Universidad Autónoma de Guadalajara

Facultad de Medicina
Gastroenterología

CASO CLÍNICO 2F INVERTIDO

Dra. María Victoria Bielsa Fernandez
Equipo 2

Integrantes:
Maridalia Pavía Domínguez 4642763
Alexia Yazmín Lujano Amparán 4639006
Andrea Monserrat García Amezcua 4616469
Jasmine Ivette Curiel Cervantes 4639130
María Fernanda Cruz Lopez 4612748
Ximena Gudiño Medina 4593379
Jaseft Ghandi Isiordia Jasso 4633428
Luis Enrique Ruiz Estrada 3295221
 CASO CLÍNICO INVERSO

Ficha de identificación
Nombre: M.A.G.P.
Edad: 62 años.
Sexo: Masculino.
Escolaridad: Licenciatura.
Ocupación: Gerente de banco.
Religión: Católica
Estado civil: Casado.
Domicilio: Loma de Plata #205 col. Lomas de la Aurora
Teléfono: 8332813298
Lugar de Origen: Tampico, Tamaulipas
Grupo sanguíneo y RH: O+
Alergias: Ninguna.
Expediente: 32952.
Fecha: 20/10/2021

MOTIVO DE CONSULTA:
“Siente dolor al defecar desde hace unos días, pero decidió acudir a consulta porque ayer
encontró manchones de sangre en el papel al limpiarse”

Padecimiento actual
Paciente masculino de 62 años aparentemente sin comorbilidades(DM,HTA,etc), acude a
consulta por presentar defecación dolorosa de tres días de evolución, con una intensidad de
5/10 en escala álgica de EVA, el dolor se presenta en el área del ano: sin irradiación, refiere
observar pequeñas cantidades de sangre roja (forma de gotas, estrías) brillante-fresca en el
papel higiénico inmediatamente después de defecar. Sufre de estreñimiento crónico de 7
meses de evolución, defecando (2 evacacuaciones) 3 de 7 días, con evacuaciones en forma
de tiritas o escíbalos a bolitas, tipo 1 o 2 en escala bristol acompañado de pujo y tenesmo,
menciona prurito perianal intermitente posterior a la defecación con sensación de
tumefacción principalmente al momento de la evacuación y al concluir ésta disminuyen de
tamaño y dolor alrededor del orificio anal, este le ocasiona dificultades de higiene de la
zona. No refiere astenia, adinamia, fiebre, traumatismos, pérdida de peso, vómitos,
náuseas, diarrea, cambios de frecuencia ni consistencia, cambios en la motilidad.

Muestra fascias de irritabilidad

Sin ningún tratamiento, se le había indicado previamente consumo de fibra pero se negó
debido a “ que le da hueva”, y que le gusta comer garnachas”.

Antecedentes heredofamiliares:
Madre hipertensa finada por IAM hace 20 años.
Padre finado por traumatismo craneoencefálico hace 30 años
Como antecedentes de importancia:
Hermano menor vivo 54 diagnosticado con hipertensión arterial y diabetes mellitus
diagnosticadas hace 5 años, hemorroides trombosadas diagnosticadas hace 6 meses.
Hermano mayor finado por cáncer de colon hace 6 años.
Hijos dos, 1: diagnosticado con síndrome de intestino irritable hace 3 meses.
1:diagnosticado con megacolon tóxico hace 1 año.

Antecedentes personales patológicos:

Toxicomanías: tabaquismo positivo: 4 cigarros diarios durante 6 años: Índice
tabáquico:1.2=riesgo NULO EPOC. Alcoholismo positivo: ingiriendo al menos 7 caballitos de
alcohol, equivalente a 43 ml de alcohol mayormente Brandy (38º) (91.21). Niega
traumatismos anorrectales, y niega cualquier otro traumatismo.

Antecedentes no patológicos:
cuenta con todo su esquema de vacunación, vivienda cuenta con todos los servicios
básicos, sedentario desde hace 3 años, refiere sentirse estresado desde el inicio de la
pandemia de Sars-Cov 2 debido a que ha tenido problemas económicos, la alimentación
mala en calidad y cantidad,rica en grasas y carnes rojas,suele consumir garnachas(comida
frita,comida rápida), 3 comidas al día más una colación(bolsa de papitas),consumo
deficiente de fibra(5 mg), consumo habitual de refrescos y bebidas carbonatadas (3 latas de
355ml ),consumo de agua 1l diario.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Aparato gastrointestinal: No refiere astenia, adinamia, fiebre,traumatismos, pérdida de

peso, vómitos, náuseas, diarrea, cambios de frecuencia ni consistencia, cambios en la
motilidad.

