MV/MSc./Dr.

Juan Tomás
Wheeler
Abdomen agudo
Se entiende por Abdomen Agudo: a cualquier
estado patológico del abdomen que requiere
intervención quirúrgica inmediata.

Tiene causas muy variadas

Haremos referencia a algunas y
a los procedimientos de urgencia,
sin describir las cirugías
correspondientes.
 LA ETIOLOGÍA MAS FRECUENTE

 Traumatismo abdominal.
 Peritonitis.
 Síndrome de dilatación – vólbulo gástrico.
 Torsión de mesenterio.
 Torsión esplénica simple.
RECORDEMOS ALGUNAS COSAS

El peritoneo tiene:
 Membrana serosa
 Mesotelial
 Tejido conectivo
 Vasos sanguíneos
 Linfáticos
 La cavidad peritoneal

Está completamente cerrada,

excepto a nivel de fimbrias
Se produce absorción,
transudación, secreción y
adherencias
Normalmente se halla
presente un pequeño volumen
de fluido <1ml/kg
Todos los constituyentes
solubles de la sangre son
permeables, de acuerdo al
tamaño molecular y peso
Tiene normalmente:
500 GB/mm3
50% macrófagos
40% linfocitos
 Los GR depositados en la
cavidad abdominal llegan a
la circulación general 20’
después de colocados en la
cavidad
 Las Bacterias demoran 6’
en llegar al conducto
torácico y en 12’ están en
la circulación general.
Traumatismo abdominal

PUEDE PRODUCIR:
Hemorragia abdominal
Uroperitoneo
Ruptura de vísceras huecas
Neumoperitoneo
• Centésis, Ht 5% o mayor,
• Matidez desplazable,
• Auscultación onda fluida.
 Diagnóstico
 Hematoma alrededor del
ombligo
 Shock hipovolémico que no
responde al Tratamiento.
 Distensión progresiva del
abdomen.
 Abdominocentésis positiva
Hematoma en
región inguinal

lesión
retroperitoneal
¿orina?
edema miembro
pelviano
 DISTENSIÓN
ABDOMINAL

HEMATOMA
 MUCOSAS
PÁLIDAS

TENSIÓN
ARTERIAL BAJA
 Tiempo de
llenado
yugular
aumentado.

Pulso femoral
débil
 PULSOS
PERIFÉRICOS
MUY DÉBILES
O AUSENTES
¿Bueno y ahora
que hacemos?
 Una vez diagnosticada la
hemorragia
 Intentar estabilizar al paciente.
 Monitoreo frecuente.
 Determinar si el sangrado es crónico o
agudo.
 Plantearse el tratamiento conservador
o el quirúrgico
 SI SE VE LA HEMORRAGIA, SE HACE
HEMOSTASIA.
SI LA HEMORRAGIA ES INTRABDOMINAL
Y
SI EL DETERIORO DEL PACIENTE NO ES MUY
GRAVE

PUEDO INTENTAR UN
TRATAMIENTO CONSERVADOR
 ¿QUÉ HACEMOS PRIMERO?

Colocar un catéter venoso de gran

calibre.
Comenzar con fluidoterapia
inmediatamente (soluciones cristaloides a
volúmenes de 90ml/Kg/hora).
Colocar catéter en vejiga.
Pensar en transfusión sanguínea.
¿PENSAR CUAL ES EL ORIGEN DE
LA HEMORRAGIA?

¿Hepática?
¿Esplénica?
¿Renal?
¿Visceral?
¿Otra….?
¿Sigue habiendo
sangre que no
coagula?
Se puede:
Realizar Ht.: Peritoneal, Vascular y PP.
Ecografía abdominal.

POR EJEMPLO:
Ht. del líquido de punción:
30%.
Ht. Vascular: 15%
PP: 4 g/dl.

VAMOS MAL
 INTENTAR DETENER LA
HEMORRAGIA ABDOMINAL CON LA
“TÉCNICA DEL CHORIZO”
FLUIDOTERAPIA
Y
TRANSFUSION
Debo conseguir urgentemente
un donante de sangre.
Tengo que preparar al
paciente para una laparotomía
exploratoria.
 UNA VEZ CONSEGIDO EL DONANTE
¿QUÉ VOLÚMEN DE SANGRE DEBO TRANSFUNDIR?

EN GENERAL, 2 ml/Kg, de sangre entera, elevará el

Ht. 1%.

¿A QUÉ VELOCIDAD?

La velocidad depende de los signos clínicos del paciente.

