FACULTAD DE SALUD Y SERVICIO SOCIAL

CARRERA LICENCIATURA DE ENFERMERÍA

ROTACIÓN CLÍNICO – QUIRÚRGICO

PRESENTACIÓN DEL ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

TEMA: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UNA PACIENTE CON
NEUMONÍA NO ESPECIFICADA

DOCENTE – TUTOR
MSc. Mariana De Jesús Llimaico Noriega
ELABORADO POR:
TUTOR-SUPERVISOR
García Galarza Luis Geampiere
MSc. Inés Jacinta Carpio Llivicura
Carchi González Leonardo Isaías
Gómez Guiracocha Karen Estefanía
COORD. DE PPPF
MSc. Kathiuska Paola Echeverria Caicedo

FECHA DE ENTREGA
08 - 11 - 2021

UNIDAD OPERATIVA
HOSPITAL BÁSICO EL TRIUNFO

AÑO LECTIVO
2020 - 2021
 EL TRIUNFO – GUAYAS – ECUADOR

A. CONTENIDO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Fecha de la entrevista: 15/10/2021 Apellidos y nombres: Pilco Cain Rosa Aurora
Edad
Sexo: Femenino 56 años Lugar de procedencia: Cumandá
:
Escolaridad: Secundaria Fecha de ingreso: 13/11/2021 Área: Medicina interna
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA) – desnutrición
Cama: #1 Diagnóstico de ingreso:
severa
INFORMACIÓN DE LA ENFERMEDAD – ESTADO DEL PACIENTE
Inicio de la enfermedad: 4 años El paciente/usuario conoce su diagnóstico: Si

 Insuficiencia respiratoria aguda (IRA).

 Neumonía no especificada.
Diagnóstico médico actual:
 Desnutrición severa.
 Escoliosis.

Ha estado hospitalizado anteriormente por

Si Días de hospitalización: 6 días
el mismo padecimiento:

B. CUERPO DEL TRABAJO

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
FAMILIARES PERSONALES
 Artritis/Artrosis +/- 4 años de evolución.
 Osteoporosis.
Paciente niega que alguno de los integrantes  HTA.
de su familia padezca de alguna enfermedad.  Accidente cerebro-vascular (ACV).
 Diabetes Mellitus tipo II.
 Tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR).
 SIGNOS VITALES CIFRAS CARACTERÍSTICAS
Presión Arterial (PA) 118/74 mmHg PA dentro de los parámetros normales.
Se evidencio una alteración en el ritmo cardiaco
Frecuencia Cardíaca (FC) 108 lpm
(taquicardia).
Se evidencio respiraciones rápidas y superficiales
Frecuencia Respiratoria (FR) 36 rpm
(taquipnea).
Temperatura corporal (TC) 36 °C TC dentro de los valores normales (paciente afebril).
Hipoxia severa debido a la patología base (neumonía
Saturación de oxígeno (SpO2) 85% pulmonar no especificada) y subyacente (desnutrición
severa).
Glicemia elevada debido al padecimiento de diabetes
Glucosa en ayunas 228 mg/dl
mellitus tipo II.
Retraso en el llenado capilar debido a la deshidratación
Llenado capilar 4 segundos
moderada.
Reflejo pupilar Se evidencio pupilas bilaterales isocóricas

ESCALA DE COMA DE
 RESULTADO INTERPRETACIÓN DE
Respuesta ocular: 3 RESULTADOS
Respuesta verbal: 2 13 - 15 Traumatismo craneocefálico leve

Respuesta motora: 5 9 - 12 Traumatismo craneocefálico moderado

TOTAL = 10 TCE Moderado 3 - 8 (<9) Traumatismo craneocefálico severo

Puntaje máximo: 15 Puntaje mínimo: 3

CONCEPTOS

Neumonía

Es un proceso infeccioso e inflamatorio agudo del parénquima pulmonar causado

por microrganismos (bacterias, parásitos, hongos, virus), que afecta a la porción
distal de las vías respiratorias y, en ocasiones, involucra el intersticio alveolar,
generando así, un infiltrado celular inflamatorio de polimorfonucleares en el espacio
alveolar. “Aquello se denomina consolidación, esto altera el intercambio gaseoso,
ocasionando, disnea, tos productiva y taquipnea” (Martínez Vernaza et al., 2018,
p.4).