Aparato genitourinario: No hay disuria, nunca se ha presentado hematuria, orina sin

características relevantes, orina color ámbar, refiere nictémero de 3*0.

LOS DEMÁS APARATOS Y SISTEMAS SIN DATOS DE RELEVANCIA.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

FC: 88 lpm
TA: 110/70 mmHg
FR: 19 RPM
Temp: 36.6 grados
Peso: 99 kg
Talla: 1.78 m
Perímetro abdominal: 104 cm (cintura)
IMC: 31.32 obesidad tipo 1
spO2: 96%
A la exploración física se presenta un abdomen semigloboso, blando y depresible, ruidos
hidroaéreos presentes, a la percusión timpanismo generalizado y en hipogastrio submate,
sin dolor a la palpación superficial, doloroso a la palpación profunda a nivel periumbilical y
fosa iliaca izquierda. A la exploracion proctologica en la inspeccion de la zona anal y
perianal en donde se observa eritema perianal sin fisuras, observando la zona coccigea la
abertura del orificio anal y el ano hipertonico. En el tacto rectal superficial el esfínter se
encuentra hipertónico acompañado de dolor, en la profunda la presencia de masas
tumorales, duras y mamelonadas, en donde las formaciones vasculares se tientan trombos
en su interior.

DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS

Hemorroides
Las hemorroides son dilataciones venosas localizadas en las paredes del recto y del ano.

Las hemorroides son uno de los problemas sanitarios más comunes entre las personas
adultas de mediana edad. Las hemorroides son a menudo asintomáticas, otras veces
presentan diversos síntomas, que dependen de su localización, su extensión y posibles
complicaciones.

Los síntomas más comunes y fácilmente controlables son:

➔ Picor o prurito anal: Es el síntoma más típico y se debe a la inflamación.

➔ Irritación o escozor anal: Puede ser constante o aparecer en el momento de la
defecación.
➔ Dolor: Es característico de las hemorroides externas como consecuencia de la
inflamación de los tejidos del área anorrectal, donde se sitúan las terminaciones
nerviosas para el dolor. Si el dolor es persistente, se recomendará al paciente
consultar al médico.

Se dividen en externas e internas, las externas se originan por debajo de la línea dentada,
están cubiertas de epitelio escamoso y se acompañan de un componente interno, mientras
que las internas aparecen por arriba de la línea dentada, están cubiertas de mucosa y
epitelio de la zona de transición y constituyen la mayor parte de las hemorroides.

Se van a clasificar en cuatro cuadros según el estado evolutivo:

Grado I. Las hemorroides internas están dilatadas, pero no salen del ano al defecar, cursan
con hemorragia pero sin dolor.

Grado II. Las hemorroides se prolapsan al defecar, cursan con sangrado y malestar. Se
reducen espontáneamente.

Grado III. Se acompañan de hemorragia, prurito y sensación de humedad. El prolapso

requiere reducción manual.

Grado IV. Las hemorroides internas ya están exteriorizadas y, aunque se logre introducirlas,
salen de nuevo. Cursan con dolor, sangrado y posible trombosis.

Manifestaciones clínicas

● Sangrado por el recto, prolapso de los cojines hemorroidales, dolor,prurito,secreción

mucosa y la incontinencia ,principalmente por líquidos.
● El sangrado rectal es la manifestación más común de la enfermedad, tienea ser de
color rojo brillante,provoca manchado en el papel higieneico o gote en la taza del
indoro

Se pensó en este diagnóstico debido a el interrogatorio y exploración física que hacía

mención de sangrado, dolor, prurito, sensación de tumoraciones, entre otros.

Ectasias vasculares
También son nombradas angiodisplasias o malformaciones arteriovenosas del colon, se
trata de un acúmulo anormal de vasos dilatados, con la pared adelgazada y frágil, por lo que
pueden romperse con facilidad.

