SIAC

Sociedad Interamericana de Cardiología

Antiarrítmicos:
Amiodarona
In FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR
noviembre 8, 2017
Dr Ezequiel Zaidel 83216 Views
12 comments

FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR
SIAC

Se plantea en esta sección la

farmacología tan ecléctica de la
amiodarona.

Mecanismo de acción: Es un fármaco

antiarrítmico del grupo III de la
clasificación de Vaughan Williams. Si bien
se utilizó primariamente como
vasodilatador coronario, el grupo de
Rosenbaum y colaboradores en Argentina
describió las propiedades
electrofisiológicas de la misma en la
década del ´70. Prolonga el período
refractario efectivo (PRE) por el bloqueo
de canales de potasio (Ikr, Ikur, Iks)
responsables de la repolarización en la
fase 3 del potencial de acción. El principal
mecanismo arritmogénico que modifica es
la reentrada. Posee diversos mecanismos
de acción, efectos en forma aguda y
crónica, posee utilidad para múltiples
arritmias, pero lamentablemente, una
amplia variedad de efectos adversos.
Bloquea canales de Na+, Ca++, K+, y
bloquea de manera no competitiva los
receptores alfa y beta adrenérgicos (a
nivel intracelular y no sobre los receptores
de membrana). Otro mecanismo que
explicaría algunos efectos
electrofisiológicos es la inhibición de la 5
´desyodinasa, bloqueando el pasaje de
T4 a T3. Posee un tiempo de
recuperación rápido, ejerciendo similares
efectos a los antiarrítmicos del grupo Ib,
por dicho motivo es útil en forma
intravenosa en la finalización de arritmias
ventriculares graves. El bloqueo de
canales de calcio y de receptores beta
explicaría la bradicardia sinusal y el
bloqueo de la conducción aurículo
ventricular (AV) con la prolongación del
intervalo PR en el electrocardiograma. El
bloqueo de los receptores beta se da a
nivel intracelular.

La amiodarona bloquea prácticamente a

todas las corrientes de potasio en todas
las células cardíacas, habiendo
demostrado bloqueo de las corrientes ITO
(transitoria hacia afuera en fase 1), así
como aquellas de la fase 2-3 de la
repolarización (Ikr, Ikur, e Iks). Produce
una prolongación del período refractario
absoluto (PRA), del PRE y de la duración
del potencial de acción (DPA). Este
mecanismo sería de utilidad para
interrumpir la reentrada, siendo efectiva
en la reversión de arritmias
supraventriculares como el aleteo y la
fibrilación auricular (FA). La
Desetilamiodarona, su metabolito activo,
tiene similares efectos, con mayor
actividad sobre canales rápidos. Al
bloquear todas las corrientes de potasio,
el QT se prolonga, pero la repolarización
se homogeiniza entre los diferentes tipos
de células cardíacas.

Por el bloqueo directo de los receptores

alfa 1 adrenérgicos vasculares es
vasodilatador coronario y sistémico. En
bolo intravenoso posee un efecto
inotrópico negativo importante, sin
embargo dicho efecto no se observa con
su uso crónico por vía oral.

Farmacocinética: Es una droga altamente

liposoluble. Posee pobre absorción vía
oral con una biodisponibilidad del 30 al
65%, pudiéndose administrar por vía oral
o endovenosa. Se acumula en el tejido
adiposo, hígado, piel, pulmón, miocardio,
y otros tejidos. Tiene alta unión a
proteínas (96%), y atraviesa fácilmente
barreras. Su vida media varía entre 25 y
110 días, por lo que es necesario utilizar
dosis de carga para reducir este intervalo.
Se metaboliza a nivel hepático, vía
CYP3A4 (al cual inhibe), a
desetilamiodarona, y se elimina por vía
biliar, con circuito enterohepático (tendría
también un metabolismo mediante el
CYP2C9 siendo inhibitorio). También se
describe una eliminación por vía cutánea
y por secreción lacrimal.

