HISTOPLASMOSIS

INTRODUCCIÓN

Histoplasma capsulatum es una causa frecuente de infección respiratoria en los EEUU. Se adquiere tras la inhalación
de fragmentos de micelios y microconidios.

Suele ser autolimitada. Puede producir enfermedad mortal en pacientes con condiciones preexistentes. Está siendo una
infección oportunista en los pacientes afectados por VIH o inmunosuprimidos por fármacos.

El reservorio es el suelo.

ECOLOGÍA Y EPIDIOMIOLOGÍA

Se han descrito casos en todos los continentes, excepto la Antártida. Hongo habitante del suelo que se encuentra en
todas partes del mundo, predominantemente en los valles fluviales. Se encuentra en los 20 cm superficiales del suelo y
los prefiere acidos y con alto componente de nitrógeno. Se ubica frecuentemente donde el guano de las aves se mezcla
con el suelo. Existe una asociación entre la presencia de excremente de aves y murciélagos y de Histoplasmosis.
Las aves no se infectan por el hongo, los murciélagos lo llevan en su aparato digestivo y lo diseminan.

La remoción del suelo por excavaciones es una de las formas más frecuente de liberar elementos infecciosos que son
inhalados. No se han descrito casos de infeccion entre seres humanos por via pulmonar.

Las condiciones de humedad y temperatura se dan entre 45 grados Norte y 30 grados Sur.

Según biología molecular, se describen 8 clados de este hongo: dos norteamericanos, dos sudamericanos, uno
australiano, uno indonesio, uno euroasiático y africano. Las cepas de sudamérica pueden producir lesiones
cutáneas, no asi las de Norteamérica. Esta diversidad puede ser originada por reproducción sexual en la naturaleza.

Los ingresos hospitalarios en USA muestran una tendencia ascendente, con mortalidad intrahospitalaria de 4,9%. En
estudios de los 80, la incidencia se calculó entre 0,1 y 0,15 cada 100000 personas. La proporción de hombres mujeres
era de 4:1, esto está probablemente sezgado por la asociación con el tabaquismo que era predominantemente
masculino. En los ultimos años este sesgo no se ha observado.

MICOLOGÍA

Es miembro de la familia de los Ascomicetos.

Tiene dos morfotipos:

 la fase de micelio
o se presenta a temperatura ambiente
o Puede dividirse en dos subtipos
 Marrón (M), más virulentas
 Albina (A)
 la fase de levadura.
o a temperaturas iguales o superiores a 37˚C

El hongo requiere para su crecimiento de vitaminas, tiamina, hierro y biotina. Las fases micelio y levadura difieren en sus
requerimientos de calcio.

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La evaluación microscocópica de la fase de micelio revela dos tipos de conidios:

 Macroconidios, cuerpos ovoides grandes con protrusiones tuberculadas.

 Microconidios, pequeños cuerpos ovalados y lisos, se cree que es la forma infectiva porque su tamaño
alcanza a llegar a los alvéolos.

La transición de la fase saprobia a la de levadura es un paso fundamental en la infectividad del hongo. Se

desencadena por la exposición a temperaturas de 37˚C que desencadena cambios en difrentes niveles del
microorganismo y originan la producción de células mononucleadas de levaduras.

Dentro de los tejidos las levaduras presentan aspecto morfológico distinto de la forma ovoide, se han observado de
forma grande o deforme en tejidos o en células epiteliales.

PATOGENIA

Es bastante infrecuente encontrar micelios en seres humanos con infección establecida.

El Fe y el Zn son vitales para la supervivencia de H.capsulatum.

Se ha visto que el -1,3-glucano es un factor de virulencia clave, bloquea la unión del ß-glucano a la dectina y suprime la
genesis de citocinas proinflamatorias importantes.

SECUENCIA DE INFECIÓN

1. Una vez depositados los conidios en los alvéolos, se unen a la familia CD11-CD18 de integrinas y son
deglutidos por los neutrófilos y los macrófagos. Es probable que la conversión de micelio a levadura sea
parcialmente intracelular, dura desde días a horas.

