CRIPTOCOCOSIS

INTRODUCCIÓN

Criptococcus neoformans y Criptoccus gatii son hongos heterobasidiomicetos encapsulados que han pasado de ser
patógenos raros a ser oportunistas de distribución universal debido a las inmunodeficiencias que surgieron en los ultimos
20 años.

Abarca a todo el espectro de pacientes, desde el inmunodeprimido con VIH, transplante de órgano o neoplasia maligna al
inmunocompetente.

Su presentación es variada, desde una colonización hasta la enfermedad diseminada.

Penetra en el huésped sobretodo por via pulmonar, pero presenta especial predilección por invadir el sistema
nervioso central. Las infecciones pulmonares son frecuentes.

MICROBIOLOGÍA

En 2002 se propuso la aparición de dos variedades, C. neoformans variedad neoformans (serotipo D), y C.neoformans
variedad grubii (serotipo A), y otra especie: Criptococcus gatii (serotipos B y C).

MICOLOGÍA

El ciclo vital presenta una forma sexual y una forma asexual.

La etapa asexual existe en forma de células levaduriformes encapsuladas que se reproducen por gemación. La levadura
unicelular haploide, en ocasiones diploide, es la forma principal que se aisla de las infecciones humanas y fuentes
ambientales.

Hay dos tipos de apareamiento, “alfa” y “a”, cuando dos cepas de estos extermos opuestos se situan proximas en medios
pobres de nutrientes, experimentan conjugación y producen filamentos de tipo pinza, en los extremos se forman
basidios, y en su interior tiene lugar la meiosis y se producen cadenas de basidiosporas de 1-2µm que debido a su
forma y tamaño son los propágulos infecciosos. Pueden depositarse en el pulmón, donde las esporas se convierten en la
forma de levadura. Aun se deben identificar las estructuras sexuales enla naturaleza sin embargo puede ser una fuente
de variabilidad genética adaptativa.

TAXONOMÍA

El género cuenta con 19 especies, caracterizadas como una variedad de levaduras encapsuladas.

Las cepas de Criptococcus neoformans se han agupado en dos variedades que incluyen 5 serotipos según su antígeno
capsular: neoformans var neoformans y neoformans var grubii (serotipos A, D, AD); C neoformans var gattii (serotipos B
y C). Las diferencias de serotipos pueden determinarse por anticuerpos.

Se ha sugerido designar al grupo como “especies del Complejo neoformans” hasta que se completen estudios genéticos
y fenotípicos.

IDENTIFICACIÓN

Las colonias de C.neoformans y C. gattii aparecen dentro de las 48-72 horas tras la siembra en medios agar.
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Se aisla bien en hemocultivos con medios automatizados y es fiable en entornos de inmunodepresión como el SIDA y
enla enfermedad diseminada. Casi nunca produce hipotensión o shock séptico.

En las placas de agar, las levaduras crecen como una colonia opaca de color blanquecino a cremoso, con aspecto
mucoide a la incubación. Suelen crecer hata 37˚C y las temperaturas superiores los inhiben lo cual explica su
infrecuencia en la infección de seres humanos.

Recientemente MALDI-TOF logra identificar neoformans o gattii, sin embargo existen tres pruebas directas que pueden
diferenciarlos:

1. Tinta china (visualiza levaduras capsuladas), suele verse mejor en muestras de tejidos vivos.
2. La prueba rápida de la ureasa, Criptococcus posee ureasa que hidroliza urea a amoníaco e incrementa el pH
ambiental.
3. Es una de las pocas levaduras que posee actividad lacasa que convierte compuestos difenólicos a melanina.

En cultivos Criptococcus exhibe una destacada cápsula en el tejido. El aspecto microscópico es de levaduras
encapsuladas, esféricas, de base estrecha y en gemación tanto en tejidos como en cultivos. Rara vez se observan hifas.
Las células exhiben una o múltiples yemas, debido que se separan con facilidad de las paternas, tanto en tejido como en
cultivos carecen de yemas.

Las cepas se pueden distinguir por serotipos o por genotipicación.