Etiología: El Streptococcus pneumoniae es el agente patógeno más frecuente

identificado en el 85% de los pacientes en Europa. La Legionella y el Staphylococus
aureus son identificados con mayor frecuencia en los pacientes tratados en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), los bacilos gram-negativos entéricos,
Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii son poco frecuentes (Gutiérrez Rodríguez &
Soto Arquiñigo, 2017). En la neumonía tratada inicialmente en los departamentos de
Urgencias, el microorganismo más frecuentemente aislado es el S. pneumoniae (40
- 60%) seguido del H. influenzae (3 - 10%). Entre un 5 - 60% de las personas son
portadoras de neumococos en la faringe, siendo el porcentaje más alto en los niños;
estos porcentajes además aumentan en poblaciones que conviven en espacios
cerrados. La frecuencia relativa de neumonías atípicas está dada por Mycoplasma
pneumoniae, C. burnetti, C. psitacci, C. pneumoniae, los virus son más difíciles de
precisar. En pacientes <60 años los gérmenes más frecuentes son; Mycoplasma
pneumoniae y

patógenos atípicos, en >60 años los gérmenes más frecuentes son; H. influenzae,
los Gram (-) son poco comunes.

Epidemiología: En el Ecuador según el INEC año 2016, la neumonía en la

población adulta se ubicó en el quinto lugar (5,32%) dentro de las 10 primeras
causas de morbimortalidad. En el año 2017 según el INEC, está ubicada como la
tercera causa de morbimortalidad a nivel nacional y dentro de las 10 primeras
causas de egreso hospitalario con 30.004 casos en la población >50 años. En la
población infantil se reportan 8.850 egresos por casos de neumonía. López et al.
(2018) afirman: “La incidencia anual de morbilidad de la neumonía en el adulto
fluctúa entre el 1.07 y los 1.2 casos por cada 1.000 personas al año, elevándose en
el adulto mayor de 65 años a 12.7-15.3 casos por cada 1.000 personas al año” (p.3).
El estudio de Carga Global de Enfermedad del 2014 reportó que las infecciones del
tracto respiratorio inferior, incluyendo la neumonía, constituyen la cuarta causa de
muerte a nivel mundial, después de la cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebrovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y es la segunda causa
determinante de años de vida potencial perdidos de la población.

Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)

Es la incapacidad del sistema respiratorio de cumplir su función básica, que es el

intercambio gaseoso de oxígeno (O2) - dióxido de carbono (CO2) entre el aire
ambiental y la sangre circulante (proceso de hematosis), esta debe realizarse en
forma eficaz con la finalidad de satisfacer las necesidades metabólicas del
organismo, teniendo en cuenta la edad, los antecedentes y la altitud en que se
encuentra el paciente. Cabe mencionar que es uno de los principales motivos de
hospitalización, y la causa más común de daño cerebral agudo en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) (Hernández López et al., 2015). Por tratarse de un
síndrome, que se presenta en la historia natural de diferentes enfermedades de
origen respiratorio, cardiovascular, neurológico, tóxicos o traumas, la epidemiología
varía según las singularidades de cada contexto y las enfermedades que lo originan.

Etiología: Cualquier patología o alteración que cause daño a nivel pulmonar puede
producir SIRA. Más de la mitad de las personas con SIRA lo desarrollan
principalmente a consecuencia de una grave y diseminada infección (sepsis) o
neumonía (eosinófila, por aspiración, nosocomial, adquirida en la comunidad, y la
causada por la COVID-19). Otras causas son:

 Enfermedades/patologías que afectan al pulmón, tales como; enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis quística, embolia pulmonar,
asma, agudización de bronquitis crónica o enfisema.
 Alteraciones de la pleura y de la pared torácica; tórax inestable, neumotórax,
hemotórax, hidrotórax, piotórax y derrame pleural.
 Afecciones neuromusculares; esclerosis lateral amiotrófica (ELA), distrofia
muscular, lesiones de la médula espinal, accidente cerebrovascular (ACV) o
ictus, miastenia gravis, sobredosis de opiáceos, sedantes o hipnóticos,
botulismo, síndrome de Guillain-Barré.
 Problemas con la columna vertebral, como la escoliosis (curvatura lateral
izquierda o derecha de la columna vertebral).
 Presión arterial que se mantiene baja de forma prolongada o que alcanza
valores peligrosamente bajos.
 Quemaduras extensas.
 Ciertas complicaciones del embarazo, tales como embolia de líquido
amniótico, preeclampsia, infección de tejidos en el útero antes, durante o
después de un aborto involuntario (aborto séptico), etc.
 Lesiones por inhalación, como inhalación de humo (de incendios) o gases
nocivos.
 Transfusiones de más de 15 unidades de sangre en un corto periodo de
tiempo.
Epidemiología: El SIRA no es una enfermedad en sí misma, sino la consecuencia
final común de gran variedad de procesos específicos, no sólo de origen respiratorio
sino también cardiológico, neurológicos, tóxicos y traumáticos. La NIS (National
Institutes of Health) sugiere que el SIRA posee una incidencia de 75 por cada
100.000 habitantes, con una mortalidad de 40 – 60%. Los pacientes con SIRA
representan aproximadamente el 5% de los pacientes hospitalizados con asistencia
mecánica respiratoria, además, la mayor parte de estudios científicos han
demostrado que las tasas de SIRA leves representan solo el 25% de los pacientes,
mientras que las tasas de SIRA moderado o grave representan el 75% restante.
Cabe mencionar que diversas estadísticas demuestran que el síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA) y la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica son
responsables del 2.7 – 4.4% del total de admisiones en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) respectivamente.

Desnutrición

Es el resultado fisiopatológico de una ingesta insuficiente de alimentos para cubrir

los requerimientos de energía y nutrientes del organismo, también puede responder
a procesos en los que la capacidad de absorción está disminuida o a defectos
metabólicos en los que existe una inadecuada utilización biológica de los nutrientes
consumidos. Conlleva a un trastorno de la composición corporal que s que se
caracteriza por disminución del compartimento graso y muscular y que interfiere con
la respuesta normal del huésped frente a la enfermedad – tratamiento (Wanden
Berghe et al., 2010). Se detecta clínicamente por signos y síntomas físicos, medidas
antropométricas y pruebas bioquímicas.

Desnutrición severa/proteico-calórica

Conjunto de procesos patológicos causados por la falta simultánea de proteínas,

calorías y otros nutrientes en proporciones variables. Lastra Escudero (2016) afirma:
“Cuando adquiere severidad se le ha denominado Kwashiorkor-marasmático, en
este caso podemos encontrar una disminución muy evidente de la masa muscular, el
tejido adiposo y los niveles de proteínas en sangre” (p.5). Aparece en pacientes con
desnutrición crónica previa generalmente de tipo marasmo (calórica) a los que se
asocia algún tipo de proceso agudo (cirugía, infecciones).

Etiología: Es multifactorial, sin embargo, la causa principal de la desnutrición es el

déficit socioeconómico; personas de escasos recursos no pueden acceder a una
alimentación de calidad, con beneficio de nutrientes que el organismo requiere para
el desarrollo y crecimiento, tanto físico como intelectual.

 Trastornos intestinales, tales como; el síndrome de malabsorción intestinal, el

cual provoca incapacidad de absorción de los nutrientes de los alimentos por
partes de las microvellosidades que posee el intestino delgado. Además de Las
obstrucciones mecánicas del tracto gastrointestinal, las cuales puede reducir la
ingesta por náuseas o vómitos, dolor o disconfort provocado por el paso de
alimentos.
 Enfermedades/patologías; Neoplasias (cáncer), hepatopatía crónica,
cardiopatía crónica, insuficiencia renal, infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (SIDA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis quística, enfermedades
neurodegenerativas, etc., provocan disminución de la ingesta alimentaria
(anorexia) y posterior desnutrición.
 Consumo excesivo de bebidas alcohólicas; el alcohol tiene calorías, pero
poco valor nutricional, disminuye el apetito, asimismo, daña el hígado por lo que
interfiere en la absorción y la utilización de los nutrientes, inclusive puede causar
deficiencias de magnesio, zinc y ciertas vitaminas, incluida la tiamina.
 Tabaquismo; fumar altera el gusto y el olfato, haciendo los alimentos menos
atractivos, con ello interfiere en los cambios del organismo que contribuyen a un
bajo peso corporal. Además, estimula el sistema nervioso simpático, aquello
incrementa los requerimientos, tanto energéticos como proteicos.
 La respuesta a la agresión, infección o inflamación puede alterar el metabolismo,
apetito, absorción o asimilación de los nutrientes, con el resultado neto de un
menor aporte de nutrientes.
 El uso de ciertos fármacos puede contribuir a la desnutrición. Los fármacos
pueden:
 Disminuir el apetito como, por ejemplo, los que se usan para tratar la
hipertensión (como los diuréticos), la insuficiencia cardíaca (como la digoxina)
o el cáncer (como la cisplatina).
 Provocar náuseas, lo que reduce el apetito.
 Aumentar el metabolismo (como tiroxina y teofilina) y la necesidad de
calorías-nutrientes.
 Afectar a la absorción de los nutrientes en el intestino.