2. Luego de la transformación, estos migran a los ganglios linfáticos locales y después a órganos que posean
abundantes fagocitos mononucleares (hígado-bazo). Las levadura crecen facilmente en los macrófagos inactivos.
La activación de la inmunidad celular es necesaria para impedir el crecimiento y en la infección primaria
madura en 2 semanas.

INMUNIDAD INNATA

Los neutrófilos son de las primeras poblaciones que migran en forma precoz a los focos infectados, son capaces de
inhibir el crecimiento de la levadura con el contenido de los gránulos azurófilos y la secreción de defensinas.
Desencadenan un estallido respiratorio en respuesta al hongo pero los metabolitos son atrapados en el interior celular,
hay resistencia a estas moléculas por parte de la superoxido dismutasa 3 del hongo.

Los macrófagos y células dendríticas son los principales celulas efectoras de la resistencia del huesped. Las levaduras
proliferan en los macrófagos inactivos en el que sobreviven por la alcalinizacion del fagolisosoma (requeiren Fe para
crecer y con pH menores a 6,5 no pueden obtenerlo del huésped) pero son destruidas por las células dendríticas que
utilizan el receptor de fibronectina. Pacientes con monocitopenia presentan mayor riesgo de histoplasmosis diseminada.

Los macrófagos de las personas con VIH presentan actividad defectuosa en su interacción con H.capsulatum. Se
adhieren a un número menor de levaduras y existe correlación con el número de CD4+. Una vez introducidos en las
células, crecen con más rapidez en los pacientes VIH.

INMUNIDAD ADQUIRIDA

Dentro de los elementos de la respuesta inmunitaria adquirida, los linfocitos T son fundamentales para la
eliminación del hongo. Los CD4 son fundamentales en limitar la infección en modelos murinos, en humanos la mayoría

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de las infecciones se desarrollan cuando el recuento de CD4 es menor a 200/mm3. Los ratones deficientes en CD8
tienen dificultad para reducir la carga micótica pero al final pueden eliminar al hongo. La contribución de los linfocitos T es
liberar citocinas que activan a los fagocitos mononucleares como el IFN. Otras citocinas necesarias son el TNF- y
la IL-12. La IL-12 participa en la primoinfeccion pero no en la reexposición. En humanos, los pacientes tratados con
antagonistas de TNF son susceptibles a la infección. La acción anti histoplasma del TNF- está ligada a la limitación de
la adquisición de Fe. En cambio los macrófagos se activan predominantemente a traves de el factor estimulante de
colonias de granulocitos y el IL-3, que inhibe el crecimiento por limitación de la exposicion al Zn.

Los tejidos infectados contienen levaduras, algunas de las cuales pueden ser viables por muchos años. Los
microorganismos latentes presentan un riesgo pequeño con excepción que se desarrolle una inmunosupresión. Se
puede reactivar la infección.

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA A LA ENFERMEDAD

Varias alteraciones genéticas subyacentes aumentan el riesgo de la enfermedad o predisponen a formas más agresivas.
El sindrome de hiperinmunoglobulina M ligado al cromosoma X se asocia a déficit de IL-17. También en pacientes con
alteraciones del receptor de IFN y la via de IL-12.

GRANULOMAS

La característica distintiva de la respuesta tisular a este hongo es la formación de granulomas caseificantes o no

caseificantes, en los que se puede depositar calcio.

Se supone que la función es contener el crecimiento micótico. Hay células CD4 y CD8 y respuestas de linfocitos T
policlonal que proporcionan el IFN y la IL-17. Los macrófagos constituyen la fuente principal de TNF alfa.

En la enfermedad autolimitada se observa una inflamación granulomatosa organizada. En la enfermedad diseminada

en su lugar se observa una afluencia masiva de linfocitos con macrófagos dispersos. La falta de respuesta celular
organizada es indicativa de alteracion de la respuesta inmunitaria celular. En ocasión la respuesta en los ganglios
mediastínicos es muy dispersa lo que origina granulomas seguidos de fibrosis que puede afectar las vias respiratorias y
los vasos principales.

HIPERSENSIBILIDAD TARDÍA

Se experimenta a las 3-6 semanas de la exposición. La reexposición se asocia a una respuesta más rápida porque
induce una respuesta de memoria.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

HISTOPLASMOSIS PULMONAR

INFECCIÓN PRIMARIA AGUDA

Síntomas:

 90% pasan desapercibidas.