Normalmente: 5 ml/Kg durante un período de 4 hs.
Si la hipovolemia es importante: 5 ml/Kg/h.
(Controlar reacción del paciente: escalofrió, temblores,
convulsiones, etc.)
 OTRA FORMA DE CALCULARLO

PERROS:
Ht deseado – Ht paciente
Peso del receptor en Kg x 90ml/Kg x
Ht donante

GATOS:
Ht deseado – Ht paciente
Peso del receptor en Kg x 70ml/Kg x
Ht donante
SE PUEDE USAR LA MISMA
SANGRE DEL PACIENTE QUE
TOMAMOS DE LA CAVIDAD
ABDOMINAL
SI, NO ES LO MAS ACONSEJABLE
PERO ANTE LA AUSENCIA DE OTRA
POSIBILIDAD…
BASTA CON USAR UNA JERINGA
ESTERIL DE 50 O 60 ml
COLOCAR DENTRO de la jeringa 1 a 2
ml (50 a 100 UI) de heparina
Se puede usar una llave de tres vías.
autotransfusión
 SI EL PACIENTE NO SE
ESTABILIZA EN LAS PRIMERAS
12 HORAS, HAY QUE ABRIR Y
VER
  Peritonitis
Se define como cualquier proceso
inflamatorio que afecta al peritoneo.

Puede ser:
a) Primaria (menos 1%)
b) Secundaria
Y también se la clasifica en:
1) Localizada
2) Generalizada
 DESAFORTUNADAMENTE
LAS ESTADÍSTICAS DICEN QUE:

• En las Peritonitis generalizadas,

acompañadas de sepsis la
mortalidad es de un 95%.
• En las Peritonitis generalizada sin
sepsis la mortalidad disminuye a un
68%.
• Si el Diagnóstico es temprano y la
terapia agresiva la mortalidad
desciende a un 40%.
PERITONITIS SECUNDARIA
PUEDE SER

SÉPTICA

ASÉPTICA
 Mecánica
 Química
 Bacteriana
 Combinación
 MECÁNICA
• Gasas
• “Talco” de los guantes
• Material sutura
• Abordaje quirúrgico (yatrogenia)
• Lesiones penetrantes
GASAS
“TALCO”
 MATERIAL DE
SUTURA
INAPROPIADO O
NO ESTÉRIL
 QUÍMICA
 Bilis
 Jugo gástrico
 Enzimas pancreáticas
 Orina
 Quilo
 Sulfato de bario
 SALES BILIARES
Irritante “suave”
Estéril a menos que se asocie a
patología hepática.
Produce cambios de permeabilidad del
peritoneo.
La muerte por peritonitis biliar
requiere bacterias.
 La sobrevida con peritonitis biliar está
alrededor del 46%, según la bibliografía
JUGO GÁSTRICO / ENZIMAS
PANCREÁTICAS

• Intensa peritonitis química

• Lesión similar a quemadura
• Daño a células mesoteliales
• Dilatación capilar
• Pasaje de sangre y fluidos
También:

• Bloqueo linfático por agregados

plaquetarios
• Traslocación bacteriana a las 3 hs.
de iniciada
• Bacteriemia (hialuronidasa)
 Colectas de orina
Uroabdomen
• Es bastante frecuente en nuestros
pacientes.
• Ruptura de vejiga es la lesión más común
del trauma abdominal.
• El 25% de los casos se asocia con
fracturas pélvicas.
• Puede ser asintomática por 24 hs
• En los gatos es mas grave que en los
perros.
RUPTURA DE VEJIGA
 Peritonitis bacteriana

Las causas son múltiples:

Piometra
Absceso prostático
Contenido intestinal
Yatrogenia
 El contenido bacteriano
intestinal es aprox. 1012
siendo la fuente más
común de peritonitis
secundaria
Las Bacterias comúnmente involucradas
son:
Clostridium,
Bacteroides,
E. coli,
Klebsiella,
Proteus,
Streptococos
Anaerobios 1/3
 La combinación de la
sepsis con otras formas
de peritonitis secundaria,
generalmente es mortal.
PERITONITIS
COMBINADAS
ALTA
MORTALIDAD
 Perforación
intestinal simple

Peritonitis
localizada
Cuerpos extraños
mayores con
obstrucción
Peritonitis
generalizada
Intususcepción
Peritonitis de
evolución mas
lenta
 Absceso
pancreático
FATAL
 Torsión de
Estómago
(DVG)
Generalmente
FATAL
 Torsión
mesentérica
Siempre
FATAL
TORSIÓN ESPLÉNICA SIMPLE
PRONÓSTICO VARIABLE
PIOMETRA Y PERITONITIS
Ruptura del útero y
muerte fetal
 La Peritonitis séptica
mas común se debe a:
pérdidas originadas a partir del sistema
digestivo
CUIDADO CON LA YATROGENIA
“Por los extremos se va la vida” (Finochietto)
 Todo bien gordito,
pero….¿Cómo llego al
diagnóstico?
 En el abdomen agudo y el
cólico abdominal es
fundamental un diagnóstico
temprano y una terapia
agresiva
 DIAGNÓSTICO

