ACOG PRACTICE BULLETIN NO.

202:

GESTATIONAL HYPERTENSION AND

PREECLAMPSIA
JUNIO 2020

MR MAYRA NAMAY VILLAR

◦ Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de
mortalidad materna y perinatal en todo el mundo.
◦ Se ha estimado que la preeclampsia complica del 2 al 8% de los embarazos a nivel mundial.
◦ En América Latina y el Caribe, los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de
las muertes maternas
FACTORES DE RIESGO
 Criterios diagnósticos

PRESIÓN PROTEINUR
ARTERIAL IA PREECLAMPSI
A

• PA >=140/90 mm Hg, en 2 • >=300 mg por recolección de

tomas, con al menos 4 horas de
diferencia después de 20 semanas
de gestación
• PA>=160/110 mm Hg, confirmar
en un intervalo corto (minutos)
orina de 24 horas.
• Relación proteína / creatinina
>= 0.3 mg / dL
• Tira reactiva de 2+
O en ausencia de proteinuria, hipertensión de nueva aparición
con la nueva aparición de cualquiera de los siguientes:

Trombocitopenia: recuento de Insuficiencia renal: Cr > 1,1 mg / dl o

plaquetas inferior a 100.000 una duplicación

Función hepática alterada:

transaminasas hepáticas elevadas al Edema pulmonar
doble de la concentración normal

Dolor de cabeza de nueva aparición

que no responde a la medicación y no
se explica por diagnósticos alternativos
o síntomas visuales
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
◦ Hipertensión sin proteinuria o características graves después de las 20 semanas de gestación y los
niveles de presión arterial vuelven a la normalidad en el período posparto

Es menos preocupante
que la preeclampsia

Hasta el 50% desarrollarán Indistinguibles en términos

PA en rango grave, tratarse
proteinuria u otra de riesgos cardiovasculares
con el mismo enfoque que
disfunción de órganos diana a largo plazo
preeclampsia grave.
SÍNDROME DE HEMÓLISIS, ENZIMAS HEPÁTICAS ELEVADAS
Y RECUENTO BAJO DE PLAQUETAS (HELLP)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
◦ LDH >=600 UI / L,
◦ AST y ALT > del doble del límite superior
de lo normal
◦ plaquetas <100.000

• Afección del tercer trimestre principalmente

• 30% de los casos se expresa por primera vez o progresa después del parto
• Hasta el 15% carecen de hipertensión o proteinuria
• Principales síntomas son dolor en el cuadrante superior derecho y malestar generalizado hasta en el 90%
de los casos y náuseas y vómitos en el 50% de los casos
 Eclampsia
Convulsiones tónico-clónicas, focales o multifocales de
inicio reciente en ausencia de otras afecciones causales

78 a 83% precedida de signos
premonitorios de irritación cerebral
20-38 sin hipertensión o proteinuria
antes del episodio convulsivo
El síndrome de encefalopatía
posterior reversible (SEPR) variedad
Preeclampsia tiene una progresión de signos y síntomas neurológicos.
lineal natural es inexacta RM: edema vasogénico e
hiperintensidades en las caras
posteriores del cerebro
 FISIOPATOLOGIA

Respuesta
Isquemia Toxicidad por Aumento de la inflamatoria materna
Desequilibrios de los Mala adaptación
uteroplacentaria lipoproteínas de muy Impronta genética apoptosis o necrosis exagerada a los
factores angiogenicos inmune
crónica baja densidad del trofoblasto trofoblastos
deportados
Cambios vasculares

◦ Hemoconcentración
◦ Vasoespasmo intenso
◦ Trombocitopenia
◦ Hemólisis
◦ La lactato deshidrogenasa aumentada
CAMBIOS HEPATICOS

◦ AST es dominante que se libera en la circulación periférica en la disfunción

hepática debido a la preeclampsia y está relacionada con la necrosis periportal.
◦ El aumento de los niveles séricos de LDH en la preeclampsia está causado por
disfunción hepática (LDH derivada de tejidos isquémicos o necróticos, o ambos
CAMBIOS RENALES

◦ Cambios histológicos: Endoteliosis glomerular

◦ La proteinuria no es selectiva, como resultado del aumento de la permeabilidad tubular a la mayoría
de las proteínas de gran peso molecular
◦ La oliguria es una consecuencia del vasoespasmo intrarrenal con una reducción de aproximadamente
el 25% en la tasa de filtración glomerular
◦ La concentración de ácido úrico en suero aumenta en mayor medida
Consecuencias fetales
Incluyen:
◦ restricción del crecimiento fetal
◦ Oligohidramnios
◦ desprendimiento de placenta
◦ estado fetal no tranquilizador demostrado en la vigilancia preparto.
En consecuencia, los fetos de mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de parto prematuro
espontáneo o indicado.
¿Existen estrategias de prevención para reducir el riesgo de
trastornos hipertensivos del embarazo?

