UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha:

02-05-2022

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- Alcántara Andrade, Prins

- Bolaños Rojas, Max
- Contreras Sandoval, Kimberly
- Ibañez Ventura, Marisa
- Rivera Lujan, Rosalyn

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 71 Masculino Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Varón de 71 años, ingresa por dolor abdominal inferior

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
 ANAMNESIS
Fecha y Hora: No refiere Anamnesis: No refiere Confiabilidad: No refiere

1. FILIACIÓN

● Nombre y Apellidos: No refiere

● Edad: 71 años
● Sexo: Masculino
● Raza: No refiere
● Estado Civil: No refiere
● Religión: No refieren (importante, ya que, hay religiones donde no comen
ciertos alimentos o no permiten ciertas prácticas médicas)
● Grado de Instrucción: No refiere (para el lenguaje que se debe emplear con
el paciente)
● Ocupación: No refiere
● Fecha y Lugar de Nacimiento: No refiere
● Procedencia: No refiere
● Domicilio: No refiere
● Persona Responsable: No refiere (por si hay emergencia y se necesita
acudir al contacto de emergencia)

2. PERFIL DEL PACIENTE

- Datos Biográficos:
● No refiere sus residencias pasadas
● No se especificó desde cuando trabaja
● No refiere historia ocupacional o su vida sexual

- Modo de Vida Actual:

● Hogar y familia: No refiere
● Condiciones de la vivienda: No refiere
● Situación económica: No refiere
● Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas: No
refiere pasatiempo.
● Recreación y actividades sociales: no refiere.
● Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y
otros): No refiere
● Descripción de un día rutinario de su vida: No refiere
3. MOLESTIA PRINCIPAL:

Dolor abdominal inferior

4. ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 5 días Forma de Comienzo: – Curso: progresivo

Varón de 71 años, ingresa por dolor abdominal inferior, de inicio progresivo desde
hace 5 días, y hace 5h es muy intenso, acompañado de escalofríos, náuseas y
ausencia de flatos.

FUNCIONES BIOLÓGICAS: No refiere.

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

● Dx divertículos desde hace 15 años

● No refiere comorbilidades, cirugías previas , eliminación de parásitos,

transfusiones, último control oftalmológico, traumatismos, última Rx. de
pulmones, accidentes o secuelas, vacunas, sueros, etc.

ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere. Debe investigarse enfermedades

hereditarias, familiares e infectocontagiosas

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:

● General: No refiere
● Piel y anexos: No refiere
● Sistema linfático: No refiere
● Celular subcutáneo: No refiere
● Cabeza: No refiere
● Ojos y Oídos: No refiere
● Aparato Respiratorio: No refiere
● Nariz: No refiere
● Boca: No refiere
● Faringe – laringe: No refiere
● Urinario: No refiere cantidad de la micción, ni aspecto.
● Cuello: No refiere
 ● Cardiovascular: No refiere
● Gastrointestinal: No refiere
● Genitales femeninos: No refiere ningún tipo de alteración.
● Músculo esquelético: No refiere traumatismos.
● Sistema nervioso: No refiere

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No refiere

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).

EXAMEN GENERAL
Signos Vitales:

● PA: 100/67 mmHg

● FC: 112 x min (VN = 60 – 100 x min)
● FR: 22 x min (VN = 12 – 20 x min)
● SatO2:

Aspecto General: MEN,quejumbroso

EXAMEN REGIONAL

● Abdomen: distendido, con dolor muy intenso a palpación a predominio en

flanco y fosa ilíaca izquierda

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

No refiere
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

HIPÓTESIS
DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD
DIAGNÓSTICAS

1. Varón, 71 años PS1. Abdomen agudo HD1. Sepsis a foco abdominal

2. dolor abdominal inferior, de inicio progresivo PS2. SEPSIS a foco abdominal secundario a diverticulitis
3. T.E: 5 días PS3. Antecedente: Enfermedad aguda complicada
4. escalofríos diverticular HD2. Sepsis a foco abdominal
5. náuseas PS4. Ausencia de flatos secundario obstrucción
6. ausencia de flatos. intestinal
7. Antecedente: Dx divertículos desde hace 15 años
8. PA: 100/67 mmHg
9. P: 112x´
10. R: 22x´
11. T: 38,6°C
12. MEN
13. quejumbroso
14. Abdomen distendido
15. dolor muy intenso a palpación a predominio en
flanco y fosa ilíaca izquierda
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Sepsis a foco abdominal secundario a diverticulitis aguda

complicada

La sepsis es una condición clínica en la cual el proceso infeccioso se llega a diseminar

de la zona de origen y en consecuencia pueden generar cambios sistémicos como
respuesta de este proceso patológico. La diverticulitis aguda es la complicación más
frecuente, afectando entre el 10 y el 25% de los pacientes y de los cuales el 15% al 30% de los
pacientes con diverticulitis aguda requiere una intervención quirúrgica.

