CASO CLINICO

Recién nacida de 8 días que acude a Emergencia por presentar cuadro de decaimiento y
rechazo a la lactancia materna. Presenta vómitos. El padre refiere que ha cambiado
muchos pañales. Afebril en todo momento. Antecedentes personales: Embarazo:
controlado normal. Peso RN.: 4.200 g, talla: 51 cm, perímetro craneal: 35 cm. Test de
Apgar 7/ 9 . Meconio y diuresis realizados el primer día. Desarrollo psicomotor: parece
normal. Alergias: no conocidas. Enfermedades anteriores: ninguna.
Antecedentes familiares: Madre 22 años, sana, Exploración física: Temperatura: 36,8 ºC.
Peso: 3.700 g Frecuencia cardiaca 138 latidos/min. Frecuencia respiratoria 45 rpm.,
Saturación: 97%. Mal estado general. Decaída, coloración grisácea de piel con mala
perfusión periférica, mucosas secas, pliegue positivo, pulsos femorales débiles, relleno
capilar > 2 segundos, no exantemas ni petequias, AC: normal sin soplos. APR: normal sin
tiraje. Abdomen no parece doloroso, distendido, timpanizado. Genitales femeninos
normales. decaída, reacciona a estímulos dolorosos, fontanela normotensa, reflejos
presentes y positivos. Tono normal, ROT normales, succión presente.
Patrones Funcionales Datos Significativos
Subjetivos Objetivos
Patrón 1: ● Antecedentes familiares ● Acude a Emergencia por presentar cuadro
Percepción –
Madre 22 años. de decaimiento y rechazo a la lactancia
Manejo de la salud.
materna.
● Test de Apgar 7/ 9
● Alergias: no conocidas
● Mal estado general, Decaída.

Patrón 2:
● Acude a Emergencia por ● Peso RN.: 4.200 g
Nutricional –
Metabólico presentar cuadro de
decaimiento y rechazo a la
● Talla: 51 cm
lactancia materna

● Perímetro craneal: 35 cm

● Exploración física: Temperatura: 36,8 ºC.

● Peso: 3.700 g

● Frecuencia respiratoria 45 rpm.

● Saturación: 97%.

● Temperatura:36,8 °C

● Piel con mala perfusión periférica

 ● Mucosas secas

● relleno capilar > 2 segundos.

● succión presente.

Patrón 3:
● El padre refiere que ha ● Meconio y diuresis realizados el
Eliminación
cambiado muchos primer día.
pañales.
Patrón 4: Actividad
● No refiere ● Abdomen no parece doloroso
– Ejercicio

● Succión presente.

● Frecuencia cardiaca 138 latidos/min

● pulsos femorales débiles

● relleno capilar > 2 segundos.

Patrón 5: Sueño –
● No refiere ● No presenta
Descanso
Patrón 6: Cognitivo
● Acude a Emergencia ● Decaída.
– Perceptivo

● Reflejos presentes y positivos.

● Tono normal

● fontanela normotensa

Patrón 7:
● No refiere ● Reacciona a estímulos dolorosos
Autopercepción –
Autoconcepto
 DATOS Dominio Clase

 Rechazo a la Dominio 2: Clase 1: Ingestión

Nutrición
lactancia
Patrón 8: Rol -
materna● El padre refiere que ha ● No presenta
Relaciones.
cambiado muchos pañales.
 Decaimiento
Patrón 9: ● No refiere
 Vomitos ● Recién nacida de 8 días.
Sexualidad –
Reproducción
 Cambio de
Patrón 10:
constante de
● No refiere ● No Presenta
Tolerancia al
pañales
Estrés
Patrón 11:  Abdomen
Valores no
● No refiere ● No presenta
– Creencias parece doloroso,
distendido,
timpanizado

 Vomito Dominio 2: Clas5: Hidratación

Nutrición
 El padre refiere
que ha cambiado
muchos pañales.
 Decaimiento y
rechazo a la
lactancia
materna
 Mucosas secas.
 Deshidratación
 Decaimiento
 Pliegue positivo

 Mucosas secas Dominio 11: Clase 2: Lesión física

Seguridad/protección
 coloración
grisácea.
 Piel con mala
perfusión
periférica.
 Rechazo a la
lactancia
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALIS E INTERPRETACION DE DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

GRUPO DE DATOS CONFRONTACIÓN CON ANÁLISIS E Evidenciado por

Factor
SIGNIFICATIVOS POR LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE Problema (características
relacionado
DOMINIOS LOS DATOS definitorias)

Dominio 2: Nutrición El déficit de volumen de Paciente con 8 días de Déficit de vómitos pliegues positivos y
Clase 5: Hidratación líquidos se refiere a la nacida, acude a volumen de mucosas secas.
deshidratación o emergencias por líquidos
 Vomito perdida solo de agua, presentar vomito,
sin cambio en el nivel decaimiento, rechazo a
 El padre refiere de sodio. El vomito es la la lactancia materna,
expulsión violenta y mucosas secas,
que ha cambiado espasmódica del deshidratación, pliegue
contenido del estomago positivo y el padre
muchos pañales.
a través de la boca y si refiere que ha cambiado
el cual se produce muchos pañales.
 Decaimiento continuamente produce
una seria
 Rechazo a la deshidratación. El
lactancia materna cambiar muchos pañales
nos indica que el bebe a
hecho muchas
 Mucosas secas.
evacuaciones. El
decaimiento se produce
 Deshidratación cuando el paciente está
enferma o tiene algún
 Pliegue positivo malestar. Las mucosas
secas es la sequedad en
 los ojos y boca la cual
es consecuencia de una
deshidratación o de un
transtornos. La
deshidratación ocurre
cuando el paciente no
consume suficientes
líquidos o por perdida
de líquidos. Los pliegues
son un examen que se le
hace al bebe para
determinar si tiene
deshidratación.