Se basa en:
Los signos clínicos.
Examen radiológicos.
Examen por ecografía.
Exámenes de Laboratorio.
Laparotomía exploratoria.
La Clínica FASCIE
PERITONEAL
(sensorio)
DOLOR
ABDOMINAL
SIGNOS
ASOCIADOS AL
APARATO
DIGESTIVO.
SIGNOS
ASOCIADOS AL
APARATO URINARIO.
 Signos Clínicos
 Vagos e inespecíficos
 Depresión del sensorio, sin
otros signos en el SNC
 Dolor abdominal (no siempre)
 Abdomen blando o tenso.
 Fiebre
 Aumento del tamaño abdominal.
 Signos Clínicos
 Anorexia
 Aumento Ht, oliguria,
azotemia
 Mucosas pálidas o hiperémicas
(inyectadas)
 Ascitis
 Vómito/deshidratación
 Cuidado… diferenciar
Vómito de Regurgitación

VÓMITO
Más activo y violento
Prodrómico:
Salivación
Náuseas (arcadas)
 ¿Por qué se produce el
dolor abdominal?
 Isquemia
 Estiramiento/tensión
 Inflamación
FUENTES PRINCIPALES DE DOLOR

 Hepatobiliar  Esplénico
 G. Intestinal  Urogenital
 Pancreático  Peritoneal
 ETIOLOGÍAS MAS FRECUENTES
DE DOLOR ABDOMINAL

Obstrucción intestinal (diversas

formas)
Peritonitis
Trauma
Obstrucción ureteral / uretral
Cistitis aguda
Neoplasia
NO OLVIDAR LA PANCREATITIS.
 Los signos de
peritonitis pueden
CUIDADO ser tardíos, se
muestran a los 5–7
días de comenzado
el cuadro.
En casos de ruptura
del árbol biliar, el
cuadro puede ser
asintomático por
semanas
 RECORDAR
La forma de peritonitis más
peligrosa y la que se desarrolla
más rápidamente es la combinada
(sepsis mas causa primaria)
CUIDADO CON LAS
IMITACIONES
PATOLOGÍAS QUE PUEDEN IMITAR UN
ABDOMEN AGUDO
 Cardíacas (ascitis)
 Pleuritis (dolor)
 Problemas músculo esqueléticos (dolor)
 Problemas neurológicos (columna)
 Intoxicaciones
 Mastitis
 Preñez (normal o patológica)
 ¿Qué información me puede dar el
laboratorio?
•Neutropenia/neutrofilia, desvío a la
izquierda
•Ht aumentado.
•Glicemia baja
•Fosfataza alcalina aumentada.
•Plaquetas bajas
•PP aumentadas con albúmina
disminuida.
•Desbalance electrolítico
 ¿Qué otra cosa
podemos hacer con
el Laboratorio?
Análisis del líquido
de punción
 Cultivo y
antibiograma
 Impronta y citología
 Evaluaciones químicas
Análisis de la
efusión
abdominal
 Abdominocentésis o
Laparocentésis

Un cuadrante
Cuatro cuadrantes

Cuidado: puede haber falsos

negativos
Lavado peritoneal diagnóstico
(LPD)

20 ml/kg
sol. fisiológica o
de Ringer (tibias)
 ANÁLISIS
Macroscópico
Citológico: PMN; formas tóxicas
fibras vegetales; Bacterias
Bioquímico: creatinina/urea;
bilirrubina; amilasa; FAL.
Diagnóstico de injuria intra-abdominal

 Líquido oscuro
 Bact / fibras vegetales / neutr. tóxicos
 > 500 GB/mm3
 Hto > 5%
 Creatinina
 Bilirrubina
¿Cómo me ayuda la radiología?
 ¿Qué
busco?

apariencia de vidrio
esmerilado, íleo, gas
libre
CUIDADO CON LA TÉCNICA RADIOLÓGICA
RUPTURA DE LA
URETRA
RUPTURA DE LA
VEJIGA
Aguja en estómago
GATO CON PIF
NEUMOPERITONÉO
NEUMOPERITONÉO
 sombras “angulares”
pérdida “detalle” seroso
 CAUSAS DE
NEUMOPERITONÉO