Se trata de una lesión degenerativa asociada que se asocia al envejecimiento de las

personas. Los procesos normales de contracción, distensión y relajación en el ciego causan
episodios de obstrucciones vasculares parciales e intermitentes y de poca intensidad que
afectan las venas submucosas especialmente en el área en que éstas atraviesan las capas
musculares del colon. Estos fenómenos repetitivos y transitorios dan origen a una
consecuente dilatación y tortuosidad de los vasos que en principio toma las venas
submucosas y luego se extiende en forma retrógrada a los otros componentes vasculares.
En última instancia los anillos capilares pierden la capacidad de sus esfínteres
produciéndose la fístula arteriovenosa

Incidencia
Se presentan por igual en ambos sexos y la mayoría de los pacientes tiene más de 60 años,
sin embargo; se han reportado casos de individuos más jóvenes y en población pediátrica.
En una gran serie de colonoscopias se han visto ectasias vasculares en el 0.2 al 2.9% de
individuos no sangrantes y en el 2.6 al 6.2% de los pacientes evaluados específicamente
por sangre oculta en materia fecal, anemia o hemorragia.

Clínica
- 15% de los pacientes presentan una hemorragia masiva.
- Pueden tener los pacientes sangre rojo-brillante, heces de color oscuro o melena.
- 20-25% de los episodios las heces se encuentran alquitranadas.
- 10 al 15% de los pacientes la hemorragia sólo se evidencia por anemia por
deficiencia de hierro, con materia fecal intermitentemente positiva para sangre oculta
Este posible diagnóstico se pensó por la presencia de sangrado en heces y la incidencia por
edad del paciente.

Hemorragia diverticular:
En el intestino se desarrollan dos tipos de divertículos; verdaderos, que son hernias
sacciformes de toda la pared intestinal, y los falsos (pseudodivertículos) los cuales se
proyectan sólo en la mucosa y submucosa a través de la muscular propia del colon.
Generalmente se forman en la parte izquierda del colon sigmoide. Las enfermedades
diverticulares tienen una prevalencia del 60% en personas mayores de 60 años, sin
embargo son más comunes en hombres menores de 50 años, se han identificado factores
de riesgo como tabaquismo, tratamiento con AINES y acetaminofén, obesidad, hipertensión
y dieta pobre en fibra.
La formación de estos divertículos se debe a contracciones de mayor amplitud, combinadas
con evacuaciones duras y un gran contenido de grasa en la luz del sigmoide en una región
débil de la pared del colon, debido a esto los vasos rectos se comprimen o erosionan;
provocando una perforación o hemorragia.
El cuadro clinico va desde un dolor abdominal en la fosa ileaca izquierda, acompañado de
estreñimiento o diarrea, distención abdominal, flatulencia, nausea o vómito, hematoquecia
indolora, melena de color rojo vivo o marrón. Para el diagnóstico de esta patología se
sugiere una colonoscopia, angiografía computarizada de planos múltiples o gammagrafía
con eritrocitos marcados.
Se pensó en este posible diagnóstico debido a la presencia del sangrado en la defecación y
el antecedente de estreñimiento que puede ser un factor para la generación de divertículos,
además de tener una dieta rica en grasas lo que puede suscitar a la perforación de estos y
generar la hemorragia.

LABORATORIO Y GABINETE:

Anuscopia: permite el diagnóstico de las enfermedades anorrectales más frecuentes

(sencilla, no requiere sedación, se puede realizar sin preparación intestinal) indicada en
sospechas y en este caso para confirmar la enfermedad hemorroidal elaborada por un
médico capacitado; se encuentra presencia de sangrado e inflamación del plexo
hemorroidal.

Colonoscopia: se solicita debido a la edad del paciente (> 50 años), además presenta
rectorragia que es un signo de alarma para personas de esta edad, por lo cual, se
recomienda una evaluación completa de colon aun cuando las hemorroides sean la causa
aparente y se puede usar también para el diagnóstico de divertículos y ectasias, resultados:
ausencia de estos.

Así se observó la colonoscopia:

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
 - Se descarta hemorragia diverticular (HD), porque de acuerdo al interrogatorio que
se le realizó y la exploración se descartó, porque no coincide esto con el cuadro
clínico de esta patología, pues los pacientes con HD presentan dolor abdominal en
fosa iliaca izquierda y alguien que presenta hemorroides el dolor es localizado en
zona anal, además la hematoquecia es indolora y nuestro paciente si presenta dolor,
inclinandonos mas a descartar este diagnóstico; de igual manera no presentó
distensión abdominal, náuseas, vómito, que estas manifestaciones pertenecen a una
HD. Y en la colonoscopia no se observaron divertículos.