Dominio:1 La leche materna es el Paciente con 8 días de Protección autogestión Rechazo a la lactancia
primer alimento natural nacida, acude a Ineficaz ineficaz de la materna.
Clase 2: Gestión de la que le proporciona al bebé emergencias por salud
la energía y nutrientes que presentar vómito,
Salud.
necesita durante los decaimiento, rechazo a
la lactancia materna,
 Rechazo a la primeros meses de vida,
esta contribuye a la
lactancia. maduración neurológica y
 funcional del tracto
gastrointestinal, al
desarrollo de los
mecanismos de defensa
inmunes y no inmunes de
la mucosa gastrointestinal
y a la maduración renal,
 Abdomen protegiendo al bebé de
distendido y enfermedades e
infecciones crónicas como
timpanizado. diarrea y neumonía lo que
 Recién nacida de reduce la mortalidad
infantil; desciende las
8 días.
tasas de síndrome de
 Decaimiento muerte súbita del lactante,
diabetes tipo 1 y 2,
linfoma, leucemia,
sobrepeso, obesidad,
hipercolesterolemia,
alergias alimentarias,
asma, entre otras; además,
promueve el desarrollo
sensorial y cognitivo del
bebé

III.- PLANIFICACION
a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros

1. Déficit de volumen de liquidos r/c vómitos e/p pliegues positivos y mucosas secas.
2. Protección ineficaz r/c autogestión ineficaz de la salud e/p rechazo a la lactancia materna.
3. Riesgo de deterioro de la integridad de la mucosa oral r/c deshidratación.
4. Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vomitos.

PLANIFICACIÓN:
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO IV: CLASE S: PATOLOGÍA
Conocimiento y Conocimiento
conducta de salud sobre promoción
de la salud
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
DIAGNOSTICO DE 1800- Conocimiento: Lactancia
ENFERMERIA NANDA Materna
RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
INDICADORES
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
00043 Protección ineficaz 180003 Composición de la Leche 1. Nunca 1 1
materna, del proceso de salida demostrado
r/c autogestión ineficaz de
de la leche inicial frente a
la salud e/p rechazo a la tardía señales de hambre del
lactante.
lactancia materna
2. Raramente 2 2
demostrado
Técnica adecuada para
amamantar al bebe
180005

Métodos para hacer eruptar al 3. A veces 3 3

180024 bebe demostrado

4. Frecuentemente
demostrado
Sustancias que pasan de la madre 4 4
180016 al niño a través de la leche
5. Siempre
Relación entre lactancia materna e demostrado
Inmunidad del lactante

180022
EJECUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS
ENFERMEROS
N1: DOMINIO 5: N2: CLASE W PATOLOGÍA
Cuidados que apoyan a Cuidados de un
la unidad familiar Nuevo Bebe
N3: INTERVENCIONES NIC
(CODIFICADO)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
5244- Asesoramiento en la
Lactancia.
DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

00043 Protección ineficaz r/c autogestión Ayudar a establecer y  Informar sobre los beneficios  Se Informara a la Madre que debe
psicológicos y fisiológicos de
ineficaz de la salud e/p rechazo a la mantener una lactancia extraiga el calostro para
la lactancia materna.
lactancia materna. materna satisfactoria. estimular y mantener la
 Fomentar la asistencia a producción de la leche.
clases y grupos de apoyo de
lactancia materna.  Explicar a la madre que el recién
nacido debe de hacer tomas
 Instruir sobre los signos
Leche Materna frecuentes, y
de lactancia (p,ej.,
hociqueo, succión y que si es preciso hay que
estado de alerta despertarle.
tranquila).
 Ayudar a asegurar que el
lactante se sujeta bien a Se Informara a la Madre que debe
la mama (monitorizar una
evitar los chupetes en los primeros
alineación correcta del
lactante, sujeción y días hasta que la lactancia este
compresión areolar, y establecida.
deglución audible)
 EVALUACIÓN

EVALUACIÓN
Dominio/Clase Diagnóstico Resultado Indicadores Respuesta de Enjuiciamiento de Extracción de
Esperado Evolución la Consecución de Conclusiones
Resultados/Indica sobre Estado de
dores un Problema
Dominio: 1 Protección ineficaz Mejorar Técnica Recién Nacido se Progresivamente El Recién Nacido
Promoción de r/c autogestión adecuada para 180003 Composición encuentra recuperado ha logrado mejorar
la Salud ineficaz de la salud amamantar al bebe de la Leche materna, mejorando su su adecuada
e/p rechazo a la del proceso de salida Nutrición mediante alimentación
lactancia materna. de la leche inicial Leche Materna materna.
Clase: 2 frente a tardía
Gestión de la señales de hambre
Salud del lactante.

180024 Métodos para

hacer eruptar al bebe.

180016 Sustancias que

pasan de la madre al
niño a través de la
leche

180022 Relación entre

lactancia materna e
Inmunidad del
lactante
.