ECOLOGÍA

C. neoformans y C. gattii son saprofitos en la naturaleza. Tiene un nicho o hábitat ambiental asociado a ciertos
árboles o maderas en descomposición. C.neoformans está asociado con suelo contaminado por guano de aves. C.
gattiise asocia con eucaliptos o coníferas.

CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS SEROTIPOS A, D Y AD (VAR GRUBII O VAR

NEOFORMANS)

En 1950 se aisló de excrementos de palomas. Se encuentra en tierras frecuentadas por aves, especialmente
palomas, loros o pollos. En general las aves no se enferman tal vez por su elevada temperatura corporal o su inmunidad
innata, sin embargo puede colonizar su tubo digestivo. El nicho ambiental más probable es la vegetación en
descomposición y las maderas de ciertas coníferas. Las aves son simples vectores.

CRIPTOCOCCUS GATTII SEROTIPOS B Y C (VAR GATTII)

Nunca se ha cultivado en guano de aves. Se ve en la vegetación de los alrededores de especies de Eucaliptus en

Australia. Se sugiere que las basidiosporas pueden liberarse con la floración de estos hongos. El cambio climático ha
aumentado el nicho.

Presenta asociación con otros microorganismos en el suelo como bacterias, amebas, ácaros, gusanos, puede sobrevivvir
dentro de las amebas en condiciones similares a las de un macrófago humano.

EPIDEMIOLOGÍA

No suele considerarse un constituyente habitual de la flora microbiológica humana.

También puede detectarse como comensal en perros y gatos. La colonización endobronquial se observa con más
frecuencia en seres humanos que padecen enfermedad crónica subyacente.

La mayoría de las personas tienen anticuerpos antes de los 10 años de edad. Esto sugiere infecciones asintomáticas
frecuentes.
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En la enorme mayoría de los pacientes con Criptococosis diseminada, tienen una inmunodepresión subyacente.
Son: SIDA, tratamiento prolongado de corticoides, translante de órganos (riñón e hígado principalmente), neoplasias
malignas (principalmente leucemia linfoide crónica), diabetes y sarcoidosis. De hecho puede identificar una linfocitopenia
CD4 subyacente, puede asociarse al uso de anticuerpos monoclonales modificadores de la respuesta inmunitaria. Se ha
calculado que el 20% de los pacientes que presentan criptococosis sin infeccion por VIH no tienen una enfermedad
subyacente.

En el siglo XXI desde la introduccion del TARGA la critptocosis ha alcanzado un nivel estable.

Según un acuerdo general, la mayoría de las infecciones criptococóccicas se adquieren por inhalación o por
propágulos infecciosos, pero existe inoculación directa. Se ha sugerido que es necesario levaduras mal
encapsuladas y deshidratadas como las basidiosporas (<5µm) son necesarias para propagar la infeccion a los alvéolos.
Aunque se han descrito asociaciones entre la exposición y la infección

No se ha descrito la transmisión intrahumana entre seres humanos, excepto de los casos de tejidos
transplantados. Perros y gatos pueden contraer la enfermedad, sin embargo no hay evidencia de transmisión zoonótica.

PATOGENICIDAD

Recientemente se ha publicado el genoma completo de C neoformans y C gatii.

CÁPSULA

Es el rasgo más distintivo. La especifidad de los xerotipos está determinada por las diferencias estructurales de los
glucuruloxinomananos. Se libera con facilidad al medio de cultivo o al tejido adyacente. Actua como barrera
antifagocítica, consume complemento, provoca insensibilidad a los anticuerpos, interfiere en la presentación del antígeno,
produce edema cerebral, se fuerza a si mismo al medio intracelular, aumenta la replicación del VIH. Aumenta la
supervivencia intracelular.

MELANINA

Produce melanina por accion de la lacasa, actua como antioxidante, otorga soporte a la pared celular, inhibe la
fagocitosis mediada por anticuerpo, protege contra los cambios de temperaturas y antimicóticos.

CRECIMIENTO A TEMPERATURA ELEVADA

Hay cierta tendencia evolutiva al crecimiento a temperaturas más elevadas, ha desarrollado una serie de vias
moleculares y mecanismos para ello.

