MANIFESTACIÓN DE VOLUNTAD DE PROSECUCIÓN

DE ESTUDIOS DE LOS ESTUDIANTES REGULARES EN

LOS NIVELES DE EDUCACIÓN INICIAL, PRIMARIA Y
MEDIA GENERAL

Educación Inicial Etapa ____________

2022-2023
Año Escolar: __________________ Nivel: Educación Primaria Grado ____________
Media General 5 AÑO
Año ____________

DATOS DEL ESTUDIANTE:

Fustacara Armas, Jesús David
Nombres y Apellidos: _________________________________________________________________
V-32.063.007 Sexo: F ____ M ____. Nacionalidad: ___________________
C.I. ó Cédula Escolar: ______________ Venezolano
Valencia, 20-11-2005
Lugar y Fecha de Nacimiento: ________________________________________________________
Calle/Ave: Sector: Ciudad: Municipio: Parroquia: Estado:
Avenida Bolivar vieja Sector Los Guayabitos Valencia Naguanagua Naguanagua Carabobo
Dirección de Habitación: ______________________________________________________________
0241-8919088
Teléfono de Hab. ______________________ 0412-4501250/0412-3610828
Cel:__________________________________________
evelinarmas1962@gmail.com
E-mail: ___________________________________________________________________________
16 años 10 meses
Edad al 30-09 ____________________ 21/09/2009
Fecha de Ingreso: _________________________________

DATOS DEL PADRE:

Fustacara Ramirez, Edgar Enrique
Nombres y Apellidos: _________________________________________ 11.025.855
C.I.: __________________
11025855-2
R.I.F.: ________________ Venezolano
Nacionalidad: __________________ ---------
Profesión: _____________________
Calle/Ave: Sector:
Desconozco Desconozco Desconozco
Lugar y Dirección de trabajo: __________________________________________________________
Ciudad: Municipio: Parroquia: Estado:
Desconozco Desconozco Desconozco Desconozco
_________________________________________________________________________________
Desconozco
Cargo: ________________________ Actividad Comercial de la Empresa (describa detalladamente):
Desconozco
_________________________________________________________________________________
0000-0000000
Telf. Ofic.: ___________________ 0000-00000
Cel: _____________________ evelinarmas1962@gmail.com
Email: _______________________
Calle/Ave:
Avenida Intercomunal
Dirección de Habitación (si es diferente a la del estudiante): __________________________________
Sector: Ciudad: Municipio: Parroquia: Estado:
Urbanización San Joaquín Valencia San Joaquín San Joaquín Carabobo
_________________________________________________________________________________

DATOS DE LA MADRE:
Armas Pérez, Evelyn Antonia
Nombres y Apellidos: _________________________________________ V-5.893.158
C.I.: __________________
5893158-2
R.I.F.: ________________ Venezolana
Nacionalidad: __________________ Médico Pediatra e Intensivista
Profesión: _____________________
Calle/Ave: Sector:
Avenida Carabobo Urbanización La Viña
Centro Policlínico Valencia/ Hospital Central de Maracay
Lugar y Dirección de trabajo: __________________________________________________________
Ciudad: Municipio: Parroquia: Estado:
Valencia Naguanagua Naguanagua Carabobo
_________________________________________________________________________________
Médico Pediatra Emergenciólogo Actividad Comercial de la Empresa (describa detalladamente):
Cargo: ________________________
Centro Clínico Privado para la atención médica general
_________________________________________________________________________________
0000-00000
Telf. Ofic.: ___________________ 0000-00000
Cel: _____________________ evelinarmas1962@gmail.com
Email: _______________________
Calle/Ave:
Avenida Bolivar vieja
Dirección de Habitación (si es diferente a la del estudiante): __________________________________
Sector: Ciudad: Municipio: Parroquia: Estado:
Sector Los guayabitos Valencia Naguanagua Naguanagua Carabobo
_________________________________________________________________________________
 Estado Civil de los Padres: Casados ____ Divorciados ____ Solteros ____ Otro(especifique) ______
Madre
Si ambos padres no viven juntos, con cuál de los dos tiene el estudiante su residencia fija: _________
--------
Nombre del Padrastro o Madrastra: ________________________________ 0000-00000
Tlf: ________________

DATOS DEL RESPONSABLE DE PAGO:

Armas Pérez, Evelyn Antonia
Nombre y Apellido: _________________________________________ Madre
Parentesco: ____________
0412-3610828
Telf.: ___________________________ evelinarmas1962@gmail.com
E-Mail: __________________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE:

Representante: Padre/Madre/Otro(parentesco): Madre

Nombre (en caso de no ser los padres): Evelyn Valdivieso
Cédula: V-17.754.206 Profesión: Psicopedagoga Ocupación: Psicopedagoga
Telf.Hab.: 0241-9131316 Celular: 0412-7220459

OTROS DATOS:
Vehículo (s) del representante: (1) Aveo Nº de Placa: AA803VV
(2) ----- Nº de Placa: ------
Viene en Transporte: Indique Cual: Sr. Adonis Romero Telf.: 0414-4299800

INFORMACION SOBRE SALUD:

SINTOMAS MEDICAMENTO DOSIS
Fiebre Acetaminofén 500 mg
Dolor de Cabeza Acetaminofén 500 mg

Malestar Estomacal Llamar -----

Alergias Loratadina 1 Tableta
Alérgico a: Polvo
Algún medicamento en particular: Ninguno
Nota: No se suministrará ningún medicamento, sin previa autorización escrita del representante.

CONTACTO/UBICACIÓN. TELÉFONOS DE EMERGENCIA (diferentes al de los padres)

Es importante mantener actualizada información sobre números telefónicos, correos electrónicos, u otros
datos personales de los familiares.
NOMBRE PARENTESCO TELEFONO
Evelyn Cristina Valdivieso Armas Hermana 0412-7220459
Emma Norelli Armas Pérez Tía materna 0412-8998525
Jony Capacho Cuñado 0412-5129248

AUTORIZACIÓN:

Autorizo al Personal Directivo y/o Docente de I.D.E.A. Para asumir la responsabilidad sobre mi
representado, en caso de un accidente o emergencia dentro del colegio.

Nombre del representante: Evelyn Armas _

C.I.: V-5.893.158 2022-07-03

Fecha: ___________________ Firma: _