Epidemiología: En todas sus formas, la malnutrición abarca la desnutrición

(emaciación, retraso del crecimiento e insuficiencia ponderal), los desequilibrios de
vitaminas o minerales, el sobrepeso, la obesidad, y las enfermedades no
transmisibles relacionadas con la alimentación. Asimismo, 1.900 millones de adultos
tienen sobrepeso o son obesos, mientras que 462 millones de personas tienen
insuficiencia ponderal. “Aproximadamente una de cada cinco personas del mundo en
desarrollo presenta desnutrición crónica-severa, 192 millones de niños sufren de
MPE (malnutrición proteinoenergética) y más de 2.000 millones tienen carencias
de micronutrientes" (Kac & García Alvear, 2010, p.53). 

Alrededor de 795 millones de personas en el mundo no cuentan con la posibilidad de

adquirir alimentos suficientes en cantidad y calidad, además, otras condiciones
sociales, económicas, políticas, biológicas y culturales, disminuyen la posibilidad de
tener un adecuado estado nutricional y de salud. Se calcula que esta situación se
presenta en uno de cada nueve personas en la tierra. Según un estudio realizado
por la Comisión económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), la desnutrición
infantil (medida por el bajo peso para la edad) les cuesta a los países de América
Latina entre el 1,7% y el 11,4% del pib, donde el 90% de los costos están explicados
por las pérdidas de productividad, por la mayor tasa de mortalidad y por el menor
nivel educativo de la población. Cabe mencionar que más de 480.000 niños menores
de cinco años mueren cada año en la región de las Américas y cerca de 152.000
(3,1%) debido a deficiencias nutricionales.
Escoliosis

Es una desviación lateral (izquierda o derecha) de la columna resultado de una

degeneración progresiva de los elementos de una columna previamente recta, en la
edad madura, tiene una prevalencia de 6 - 68%. La escoliosis se origina de una
enfermedad degenerativa asimétrica del disco y de las facetas articulares a
diferentes niveles, generando cargas asimétricas en un segmento espinal y
consecuentemente en la columna lumbar y se manifiesta en una deformidad
tridimensional (Tejeda Barreras, 2011). Las cargas asimétricas y la degeneración
hacen un círculo vicioso al que se le añaden desórdenes metabólicos como la
osteoporosis, especialmente en mujeres postmenopáusicas, ocasionando colapsos
vertebrales y progresión de la curva.

Etiología: En el origen de la escoliosis, se encuentran tres categorías principales:

1. Neuromuscular. En ésta, la deformidad de la escoliosis ocurre en pacientes

con patologías de origen neurológico o musculoesquelético, tales como en el
mielomeningocele, la distrofia muscular, la parálisis cerebral, distrofias
musculares o asimetría en la longitud de las extremidades pélvicas.
2. Congénita. Este tipo de escoliosis es resultado de asimetría en el desarrollo
de las vértebras, secundario a anomalías congénitas (hemivértebras, fallas de
segmentación). Este tipo de escoliosis generalmente se manifiesta en niños
pequeños o antes de la adolescencia.
3. Idiopática. Se define así una escoliosis donde no se encuentra una causa
específica que explique el desarrollo de la deformidad. Regularmente es un
diagnóstico de exclusión, es decir, cuando se han descartado otros orígenes
de la patología.
Epidemiología: Se ha estimado que aproximadamente un 65 % de los casos de
escoliosis son idiopáticos, aproximadamente un 15% son congénitos y otro 10 % son
secundarios a enfermedades neuromusculares. En el caso de la forma más común
de escoliosis, la escoliosis idiopática del adolescente, no hay un agente causal claro
y en general se cree que es multifactorial; se han implicado varias causas, pero
ninguna de ellas ha alcanzado el consenso científico como la causa de escoliosis,
 aunque el papel de los factores genéticos en su desarrollo está ampliamente
aceptado. Aun así, al menos un gen, notablemente el CHD7, ha sido asociado con la
forma idiopática de escoliosis. Últimamente también va cobrando fuerza una nueva
teoría que atribuye la causa a la tensión anormal del ligamento filum terminale.