OTROS

Se han producido recombinaciones en la naturaleza con mayor virulencia que sus parentales.

La actividad fosfolipasa B1, los locus de apareamiento (alfa es mas virulenta que a), la ureaasa.

RESPUESTAS DEL HUÉSPED

La inmunidad del ser humano es muy eficaz para para controlar la infeccion tras la exposición inicial a la levadura. La
mayoría de las infecciones se diagnostican en pacientes con defectos de la inmunidad celular. Existe una reacción
granulomatosa para controlar la enfermedad por parte de los linfocitos Th1 que requieren citocinas como TNF, INF gama
e IL2.

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Varias células inmunitarias como los linfocitos citolíticos naturales y otros linfocitos poseen efectos anticriptocóccicos
directos. Los CD4 y CD8 inhiben el crecimiento. Una célula efectora esencial contra el criptococo es el macrófago,
que produce actividad anticriptocócica cuando se activa. Algo menos efectivos son otros fagocitos. Uno de los principales
factores de virulencia es su capacidad para sobrevivir en el entorno intracelular de los macrófagos.

La respuesta no solo depende del estado de activacion celular, o del tipo de célula, sino tambien del número de células
en el lugar de infección. De los estudios del SIDA, se sabe que el riesgo aumenta con recuentos de CD4 disminuye por
debajo de 50-100 cel/mm3. En estos paciente es llamativa la falta de células en el lugar de la infección asi como en el
espacio subaracnoideo.

Varios facores innatos como la actividad salival y sérica pueden oponerse a la enfermedad activa. La fagocitosis se
optimiza en prsencia de complemento o anticuerpos, el desitno intracelular depende del IFN gamma o del GM-CSF.

C. neoformans tiene componentes de la infeccion intracelulares y extracelulares, la respuesta parece depender del
estado inmunitario del huesped.

La inmunidad humoral puede contribuir, incluyendo la inmunoglobulina M, y se ha estudiado en vacunas contra la

cápsual.

PATOGENIA

Está determinada por 3 factores generales:

1. Estado de defensas del huesped

2. Virulencia de la cepa
3. Tamaño del inóculo

Una circunstancia razonable es que el huésped susceptible entra en contacto con los criptococos ambientales a través
de la inhalación de propágulos infecciosos. En los alvéolos, las levaduras contactan con los macrófagos que
reclutan otras células mediante citocinas y desencadenan una respuesta Th1 y una infección granulomatosa. A
continuación hay 3 caminos:

1. En inmunodeprimido, la levadura sigue la proliferación y diseminación, lo que provoca enfermedad clínica.

2. La respuesta inmnitaria eficaz elimina el huésped.
3. Las levaduras producen un pequeño complejo ganglionar pulmonar y se mantienen latentes en los tejidos,
pero no se destruyen.

El tercer supuesto puede ser un fenómeno frecuente como ha sido demostrado en autopsias. El huésped está
asintomático hasta la pérdida de la inmunidad local. La fisiopatología es similar a la reactivación de la tuberculosis y
de la histoplasmosis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En los VIH negativos se destacan dos localizaciones:

1. Pulmón
2. SNC

Otros focos: piel, ojos, próstata.

En inmunodeprimidos puede localizarse en múltiples localizaciones del organismo.

Hay pocas diferencias en función a un status VIH positivo. Dentro de ellas, más infecciones del SNC y extrapulmonares,
tasas mayores de tinta china y antígeno positivo, hemocultivos más frecuentemente positivos, menos células en el LCR.
Esto depende de la gravedad de la inmunodeficiencia y del número resultante de levaduras.

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PULMÓN

El aparato respiratorio es la puerta de entrada más frecuente para esta levadura y los síntomas varían desde una
colonización asintomática de las vías respiratorias hasta una nemonía potencialmente fatal con SDRA.

Es asintomática en 1/3 de huéspedes sanos, se detecta radiográficamente.

Los pacientes pueden debutar con fiebre, dolor torácico, tos, pérdida de peso y expectoración.