 Cuadro pseudogripal
 Enfermedad manifiesta (pequeña proporción por tamaño del inóculo o virulencia de cepas, edad y enfermedades
subyacentes).
o Periodo de incubación: 7-21 días
o Fase sintomática (dia 14): dura 10 días pero puede persistir semanas
 fiebre (42˚C),
 cefalea,
 tos no productiva,
 dolor torácico.
 Malestar general, debilidad y mialgias.
o Manifestaciones reumatológicas (más frecuentes en mujeres):
 Artralgias
 Eritema nodoso
 Eritema multiforme

Signos clínicos:

 Mínimos
 Estertores
 Hepatoesplenomegalia

Caracteristicas radiológicas

 Neumonitis con patrón parcheado que al final se calcifica.

o Numerosos focos que se calcifican, “aparicencia en perdigonada”
 Adenopatías hiliares
 Derrames pleurales: infrecuentes.

Paraclínica

 Recuento leucocitario normal, 30% presentaran leucocitosis o leucopenia.

 Incremento transitorio de la fosfatasa alcalina sérica.
 Estudios de función pulmonar: alteracion restrictiva leve reversible, disminución de la DLCO y defectos
obstructivos.

Pericarditis

 6% desarrolla una pericarditis aguda

 La mayoría refiere enfermedad de 6 semanas antes del inicio de síntomas.
 Roce pericárdico y pulso paradójico en 75%.
 ECG compatible
 Pequeño porcentaje desarrola tamponamiento cardíaco.

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  La causa es la respuesta inflamatoria granulomatosa en ganglios mediastinales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Debe distinguirse de la gripe y de la neumonia extrahospitalaria.

2. Las adenopatías mediastínicas orientan a causas neoplásicas y pueden requerir procedimientos invasivos
innecesarios para el diagnostico.
3. Deberia considerarse la sarcoidosis. Ambas presentan aumento de la ECA.
4. Tuberculosis: complejo de Ghon y calcificaciones pulmonares, calcificaiones hepáticas y esplénicas que
sugieren enfermedad curada.

REINFECCIÓN AGUDA

No es infrecuente la reexposición al hongo en zonas endémicas.

Presentan cuadro pseudogripal leve, con síntomas en 3 dias.

La radiografía muestra nódulos pequeños difusos, granulomatosis miliar.

COMPLICACIONES DE LA HISTOPLASMOSIS PRIMARIA

HISTOPLASMOMA

Muy infrecuente, es una masa que se asemeja a un fibroma. Aparece en el pulmón. Aumenta con el correr de los años
para formar una masa concéntrica.

Inflmación activa en la periferia y tejido fibroso central que al final se calcifica.

GRANULOMA MEDIASTÍNICO Y FIBROSIS

Agradnamiento masivo de los ganglios linfáticos que se produce por la inflamacion granulomatosa como respuesta al
hongo. El diámetro llega a 8-10mm. Son caseosos y contienen un caparazón fibroso de hasta 5mm .

A menudo asintomático, este proceso puede afectar la via aérea y los grandes vasos. Puede originiar neumonias
retroestenóticas, hipoxemia y bronquiectasias. Puede oprimir el esófago ola vena Cava Superior dando síntomas.

Los depósitos cálcicos que se localizan en el pulmón causan litoptisis. También pueden protruir ganglios calcificados a la
via aérea y darse la expulsión de calcio. Pueden formarse senos o fístulas entre la via respiratoria, el pericardio o el
esófago.

Una secuela infrecuente pero funesta es la fibrosis mediastínica. Invade todas las estructuras mediastínicas.

TRATAMIENTO DE LA HISTOPLASMOSIS PULMONAR AGUDA

La mayoría no requiere tartamiento, si no reposo en cama.

Se instaura en los que no mejoran tras un mes de enfermedad o presenten hipoxemia.

El tratamiento es itraconazol 200mg vo cada 8 horas durante 3 dias, seguido de 200mg una vez al día durante 6-12
semanas. El fluconazol no es tan efectivo.

Cuando no tolere azoles: anfotericina B.

