Año Escolar 2022 -- 2023

PROGRAMA
PSICOEDUCATIVO

Ficha de inscripción

DATOS DEL ALUMNO (a):

Nombres: _____ Apellidos: ________________________________
Fecha de Nacimiento: _____ Edad Cronológica: _________________________
Lugar de Nacimiento: _____ Cédula Identidad: __________________________
Teléfono Habitación:___________________ Nivel al cual va a ingresar:____________________
Dirección de Habitación:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DATOS DE LA MADRE:
Nombres: ______ _____ Apellidos: ________________________________
Cédula de Identidad: _____ Fecha de nacimiento:_______________________
Edad:________________________________ Nacionalidad: _____________________________
Edo. Civil:_____________________________ Nro. de Hijos: ____________________________
Dirección de Habitación:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Teléfono Habitación: _____________________ Celular:__________________________________
Profesión/Ocupación:_____________________ Lugar de trabajo:__________________________
Cargo que desempeña:___________________ Teléfono del Trabajo:_______________________
Dirección del Trabajo:______________________________________________________________
______________________________________________________________________ __________
e-mail: _________________________________________
DATOS DEL PADRE:
Nombres: ______ _____ Apellidos: ________________________________
Cédula de Identidad: _____ Fecha de nacimiento:_______________________
Edad:________________________________ Nacionalidad: _____________________________
Edo. Civil:_____________________________ Nro. de Hijos: ____________________________
Dirección de Habitación:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Teléfono Habitación: _____________________ Celular:__________________________________
Profesión/Ocupación:_____________________ Lugar de trabajo:__________________________
Cargo que desempeña:___________________ Teléfono del Trabajo:_______________________
Dirección del Trabajo:______________________________________________________________
______________________________________________________________________ __________
e-mail: _________________________________________

HERMANOS:
Nombre y fecha de nacimiento de los hermanos: _________________________________________
________________________________________________________________________________

Centro de Entrenamiento para la Integración y el Aprendizaje – Cepia A.C. Rif: J-29788107-7

 Año Escolar 2022 -- 2023

PROGRAMA
PSICOEDUCATIVO

LLENAR SOLO EN CASO DE QUE EXISTA UN REPRESENTANTE LEGAL: (diferente a los padres)
Nombres:_______________________________ Apellidos:_______________________________
CI:_____________________________________ Edad:__________________________________
Nexo:__________________________________ Ocupación:______________________________
Teléfono Oficina:_________________________ Teléfono hab.: ___________________________
Celular:________________________________ e-mail:_________________________________

A QUIÉN AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA?:

Nombre: Relación con el alumno(a): Teléfonos:
______ _____________________ _____________________
_____ _____________________ _____________________
_____ _____________________ _____________________

CORREOS ELECTRÓNICOS A DÓNDE ENVIAR INFORMACIÓN:

Para colaborar con el ahorro en el consumo de papel, estamos migrando a las comunicaciones de
tipo electrónico, por lo que las circulares y notificaciones importantes llegarán exclusivamente vía
email. Por favor coloque aquí, con letra clara, los correos electrónicos a los cuales desea le llegue la
información. Asegúrese que sean correos que revise diariamente.
Email: Relación con el ALUMNO(a):
__ __________ _____ ______
________________ ______
___________ ______

PERSONAS AUTORIZADAS PARA LLEVARSE AL ALUMNO (A) DEL CENTRO:

Nombre: Relación con el ALUMNO(a):
__ __________ _____ ______
________________ ______
___________ ______

NOTA: CEPIA se reserva el derecho de prohibir la salida del menor de la institución con cualquier
persona (sea pariente o no), que no se encuentre en esta lista o que no sea autorizado por escrito
por el representante con la debida anticipación.

Caracas, ____ / ____ / _______ ___________________________________

Firma del Representante

Centro de Entrenamiento para la Integración y el Aprendizaje – Cepia A.C. Rif: J-29788107-7