- Se descarta angiodisplasia (ectasia vascular). Está patología a pesar de ser

proceso de origen crónico que incrementa con la edad, puede ocasionar sangrado
de tubo digestivo bajo, pero en este caso el dolor al defecar, datos y confirmación de
hemorroides durante la exploración la descartan.

- Se establece como diagnóstico definitivo enfermedad hemorroidal estadio II

(mixta): Debido a que las hemorroides que se prolapsan fuera del conducto anal
durante la evacuación conocidas como internas, se pueden reducir
espontáneamente, además el paciente presenta sangrado que especifica como
“sangre roja brillante-fresca”, prurito anal y en la exploración física se identificaron
tumoraciones, que esto es parte de una hemorragia externa, especifica de esta
patología. Además el desarrollo de la enfermedad hemorroidal generalmente está
asociado a actividades que aumentan la presión abdominal, en este caso puede ser
secundaria al estreñimiento de 7 meses de evolución referido por el paciente. Y la
dificultad de higiene que menciona puede ser debida a las mismas hemorroides.
A parte con los estudios que se le realizaron confirmamos esta enfermedad, pues en
la anuscopia se encontró presencia de sangrado e inflamación del plexo hemorroidal
e igual en la colonoscopia.

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO AL PACIENTE:

RX: Tratamiento farmacológico:

● Incremento de fibra 25-35 g por día o ablandador de heces como el Docusato de

Sodio (DIOCAPS) de 100 mg, tomar 1 con cada comida por 2-3 días.

● Lidocaína/hidrocortisona: Xyloproct Plus. En supositorios, insertar un supositorio

por la mañana y otro por la noche, y después de cada defecación, si ésta es
dolorosa, aplicar unos minutos antes por 2 semanas. El supositorio se inserta justo
dentro del ano. No deben ser usados más de cinco supositorios en un periodo de 24
horas. Alivia del dolor, comezón, irritación e inflamación cuando se aplica sobre la
mucosa rectal.

● Flebotónico: Diosimina/hesperidina: Flausiver 450 mg/50 mg comprimidos por vía

oral, 2 comprimidos cada 12 horas por 8 semanas.
Ex:
Tratamiento no farmacológico:

● Se indican baños de asiento (Sediluvios) por 5 días de 10-15 minutos al día.

● Es importante que se proceda a una limpieza cuidadosa del área perianal después
de cada deposición, con agua tibia, un jabón ácido, enjuagado abundante y secado
suave.
● Como medidas dietéticas: se debe ingerir una cantidad mínima de fibra (fruta,
verduras ricas en fibra, aditivos tipo plantago ovata…)
● Es importante la ingesta de abundantes líquidos (1,5- 2 litros/día).
● Suprimir alimentos con especias picantes, alcohol, café, bebidas carbónicas, cítricos.
● No estar sentado en el lavabo más de 10 minutos
● Evitar el pujo durante la defecación.
● Evitar ropa ajustada que presione el abdomen, ya que aumentan la presión interna y
dificultan el retorno venoso.
● Evitar el sedentarismo, se recomienda realizar actividad física de 4-5 días a la
semana (caminata, trote)
● La aplicación de hielo o compresas frías ayuda a reducir la zona inflamada.

Interconsulta:

Acudir a servicio de nutrición, valoración y aplicación de dieta rica en fibra y baja en grasas
personalizada para nuestro paciente.

Se le pide acudir a consulta en 2 semanas para ver evolución con el tratamiento prescrito.
Si las molestias no ceden o son muy recidivantes, se considerara adecuada la intervención
quirúrgica con esclerosantes, ligaduras con bandas de goma o dilatación del canal anal o
hemorroidectomia.

Referencias bibliográficas:
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Xavier, P. (2021). Enfermedad diverticular de colon no complicada sintomática:
revisión sistemática del diagnóstico y tratamiento. Gastroenterología y Hepatología.
- Loscalzo, J., Kasper, D., Wiener, C., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., & Jameson, L.
J. (2021). Harrison’s Principles of Internal Medicine Self-Assessment and Board
Review, 20th Edition (20th ed., Vol. 2). McGraw-Hill Education / Medical.

- Ethem Geçim, Abul Fazal, Ali Khan, Muhammad Arshad, Wasim Hayat Khan, Ahmed
Farag. (2017). MANEJO DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL. EMJ
Gastroenterol