FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Caso Clínico

ALUMNO:
De la Cruz Sánchez John Rolly

Docente:

Morales García María Del Pilar

Lima Este-Perú

2022

UCV Lima Norte – EAP de Enfermería

 UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

FASE DE VALORACIÓN
Se trata de una mujer de 58 años, peso:75kg, talla:1.50 c.m derivada desde el Servicio de Endocrinología,
por una elevación de la glucosa y colesterol. La paciente se encuentra ansiosa, irritable, refiere “que se
desespera por cualquier cosa” presenta cefaleas esporádicamente, pérdida de cabello, pérdida involuntaria
de pequeñas cantidades de orina, dolor muscular en miembros inferiores, al momento de caminar,
levantarse. refiere molestias y leve dolor al momento de realizar R.S. Tiene antecedente de hipotiroidismo.
Entre los antecedentes ginecológicos, está en seguimiento por útero miomatoso y tuvo la menopausia a los
48 años. No ha realizado ningún tratamiento. Tiene P.A: 110/70 MMGG.

Elección del Caso

Datos de Filiación
Edad: 58 años
Sexo: Femenino
Etapa de la Vida: Adulto mayor
Lugar de Nacimiento: No refiere
Fecha de Nacimiento: No refiere
Grado De instrucción: No refiere
Ocupación: No refiere
Estado Civil: No refiere
Número de hijos: No refiere
Religión: No refiere
Domicilio: No refiere

Motivo de Ingreso
Elevación de la glucosa y colesterol
Antecedentes Patológicos:
hipotiroidismo
por útero miomatoso
Familiares:
No refiere
Diagnóstico Médico:

Tratamiento Médico:

Recolección de Datos:

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 PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS
FUNCIONALES subjetivos objetivos
1.Patron percepción y No refiere Refiere molestias y leve dolor al
manejo de salud momento de realizar R.S

2º Patrón Nutricional No refiere No refiere

Metabólico:

3º Patrón eliminación: No refiere Pérdida involuntaria de pequeñas

cantidades de orina, dolor
muscular en miembros
inferiores, al momento de
caminar, levantarse.
4º Patrón actividad y No refiere No refiere
ejercicio:

5º Patrón alteración No refiere No refiere

del Sueño:

6º Patrón Cognitivo No refiere La paciente se encuentra

Perceptivo: ansiosa, irritable, refiere “que
se desespera por cualquier cosa.

7º Patrón No refiere No refiere

Autopercepción
Autoconcepto:

8º Patrón rol-‐ No refiere No refiere

relaciones:

9º Patrón Sexualidad-‐ No refiere No refiere

Reproducción:

10º Patrón adaptación No refiere No refiere

tolerancia al estrés

11º Patrón Valores y No refiere No refiere

Creencias.

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 I. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Evidenciado

Análisis e interpretación de por
significativos Base teórica Problema Factor relacionado
datos (Características
por dominios Definitorias)

Dominio III: Es una situación caracterizada por la Paciente que al mínimo esfuerzo presenta 00017 debilidad de la pérdidas
Eliminación e pérdida involuntaria de orina que puede una pérdida de orina con una posible DX incontinencia musculatura del suelo involuntarias de
intercambio (oliguria), por otro lado también hay
ocurrir como consecuencia del urinaria de esfuerzo pélvico orina.
Clase I : toma de presencia de dolores musculares en los
debilitamiento de los músculos de la miembros inferior y al momento de
conciencia de la salud vejiga y/o del suelo pélvico debido a movilizarse o levantarse.
embarazos o enfermedades, cambios
Datos Objetivos
neurológicos o ocurrir cuando hay algún
Pérdida involuntaria
de pequeñas tipo de esfuerzo, como durante
cantidades de orina, actividades físicas, al toser o estornudar.
dolor muscular en
miembros inferiores, El dolor muscular a menudo está muy
al momento de relacionado con tensión, sobrecarga o
caminar, levantarse. lesión muscular por el ejercicio o el
esfuerzo físico. El dolor muscular tiende
a comprometer a músculos específicos,
comienza durante o justo después de la
actividad. A menudo la actividad que
causa el dolor es bastante obvia.

Se llama Oliguria a la emisión de poca

cantidad de orina. Una emisión inferior a
400 ml diarios durante unos días sería
incompatible con la vida.
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 II. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros (Mencionar los diagnósticos de enfermería identificados en la fase
diagnóstica en forma PRIORIZADA)
1. Incontinencia urinaria de esfuerzo R/C debilidad de la musculatura del suelo pélvico E/P pérdidas involuntarias de orina.