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Si está hipoxémico y requeire ARM, se sugiere anfotericina B liposomal, cuando mejore se pasa a itraconazol. Se
pueden emplear corticoides para atacar la inflamación.

El granuloma mediastínico, suele ser asintomático pero puede tratarse con itraconazol. Puede estar indicada la
resección quirúrgica de ganglios y pueden usarse corticoides. La fibrosis no tiene tratamiento definido. El
histoplasmoma pulmonar no requiere taratamiento.

HISTOPLASMOSIS PULMONAR CRÓNICA

La histoplasmosis pulmonar cavitada y la crónica se han considerado sinónimos, esto se está reconsiderando.

8% de las personas la desarrollaron tras una epidemia.

En más del 90% de los casos las lesiones cavitadas se encontraban en lóbulos superiores. Los varones mayores a 50
años con enfermedad pulmonar preexistente constituyen la mayor proporción.

Hoy se plantean al menos dos formas de neumopatía activa: cavitada y no cavitada.

ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA CAVITADA

SÍNTOMAS

Los más habituales son: febrícula, tos productiva, disnea y pérdida de peso.

Menos comunes: sudoración nocturna, dolor torácico y hemoptisis.

Intervalos asintomáticos con estabilidad radiológica se intercalan con periodos de síntomas recurrentes y progresión
radiológica.

Fase temprana: dolor torácico, fiebre, tos productiva, debilidad.

Fase tardía: tos productiva y hemoptisis, dolor torácico y fiebre son infrecuentes.

Se puede producir diseminación broncógena.

LABORATORIO

Radiografías muestran áreas de consolidación densas que desembocan en cavitación. En meses o años aparece una
fibrosis extensa, retracción y enfisema compensador. Más frecuente en lóbulos superiores. Casi todos los pacientes son
tabaquistas, las caviades deben diferenciarse de bullas, se pueden formar cavidades de paredes delgadas o gruesas.
Ausencia de adenopatias mediastínicas.

1/3 muestra leucocitosis y elevación de la FA, la mitad tienen anemia.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

La primera lesión es neumonitis intersticial. Adyacente a la bulla.

Después se desarrolla necrosis semejante a un infarto.

Se puede hallar exudado proteináceo y las levaduras aparecen en el revestimiento necrótico de las cavidades.

Las áreas de infarto se cicatrizan lentamente. Se caracteriza por fibrosis y retracción que en algunos casos dejan
áreas centrales de necrosis caseosa.

Después de la curación, 20% desarrolarán recurrencia de las lesiones cavitadas.

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La resolución espontánea de cavidades delgadas y pequeñas va desde el 10 al 60%. Se estima sin embargo que la
progresión radiológica aparece en el 79% de los casos. En el caso de los pacientes EPOC empeora la insuficiencia
respiratoria y puede causar el fallecimiento del paciente.

TRATAMIENTO

Todos los pacientes deben ser tratados, incluso los asintomáticos. Esto es por la incapacidad de predecir quienes
desarrollaran una progresión a la larga. Se trata con itraconazol y el tratamiento dura 12-24 semanas. Este regimen
detendrá la progresión de 75-85% de los pacientes. El cultivo de esputo es el mejor medio para diagnosticar la recidiva.
Si progresa con azoles, se pasa a anfotericina B. La tasa de recidiva es de hasta 20%.

ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA NO CAVITADA

SÍNTOMAS Y RADIOLOGIA

Los síntomas son tos, pérdida de peso, y fiebre con escalosfríos.

Cambios radiológicos: nódulos, infiltrados y linfadenopatía.

Los cultivos positivos son inusuales. La mayoría se trataron con antimicóticos y el cuadro se resolvió en el 70%, del resto
10% tuvo infección prolongada, 15% recurrencia y 5% no resolvió la infección.

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HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA

INCIDENCIA

El término HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA se refiere al crecimiento del microorganismo en

múltiples órganos.

Incidencia de 1 cada 2000 casos de histoplasmosis.

Los principales factores de riesgo son: edad superior a 54 años e inmunosupresión (llegaba al 25% en SIDA previo a la
TARV). En receptores de aloinjertos renales la incidencia fue de 0,4% en 25 años. Otro factor de riesgo es el uso de anti
TNF. En receptores de células madres hematopoyéticas suele ser infrecuente.

