REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

LICEO BOLIVARIANO “EL AMPARO”
EL AMPARO DISTRITO ALTO APURE

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE

Fecha de Inscripción: ______________________ GRADO A CURSAR: ______ Año Escolar: _________

DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE (A):

Apellidos: ________________________ Nombres: ____________________________________

C.I. No: _________________ C.E. ____________ Nacionalidad: ______________Sexo: _______
Fecha de Nacimiento: _________________ Edad: _______ Lugar de Nac. _________________
Municipio: ________________ Parroquia: ________________________ Estado: __________
Sector/ Urb. _______________________________________________________ Casa Nº ____
Punto de Referencia: ______________________ Teléfono de habitación: _________________
Teléfono móvil: _____________________ Correo Electrónico: __________________________
Número de hijos de nacimiento: ______________

Plantel de Procedencia: ______________________________ Carta de Buena Conducta: ____

Condición de estudio; Regular _____ Materia Pend. _________________________________
Repitiente: _________________________________________________________________
Posee CANAIMA SI ____ NO ___ Posee Beca: SI ___ NO ____
Pertenece a Etnia: SI _____ NO _____ Tipo de Etnia: ____________________________
Estatura: _________ Peso (Kg.): _______ Talla camisa ____ Pantalón____ Zapatos ______
Tipo de Sangre ______________

REREFERENCIAS MEDICAS Y DE SALUD:

Posee todas las Vacunas: SI: ____ NO: ____ Padece alguna Enfermedad: SI _____ NO ____
Toma algún Medicamento: SI _____ NO ______ ______________________________
Es alérgico a algún Medicamento: SI _____ NO _____ ____________________________
Presenta algún tipo de Diversidad Funcional: SI _____ NO _____ ¿Cuál? _________________
Deficiencia Visual / Auditiva SI _____ NO ______ ¿Cuál? ______________________________
Coordinación de manos: Derecho ______ Izquierdo _____ Ambidiestro ____
Ha presentado COVID? SI___ NO____ Posee la vacuna del COVID? SI___ NO____

DATOS FAMILIARES

Nombre del Padre: _____________________________ C.I.Nº ___________________

Edad: _____Estado Civil: _______________ Grado de Instrucción _______________
Profesión: ____________________ Trabaja: SI__ NO __ Ingreso Mensual: _________
Teléfono móvil: ______________ Posee la vacuna del COVID? SI____ NO______
Correo Electrónico: __________________________ Cuenta con Redes Sociales: _________
Nombre de la Madre: _________________________ C.I.Nº __________________________
Edad: _______ Estado Civil: _______________ Grado de Instrucción ___________________
Profesión: _________________ Trabaja: SI ____ NO ____ Ingreso Mensual: _____________
Teléfono móvil: ___________________ Posee la vacuna del COVID? SI____ NO______
Correo Electrónico: __________________________ Cuenta con Redes Sociales: _________

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres: _______________________________C.I. _______________________

Parentesco: ______________Dirección de Habitación: _____________________
Teléfono: ____________________Grado de Instrucción: __________________
Profesión: ______________ Trabaja: SI ___ NO ____ Ingreso Mensual: _____________
Preferencia Religiosa: _________________ Posee alguna Enfermedad: SI ___ NO ____
Tipo de enfermedad___________________________

Habilidades que Posee: ____________________________________________________

Alumnos que representa en el Plantel: _______ Grados: __________________El niño vive con:
El Padre ___ La madre___ Abuelos___ Tíos___ otros ¿Quién? ___________ ¿Cuantos Viven en
la casa? _____________Tipo de Vivienda: Apartamento __ Casa__ Rancho __ Refugio __
Condiciones de la vivienda: Propia__ Alquilada___ Prestada__ Anexo___
Otros_________________________________________________________________________
Servicios que dispone: Agua acueducto ( ) Perforación ( ) Luz ( ) Aseo ( ) Teléfono ( )
TV cable ( ) Servicio de internet ( ) ¿Cuenta Ud., con el Carnet de la Patria? SI___ NO____
SERIAL: ___________________________ CÓDIGO: __________________________
Banco donde posee Cuenta: _______ Tipo: ______ Nro.: ______________________________

COMPROMISO DEL REPESENTANTE: Me comprometo a cumplir cabalmente con mi

representado, los deberes y obligaciones que imponen las Leyes y Ordenamiento Jurídico de la
L.O.E, LOPNA y los acuerdos de Convivencia del Plantel.

________________________ ______________________ ________________________

Docente de Inscripción Representante Estudiante

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Director del Plantel - Sello