Las dosis de carga son de 1200 a 1600

mg/día vía oral por 7 a 14 días, y luego
una reducción gradual hasta una dosis de
mantenimiento que es variable, de 200 a
400 mg/día o incluso menos. Por vía
endovenosa, se inicia con una carga
rápida de 5 mg/kg en 10 a 20 minutos, y
luego 500 a 1000 mg en 24 hs, y luego se
pasa a la vía oral. El uso de amiodarona
endovenosa para terminar arritmias
ventriculares o FA merece una
consideración especial: Los efectos
agudos de la amiodarona se dan por el
bloqueo de canales de sodio y
estabilización de la membrana de los
miocardiocitos, para lo cual se requiere
que una gran cantidad de amiodarona
llegue a la biofase en poco tiempos, pero
el temor a los efectos adversos en agudo
muchas veces hace que el médico
interviniente no administre en el tiempo
apropiado la dosis de carga, haciendo
inútil su aplicación. Por otro lado, también
se desaconseja la administración del
fármaco en forma de bolo endovenoso
directo sin diluir, ya que en ese caso el
inotropismo negativo es tal que la
situación de inestabilidad eléctrica
provocada por la arritmia se transforma
en una gran inestabilidad hemodinámica,
independientemente de la resolución o no
de la arritmia.

Efectos Adversos: Se observan en el

75% de los pacientes, y hasta un 37%
deberán suspenderla. La fibrosis
pulmonar es la reacción más temida con
una mortalidad de 10%. La neumonitis,
fase previa, se observa en el 10 al 17%
de los pacientes. Se manifiesta como
disnea, tos seca, crepitantes, fiebre,
hipoxia, y se detecta mediante una
difusión reducida en la prueba funcional
DLCO (difusión pulmonar del monóxido
de carbono). Altas dosis, edad avanzada
y enfermedad pulmonar previa son
factores de riesgo. Es un fenómeno de
aparición dosis dependiente: Con dosis
menores a 300 mg/día la toxicidad
pulmonar es infrecuente. Se recomienda
realizar radiografías de tórax y DLCO
cada tres meses el primer año y luego
cada 6 meses. La aparición de cambios
radiológicos suele expresar enfermedad
avanzada. Existen casos descriptos en la
literatura, sin embargo, de reacciones de
fibrosis pulmonar en pacientes que
habían iniciado el tratamiento con
amiodarona recientemente, no pudiendo
descartarse que existan fenómenos
idiosincráticos. La dronedarona tendría
menos tasa de efectos adversos
pulmonares. A nivel hepático, puede
producir un aumento asintomático de las
transaminasas, sin necesidad de
discontinuación salvo que aumenten tres
veces su valor. La fibrosis hepática es
infrecuente, y se caracteriza por ser
histológicamente indistinguible de la
cirrosis alcohólica. La amiodarona posee
yodo y una estructura similar a la tiroxina
(aproximadamente un tercio de su peso
molecular se atribuye al yodo). Inhibe la
conversión periférica de T4 a T3,
observándose habitualmente un aumento
de TSH, T4 y T3r, y leve disminución de
T3. Es más frecuente el hipotiroidismo (2
a 4%) que el hipertiroidismo (1%), aunque
algunas series describen una mayor
prevalencia. El hipertiroidismo por
amiodarona se manifiesta el aumento de
los niveles de T3. Se recomiendan
chequeos bianuales de la función tiroidea.
Otros efectos son bradicardia sintomática,
hipotensión, descompensación de
insuficiencia cardíaca (sobre todo tras su
administración parenteral) y arritmias
ventriculares, siendo rara la aparición de
torsión de puntas (salvo que existan
factores predisponentes como otros
fármacos que prolonguen el intervalo QT,
hipokalemia, o hipomagnesemia). Los
eventos de bradicardia pueden deberse a
enlentecimiento de la velocidad de
descarga del nodo sinusal, con
bradicardia sinusal, o enlentecimiento de
la conducción aurículoventricular. Los
microdepósitos corneales se observan en
el 100% de los pacientes y son
patognomónicos de amiodarona y
asintomáticos, pero pueden aparecer
efectos más graves como la neuritis
óptica. Sobre el sistema nervioso central
produce debilidad muscular proximal,
neuropatía periférica, cefaleas, ataxia,
temblores, trastornos de la memoria,
insomnio y pesadillas. En el 10% de los
pacientes produce fenómenos cutáneos
de fotosensibilidad, debiéndose evitar la
exposición solar y usar pantallas. La
coloración azulada-grisácea de la piel se
produce en pacientes impregnados con
amiodarona, y se debe a que una de las
vías de eliminación del fármaco es
cutánea. Otros efectos adversos son
náuseas, disfunción testicular con
aumento de gonadotrofinas.

