fue o es la manera de ser de éstas personas con las que vivió. Si viven: ¿Cuántos años tienen? ¿En qué trabaja o trabajó? Estado de salud Enfermedades que halla tenido Carácter ¿Dónde se encuentra ahora? Bebe? Fuma? Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a tíos. madre. preguntar el motivo. abuelos y hermanos.Luego se le pregunta si conoció o no a los abuelos. primos. B. Si este castigo era continuo. Cual era su reacción frente a ese castigo. haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el padre. Sí: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza. Circunstancias en las que se producía el castigo.  Si responde “me pegaba” entonces preguntar cual era la forma. Qué tipo de castigo recibía de esta figura. entonces preguntar:         Si ha habido suicidios. tratar de averiguar porqué este rechazo. Si niega esto. con convulsiones o desmayos. o quizás.  ¿Quién lo engreía más?  ¿Con cual persona se identifica mas. tanto por la rama paterna y materna. problemas de alcoholismo.  Si ha habido personas “raras” dentro de su familia. etc. personas muy retraídas o muy violentas. abuelos. Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa.

cual fue su reacción frente a ellos. agresivo. Si no comprende se le puede decir. niño caprichoso. ¿Cómo describiría Ud. post-natal. muy pasivo. La primera etapa del embarazo. peri-natal. por cesárea (cuál fue el motivo) Parto normal : parto eutósico Parto con problemas: parto distósico ¿Tuvo problemas de respiración al nacer? Medio morado : anóxico (falta de aire) Amarillo : ictericia ¿Tuvo alimentación o lactancia materna? ¿Cuánto tiempo? Si no tuvo. su comportamiento cuando era niño? Se trata de ver que tipo de relación tenía con el mundo. INFANCIA Y NIÑEZ Período pre-natal.    Datos de Evolución o desarrollo psicosomático:  ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso breve)  ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación  ¿Fue un niño enfermizo o no? Que tipo de enfermedad tuvo y cuanto tiempo duró. Primeros 4 – 5 años Estas preguntas para ver su desarrollo psicobiológico. No se le da alternativas él o ella tiene que responder. tenía preferencias por alguno de ellos y cuál era la reacción de la famita frente a este comportamiento. rebelde. impulsivo. obediente. si era una relación abierta.    ¿Cómo fue el embarazo? ¿Fue a término o un niño prematuro? ¿Cómo fue el parto? Fue natural. cual fue el motivo y cual su reacción. muy sumiso. Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez  ¿Hasta que edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna  De niño ¿sufrió de pesadillas y/o de terrores nocturnos?  ¿En las noches se levantaba sobresaltado?  ¿Tenía temor a la oscuridad?  ¿Cual era la reacción de sus padres ante éste comportamiento? 5 .III.  ¿Qué clase de niño era? Introvertido. En este momento se le conversa que tipo de alimentación recibió. normal. Primeros datos de evolución. tímido.

 ¿Con quién fue al colegio?  ¿Cuál fue su reacción?  ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba?  ¿Recuerda como se sentía?  ¿Le gustaba o no ir al colegio? No: Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir?  Tenia un grupo de amigos?  ¿Cómo era este grupo de amigos?  Que tipo de participación tenía en el grupo Si cuando él decía algo todo el mundo lo hacía Si por el contrario él era el que seguía a los demás. IV. Una vez que se tiene ésta lista entonces se pregunta: ¿Cuál fue su rendimiento en cada uno de estos colegios? Y ¿Cuál fue su conducta en cada uno de ellos? ¿Cuál fue el motivo por el que se cambió de colegio?  A que edad terminó la educación primaria  A que edad terminó la educación secundaria. Si él no lo sabe. entonces se hace un cuadro: de tal fecha a tal fecha. se averigua con un informante. nosotros sólo escuchamos y anotamos lo mas importante. a qué atribuye el paciente este cambio. en tal colegio y cursó tales años.     ¿Hasta que edad se chupó el dedo? ¿Hasta que edad se comió las uñas? Si ha tenido pataletas ¿cuál era el motivo por el cual las tenía? ¿Ha habido masturbación infantil? ¿Ha habido fantasías sexuales? Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su niñez y que no ha sido mencionado. Esto es para ver el grado de adaptación de la persona. Si estuvo en varios colegios. Lo que se trata de ver es cual fue la reacción de la persona cuando fue por primera vez al colegio. se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo haga saber. Esto es para ver el grado de sociabilidad y grado de liderazgo.  En cuantos colegios estudió.  ¿Cuál era la relación con los profesores?  Que era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores. ya sea en su rendimiento o en su comportamiento de primaria a secundaria. Si hubo algún cambio. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD  ¿A qué edad fue al colegio? Si la persona comienza a hablar mucho. Que pensaba que podían sentir sus profesores 6 . También para determinar si hubieron experiencias de bulling o maltrato psicológico por parte de los compañeros de escuela. Si no hay facilidad para obtener estos datos.

