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DIRECCIÓN GENERAL DE MISIONES UNIVERSITARIAS

BECAS

FICHA SOCIOECONÓMICA
Antes de llenar el formulario por favor lea las siguientes instrucciones:
1. Este formulario debe contener toda la información solicitada y adjuntar los documentos que
constituyen los requisitos para determinar su Beca de Ayuda Económica.
2. Se solicita llenar todos los campos del formulario minuciosamente, con letra clara y con total
veracidad.
3. Si durante sus estudios se presentan en su grupo familiar situaciones de desempleo, fallecimiento,
enfermedades catastróficas o endeudamiento fuerte, podrá solicitar revisión de su pensión presentando
los justificativos pertinentes, según sea el caso.
4. Los estudiantes que suspendan sus estudios por un año o más tendrán la obligación de actualizar
nuevamente sus datos antes de matricularse.
5. La Universidad se reserva el derecho de verificar la información y documentos. En caso de requerir
mayor información se complementara con una entrevista personal y visita domiciliaria.

1. DATOS PERSONALES

APELLIDOS: ___________________________________ NOMBRES: __________________________________


TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: Cedula ( ) Pasaporte ( )
Nro. DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: ____________________
ESTADO CIVIL: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( )
Divorciado ( ) Unión de hecho ( )
NACIONALIDAD: ____________________
ETNIA:
Afroecuatoriano ( ) Negro ( ) Mulato ( ) Indígena ( )
Montubio ( ) Mestizo ( ) Blanco ( ) Otro ( )
TELEFONOS:
Convencional (domicilio):_______________/_______________/_______________
Código internacional Código de Área Número telefónico
Ejemplo de Nro. en Loja +593 07 2553380
Celular 1: ____________________ Claro ( ) Movistar ( ) CNT ( )
E-mail personal: _______________________ E-mail institucional: ____________________@utpl.edu.ec
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:
Apellidos: __________________________________ Nombres: _________________________________
Parentesco: _______________ Teléfono: Convencional: ________________ Celular: ________________
Nota: Si posteriormente algunos de los datos como teléfono de domicilio, celular o correos cambian; por favor
actualizar sus datos en el sistema académico.

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2. DATOS ACADÉMICOS

COLEGIO DEL QUE PROVIENE: ________________________________________________________


Colocar el nombre como consta en el Título de Bachiller
TIPO: Fiscal ( ) Fiscomicional ( ) Particular ( ) Municipal ( )
Ubicación del Colegio:_______________/_________________/________________/________________
País Provincia Cantón Parroquia
Zona rural ( ) Zona urbana ( )
TÍTULO DE BACHILLERATO: _________________________________________________________
Colocar el nombre como consta en el Título de Bachiller
AÑO DE GRADUACIÓN: ____________________ CALIFICACIÓN DE GRADO: __________
¿Rindió la prueba del SNNA (ENES)?: SI ( ) NO ( )
CENTRO DE APOYO EN EL QUE VA A ESTUDIAR EN LA UTPL: ____________________________
Modalidad de Estudio: Presencial ( ) Abierta y a Distancia ( ) Semipresencial ( )
TITULACIÓN: _______________________________________
COMO FINANCIA SU CARRERA UNIVERSITARIA:
Fondos propios ( ) Crédito Educativo ( ) Entidad financiera:______________________
Ayuda de sus padres ( ) Ayuda de terceras personas ( )

3. DATOS DE DOMICILIO

3.1. DE SU LUGAR DE PROCEDENCIA

PAÍS: _________ PROVINCIA: ____________ CANTÓN: _________ Parroquia: ______________


Barrio (o sector): ____________________________________________________
Zona: Norte ( ) Centro ( ) Sur ( ) Zona rural ( ) Periferia ( )
DIRECCIÓN: ___________________________/____________/____________________________
Calle o Av. Principal Nro. Calle o Av. Secundaria

3.2. DEL LUGAR DONDE VIVE (No completar en caso de vivir en el lugar de procedencia)

PAÍS: _________ PROVINCIA: ____________ CANTÓN: _________ Parroquia: ______________


Barrio (o sector): ____________________________________________________
Zona: Norte ( ) Centro ( ) Sur ( ) Zona rural ( ) Periferia ( )
DIRECCIÓN: ___________________________/____________/____________________________
Calle o Av. Principal Nro. Calle o Av. Secundaria

3.3. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL ESTUDIANTE


PROPIA ( ) Dirección: _______________________________________________________
Hipotecada: SI ( ) NO ( )
ALQUILADA ( ) Dirección: ______________________________________________________
Pago mensual: SI ( ) NO ( )
CEDIDA ( ) Dirección: ____________________________
Nombre del propietario: ________________________Parentesco: __________

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4. DATOS LABORALES

TRABAJA: SI ( ) NO ( )
Empresa donde trabaja: ___________________________________ Teléfono: __________________
En relación de dependencia ( ) Por cuenta propia ( ) Otros: _______________ (especifique)

DIRECCIÓN:___________________________/____________/_____________________________
Calle o Av. Principal Nro. Calle o Av. Secundaria
Provincia: ____________________ Cantón: _________________ Parroquia: ______________
Cargo: ___________________________ Años de servicio: ________ Ingreso mensual: ___________

5. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR

5.1. DATOS PERSONALES

Registre los nombres y apellidos de quienes forman su grupo familiar actual y dependen económicamente de los
padres, empezando por el jefe de familia e incluyéndose el estudiante. No deben incluirse los hermanos casados. Si
el estudiante está casado o en unión libre, anotará únicamente los datos de las personas que forman su grupo
familiar inmediato, utilizando los términos correspondientes de padre, madre, hijo, etc. (Primer grado de
consanguinidad y primer grado de afinidad).

OBSERVACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES

CEDULA/ PASAPORTE

ESTADO CIVIL

PARENTESCO

CATASTROFICA
DISCAPACIDAD

ENFERMEDAD
FALLECIDO

MIGRANTE
EDAD

VIVE

Nro.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

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Rellenar en el caso de que el grupo familiar esté conformado por familiares en segundo y tercer grado de
consanguinidad:

CEDULA/ ESTADO
Nro. APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PARENTESCO
PASAPORTE CIVIL
1
2
3
4
5

5.2. DATOS LABORALES DEL GRUPO FAMILIAR


PARENTESCO

TRABAJA OBSERVACIONES
TIEMPO
RELACIÓN DE COMPLETO NOMBRE DE
SI/N0

DPENDENCIA AÑOS
MEDIO CARGO LA TELEFONO
O CUENTA TIEMPO DE SERVICIO
EMPRESA
PROPIA
POR HORAS
OCASIONAL

6. CONTEXTO SOCIO-ECONÓMICO DEL GRUPO FAMILIAR

Los datos incorporados en esta sección tienen carácter de declaración jurada, asumiendo la
responsabilidad ética y jurídica correspondiente. (Incluirse el estudiante).

6.1 INGRESOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR (Ingreso nominal: Valor del sueldo/ salario menos
Impuesto a la renta y Aporte Personal al IESS) (Valor en dólares).

INGRESO POR POR POR AYUDAS


PARENTESCO HONORARIOS
NOMINAL NEGOCIO ARRIENDOS PENSIONES FAMILIARES

SUBTOTAL
TOTAL INGRESOS NOMINALES
FAMILIARES
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6.2 EGRESOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR (Cálculo aproximado)
DETALLE VALOR
Alquiler de vivienda ( si arrienda)
Servicios básicos (agua, luz, teléfono)
Educación (otros miembros de la familia, excepto del estudiante)
Transporte
Salud
Vestuario
Cuota de crédito por vivienda
Otros:
TOTAL EGRESOS

INGRESOS - EGRESOS = TOTAL

6.3 ACTIVOS DEL GRUPO FAMILIAR (Todo lo que posee)


DETALLE CANTIDAD VALOR
Efectivo/Bancos
Inversiones (acciones, pólizas)
Bienes inmuebles (vivienda, departamento, terreno; avalúo actual)
Bienes muebles (vehículo avalúo actual)
Bienes del hogar (electrodomésticos, juego de sala, etc.)
Otros:
TOTAL ACTIVOS

DETALLE DE BIENES INMUEBLES DEL GRUPO FAMILIAR


DETALLE Nro. RENTERA/ DIRECCIÓN EXTENSION VALOR
FAMILIAR m2 (Avalúo)
1
CASA
2
1
DEPARTAMENTO
2
1
OFICINA
2
LOCAL 1
COMERCIAL 2
1
TERRENO
2
TOTAL

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DETALLE DE VEHICULOS DEL GRUPO FAMILIAR
USO FAMILIAR/
Nro. MODELO MARCA AÑO VALOR
PARA TRABAJO

TOTAL

DETALLE DE BIENES DEL HOGAR DEL GRUPO FAMILIAR


DETALLE CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL
Cocina
Lavadora
Refrigeradora
Computadora
Televisor
Juego de sala
Juego de comedor
Otros:
TOTAL BIENES DEL HOGAR

6.4 PASIVOS DEL GRUPO FAMILIAR (Todo lo que adeuda)


DETALLE CANTIDAD VALOR
Préstamos bancarios
Tarjetas de crédito
Préstamo hipotecario
Préstamo quirografario
Otros:
TOTAL PASIVOS

DETALLE DE PASIVOS DEL GRUPO FAMILIAR


TIPO
Microcrédito

Comercial
Educativo
Consumo

Vivienda

Institución Años de VALOR


Otro

DETALLE Nro. Nombre del titular


Financiera duración (Actual)

1
Préstamos 2
bancarios 3
4
Tarjetas de 1
crédito 2

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Otros 1
2
TOTAL

ACTIVOS - PASIVOS = PATRIMONIO

DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL DEL ESTUDIANTE, JUSTIFICANDO LA SOLICITUD DE


BECA
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Nota: Este formulario debe ser firmado por el estudiante y su representante legal, quienes confirman que la información
detallada anteriormente es verídica y correcta; facultando a la UTPL-Área de Becas para que sea verificada, en caso de
ser necesario.

Loja, __________ de ___________________ del __________________

_______________________________ _______________________________
Firma del Estudiante Firma del Representante

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