UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 20/05/2022

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- Tirado Fernández, Gonzalo
- Melgarejo Valderrama, Donna

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 60 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

1. FILIACIÓN:
 Nombres y Apellidos: No refiere.
 Edad: 60 años.
 Sexo: Masculino.
 Raza: No refiere.
 Estado Civil: No refiere.
 Religión: No refiere.
 Grado de Instrucción: No refiere.
 Ocupación: No Refiere.
 Lugar de nacimiento: No refiere.
 Procedencia: No Refiere.
 Domicilio: No refiere.
 Fecha de Ingreso: No refiere.

2. PERFIL DEL PACIENTE

2.1. Datos biográficos
 Experiencias y ajustes emocionales en su niñez: No refiere.
 Vida sexual: No refiere.
 Historia emocional y ocupacional: No refiere.
2.2. Modo de vida actual
 Hogar y familia: Paciente gestante de 32 semanas.
 Condiciones de vivienda: No refiere.
 Situación económica: No refiere.
 Recreación y actividades sociales: No refiere.
 Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol,
sedantes y otros): No refiere.
 Descripción de un día rutinario de su vida: No refiere.
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
3. MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor abdominal intenso
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 12 horas Forma de Comienzo: Brusco Curso: Progresivo

Paciente varón de 60 años con antecedente de cirugía cardiaca para prótesis

valvular hace 10 años, actualmente recibe tratamiento como warfarina pero
este es irregular y no consume hace 20 días, acude al servicio de emergencia
por dolor abdominal intenso de 12 horas de evolución que aumenta con el
transcurrir de las horas. Se agrega náuseas y vómitos hace 3 horas.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: No refiere.
 Diuresis: No refiere.
 Deposiciones: No refiere.
 Sed: No refiere.
 Peso: No refiere.
 Sueño: No refiere.

5. ANTECEDENTES
5.1. Antecedentes Personales:
 Enfermedades previas y su tratamiento:
 Hospitalizaciones previas: No refiere.
 intervenciones quirúrgicas: Cirugía cardiaca hace 10 años con
tratamiento irregular con Warfarina
 Eliminación de parásitos: No refiere.
 Accidentes y secuelas: No refiere.
 Sueros y transfusiones: No refiere.
 Alergia a medicamentos: No refiere.
5.2. Antecedentes Familiares:
 No refiere

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No se realizó

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
P= 100 x min, FR = 24 x min, PA = 100/60 mmHg

Paciente despierto, quejumbroso, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona

Piel: palidez ++/+++
Ap. Cardiovascular: ruidos cardiacos arrítmicos con extrasístoles, no soplos
Abdomen: distendido, ruidos hidroaéreos ausentes, doloroso a la palpación en los
cuatro cuadrantes y rebote (+)

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

leucocitos: 17,000. (↑) V.N (4500 – 11 000)

Abastonados: 7. (↑) V.N (0-3)
Linfocitos: 18 V.N (25 – 33)
Tiempo de protrombina: 12 V.N (12-14)
INR: 1.1 V.N (0.8 – 1.2) paciente toma anticoagulantes
Amilasa sérica: 550 U/L, V.N(40-140)
Fosfatasa alcalina: 450 UI/L V.N (44-147)
Deshidrogenasa láctica: 900 UI/L V.N (105-333)
Gases arteriales:
 ph: 7,20 V.N ( 7.35 – 7.45)
 HCO3: 12 V.N ( 22-26 mEq/L )
 pco2: 37 V.N ( 35-45 mmHg )
 lactato: 7 V.N ( < 2 mmol/L)
Nota: los datos de laboratorio que no aparecen, se encuentran dentro de los valores
normales.
Radiografía de abdomen: distensión de asas delgadas.
Ecografía: distensión de asas intestinales, escaso liquido libre