la diverticulitis aguda ocurre cuando la bolsa diverticular situada en el colon (principalmente

el izquierdo) se inflama o llega a obstruirse como presencia de un fecaloide, lo cual
desencadena una cascada de eventos entre los cuales se caracteriza por presencia de un
absceso, perforación, fístula o hemorragias. La prevalencia real es desconocida, sin embargo
existe una clara asociación con la edad, estimándose menor del 5% en sujetos menores de 40
años, con un incremento de 30% a los 60 años, alcanzando hasta un 65% de la población a los
80 años.

En el proceso fisiopatológico de la enfermedad el divertículo se puede llegar a romper y con

ello generar peritonitis por salida del contenido intestinal hacia la cavidad peritoneal, generar
infección del mismo y como consecuencia el desarrollo de la sepsis. Durante la evaluación del
paciente, este manifiesta antecedentes clínicos de enfermedad diverticular, lo cual agregado a
la edad que presenta son factores de riesgo para que llegue a presentar complicaciones;
además, presenta dolor abdominal en fosa iliaca izquierda con dolor abdominal difuso los
cuales son orientativos sospechar esta patología.

La escala de Hinchey permite clasificar la enfermedad diverticular aguda dependiendo de los

hallazgos de la TC, siendo estos:

Al mismo tiempo se sospecha de sepsis foco abdominal ya que presenta criterios de SIRS más
cuadro infeccioso a nivel abdominal. Si bien actualmente se tiene elementos de valoración
como el SOFA para determinar la presencia de sepsis, el poder identificar la respuesta
inflamatoria y el foco de la infección ayuda a conceptuar el término de sepsis como la
complicación frecuente de la diverticulitis aguda complicada debido a ruptura de la bolsa
diverticular (causa más probables) y peritonitis.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Sepsis a foco abdominal secundario obstrucción intestinal

La sepsis es un síndrome clínico que tiene anomalías fisiológicas, biológicas y

bioquímicas causadas por una respuesta desregulada del huésped a la infección. La
sepsis y la respuesta inflamatoria resultante pueden provocar el síndrome de
disfunción orgánica múltiple y la muerte.
La infección y la bacteriemia pueden ser formas tempranas de infección que pueden
progresar a sepsis. Sin embargo, no existe una definición formal de sepsis temprana.
No obstante, a pesar de la falta de definición, el seguimiento de los sospechosos de
tener sepsis es fundamental para su prevención.

La puntuación qSOFA es fácil de calcular ya que solo tiene tres componentes, cada
uno de los cuales es fácilmente identificable al lado de la cama y se les asigna un
punto:

● Frecuencia respiratoria ≥22/minuto

● mentalidad alterada
● Presión arterial sistólica ≤100 mmHg

En este paciente al momento de realizar la escala de qSOFA nos da son puntos de 3

por ellos es una de las posibles razones.
La obstrucción mecánica es causada por obstrucción luminal intrínseca o compresión
extrínseca del intestino delgado. La obstrucción conduce a una dilatación progresiva
del intestino proximal a la obstrucción mientras que, distal a la obstrucción, el
intestino se descomprime a medida que pase el contenido luminal.
La mayoría de los pacientes con obstrucción del intestino delgado se presentarán de
forma aguda con dolor abdominal tipo cólico de inicio repentino, náuseas, vómitos y
distensión abdominal. Una minoría de pacientes con obstrucción parcial crónica
tendrá síntomas intermitentes que solo se resuelven para reaparecer (obstrucciones
recurrentes).
En este caso también debemos saber que el paciente nos dice que no presenta flatos
por eso consideramos la obstrucción intestinal que ocasionó la sepsis en este
paciente.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● No realizar un buen examen físico

● No haber realizado una buena anamnesis
● No tener más descripción acerca de la colostomía
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de
acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias

HEMOGRAMA COMPLETO Leucocitosis

Desviación a la izquierda

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Divertículos en colon sigmoides

Engrosamiento de la pared del colon
>4mm
Inflamación de la grasa pericólica
Acumulación de material de contraste o
líquido

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN Nivel hidroaéreo en cuadrante inferior

izquierdo (Divertículo Gigante del Colon
Sigmoide).