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 b. Plan de Atención de Enfermería:

DIAGNÓSTICOS DE
OBJETIVOS GENERAL Y INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE EVALUACIÓN.
ESPECIFICOS ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)
Incontinencia urinaria de Dominio: Salud fisiológica Dominio I Fisiológico: Básico Ayudando al paciente a poder Encontrado: 2
esfuerzo R/C debilidad de (II) Clase: Control de la evacuación disminuir y poder controlar la Esperado:5
la musculatura del suelo Clase: Eliminación (F) orina disminuyendo el esfuerzo al
pélvico E/P pérdidas Entrenamiento de la vejiga levantarse, controlando la ingesta Encontrado: 3
involuntarias de orina. Eliminación urinaria 0503 urinaria 0570 de líquidos para que el paciente Esperado: 5
- 050301 Patrón de puede tener un mejor control.
eliminación - Determinar la capacidad de Encontrado: 2
reconocer la urgencia de la Esperado: 5
- 050301 Patrón de eliminación urinaria.
eliminación - Animar al paciente a Encontrado: 3
miccionar a diario. Esperado:5
- 050302 Olor de la orina -Mantener un registro
específico de continencia Encontrado: 2
- 050303 Cantidad de durante 3 días para Esperado: 5
orina establecer el patrón de
eliminación urinaria. Encontrado: 2
- 050304 Color de la orina -Ayudar al paciente a Esperado: 5
identificar los patrones de
- 050307 Ingesta de incontinencia.
líquidos -Revisar la micción a diario
con el paciente.
- Establecer los intervalos de
la pauta inicial para ir al
baño, en función del patrón
de eliminación urinaria

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 CLASIFICACION DE RESULTADOS DE
ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION

DE ENFERMERIA CODIFICADOS DIANA
NANDA CODIFICADOS

00017 incontinencia Dominio: Salud fisiológica - 050301 Patrón de eliminación 1 Gravemente comprometido Encontrado: Esperado:5
urinaria de (II) 2 Sustancialmente comprometido 2
esfuerzo R/C Clase: Eliminación (F) - 050301 Patrón de eliminación
debilidad de la 3 Moderadamente comprometido Encontrado: Esperado:5
musculatura del Eliminación urinaria 0503 - 050302 Olor de la orina 4 Levemente comprometido
3
suelo pélvico E/P Encontrado: Esperado:5
5 No comprometido
pérdidas - 050303 Cantidad de orina
2
involuntarias de
orina. - 050304 Color de la orina Encontrado: Esperado:5
3
- 050307 Ingesta de líquidos
Esperado:5
Encontrado:
2
Encontrado: Esperado:5
2

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 CLASIFICACION DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA (NIC)

DIAGNOSTICOS ETIQUETAS DEFINICION ACTIVIDADES

DE ENFERMERIA
NANDA CODIFICADOS

00017 incontinencia Dominio I Fisiológico: Básico : Mejora de la función de la vejiga en aquellas Determinar la capacidad de
urinaria de Clase: Control de la evacuación personas afectadas de incontinencia de reconocer la urgencia de la
esfuerzo R/C urgencia aumentando la capacidad de la vejiga eliminación urinaria.
debilidad de la Entrenamiento de la vejiga para mantener la orina y la capacidad del
musculatura del urinaria 0570 paciente para suprimir la micción - Animar al paciente a miccionar a
suelo pélvico E/P diario.
pérdidas
involuntarias de -Mantener un registro específico
orina. de continencia durante 3 días para
establecer el patrón de eliminación
urinaria.

-Ayudar al paciente a identificar

los patrones de incontinencia.

-Revisar la micción a diario con el

paciente.

- Establecer los intervalos de la

pauta inicial para ir al baño, en
función del patrón de eliminación
urinaria

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IV.- EJECUCION
SOAPIE (POR CADA DXE IDENTIFICADO – REALIZADO)

Pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina, dolor muscular en miembros

inferiores, al momento de caminar, levantarse.
O

00017 incontinencia urinaria de esfuerzo R/C debilidad de la musculatura del suelo

pélvico E/P pérdidas involuntarias de orina.
A

Dominio: Salud fisiológica (II)

Clase: Eliminación (F)
P
Eliminación urinaria 0503
- 050301 Patrón de eliminación

- 050301 Patrón de eliminación

- 050302 Olor de la orina

- 050303 Cantidad de orina

- 050304 Color de la orina

- 050307 Ingesta de líquidos

Dominio I Fisiológico: Básico
Clase: Control de la evacuación

Entrenamiento de la vejiga urinaria 0570

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 I
- Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de la eliminación urinaria.
- Animar al paciente a miccionar a diario.
-Mantener un registro específico de continencia durante 3 días para establecer el
patrón de eliminación urinaria.
-Ayudar al paciente a identificar los patrones de incontinencia.
-Revisar la micción a diario con el paciente.
- Establecer los intervalos de la pauta inicial para ir al baño, en función del patrón de
eliminación urinaria

050301 Patrón de eliminación

Encontrado: 2
E Esperado:5
- 050301 Patrón de eliminación
Encontrado: 3
Esperado:5
- 050302 Olor de la orina
Encontrado: 2
Esperado:5
- 050303 Cantidad de orina
Encontrado: 3
Esperado:5
- 050304 Color de la orina
Encontrado: 2
Esperado:5
- 050307 Ingesta de líquidos
Encontrado: 2
Esperado:5

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 III. FASE DE EVALUACIÓN (1. Evaluación del logro de objetivos/criterios de Esperados).
a. Evaluación del logro de objetivos/criterios de resultados
b. Revaloración del Plan de Atención

NANDA NOC NIC RESULTADO ESPERADO

00017 incontinencia urinaria Eliminación urinaria Entrenamiento de la Con las actividades realizadas al paciente se
de esfuerzo R/C debilidad de 0503 vejiga urinaria 0570 encuentra con un mejor control urinario.
la musculatura del suelo
pélvico E/P pérdidas
involuntarias de orina.

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 VI. BIBLIOGRAFÍA
VII. ANEXOS

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