Hay que considerar el ambiente familiar en cada uno de los trabajos.  ¿Qué condiciones de trabajo tenía. Por preocupaciones.hacia él. si hay un lapso de 6 meses o mas se le pregunta que hizo en el lapso. haciéndose las mismas preguntas. V.  ¿Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?  Como se siente en el trabajo.  Existen tensiones emocionales. Ejm.  Se siente satisfecho con su salario o no. Si está en la universidad entonces se le pregunta cual fue el motivo que lo llevó a estudiar la carrera que está estudiando como se siente y cual es su opinión con respecto a la carrera. TRABAJO  ¿Cuál fue su primer trabajo?  ¿Le gustaba? ¿por qué lo eligió?  ¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo?  ¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandonó? Se hace como una lista de todos sus trabajos. si piensa que hay alguna posibilidad de que lo cumpla. Era un trabajo en donde le daban todas las garantías.  Si existe influencia de las situaciones del trabajo en la vida familiar. que lo hace sentirse bien o mal. 7 .  ¿Qué otros tipos de estudio siguió?  Que fue lo que lo llevó a estudiar eso. Si está o no. Estas preguntas se hacen para detectar posibles problemas con la autoridad. si hay buena relación con sus compañeros.  Tiene problemas de tipo económico.  En que años de estudios se encuentra y si ya terminó si sigue alguna especialización. porqué se siente así. es decir se siente demasiado presionado en el trabajo?  ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal? Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo orgánico.  ¿ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo orgánico) Lo que se trata es de hacer una biografía de tipo laboral.:guitarra. Esto hasta el trabajo que tenga en la actualidad. si se encuentra contento.  ¿A qué edad terminó la secundaria y a qué edad inició sus estudios universitarios.  Cuales son sus objetivos. sus aspiraciones. era un trabajo riesgoso? Luego nos dedicamos sobre el trabajo actual.  ¿Le gusta su trabajo actual? cuál es el motivo por el que le gusta. Descartar experiencias de moobing o acoso laboral.

accidente. averiguar que siente frente a este problema. laborales. Saber el motivo exacto. etc. Se hace una lista con fecha. quemaduras. de barrio a barrio. Se hace una lista con fecha. que era lo que sentía. desfiguración.  Ha habido internamientos o no. O solo cambió de casa.   ACCIDENTES Y ENFERMEDADES ¿Ha tenido accidentes? Tipo de accidentes. CAMBIOS DE RESIDENCIA Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residió en cada domicilio. atropellos de auto.)  En qué momento.VI. así como la edad que tenía mientras vivió allí y el motivo por el cual se mudó.  ¿Dónde nació el paciente?  ¿Vivió en su ciudad natal?  ¿Cómo era el ambiente del lugar?  ¿Hasta que edad vivió en su ciudad natal? Si se cambió de domicilio:  ¿A dónde lo trasladaron y cual fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la misma ciudad. etc. (considerar todas las posibilidades) : caídas. edad.  ¿Cómo era su estado de ánimo?  Reacciones del paciente frente a este accidente  Reacciones de su familia  Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez.  ¿En qué fecha fue y que edad tenía?  ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos)  ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia?  ¿Quién fue la persona que decidió el cambio?  ¿Cómo le fue en su nueva residencia?  Si tenía amistades o no.  Condiciones en las que ocurrieron (familiares. edad. Si no los tuvo: por qué motivo. ENFERMEDADES:  ¿Qué tipo de enfermedades ha padecido? (nivel de gravedad)  Existe algún tipo de enfermedad crónica.) Si quedó secuela.  ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?  ¿Cómo son las relaciones con los vecinos? VII. etc. enfermedad. 8 .