REACTIVACIÓN FRENTE A UNA NUEVA EXPOSICIÓN

La exposición causante puede pasar desapercibida en ausencia de un antecedente de infección pulmonar aguda. Puede
desarrollarse por un inóculo grande o por reinfección a través de focos latentes. En zonas endémicas estas
situaciones son indistinguibles. Puede desarrollarse a partir de órganos transplantados. Si bien predomina en personas
inmunodeprimidas, puede verse en personas sanas en el extremo de la vida.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Existe una forma aguda que se asocia a evolución fulminante. Presenta infiltración masiva de macrófagos y linfocitos
dispersos. Los macrófagos tisulares aparecen dilatados por células de levadura.

En la forma crónica, con evolución lenta y presencia de granulomas en los tejidos en los que se observan pocas
levaduras, y la respuesta de hipersensibilidad retardada estan indemnes.

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA AGUDA

Anteriormente se observaba en lactantes. Hoy en día se ve en inmunodeprimidos con SIDA o con quimioterapias para
linfomas.

En niños pequeños es la progresión de una infección aguda, con sintomas pulmonares dominando la fase temprana.

Los síntomas son: fiebre, malestar genreral, , seguida por pérdida de peso, tos y diarrea.

Los signos físicos son: hepatoesplenomegalia, adenopatías en cadena cervical, y estertores. Muy pocos presentan
ictericia y menos del 20% úlceras orofaríngeas.

ALTERACIONES DE LABORATORIO

Las alteraciones hematológicas son las más frecuentes: anemia en 90% de los casos (con Hto inferior a 20%),
leucopenia y trombocitopenia.

ALT y FA elevadas.

Radiografía de tórax: neumonitis con patrón parcheado, con agrandamiento de ganglios hiliares y mediastínicos.

Estos signos plantean que la histoplasmosis diseminada infantil es consecuencia de una infección exógena.

EVOLUCIÓN

Sin tratamiento tiene mortalidad de 100%. A los 5-6 semanas del inicio de los síntomas. Causas: CID, hemorragia
digestiva (trombocitopenia), sepsis bacteriana secundaria a granulocitopenia.

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HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA Y VIH

Los factores de riesgo son: recuento de CD4 menor a 200, exposición a gallineros y un hallazgo serológico positivo
conocido antes de la enfermedad.

En la era de la TARV, ha descendido notablemente. La mayoría de los pacientes SIDA que la desarrollan, han
desarrollado al menos otras infecciones oportunistas.

ClÍNICA

Cuando buscan asistencia médica, la mayoría ya presenta elementos de infección diseminada.

Fiebre y pérdida de peso se observan en 90%.

Las úlceras mucosas son poco comunes, pero hasta el 10% tendran LESIONES CUTÁNEAS: erupción
maculopapulosa (sin patrón de distribución típico), petequias o equimosis. En Sudamérica puede llegar al 66%, con
erupción papulosa costrosa, menos frecuentes son erupciones nodulares o pustulosas.

Manifestaciones infrecuentes: coriorretinitis, meningitis y encefalitis. Hasta 20% tienen afectación del SNC. El
histoplasmoma de la SNC y la meningitis crónica tienen un curso más indolente que la meningitis aguda, la encefalitis y
encefalopatía.

LABORATORIO

Anemia, trombocitopenia, y leucopenia.

Concentraciones elevadas de las enzimas plasmáticas.

Radiograf[ias de Tórax: opacidades nodulares dispersas o patrón reticular difuso, normal hasta en 30%.

HISTOPATOLOGIA

Necrosis que rodea a los vasos dérmicos superficiales. Manguitos perivasculares de neutrófilos y linfocitos.

EVOLUCIÓN

Mortalidad de 100% si no se trata. Con tratamiento, las tasas de supervivencia del episodio agudo llegan a 80%. Los
pacientes pueden mostrar un sindrome pseudoseptico con CID, SDRA, shock e insuficiencia multiórganica. Pueden
verse histiocitos en la MO, en este caso es un sindrome hemofagocítico reactivo.