Ruptura víscera hueca

Bacteria formadora de gas
Neumotórax
Neumomediastino
Herida penetrante
Laparotomía previa
Abdominocentésis
OBST. INTESTINAL Y
PERITONITIS
INTUSUCEPCIÓN
Y PERITONITIS
HEMANGIOSARCOMA Y
PERITONITIS
 CUERPO
EXTRAÑO Y
PERITONITIS
 PIOMETRA Y
PERITONITIS
PIOMETRA
ABDOMEN PREÑEZ
LINFOSARCOMA Y
PERITONITIS
GATO
GATO ANTERIOR
NECROPSIA
 AGUJA ABDOMEN Y
PERITONITIS LOCALIZADA
ALFILER ABDOMEN Y
PERITONITIS
LOCALIZADA
Cuerpo extraño lineal
(gato)
Íleo paralítico
¿Y qué pasa con la ecografía?
Abscesos
Cuerpos extraños
Úlceras GI
Fluido
 Brinda más
información que la
radiografía referida
al árbol biliar y la
próstata y es
particularmente útil si
hay efusión
 RESUMIENDO
Si tengo la suma de:
•Los signos clínicos
•Una paracentesis positiva
•Estado de Shock
•Un cuadro de hemoconcentración
NO LO PIENSO MAS
TENGO UN “ABDOMEN AGUDO”
 ¿Cuándo indicaríamos una
cirugía lo más rápido posible?

 Cuando el recuento de GB es superior a

2000/mm3
 Cuando observamos un 30% de Neutrófilos
degenerados.
 Cuando aparecen Bacterias (a mayor
número peor)
 Cuando aparecen Fibras vegetales
 Presencia de bilirrubina en el LPD
 Presencia de creatinina en el LPD
 Amilasa en el líquido abdominal.
 Elevación de la Fosfataza alcalina
(isquemia intestinal)
PARA TENER EN CUENTA

SI después de una laparotomía, en el

LÍQUIDO ABDOMINAL, se obtiene un
recuento de:
GB 7.000-9.000 peritonitis ligera a
moderada
 GB > 9.000 peritonitis severa
(Hardie, 1995)
 ¿USAMOS
ANTIBIÓTICOS?

 Aminoglucósidos
 Metronidazol
 Cefalosporinas
Gentamicina 6 mg/kg
Ceftriaxona 50 mg/kg
Enrofloxacina 20 mg/kg
Metronidazol 60 mg/kg PO

10 mg/kg IV
 ¿LE PONEMOS CORTICOIDES?

A MI ME PARECEN ÚTILES PORQUE:

• Estabilizan membrana lisosómica

• Bloquean activación del complemento
• Normalizan metabolismo celular
Generalmente usamos
2 a 5mg/kg dexametasona.
Se ha observado un beneficio aditivo
Si los usamos junto con ATB, la
sobrevida aumenta de un 10% a un
50%
Si lo usamos junto con ATB + coloides,
la sobrevida aumenta de un 50% a un
90%

Trabajo realizado con el uso de

15-30 mg/kg, de metilprednisolona
(Solu-medrol)
Si me decido por la
cirugía
NO OLVIDAR

LAVADO Y
DRENAJE
 LAVADO Y DRENAJE
FACILITA LA REMOCIÓN DE:
• Fibrina
• Coágulos sanguíneos
• Bacterias
• Tejido necrótico
• Reduce adherencias
• Diluye toxinas
 LAVADO Y DRENAJE

NO AGREGAR ANTISÉPTICOS

• “Povidona” produce hipotensión renal Y

Afecta fagocitosis
• Heparina: disminuye las adherencias
LAVAR Y
ASPIRAR
DRENAJE DE
PENROSE
DRENAJE PERITONEAL
ABIERTO

 Bordes separados 2-
4 cm.
 Cierre definitivo
2-10 días después
PROBLEMAS:
 Evisceración
 Infección ascendente
 CONCLUSIONES
El ABDOMEN AGUDO
Debe tener:
•Diagnóstico: TEMPRANO
•Tratamiento: AGRESIVO
•Generalmente necesita de la
CIRUGÍA.
 LES GUSTE O
NO LES GUSTE
A
“LOS CLÍNICOS”
el test definitorio
para determinar
lesión
intraabdominal es
la laparotomía
exploratoria
 Evidentemente, se reduce el
riesgo cuando el paciente está
estabilizado
PERO
Si el paciente NO responde a la
terapia de soporte,
NO PIERDAN EL TIEMPO
 Saber “como” realizar
una laparotomía,
NO es sinónimo de saber
“CUANDO” y “PORQUÉ”
¡¡¡ Por fin terminamos
Doc. !!!!