ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA “HUMBERTO VACA GOMÉZ”

FICHA DE MATRICULA AÑO LECTIVO 2019 – 2020

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE:

CÉDULA: _______________________________________________________________
NOMBRES: ______________________________________________________________
APELLIDOS: ______________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________
NACIONALIDAD: ___________________________________________________________
SEXO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( )
EL ESTUDIANTE ESTA HUÉRFANO DE PADRE ( ) MADRE ( )
A QUIEN ACUDIR EN CASO DE EMERGENCIA: ________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________ TELÉFONO: _______________

DIRECCIÓN DOMICILIARIA DEL ESTUDIANTE

CALLE PRINCIPAL: ______________________________________________________________
CALLE SECUNDARIA: ____________________________________________________________
NUMERO DE CASA: _____________________________________________________________
PROVINCIA: ___________________________________________________________________
CANTON: _____________________________________________________________________
PARROQUIA: __________________________________________________________________
TELÉFONO: ___________________________________________________________________
INFORMACIÓN DEL PADRE
CEDULA/PASAPORTE: ___________________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________________________
NACIONALIDAD: _______________________________________________________________
ESTADO CIVIL: _________________________________________________________________
E-MAIL: ________________________________ TELÉFONO: _______________________
NIVEL DE EDUCACIÓN: __________________________________________________________
OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI ( ) NO ( )
AUTORIZADO PARA RETIRAR AL ESTUDIANTE: SI ( ) NO ( )
INFORMACIÓN DE LA MADRE
CEDULA/PASAPORTE: ___________________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________________________
NACIONALIDAD: _______________________________________________________________
ESTADO CIVIL: _________________________________________________________________
E-MAIL: ________________________________ TELÉFONO: _______________________
NIVEL DE EDUCACIÓN: __________________________________________________________
OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI ( ) NO ( )
AUTORIZADA PARA RETIRAR AL ESTUDIANTE: SI ( ) NO ( )

INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL

CEDULA/PASAPORTE: ___________________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________________________
NACIONALIDAD: _______________________________________________________________
SEXO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( )
ESTADO CIVIL: _________________________________________________________________
E-MAIL: _______________________________________ TELÉFONO: _____________________
NIVEL DE EDUCACIÓN: __________________________________________________________
OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI ( ) NO ( )

ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA “HÉROES DE JAMBELÍ”

FIRMA DEL DOCENTE FIRMA DEL REPRESENTATE FIRMA DEL LIDER
 FICHA DE MATRICULA AÑO LECTIVO 2019 – 2020
ENTREVISTA INICIAL
DATOS PERSONALES:
Nombres y apellidos del niño (a): __________________________________________________
En casa lo llaman: ______________________________________________________________
Estado civil de los padres:
Casados: ___ Separados: ___ Unión de hecho: ___ Madres solteras: ___ Viudo/a: ___

ESTUDIOS CURSADOS POR EL PAPÀ:

Primario: __________ Secundario: __________ Terciario/Universitario: __________

ESTUDIOS CURSADOS POR LA MAMÀ:

Primario: __________ Secundario: __________ Terciario/Universitario: _________

RELACIÓN DEL NIÑO CON LA MAMÁ: _______________________________________________

RELACIÓN DEL NIÑO CON EL PAPÁ: ________________________________________________
RELACIÓN DEL NIÑO CON LOS HERMANOS: __________________________________________

ESTUDIOS CURSADOS POR LOS HERMANOS.

Inicial o primario: Secundario: ___ Terciario/Universitario: ___ No estudia: ___

Cantidad de hermanos en nivel primario: ___________________________________________

Cantidad de hermanos en nivel secundario: _________________________________________
Cantidad de hermanos que no estudian: ____________________________________________

¿QUIÉNES VIVEN EN LA CASA?

Mamá: ________ Papá: ________ Hermano: _________ Otro familiar: ________________
¿En casa quienes trabajan?:
Mamá: ________ Papá: ________ Hermano: _________ Otro familiar: ________________

RELACIÓN CON LA INSTITUCIÓN:

¿Es la primera vez que el niño asiste al inicial? Si: __________ No: __________
¿Asistió al maternal (guardería) Si: __________ No: __________

VIVIENDA:
Casa: _____ Departamento: _____ Compartida: _____ Otro: _____
¿Cuántas habitaciones tienes?____________________________________________________
¿Tiene patio? Si: __________ No: __________
¿Tiene espacio para jugar y/o movilizarse dentro de la casa? Si: __________ No: __________
Tipos de servicios que posee:
Luz: ___ Gas: ___ Agua: ___ Teléfono: ___ Cable: ___ Internet: ___
¿Pasa algún tiempo solo el niño? Si: __________ No: __________
¿Cuándo?: ____________________________________________________________________
¿Con quién queda el niño? _______________________________________________________
NACIMIENTO:
¿Cómo fue el embarazo?: ________________________________________________________
¿Cómo fue el parto?: ____________________________________________________________
¿Nació en término?: ____________________________________________________________
¿Tuvo alguna dificultad al nacer?: _________________________________________________

ALIMENTACIÓN:
¿Qué actitud adopta los padres cuando no come?: ____________________________________
¿Come solo?: __________________________________________________________________
¿Come las tres comidas del día?: Desayuno: ________ Almuerzo: ________ Merienda: ____
¿Utiliza adecuadamente los cubiertos? Si: __________ No: __________
Alimentos preferidos: ___________________________________________________________
Alimentos prohibidos: ___________________________________________________________
¿Por qué?: ____________________________________________________________________
Control de esfínteres: SI ( ) NO ( )
¿Edad en que controlo?: __________ ¿Actualmente va al baño solo? Si: _____ No: _____

SALUD:
¿Es alérgico?: ________________ ¿A qué?: _______________
¿Tiene alguna dificultad motora? Si: __________ No: __________
¿Le realizaron exámenes? Si: __________ No: __________
¿Sufrió algún accidente, convulsiones, enfermedades?: ________________________________
Enfermedades que padeció: ______________________________________________________
Bronquitis: __ Hepatitis: __ Paperas: __ Asma: __ Varicela: __ Alergias: __ Resfríos: __
Otras: __
¿Qué lado predomina más?:
Izquierda: __________ Derecha: __________ Ambidiestro: __________
¿Le tiene miedo a algo?: ________________________________________________________
¿Tuvo convulsiones? Si: __________ No: __________
¿Con que frecuencia?: ___________________________________________________________
¿Esta medicado? Si: __________ No: __________
¿Ve bien? Si: __________ No: __________
¿Utiliza anteojos? Si: __________ No: __________
¿Oye bien? Si: __________ No: __________
¿Utiliza audífono? Si: __________ No: __________

Vacunas: BCG triple bacteriana SABIN – anti – HAEMOPHILUS triple viral otras……..

HABITOS:
Se lava: ___ Se peina: ___ Se viste solo: ___ Se baña: ___ Es ordenado: ___ Es cuidadoso: ___

FIRMA DEL DOCENTE FIRMA DEL REPRESENTATE