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
 BASE DE DATOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
1. Varón P1: Isquemia mesentérica aguda H1:
2. 60 años P2: Peritonitis
3. Antecedente: cirugía cardíaca P2: Ruidos cardiacos arrítmicos
para prótesis valvular con extrasístoles
4. Tratamiento irregular con P3: Antecedente: cirugía
warfarina (no ingiere hace 20 cardíaca para prótesis valvular
días) con tratamiento irregular con
5. Dolor abdominal intenso de 12 warfarina
horas de evolución
6. Náuseas
7. Vómitos (3 horas)
8. Taquipneico
9. Palidez ++/+++
10. Ap. Cardiovascular: ruidos
cardiacos arrítmicos con
extrasístoles, no soplos
11. Abdomen: distendido, ruidos
hidroaéreos ausentes, doloroso a
la palpación en los cuatro
cuadrantes y rebote (+)
12. Leucocitos aumentados
13. Abastonados aumentados
14. Linfocitos disminuidos
15. INR disminuido
16. Amilasa sérica aumentada
17. Fosfatasa alcalina aumentada
18. Deshidrogenasa láctica
aumentada
19. Ph disminuido
20. Bicarbonato disminuido
21. Lactato aumentado
22. Radiografía de abdomen:
distensión de asas delgadas.
23. Ecografía: distensión de asas
intestinales, escaso liquido libre
 ¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA SECUNDARIA A BRIDAS Y ADHERENCIAS POR

CIRUGÍAS PREVIAS

La obstrucción intestinal es la tercera causa más común de emergencia abdominal no

obstétrica durante el embarazo. Siendo más común en el tercer trimestre,
posiblemente debido al efecto de masa del útero grávido en el intestino delgado que
resulta en el desplazamiento.
El riesgo de obstrucción intestinal durante el embarazo aumenta a medida que el útero
se agranda hacia la parte superior del abdomen con el avance de la gestación. Siendo
las adherencias y los vólvulos, las causas más frecuentes de obstrucción; mientras que,
las hernias son raras.
Las manifestaciones clínicas de la obstrucción intestinal incluyen dolor abdominal
cólico con vómitos y estreñimiento, como en el caso de la paciente. Aunque las
náuseas y los vómitos son comunes y, a menudo, un síntoma normal de la primera
mitad del embarazo. Sin embargo, la paciente está en el tercer trimestre y la literatura
menciona que el nuevo inicio más tarde en el embarazo o el dolor abdominal o los
signos peritoneales coexistentes no son normales y requieren evaluación. Otros
posibles hallazgos incompatibles con las náuseas y los vómitos del embarazo incluyen
distensión abdominal, fiebre y leucocitosis (de los cuales la paciente solo presenta
distensión abdominal).

LOCALIZACIÓN DE LA OCLUSIÓN INTESTINAL

INTESTINO DELGADO INTESTINO GRUESO
Inicio Brusco Solapado
Dolor +++ ++
Tipo de dolor Cólico periumbilical Moderado, hipogástrico
Emisión de gases Algunas veces No
Distensión ++ ++++
Vómitos Precoz, abundante, de Poco frecuente, de tipo
tipo alimentario o bilioso fecaloideo
Estado general Deterioro precoz Deterioro tardío

Operados:
Bridas y adherencias
(1° causa global)
INTESTINO
DELGADO
No operados:
Hernias
ADULTOS (2° causa global)
 Países en vías de
desarrollo: Vólvulo
INTESTINO
GRUESO
Países
desarrollados:
Cáncer colorrectal

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS

La apendicitis es la causa más común de abdomen quirúrgico agudo durante el

embarazo. Sin embargo, es difícil establecer el diagnóstico de forma temprana y
exacta, porque los síntomas típicos de náuseas, vómitos, dolor abdominal y
leucocitosis leve pueden encontrarse en una gestación normal.