cocaína. se averigua en que circunstancias fueron y por que motivo. Su nivel de adaptación. Si por ejemplo nos dice: lectura.  ¿Qué ideas políticas tiene. etc.   A partir del tipo de enfermedad lo que nos interesa es saber cuál ha sido la reacción del paciente frente a esta enfermedad. hipertensión. VIII. asma.  ¿Es una persona religiosa? Esta pregunta pretende averiguar hasta qué punto participa dentro de su religión. 9 . HÁBITOS E INTERESES  ¿Qué es lo que hace en los momentos libres? Es decir cuales son sus diversiones.  ¿Tiene amigos? ¿amigos íntimos?  ¿Tiene un grupo de amistades? Qué es lo que hace con este grupo de amistades. lugares que prefiere concurrir.  Si nos dice que ninguna. VIDA SEXUAL Desarrollado ampliamente en su módulo IX. Es un poco determinar cuál es la jerarquía de valores. En caso de enfermedades crónicas (diabetes. Si no tiene: por qué motivo n los tiene y como se siente.  ¿Bebe con frecuencia? ¿Qué tipo de licor es el que toma? ¿En qué situaciones lo hace? ¿Siente que alguna vez le ha causado daño?  ¿Fuma? Si fuma con continuidad y en cantidad preguntar si ¿alguna vez dejó de hacerlo?  Averiguar si consume algún otro tipo de drogas: café en grandes cantidades o té. Explique claramente cuales fueron sus síntomas. le preguntamos cual es el motivo por el cual no hace nada específico y en qué ocupa las horas en que no tiene trabajo o estudio. si nos dijera cine. Así lo haya hecho una sola vez se considera. marihuana. cuales son sus principios. le preguntamos por el tipo de películas que prefiere. Se aclara que la información solicitada es de tipo profesional. Se trata de ver cual es la filosofía de vida de ésta persona. que estado de ánimo tenía en ese momento. que forma de pensar tiene. pasta. Deportes. se le pregunta qué tipo de lectura le gusta. ) su reacción frente a los cambios en sus cuidados y hábitos. si realiza algún tipo de actividad en especial en su grupo religioso.

etc. ¿Con quién vive? ¿por qué? b. Si hay domésticos se incluyen. etc. etc. (Se sobregira o es buen ¿Qué hacen sus hijos? (proyectos de vida) aquí la persona va a proyectar esperanzas. adivinaciones. Casado: ¿vive con sus padres? ¿vive con la familia de su cónyuge? Si la respuesta es sí ¿por qué?  ¿Vive ud. intensidad.  ¿Volvería a trabajar apenas se cure?  Tomar en cuenta el tono de voz. Supersticiones: la luna. Manejo de su administrador)  economía. preocupaciones. los sueños. que podría (pudo) curarse  Si fuera enfermedad nerviosa. Soltero: ¿vive con sus padres? No: se le pregunta el motivo.? a. XII. Tipo de vivienda b. canto de un gallo. Temores: levantarse muy temprano. tranquilo en su casa?  ¿Dónde vive ud. No: porqué no duerme bien? (por examen. el afecto mientras habla. levantarse con el pié izquierdo. Si el paciente refiere que nunca ha enfermado explorar sobre su actitud frente a cualquier tipo de conflicto que haya tenido. Religioso: no haber cumplido los mandamientos. gallinazos. LOS SUEÑOS  Duerme bien? Si duda.  Como cree (creyó) ud. explorar sobre posibles beneficios secundarios. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA  ¿Con quién vive ud. mucho trabajo. etc. ) Culpa: por haber deseado la muerte a un ser querido.X. comida mal preparada.? a. que se debe o debió su enfermedad?  Lo que os interesa saber es la repercusión de la enfermedad frente al esquema corporal (impresión del cuerpo). resentimientos.) 10 . entonces es una persona insegura. demasiadas relaciones sexuales.  ¿A qué cree Ud. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD Se lo invita a conversar sobre una enfermedad que haya padecido o que en estos momentos padezca. XI. aullido de un perro. sobre las creencias (folklóricas: mal de ojo.

Debemos anotar con las propias palabras de la persona. b. A colores o en blanco y negro. domésticos. mujeres.Puede dormir mal por supersticiones. Sí: entonces pedimos que relate las que pueda. explorar. establecemos un puente entre su problema y el sueño. su vida caracterológica. Aquí se incorporan elementos socioeconómicos. 11 . animales: salvajes. Se le pregunta detalles pero del ambiente en primer lugar. entonces preguntar ¿nunca soñó?  Cuente alguno de ellos. pacientes. con deformación de tamaño. que entran en metamorfosis. a. (mala ubicación de la vivienda) PESADILLAS  ¿Tiene pesadillas o tuvo? No o nunca tuvo: entonces no hay que hacer nada. Lo que nos interesa en los sueños es el ambiente de lo que sueña. vecinos. etc. Listar. enamorado. Personas: hombres. SUEÑO  ¿Sueña? La primera intención es responder que no. Como sabemos ya quien es la persona.

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