Interacciones: Como inhibidor del

CYP3A4 y del CYP2C9 puede aumentar
las concentraciones de anticoagulantes
orales warfarínicos, quinidina,
proainamida, o digoxina, siendo necesario
reducir sus dosis aproximadamente a la
mitad. La fenitoína y otros inductores
microsomales aumentan la
metabolización de la amiodarona. Los
betabloqueantes, y los bloqueantes
cálcicos se deben administrar con
precaución por su efecto inhibidor nodal.
La asociación con lidocaína ante
episodios de taquicardia ventricular
recurrente en contexto del infarto de
miocardio debe realizarse con precaución
ya que el efecto combinado de ambos
fármacos puede provocar bloqueos AV
infrahisianos. Por su efecto inhibidor
microsomal, es habitual en la terapéutica
que ante pacientes con FA que se
encuentran anticoagulados con
warfarínicos, al momento de iniciar la
amiodarona se deba reducir el esquema
anticoagulante aproximadamente a la
mitad de dosis.Con respecto a la
terapéutica de la FA, en los últimos años
se desarrollaron nuevos fármacos
anticoagulantes (apixabán, dabigatrán,
edoxabán, y rivaroxabán), y hallando una
interacción principalmente entre
dabigatrán y amiodarona a nivel de la
glicoproteína-P, observándose un leve
incremento en las dosis de dabigatrán.

Indicaciones: La eficacia antiarrítmica de

la amiodarona excede la mayoría de las
veces a la de otros antiarrítmicos, siendo
en la actualidad uno de los más
utilizados. Tratamiento de TPS cuando
fracasan otros fármacos. Cardioversión
farmacológica y mantenimiento del ritmo
sinusal en pacientes con aleteo o
fibrilación auricular. Cardioversión
farmacológica de taquicardia ventricular.
Prevención de recurrencia de taquicardia
ventricular. Reducción de los choques del
CDI. Prevención y tratamiento de
arritmias relacionadas con cirugías.

Se demostró en esta revisión que la

amiodarona tiene propiedades
farmacológicas únicas, y que aún tiene un
importante rol en la terapéutica de
diversas patologías cardiovasculares
frecuentes, debiendo seleccionarse los
pacientes que más se beneficiarán con su
administración.

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12 Comments

María del Lurdez C. Martínez

agosto 10, 2018, 1:44 am

Me parece una revisión muy completa.

REPLY

Marcela yanez 3 years ago

Mensaje *

REPLY

Marcela yanez 3 years ago

Hola
Deseo recibir publicaciones
Soy médico internista
Saludos cordiales.

REPLY

Carmen Garcia enero 3, 2019, 5:45 am

Muy preocupada por los efectos adversos de la

Amiodarona. Y tengo ,2 años tomándola.

REPLY

Héctor Serrano @Carmen Garcia

abril 17, 2019, 10:55 am

Quiero saber sobre todo esto

REPLY

Héctor Serrano @Carmen Garcia

abril 17, 2019, 10:59 am

Carmen García. Yo tb muy preocupado por

los efectos que tiene en mi y que no son
explícitos en las consultas. Dejan entrever
que soy una excepción a la regla con mi
intolerancia al fármaco. Hipocrates tiene a
veces demasiado humor negro.

REPLY

carlos miranda 2 years ago

porque se puso escaso este medicamento en

colombia

REPLY

Miguel perez @carlos miranda

about a year ago

Excelente información, muy completa

gracias…

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