◦ Mujeres con UNO de los factores de ALTO RIESGO de preeclampsia

◦ Con MAS DE UNO de los factores de RIESGO MODERADO

Dosis bajas (81 mg / día) aspirina para la

profilaxis de la preeclampsia

12 Y LAS 28 SEMANAS
HASTA EL
DE GESTACIÓN (16SEM)
PARTO
PARTO VERSUS MANEJO EXPECTANTE

SIN CARACTERÍSTICAS
GRAVES: monitorización CON CARACTERÍSTICAS
continua hasta el parto a las 37 GRAVES, a las 34 0/7 semanas de
0/7 semanas de gestación gestación o más, después de la
estabilización materna o con trabajo
de parto o ruptura de membranas antes
del parto.
CONDICIONES QUE IMPIDEN EL MANEJO EXPECTANTE

MATERNO
◦ Presiones sanguíneas de rango severo no controladas
◦ Dolores de cabeza persistentes, refractarios al tratamiento
◦ Dolor epigástrico o dolor superior derecho que no responde a los analgésicos repetidos
◦ Alteraciones visuales, déficit motor o sensorio alterado
◦ Infarto de miocardio
◦ Síndrome de HELLP FETAL:
◦ Disfunción renal nueva o que empeora (creatinina sérica mayor de 1,1 mg / dL o dos
veces el valor inicial) • Prueba fetal anormal
◦ Edema pulmonar • Muerte fetal
◦ Eclampsia • Feto sin expectativa de supervivencia en el
momento del diagnóstico materno
◦ Sospecha de desprendimiento de placenta agudo o sangrado vaginal en ausencia de
• Flujo telediastólico inverso persistente en la
placenta previa
arteria umbilical
Manejo intraparto

Objetivos principales del • PREVENCIÓN DE

manejo de las mujeres CONVULSIONES
con preeclampsia durante
el trabajo de parto y el • CONTROL DE LA
parto son HIPERTENSIÓN.
Profilaxis de convulsiones

Parto oportuno

En una revisión sistemática posterior que incluyó el estudio Magpie y otros

cinco estudios:

SULFATO DE MAGNESIO VS PLACEBO

• Redujo a más de la mitad el riesgo de eclampsia

• Redujo el riesgo de desprendimiento de placenta
• Redujo el riesgo de mortalidad materna, aunque de forma no significativa
• No hubo diferencias en la morbilidad materna o la mortalidad perinatal.
ENFOQUE ANTIHIPERTENSIVO: FÁRMACOS Y
UMBRALES DE TRATAMIENTO

Los objetivos:
◦ Prevenir la insuficiencia cardíaca congestiva, la isquemia miocárdica, la
lesión o insuficiencia renal y el accidente cerebrovascular isquémico o
hemorrágico.

El tratamiento
antihipertensivo debe
iniciarse rápidamente
Tan pronto como sea Hidralazina o labetalol
para la hipertensión grave
posible. Dentro de los 30 intravenosa y la
de inicio agudo que se
a 60 minutos. nifedipina oral
confirma como
persistente (15 minutos o
más).
Modo de Parto
Debe determinarse mediante consideraciones
obstétricas de rutina

INDUCCIÓN TDP VS CESÁREA EN

PROBABILIDAD
PES ALEJADAS DEL TÉRMINO.
La decisión de DE PARTO
Concluyeron que la inducción del realizar una
PROGRESION
trabajo de parto era razonable y no cesárea debe ser
DE
perjudicaba a los lactantes con bajo individualizado ENFERMEDAD
peso al nacer
¿Cuáles son los riesgos de enfermedad cardiovascular posterior entre
las mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo y existen
estrategias de prevención?

Un mayor riesgo de: 2 veces mas en comparación con las mujeres no afectadas por la preeclampsia
◦ enfermedad cardiovascular
◦ eventos cerebrovasculares
◦ enfermedad arterial periférica 4 a 8 veces mas => en mujeres con preeclampsia recurrente y mujeres con preeclampsia de
inicio temprano o preeclampsia que requieren parto prematuro
◦ mortalidad cardiovascular

PREVENCION
Seguimiento más cercano a largo plazo y modificaciones en el estilo de vida para
manejar mejor los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
 ¿Cuál es el tratamiento de las complicaciones agudas de la
preeclampsia con HELLP?

CORTICOIDES? VIGILANCIA MUY

El único efecto fue que
CULMINAR GESTACIÓN
mejora del recuento de
plaquetas
AST>2000 UI / L o LDH >
ESTRECHA: pruebas de
3000 UI / L sugieren un
laboratorio al menos a
mayor riesgo de mortalidad
intervalos de 12 horas.

¿síndrome HELLP?
Plaquetas Solo con cuidados de apoyo,
INTENSIDAD MÁXIMA
el 90% de los pacientes
durante los PRIMEROS 2 enzimas hepáticas mejora dentro de los 7 días
DÍAS después del parto
después de 4 días después posteriores al parto
del parto.
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO ÓPTIMO PARA LA ECLAMPSIA?

PASOS INICIALES:
◦ Pedir ayuda
◦ Prevención de lesiones maternas
◦ Colocación en decúbito lateral
◦ Prevención de la aspiración
◦ Administración de oxígeno
◦ Monitorización de los signos
vitales (satO2).

ADMINISTRACIÓN DE SULFATO DE MAGNESIO.

Prevenir convulsiones recurrentes.

La mayoría de las convulsiones eclámpticas son autolimitadas.
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO ÓPTIMO PARA LA ECLAMPSIA?

ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA MATERNA se debe proceder con el PARTO.

La reanimación materna suele ir seguida de la NORMALIZACIÓN DEL TRAZADO FETAL.

EXTREMADAMENTE AGITADA, se puede usar clonazepam IV, 10 mg de diazepam o midazolam.

Las mujeres con eclampsia TERMINAR GESTACION DE MANERA OPORTUNA.

Sin embargo, a por sí solo NO ES UNA INDICACIÓN DE PARTO POR CESÁREA

Convulsiones reaparecen, se La intubación endotraqueal y
pueden administrar 2 a 4 la ventilación asistida en la
gramos más de sulfato de unidad de cuidados
magnesio por vía intravenosa intensivos son apropiadas en
durante 5 minutos estas circunstancias.

En casos refractarios al Considerar las imágenes

sulfato de magnesio, se puede cerebrales
usar amobarbital de sodio
(250 mg IV en 3 minutos),
tiopental o fenitoína (1250
mg IV a una velocidad de 50
mg / minuto).
Gracias