-Glucosa
-AGA y electrolitos
-EKG
-Perfil Renal: Urea, Creatinina.
-Perfil Hepático: Albúmina, Proteínas
totales, GTP, GTP
Perfil Lipídico

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo
de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
- Valoración y estabilización de la vía aérea y de la respiración
- SNG
 - Tratamiento empírico : sepsis foco abdominal; Ceftriaxona 2g/24h +
metronidazol 500mg/8h IV
- QX: Laparotomía exploratoria + Lavado con solución salina + Resección
intestinal + Colostomía

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Identificando el esquema de manejo de un paciente con hemorragia activa y

evaluando de manera integral al paciente tomando en cuenta la evaluación
preoperatoria, postoperatoria .

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

Para este tratamiento nos basamos en diferentes bibliografías como Uptodate,

clinical key, scielo y libros como Sabiston, Tratado de cirugía.
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los
exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias
con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología,
fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las
manifestaciones clínicas del paciente?

Los divertículos son bolsas que forman parte de la pared

íntima del intestino grueso. generalmente no llegan a
generar problemas de salud, sin embargo a partir de los
60 años desarrollan cuadros patológicos como diverticulitis
o diverticulosis.

La diverticulitis aguda consiste en la inflamación activa del divertículo; que se

produce cuando el material impactado comprime la perfusión sanguínea,
ocasionando una microperforación. Las manifestaciones clínicas suelen ser dolor
abdominal localizado en flanco y fosa iliaca izquierda, náuseas, fiebre, alteración
en el proceso evacuatorio intestinal y clínica grave como peritonitis o sepsis.
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los
aspectos preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la
medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

PREVENCIÓN
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA
TERCIARIA

● No aplicable a este caso:
● Aplicación del protocolo ERAS
para el manejo preoperatorio del
paciente
● Tratamiento adecuado de la
diverticulitis del colon transverso
y sus complicaciones
● Diagnóstico adecuado a través de ● Cierre correcto de la herida quirúrgica
técnicas de imagen ● Limpieza correcta de las heridas
● Iniciar tratamiento antibiótico oportuno ● Evaluar de forma periódica la presencia de
● El tratamiento definitivo es el cierre de complicaciones postquirúrgicas (seromas,
la fístula abdominal hematomas, dehiscencia, adherencias,
● Drenaje de la cavidad peritoneal etc.)
● Apoyo nutricional según las ● Apoyo nutricional entérico temprano
condiciones lo permitan ● Seguimiento y evaluación postoperatoria.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (NORMAS DE VANCOUVER)

1. Harrison, JL. Harrison Principios de medicina interna.20va Ed. México D. F:

McGraw-Hill; 2018.
2. Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 18 era. edición., Madrid, Elsevier;
2020.
3. Goldman-Cecil.Tratado de medicina interna. 25a ed. España: Elsevier; 2017.
4. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [cited 2022 May 2]. Available from:
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5. Actualizado [Internet]. Actualizado.com. [citado el 2 de mayo de 2022].
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6. De Colostomia G, Petrie L. GUÍA DE COLOSTOMIA [Internet]. Ostomía.org.
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7. De Medicina F, Bertha B, Martínez M, Br LB, Eniv R, Delgadillo Y, et al.
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8. Actualizado [Internet]. Actualizado.com. [citado el 2 de mayo de 2022].
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9. Actualizado [Internet]. Actualizado.com. [citado el 2 de mayo de 2022].
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10. Pereira et all. Diverticulitis aguda complicada: tendencias en el
tratamiento actual. 2012. Accesado el 02 de mayo del 2022. disponible
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11. Imigo, F. Diverticulitis aguda colónica. Etiología, diagnóstico y
alternativas terapéuticas. Accesado el 02 de mayo del 2022. disponible
en http://revistas.uach.cl/html/cuadcir/v26n1/body/art05.htm