SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A LAS ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES

DEL CICLO ESCOLAR 2021-2022

ESCUELA PREPARATORIA OFICIAL ANEXA A LA NORMAL DE CAPULHUAC
DATOS DE LA ESCUELA:
DOMICILIO: C. General Anaya S/N,
LOCALIDAD: Col. Barrio San Isidro, Capulhuac de MUNICIPIO: Capulhuac C.P.:52700
Mirafuentes, México.
TURNO: Matutino TELÉFONO: 713-133-53-74 CLAVE ESTATAL: C.C.T.: 15EBP0004T
GRADO: _____________ GRUPO: _______ SEMESTRE: _____________
DATOS DEL ALUMNO:

NOMBRE COMPLETO DEL __________________________________________________________________________________________________________________________________________

ALUMNO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________________ AÑOS CUMPLIDOS : _________________________

NACIONALIDAD: _________________________________________________

DATOS DEL DOMICILIO DEL ALUMNO:

NOMBRE DE LA CALLE: ______________________________________________________________________ NÚMERO EXTERIOR: _________ NÚMERO INTERIOR: ________________

_

ANOTAR COLONIA SI TIENE: _______________________________________________________ ANOTAR LOCALIDAD: _______________________________________________________________

MUNICIPIO EN EL QUE VIVES:
_______________________________________________________

CÓDIGO POSTAL AL CUAL PERTENECE TU DOMICILIO: _______________________________________

TELÉFONO CELULAR CON LADA:
TELÉFONO DE CASA CON LADA: ________________________________ ____________________________

CORREO ELECTRÓNICO QUE ESTÉ ACTIVO: _________________________________________________________________________________________________________

FACEBOOK QUE ESTÉ ACTIVO: ________________________________________________________________________________________________________________________

DATOS DEL PADRE O TUTOR RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIÓN:

________________________________ _______________________________________ ____________________________________

NOMBRE COMPLETO DEL PADRE O TUTOR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

TELÉFONO DE CASA CON LADA:

________________________________ TELÉFONO CELULAR CON LADA: __________________________________

ESCRIBE LA ACTIVIDAD EXTRACURRICULAR DE INSCRIPCIÓN

Capulhuac, Méx., a ______ de __________________ de 2022

Nombre y firma del alumno Nombre y firma del padre o tutor

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