Se han descrito coinfecciones con tuberculosis, nocardiosis y equinococosis.

Hay pacientes con colonización endobronquial crónica, en los que se aisla el microorganismo del esputo, con
negatividad para el antígeno sérico y cultivos micóticos de orina y LCR.

En huespedes sanos las radiografias pueden mostrar nodulos únicos o múltiples, bien definidos y no calcificados.
Otras características radiográficas son: infiltrados difusos, adenopatia hiliar, infiltrados lobulares, derrame pleural y
cavernas pulmonares.

Cuando la infección se limita al pulmón, la prueba sérica para el antígeno puede ser negativa. Si hay antígeno positivo, lo
más prudente es explorar focos extrapulmonares. Si hay inmunodepresión, debe realizarse punción lumbar para
descartar infección del SNC, la diseminación inicial puede manifestarse como cultivo positivo para hongos, con número
tan disminuido que deben cultivarse varios mL de LCR. En asintomáticos, hay quien recomienda tratamiento con
fluconazol.

En huespedes inmunodeprimidos, la neumonía criptcócica puede evolucionar con mayor rapidez. A diferencia de los
inmunocompetentes, presentan fiebre, malestar, dolor torácico, disnea y pérdida de peso. En estos pacientes se puede
progresar a un distress respiratorio sin signos de afectación del SNC. EN los pacientes con VIH suele ser asintomática, y
el 90% puede tener una infección del SNC concomitante. En la radiografía, los infiltrados intersticiales y alveolares
son más frecuentes. Siempre es prudente considerar la posibilidad de una coinfección.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La mayoría presentan signos y síntomas de meningitis aguda o subaguda, con cefalea, fiebre, letargo, coma o pérdida de
memoria por varias semanas.

Los pacientes con VIH presentan algunas particularidades: el número de levaduras suele ser mayor que puede reflejarse
en títulos más altos de polisacáridos, esterilización más lenta del LCR, y tendendcia mayor de hipertensión endocraneal.
En el estadío inicial es más probable encontrar la levadura en localizaciones extracraneales. Es más factible que se
produzca un segundo evento en el SNC, como la aparición de toxoplasma o de un linfoma. El uso de TARV ha dado
lugar a la aparición de un nuevo tipo de SIRI:

1. Revelador: después del inicio del TARV algunos pacientes muestran síntomas agudos de meningitis
criptocóccica con linfadenopatía periférica.
2. Paradójico: aparición de síntomas nuevos durante el tratamiento de una meningitis criptocóccica en los primeros
semanas o meses de inicio de TARV, asociado con un descenso significativo de la carga de VIH pero solo un
modesto incremento de CD4. Durante el tratamiento de la infección el SIRI se puede manifestar como aumento
de las cefaleas, signos neurológicos nuevos, células inflamatorias en el LCR y una posible hipertensión
endocraneal. La distinción entre el SIRI y la peoría de la infección puede ser dificultoso.

Se dispone aun de pocas pruebas precisas que relacionen la gravedad de la meningitis con la cepa. Se sugiere que C.
gattii tiene más propensión a invadir el parénquima cerebral.

PIEL

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La piel es el tercer órgano en frecuencia donde aparece la infección.

Puede producir casi cualquier tipo de lesión cutánea. Una lesión frecuente es una máculo-pápula con un centro blanco
o ulcerado, puede originarse una fístula supurante y una lesión ósea subyacente.

En inmunodeprimidos pueden presentarse como celulitis o absceso que simula infección bacteriana de piel.

El diagnóstico correcto es con biopsia e histopatología.

En la mayoría de los casos corresponden a un evento centinela de una infección diseminada. Puede presentar otro
patógeno simultáneo en piel. En algnos casos son lesiones primarias por exposición primaria. Se asocia a tacrolimus.

PRÓSTATA

Al igual que Blastomyces y M. tuberculosis, puede invadir la glándula prostática y en la mayoría de los casos es
asintomática. Se consideraba una localización refugio de C.neoformans. Los urocultivos son positivos para la
levadura. La criptococuria es prueba de enfermedad diseminada, no hay contagio sexual.