TRATAMIENTO DE LA HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA AGUDA

Administración precoz de ANFOTERICINA B. La mayoría mejora en 1-2 semanas. Una vez que se vuelve afebril puede
bajarse la dosis. Si muestra resolución de los síntomas, esta puede sustituirse por ITRACONAZOL.

Si no asocia inestabilidad hemodinámica, puede iniciarse itraconzol, el tratamiento dura 12 meses.

En los pacientes con SIDA se recomienda el tratamiento supresor de 200mg/dia de por vida o hasta que los CD$ superen
150 por 6 meses con CV indetectable y con prueba negativa de antígeno de orina para Histoplasma.

Si recidiva: tratamiento con anfotericina B.

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA SUBAGUDA

Se distingue por la naturaleza más prolongada de los síntomas hasta la búsqueda de atención médica.

CLÍNICA

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Fiebre y pérdida de peso son frecuentes en algun momento del curso de la infección. .

Hepatoesplenomegalia y úlceras orofaringea, más profundas y que se confunden con neoplasicas.

Una característica notable es la presencia de lesiones focales en varios sistemas orgánicos: aparato digestivo,
estructuras endovasculares, SNC y suprarrenales. Aparte del hígado y el bazo, el sistema digestivo es frecuentemente
afectado, se encuentran levaduras en la mucosa intestina, con ulceraciones macroscópicas en el delgado hasta 40%.

PARACLÍNICA

Menos llamativa que la aguda, anemia y leucopenia en 40% de los casos. Trombocitopenia en 20% y
extraordinariamente es menor a 20000.

INFECCION ENDOVASCULAR

La endocarditis y la infección de estructuras vasculares puede verse. La afectación de la válvula aórtica o mitral es más
frecuente que las del lado derecho, la más frecuente es la aorta y la mayoría muestran valvulopatías previas. En
ecocardiografia las lesiones son extensas y la clinica puede ser de embolización. El rasgo histopatológico es la presencia
de acúmulos de levaduras rodeados de una malla de fibrina. El paciente puede fallecer sin el tratamiento apropiado.

Otras manifestaciones son endocarditis de válvulas protésicas y aneurisma de aorta abdominal o de injertos protésicos.

La positividad de hemocultivos es infrecuente.

TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS

Fármaco microbicida es necesario, anfotericina B, idealmente combinado con la extirpación quirúrgica de la válvula.
Luego durante 2 semanas tras la extracción quirúrgicas.

TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS

No lleva antimicóticos, se recomiendan AINEs durante 2-12 semanas. Sino responde o está inestable, corticoides. Con
cuidado de que los corticoides no activen un foco silente, puede requerir itraconazol.

AFECCIÓN DEL SNC

Meningitis crónica, LOE, cerebritis.

La meningitis crónica es la más frecuente.

 Los síntomas pueden precedener bastante tiempo a la consulta, son cefalea, alteraciones de conciencia y déficit
de pares craneales. Otras son: crisis epilépticas, ataxia, meningisimo, y otros déficit focales.
 Hay hepatoesplenomegalia en 33% de los casos.
 Todos presentan pleocitosis del LCR, con predominio linfocítico, en 80% se ve hipoglucorraquia e
hiperproteiniorraquia.
 Histopatología: inflamación granulomatosa, granulomatosis perivenosas con macrófagos por debajo de las
íntimas de las venas parenquimatosas y meníngeas.

El histoplasmoma es una masa cerebral granulomatosa. Produce efecto de masa y se confunde con lesiones malignas o
abscesos cerebrales porque muestra captación en anillo. Un tejido fibrótico rodea a un centro caseoso en el que se
encuentran levaduras. Suele haber pleocitosis del LCR pero no hipoglucorraquia.

TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS

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Anfotericina B liposomal durante 4-6 semanas, seguido de itraconazol 200mg dos o tres veces al dia durante un año. Al
final la glucorraquia deberia normalizarse y el antígeno no deberia detectarse. Se deberian realizar punciones lumbares
repetidas, durante las 6 semanas, tiene recidivas frecuentes. Las tasas de cuaración no superan el 50%.