Si bien el síntoma más común de apendicitis (es decir, dolor en el cuadrante inferior
derecho) se presenta como máximo a unos pocos centímetros del punto de McBurney
(1,5 a 2 pulgadas desde la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) en línea recta desde el
ASIS hasta el ombligo) en el gran mayoría de las pacientes embarazadas,
independientemente de la etapa del embarazo, en el caso se menciona que el dolor
abdominal de la paciente tiene un predominio en el cuadrante superior derecho lo
que nos aleja de esta hipótesis diagnóstica. No obstante, según Sabiston, se menciona
que tras un estudio (Baer, 1932) realizado a gestantes normales se les realizó pruebas
radiológicas a intervalos regulares desde el segundo mes de gestación hasta 10 días
después del parto, encontrándose que conforme el útero aumenta de tamaño, el
apéndice se desplaza hacia arriba con un giro antihorario. Por lo tanto, Baer llegó a la
conclusión de que al principio de la gestación el dolor se sitúa en una zona baja, pero,
al avanzar, asciende dentro del abdomen. Una revisión sobre 45 gestantes con
apendicitis aguda demostró que el síntoma más frecuente es el dolor en el cuadrante
superior derecho, independientemente de la edad gestacional (primer trimestre, 86%;
segundo trimestre, 83%; tercer trimestre, 85%). Debido a ello, la apendicitis aguda
debe incluirse en el diagnóstico diferencial de todas las gestantes que consultan con
dolor en el lado
derecho del abdomen.
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
 Hemograma completo
 Hematocrito
 PCR
 Urea y creatinina
 AGA y electrolitos
 Perfil hepático
 Examen de orina completo + Gram sin centrifugar
 ORINA: Test del ácido sulfosalicílico (ASS)
 Radiografía de abdomen simple
 Cardiotocografía en reposo (NST)
 Ecografía obstétrica
 EKG
 Perfil de coagulación

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

1. Reposo en cama a 30°

2. Nada por vía oral para evitar mayor distensión abdominal
3. Sonda nasogástrica N°16 con succión permanente y conteo de residuo gástrico
4. Control de funciones vitales cada hora y monitorización de latido cardiaco fetal
permanente
5. Colocación de sonda Foley y monitorizar diuresis horaria
6. Lactato ringer 3 000cc . Pasar 500 a chorro , luego 35 gotas por min
7. Metamizol 2gr endovenoso cada 8h . Pasar con NaCl 100 cc
8. Dimenhidrinato 50mg endovenoso cada 8h
 9. Betametasona 12mg endovenoso cada 24h por dos días
10. Solicitar riesgo quirúrgico , anestesiológico y de bienestar fetal

TRATAMIENTO
Laparotomía exploratoria: Liberación de bridas y adherencias

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

PACIENTE DE 38 AÑOS PROBLEMAS DE SALUD

(GESTANTE) P1: Abdomen agudo
P2: Estreñimiento de inicio reciente
P3: Síndrome emético
P4: Peristalsis de lucha
EXÁMENES AUXILIARES P5: Antecedente de cirugías previas
• Hemograma completo P6: Gestante añosa de 32 semanas
• Hematocrito
• PCR
• Urea y creatinina
• AGA y electrolitos HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
• Perfil hepático OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA
• Examen de orina completo + Gram sin centrifugar SECUNDARIA A BRIDAS Y
• ORINA: Test del ácido sulfosalicílico (ASS) ADHERENCIAS POR CIRUGÍAS
• Radiografía de abdomen simple PREVIAS
• Cardiotocografía en reposo (NST)
• Ecografía obstétrica

TRATAMIENTO
1. Reposo en cama a 30°
2. Nada por vía oral para evitar mayor distención abdominal
3. Sonda nasogástrica N°12 con succión intermitente y conteo de residuo gástrico
4. Control de funciones vitales cada 6h y monitorización de latido cardiaco fetal cada 4h
5. Colocación de sonda Foley y monitorizar diuresis horaria
6. Lactato Ringer 3 000cc. Pasar 500 a chorro, luego 35 gotas por min. Dextrosa 33% 6
ampollas.
7. Metamizol 2gr endovenoso cada 8h. Pasar con NaCl 100 cc
8. Dimenhidrinato 50mg endovenoso cada 8h
9. Betametasona 12mg endovenoso cada 24h por dos días

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Síndrome causado por la detención del tránsito intestinal, completo

y persistente en cualquiera de sus tramos.

INTESTINO DELGADO
-Operados: Bridas y adherencias
-No operados: Hernias
INTESTINO GRUESO
- Vólvulos
- Cáncer colorrectal

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Dean J. Mikami, Jon C. Henry y E. Christopher Ellison. Cirugía en la paciente

gestante, en: Sabiston. Tratado de cirugía, Capítulo 71, 2053-2067
2. Charlie C. Abordaje del dolor abdominal/pélvico agudo en pacientes
embarazadas y posparto. UpToDate
3. Bordeianou, L. Manejo de la obstrucción del intestino delgado en adultos.
UpToDate