OJO

Se llegaron a describir hasta en el 45% de los casos. Las principales manifestaciones son paralisis ocular y papiledema.
Luego se pueden observar pequeños exudados blancos, sin vitritis. Puede haber pérdida de visión secundaria a
inflamación del nervio óptico por levaduras, eventualmente relacionada con edema cerebral e hipertensión endocraneana
sostenida. El tratamiento consiste con punciones lumbares reiteradas.

OTRAS LOCALIZACIONES

Puede infectar la mayoría de los lugares del organismo. Es poco probable que produzca inestabilidad circulatoria y solo
se han descrito algunos casos de endocarditis.

Antes de la epidemia del SIDA se veian lesiones óseas hasta en el 5% de los pacientes, con bordes bien definidos, en
casi cualquier hueso, y puede tener un absceso contigüo de partes blandas, “frío”.

La peritonitis puede presentarse en cirróticos o en pacientes que reciben diálisis peritoneal.

SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE

Se ha descrito en VIH, en receptores de transplantes de órganos. Puede aparecer a los pocos días o a los meses de la
iniciación del TARV. En receptores de transplantes de órganos sólidos, a los 6 semanas despues del tratamiento
antimicótico.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

EXAMEN MICROSCÓPICO

El simple procedimiento de mezclar la tinta china y los líquidos biológicos para identificar las levaduras encapsuladas
de 5-10µm de diámetro continua siendo un método rápido y eficaz para detectar la meningitis criptocócica. 50% en
pacientes sin SIDA, 80% de pacientes con SIDA son positivos.

La tinción para hongos con metenamina argentica identifica la levadura en fase de gemación en los tejidos. El
diagnostico de criptococosis en las biopsias puede ser de gran utilidad.

CULTIVOS

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Crece en la mayoría de los medios de cultivos para bacterias y hongos. En SIDA aumentan los hemocultivos positivos.
La mayoría pueden detecetarse a los 3-7 días del cultivo. Los recuentos cuantitativos se han usado para valorar la
eficacia del tratamiento antimicótico.

Pueden identificarse las cepas con MALDI-TOF o con métodos basados en ADN.

DETECCIÓN DE ANTÍGENOS

Las pruebas serológicas para la detección del antígeno polisacárido del suero y del LCR son útiles para el diagnóstico
dela enfermedad invasiva. Tanto la aglutinación en látex como ELISA tiene sensibilidad y especificidad superiores al
90%. Puede haber reactividad cruzada con otros microorganismos. Pueden haber falsos negativos en la meningitis
precoz. No se recomienda en la orina ni en el LBA.

Un título antigénico en suero superior a 1:160 sugiere afectación del SNC.

RADIOLOGÍA DE TÓRAX

Infiltrados locales, difusos, , nódulos, adenopatías hiliares, cavernas y derrame pleural.

Pueden confundirse con PCP.

Para el SNC puede utilizarse la TC o la RMN. La mitad de las TC son normales aunque puede revelar hidrocefalia,
realce en las circunvoluciones o bien nódulos únicos o múltiples. Los criptococomas pueden aparecer solos o múltiples.
En la RMN es más sensible que la TC para detectar anomalías enla meningitis, sus hallazgos son numerosos focos
agrupados que son hiperintensos potenciadas en T2 que no realzan tras las administracion de contraste enlas imágenes
potenciadas en T1. En ocasiones pueden haber nodulos miliares con realce en las leptomeninges. No hay una imagen
patrognomónica y en general solo pueden presentar signos de hidrocefalia idiopática. En pacientes SIDA las LOE
pueden ser linfomas o infecciones secundarias. Las tomografias de seguimientos pueden ser peores pero sin que esto
sea un fracaso del tratamiento.

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TRATAMIENTO

La meningitis criptocócica es mortal sin tratamiento. Un muy elevado porcentaje de pacientes fallecera a las dos
semanas sino se instaura tratamiento antimicótico, la rapidez de la progresión depende de los factores del huesped.

La mayoria de las cepas presenta CIM bajas in vitro para anfotericina B, flucitosina, azoles y polienos.