GLÁNDULAS SUPRARRENALES

Los síntomas no son frecuentes pero en series de necropsias estas se afectan en un 80%. Todo el parénquima
muestra macrófagos que contienen levaduras. Lo más frecuente son áreas focales de macrófagos, tambien se observa
necrosis tisular pero en solo una pequeña proporción de la glándula. Macroscópicamente hay hipertrofia glandular. Una
enfermedad de Addison es infrecuente, menos del 10% de los casos.

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA CRÓNICA

SIGNOS CLÍNICOS

Se distingue por la cronicidad de los síntomas, que suelen ser leves. Se observa en adultos previamente sanos.

Síntomas: malestar general y letargo.

Signo físico: úlcera orofaringea bien delimitada, indolora, profunda. La lengua, la mucosa oral y los labios, constituyen
las estructuras afectadas con más frecuencia. Puede ser en el glande. Hay hepatoesplenomegalia en 1/3 de los
pacientes.

En lo histopatológico, contiene macrófagos con muchas levaduras.

La única manifestación de la infección puede ser una meningitis crónica o la hepatitis granulomatosa crónica. La
enfermedad puede persistir por años con remisiones, sin que se detecte. Ocasionalmente puede verse una complicaion
en un órgano específcio.

TRATAMIENTO

Itraconazol 200mg 3 veces al dia, seguido de 200mg cada 12 horas. Tasa de éxito es de 90%.

HISTOPLASMOSIS OCULAR

Dos síndromes diferentes:

1. Uveitis o Panoftalmitis asociada con HDP activa: Aparecen granulomas en la úvea y se aislan levaduras.
2. Síndrome de presunta histoplasmosis ocular (SPHO): uveitis posterior o coroiditis en personas que presentan
pruebas cutáneas positivas y lesiones calcificadas torácicas.

Por lo general hay cicatrices atróficas periféricas y ausencia de inflamación vítrea y del segumento anterior. Histospots
por detrás del Ecuador del ojo. La principal ocurrencia es la hemorragia macular que se desarrolla 10 años despues de
las cicatrices. La neovascularización puede provocar la pérdida de visión en hasta el 60% del paciente. La patogenia es
una reacción inmunitaria celular contra los antígenos micóticos.

DIAGNÓSTICO

CULTIVOS MICÓTICOS

El diagnotico solo puede establecerse con el aislamiento de H. capsulatum en liquidos corporales o en tejidos.

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El medio es agar con infusión de cerebro-corazón con anitbióticos y ciclohexamida para líquidos estériles. Se incuban a
30˚ por hasta 6 semanas. A menudo el crecimiento se observa antes de la semana 3 y más del 90% antes de los 7 días.

Todas las cepas miceliales se confirman con una sonda de ADN que se une a ARN ribosómico. Obliga al laboratorio a
tomar precauciones de bioseguridad de nivel 3.

El aislamiento en cultivos en pacientes con histoplasmosis pulmonar aguda varia de 10 a 15%, mientras que la cavitada
llega hasta 60%. El rendimiento se incrementa con el número de muestras recogidas. En pacientes con SIDA crecerán
hasta en el 90% de las muestras de FBC.

Hasta el 50% de los hemocultivos y cultivos de MO son positivos. En endocarditis suelen ser negativos, pero cultiva la
válvula.

Puede aislarse con frecuencia en las úlceras de HDP crónica.

En la meningitis, se aisla en 25-65% de los pacientes y el rendimiento mejora con un volumen grande (>20mL).

DETECCIÓN ANTIGÉNICA

La piedra angular del diagnostico de HDP, es la detección por ELISA del antígeno polisacárido en suero o en
orina. Se detecta en 90% de HDP aguda y 40% con enfermedad cavitada. En histoplasmosis moderada a grave las
pruebas tendrian un rendimiento seria del 80%, y baja 65-70% si es prueba única.

Tiene utilidad para la recaida de la HDP en pacientes inmunodeprimido. La falta de descenso despues de un mes debe
suscitar preocupación. Es mucho más sensibile que la serologia. Se ha aplicado con éxito al LCR.

El galactomanano ha sido positivo en estos pacientes, al igual que la histoplasmosis.

SEROLOGÍA

Desde finales de la década de los 40 se dispone de serología para el diagnostico de la infección. Las pruebas más
usadas han sido bandas de precipitinas y anticuerpos FC.

