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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN


UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “LIBERTADOR”
PALO NEGRO - ESTADO ARAGUA

ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Apellidos y Nombres del Escolar:


__________________________________________________________________________________________________

Edad Cronológica; Fecha de Nto.:_______________________________ Lugar de Nto.:


_____________________________________

Cédula de Identidad del Escolar: __________________ Escolaridad: _____________ Grado: _____ Sección:
______Turno:__________

Institución:
___________________________________________________________________________________________________
_______________________________

Dirección:
___________________________________________________________________________________________________
________________________________

Motivo de referencia:
___________________________________________________________________________________________________
__________________

Datos Proporcionados Por: _______________________________ Nombre del docente de aula:


___________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Grupo Familiar: Padres casados: ________Separados: _______Unión Libre: _______

Vive con otros Familiares: ______ Indique:


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___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________

Condición de la vivienda: Casa ______ Apartamento________ Rancho______ Albergue: ______

Número de Hermanos: _________Hembras: ______Varones:_____ Edades entre:


_____________________Escolarizados:__________

Nombre y Apellido de la Madre:


___________________________________________________________________________________________________
______

C.I. N: ________________________________ _Edad: _________ Número telefónico:


_________________________________________________________

Nivel de Estudios: _____________________________ Profesión: ____________________________________ Oficio:


________________________________

N° de embarazos: ___________ vivos: __________ muertos: __________ ¿vive con el escolar?: __________

Nombre y Apellido del Padre:


___________________________________________________________________________________________________
__________

C.I. N: ________________________________ _Edad: _________ Número telefónico:


_________________________________________________________

Nivel de Estudios: ____________________________ Profesión: ___________________________________ Oficio:


_________________________________

¿Vive con el escolar?: _____________

Nombre del Representante:


___________________________________________________________________________________________________
_____________

C.I. N: ________________________________ _Edad: _________ Número telefónico:


_________________________________________________________

Nivel de Estudios: ____________________________ Profesión: ___________________________________ Oficio:


_________________________________

¿Vive con el escolar?: _____________ Parentesco: __________________________________________

ANTECEDENTES PRE Y POST-NATALES – (Marcar con X lo que Corresponda)

a. Embarazo Planificado: _____ Deseado: ____ Aceptado______ N° de Gestación______ Medidas Anticonceptivas:


___________ a término: ________ Prematuro: ______Síntomas de Aborto: ___________ Enfermedades
padecidas durante el embarazo: _____________________infecciones: ____________ Operaciones: __________
Accidentes: ____________ Convulsiones: __________ Anemia: __________ Vómitos: ___________
Intoxicaciones: __________ Diabetes: ____________ Exposición a Rayos X: ____________

b. Parto Rápido: ____ Lento: _______ Normal: ________ Inducido: ________ Mecánico: _____ Ruptura previa de
Membrana: _______ Cesárea: ______ Presentación normal: ________ De Nalgas: _________ Traversa:
__________ Circular de Cordel: _________ Peso al Nacer: ___________ Medida al Nacer _______ Llanto al
Nacer: Si __ No___ Peso Actual ________Medida Actual __________

c. Periodo Recién Nacido ( Lapso 2 meses)

Alimentación: Lactancia Materna _____Tiempo _______ Artificial________ Mixta: _______

Sueño: __________________________________________________________________________

Movilidad: _______________________________________________________________________

- DESARROLLO PSICOMOTOR –

Edad en que Fijo la Cabeza: _____________ Se Sentó: ____________Gateó: ______________ Caminó Apoyado:
______________ Camino Solo: __________________ Actividad Motora: Normal: __________ Hiperactivo: ___________
Hipoactivo: ____________ Se Vistió Solo: ___________ Control de Esfínteres Anal: _______________ Vesical:
________________ Dificultades Actuales: _______________________________________________

- DESARROLLO DEL LENGUAJE -

Primeras Palabras: ______________________________________________________________Edad en que se Expresó


Verbalmente: _______________

¿Edad en que Habló Bien? ____________ Dificultades Actuales:


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- ANTECEDENTES DE SALUD -

Sarampión: _______ Rubeola: ___________ Tos ferina: ________ Paperas: _________ Lechina: ________ Meningitis:
_________ Encefalitis: __________ Convulsiones: ____________ Epilepsia: __________ Otitis Crónica: _________
Traumatismo Encéfalo Craneano: ______________ Cardiopatía:
_____________otras:__________________________________________________________________________________
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- EXAMENES –

E.E.G. (Fecha Resultado) _____________________________ Radiografías: __________________________

Tratamiento (Tipo Duración) _______________________________________________________________________

Otros:
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___

ANTECEDENTES FAMILIARES SIGNIFICATIVOS:

FAMILIAR GRAVEDAD DURACION ÉPOCA

Epilepsia

Alcoholismo

Personalidad
Conflictiva

Dificultades en el
Lenguaje

Dificultades para
Aprender a Leer

Torpeza Motora

El Niño Es:

Sociable: ______ Obsesivo: ______ Llorón: _______ Muy Meticuloso: ________ Dependiente: _______ Sensible:
_______ Aprensivo: _______ Apático: _______ Teme la Critica: _______ Teme al Castigo: _______
Destructivo:_______ Se Desanima Fácilmente: ________ Tiene Fobias o Miedos Específicos: _______ Se concentra:
__________ Tímido: _________ Quiere ir a la Escuela: _________ se viste solo ____________come solo:
_______derrama la comida________ succiona dedo______________ conoce su dirección______________ nombre de
sus padres, hermanos y familiares______________ consume todo tipo de alimento: _______se viste y se desviste de
forma adecuada: _____evita peligros sencillos: ______________va solo a la escuela ________hace pequeños mandados
_______hace pequeñas compras: __________hora de ir a dormir_______ ¿Cuántas horas duerme?

Se Queja O Presenta (Marque X donde Corresponda)

Dolor de Cabeza: _________ Mareos: __________ Diarrea: ___________ Estreñimiento: ___________ Vómitos:
__________ Caída del Cabello: ___________ Falta de Apetito: ____________ Glotonería: ____________ Se queja sin
Tener Nada: ____________Enuresis Diurna: ________ Nocturna: __________ Ocasional: ____________ Periódica:
____________ Encopresis Diurna: _______ Nocturna: _________ Ocasional: _________ Periódica: ____________

Sueño Normal: _____ Intranquilo: _ ____Terror Nocturno: _____ Insomnio: _____ Duerme Demasiado:
____Sonambulismo: ______

Curiosidad Sexual Normal: _____ Excesiva: _____ No Presenta: _____ ¿Con Quién Duerme?:
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¿Se Muerde las Uñas? ____________________

HISTORIA ESCOLAR:
Inicio en la Escuela: ______________________ Evolución del Rendimiento: __________________________

Situación Actual: _________________________________________________________________________

Otros Incidentes que pueden repercutir en las dificultades actuales del niño:
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Describa a su hijo(a) ¿Cómo es él?, ¿Qué le gusta?, ¿A que le tiene miedo?

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¿QUÉ ESPERA USTED DE LA U.P.E.?


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REPRESENTANTE DOCENTE UPE

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FECHA

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