MENINGITIS CRIPTOCÓCICA

La anfotericina B se mantiene como la piedra angular del tratamiento de inducción. La dosis actual sugerida es de 0,7
mg/kg de anfotericina B desoxicolato al dia o 2/6mg/kg de anfotericina B liposomal al dia.

La flucitosina se ha utilizado en monoterapia, pero ha desarrollado resistencia. Se recomienda en combinación con

anfotericina B. Se deben monitorizar los niveles por riesgo de mielotoxicidad.

El fluconazol si bien tiene excelentes concentraciones en LCR, tiende a ser fungiestático, por lo que se utiliza cuando ya
haya baja carga de levaduras. El itraconzaol es inferior pero ha demostrado utilidad.

La caspofungina no posee antividad anticriptocócicica.

En regiones sin acceso a la flucitosina, la anfotericina B asociada al fluconazol 800mg/dia probablemente sea
mejor que 400mg dia.

Etapas:

1. Inducción: anfotericina B más flucitosina x 2 semanas. Sin SIDA: 4 semanas.

2. Consolidación: Fluconazol 400-800mg dia durante 8-10 semanas.
3. Fase supresora: Fluconazol 200mg dia hasta CD4 superior a 100ml/mm3 durante 3 meses, con CV indetectable
y antígeno urinario sérico negativo. 6 meses en no VIH, por ej transplantados, si están asintomáticos.

SIGNOS DE RECIDIVA

Al menos después de 4 semanas de tratamiento, desarrollo de signos clínicos nuevos y cultivos positivos repetidos. Una
tinta china o un antigeno persistente no es indicación de recidiva.

Se debería considerar un SIRI en la criptococosis, puede aparecer varias semanas hasta varios meses desde el inicio de
la TARV. Se recomienda iniciar la misma a las 2 semanas de iniciado el tratamiento antimicótico o eventualmente
4-5 semanas. Hay estudios que demuestran empeoramiento con la TARV precoz. El SIRI no es fracaso de
tratamiento, debería mejorar con corticoides.

HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL

Los pacientes graves suelen presentar presiones de apertura superiores a 250 mmH20 y signos rápidamente progresivos
de edema cerebral.

Los síntomas son: confusión, somnolencia, cefaleas intensas, vómitos, parálisis de pares craneales, y pérdida de visión.
Los conglomerados de levaduras en las vellosidades aracnoideas bloquean el flujo del LCR. Puede requerir punciones
reiteradas o drenajes externos.

Es vital distinguir el edema cerebral de la hidrocefalia clásica, esta se presenta con dilatación de los ventrículos
cerebrales, demencia, ataxia de la marcha e incontinencia. Los sintomas de hidrocefalia pueden aparecer meses
despues del tratamiento.

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CRIPTOCOCOSIS CONFINADA AL PULMÓN

Fluconazol 400mg/dia x 3-6 meses.

CRIPTOCOCOMA

Fases de inducción más prolongadas, y periodos mayores de fluconazol, no suelen requerir reseccion quirúrgica. Es
probable que la RM no muestre descenso del tamaño de la lesión durante mucho tiempo, el edema perilesional se
reduce con mayor rapidez.

PRONÓSTICO

El principal factor es la capacidad de controlar las enfermedades subyacentes del paciente. Por ejemplo los oncológicos
tienen peores pronosticos que los pacientes con SIDA.

Hay 3 factores principales:

1. La carga de levaduras al diagnóstico (ej antígeno > 1:1024)

2. La respuesta inflamatoria deficiente (<20 cel/mm3).
3. El estado de conciencia del paciente. Además una imagen cerebral anormal se asocia con peor pronóstico.

EN la mayoría de los paises desarrollados la tasa de mortalidad de la meningitis se manitiene en 10-25%.

PREVENCIÓN

En la época previa a la TARV la profilaxis con fluconazol era eficaz en la reducción de la criptocosis en pacientes con
SIDA y CD4 menores a 100.

Se ha considerado inmunización activa a pacientes de alto riesgo. Aun es experimental.

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