Subsecretaría de Educación Media Superior

Dirección General de Educación Tecnológica Industrial y de Servicios

18DCT0157

xxxxx

FICHA DE REINSCRIPCIÓN
IXTLAN DEL RIO, NAYARIT. A ___ DE___________DEL____.
Folio de comprobante de pago:___________

I. DATOS DEL ALUMNO:

Nombre:______________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Edad: _____ años. Semestre: _________ Especialidad: ________________________________
Alumno regular: SI NO Matricula: _______________________ Materias no aprobadas______
Lugar de nacimiento:__________________________ CURP:______________________________
Domicilio:__________________________________________________________________________
Calle y No. Colonia Código Postal
Localidad:______________________Municipio:____________________Estado:__________________
Teléfono de casa:________________________ Celular:_____________________________
Correo Electrónico: _____________________________ Fecha de nacimiento: _________________
¿Padece alguna enfermedad?:_______________Especifique:_________________________________
¿Padece alguna condición especial?______ Especifique:_____________________________________
¿Toma algún medicamento controlado?______ ¿Cuál?_____________________________________
Actualmente tiene beca (indique el tipo de beca)___________________________________________
¿Cuentas con número de seguro social (salud)? Indícalo: ____________________________________
¿Cuenta con servicio de internet en casa? Indícalo: si ___ no ___ ¿ Qué compañía?_____________

II. DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR (A):

______________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Domicilio: _________________________________________________________________________
Teléfono de casa: _______________________ Celular: _________________________________
Ocupación: ______________________ No. De hijos: ________ ¿Cuantos viven en casa?___________

_____________________________ _____________________________

FIRMA DEL SOLICITANTE OFICINA CONTROL ESCOLAR

Calle: Av. Universidad No. 1200, 4° Piso, Col. Xoco Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03330, CDMX Tel.
5536002511 correo electrónico: xxxxx@dgeti.sems.gob.mx