La mayor utilidad es el diagnostico retrospectivo de la histoplasmosis aguda, con un aumento de 4 veces entre la fase
aguda y la de convalescencia. Un pequeño porcentaje de histoplasmosis aguda desarrollará anticuerpos dentro de las 3
semanas de la infección, hacia las 6 semanas el 75% presentan un título positivo de anticuerpos FC o una elevación por
4.

En la HDP carecen de la sensibilidad y especificidad suficientes para ser de utilidad clínica.

En FC se considera positivo un título 1:8 para los antígenos de la levadura y del micelio, y uno de 1:32 indica la
necesidad de un posible diagnóstico. En 10% de los pacientes que viven en zonas endémicas, se detectan
anticuerpos bajos.

Otra prueba esla de las bandas H y M durante la enfermedad. La aparición de precipitinas en gel de agar cuando
aparece, señala infección activa. El antígeno M está presente en el 80% de los que se han recuperado a la exposición al
hongo. Los resultados son negativos hasta en el 50% de los pacientes con SIDA.

IDENTIFICACIÓN HISTOQUÍMICA

Las tinciones para detectar H.capsulatum pueden ser muy útiles para la identificación del hongo en tejidos corporales.

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Se visualiza mal en H-E, se ve mejor en PAF. Las más útiles son la metenamina argéntica de Gomori. En frotis de
sangre periférica en 40% con Wright-Giemsa en HDP aguda.

Debe distinguirse de P.jirovecii en el pulmón, es mayor, no muestra gemación y suele ser intracelular.

OTRAS PRUEBAS

Estudio retrospectivo: paciente con SIDA, que ingresa con infiltrados pulmonares, con fiebre superior a 38˚C y LDH
superiores a 600UI/mL, presentan gran proporción de sufrir histoplasmosis diseminada.

TRATAMIENTO

La introducción de los azoles ha cambiando el tratamiento del ámbito hospitalario al ambulatorio.

En el embarazo debe tratarse con anfotericina B lipídica.

Si está recibiendo un biológico, debe interrumpirse el mismo y completar el tratamiento de la histoplasmosis

diseminada. Si se retoma el fármaco, se debe vigilar la recaida con antigeno cada 3 meses.

SI se desarrolla SIRI, pueden usarse corticoides.

PREVENCIÓN

PROFILAXIS EN INMUNOCOMPROMETIDOS

Itraconzaol 200mg/dia si tiene alta dosis de adquirir histoplasmosis en su entorno. Se incluyen los pacientes SIDA con
CD4 menor a 150.

Uso de N95 en áreas de construcción en las cuales habiten pájaros o murciélagos. La fumigación con formol al 3% en los
depósitos de guano destruirá el hongo en varios días.

Se están desarrollando vacunas.

TABLA DE CONTENIDO

Introducción...........................................................................................................................................1
ECOLOGÍA Y EPIDIOMIOLOGÍA................................................................................................................... 1
Micología........................................................................................................................................................ 1
PATOGENIA................................................................................................................................................... 2
Secuencia de infeción................................................................................................................................... 2
Inmunidad innata........................................................................................................................................... 2
Inmunidad adquirida..................................................................................................................................... 2
Manifestaciones clínicas......................................................................................................................4
HISTOPLASMOSIS PULMONAR................................................................................................................... 4
Infección primaria aguda................................................................................................................................................ 4

HISTOPLASMA. | Hongos
 Reinfección aguda......................................................................................................................................................... 5
COmplicaciones de la histoplasmosis primaria.............................................................................................................. 5

Tratamiento de la histoplasmosis pulmonar aguda....................................................................................5

Histoplasmosis pulmonar crónica................................................................................................................................... 6

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA.........................................................................................8

Tratamiento de la histoplasmosis diseminada progresiva aguda...................................................................................9

Diagnóstico..........................................................................................................................................11
Cultivos micóticos....................................................................................................................................... 11
Detección antigénica................................................................................................................................... 12
Serología...................................................................................................................................................... 12
Identificación histoquímica......................................................................................................................... 12
Otras pruebas.............................................................................................................................................. 13
Tratamiento..........................................................................................................................................13
Prevención...........................................................................................................................................13
Profilaxis en inmunocomprometidos.........................................................................................................13

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