SINTOMATOLOGÍA POR PATOLOGÍAS

Neumonía no especificada -
Síndrome de insuficiencia Desnutrición severa Escoliosis
respiratoria aguda (SIRA)
 Disnea.
 Dolor severo en espalda con
 Tos seca/productiva.
 Disminución marcada de masa irradiación hacia los miembros
 Diaforesis.
muscular (delgadez). inferiores.
 Dolor pleurítico.
 Confusión aguda.  Inmovilidad física.
 Tiraje intercostal.
 Desorientación o cambios de la  Dismetría en caderas y
 Escalofríos con temblor.
percepción mental. hombros.
 Hipertermia.
 Debilidad muscular.  Pectus carinatum (tórax en
 Ruido vesicular ausente.
 Susceptibilidad a las infecciones. quilla).
 Taquicardia.
 Piel seca y pálida.  Somnolencia e insomnio
 Taquipnea.
 Náuseas y vómitos. asociada al dolor.
 Hipertensión arterial (HTA)  Espasmos musculares.
 Mareos.
 Sibilancias, estridor laríngeo a  Fatiga.
la auscultación.

FACTORES DE RIESGOS

 Edad.
 Sexo.
 Desnutrición severa.
 Diabetes mellitus tipo 2.
 HTA.
 Antecedentes de TB MDR.
 Artritis/Artrosis +/- 4 años de evolución.
  Osteoporosis.

VALORACIÓN CÉFALO – CAUDAL

Cabeza:

 Normocefálica.

 Se realizó la palpación con los dedos desplazando ligeramente el cuero

cabelludo sobre el cráneo para verificar si está bien implantado.
 Se visualizó si existían lesiones, presencia de pediculosis o descamación en
el cuero cabelludo a lo cual no se presenció ninguna de las anteriores
 Cabello de color negro de textura gruesa y seco.

Cara:

 Simétrica, sin presencia de ningún tipo de lesión, cicatriz, manchas y lunares.

 Cejas y pestañas bien implantadas, sin presencia de pediculosis.

Ojos:

 Ojos de color marrón simétricos, movimientos oculares normales rotativos,

párpados simétricos, pupilas isocóricas, mucosa oral humectada.

Oídos:

 Oídos simétricos, sin presencia de deformidades en los pabellones

auriculares y sin ninguna lesión o cicatriz.
 Poca agudeza auditiva (hipoacusia).
 Se inspeccionó el oído medio sin presencia de inflamación, algún tipo de
secreción u objetos que obstaculicen su funcionamiento.

Nariz:

 Se inspeccionó la permeabilidad de las fosas nasales el cual se le dificultaba

por lo se mantenía con tanque de oxígeno por tiempo indefinido.
  Tabique simétrico.
 Sin ningún tipo de secreciones.

Boca:

 Labios gruesos y no existió presencia de caries, existía dificultad para hablar

y comer.
 Mucosas orales semihidratadas, lengua saburral y encías sin presencia de
lesiones o edemas.
 Pieza dental incompleta.

Cuello:

 Simétrico, sin presencia de adenopatías.

 Simetría de esternocleidomastoideo y trapecios en posición anatómica e
hiperextensión.
 Sin presencia de edema ni dolor a la palpación.
 Pulsos carotideos normales y sincronizados.

Tórax:

 Tórax asimétrico con pectus carinatum, sin presencia de lesiones o cicatriz.

 Mamas simétricas y sin presencias de tumoraciones.
 Campos pulmonares con dificultad ventilatoria.
 Presencia de escoliosis.

Abdomen:

 Abdomen blando y depresible con presencia de dolor.

 Presencia de estrías.
 Dolor en hipocondrio derecho.
 Sin presencia de cicatrices de cirugías.
Extremidades superiores:

 Extremidades superiores simétricas.

 Sin presencia de cicatrices o edemas.
 Con vía periférica permeable para medicación e hidratación en extremidad
superior izquierda.

Extremidades inferiores:

 Simétricas, con presencia de cicatrices por caídas.

 No presentaba buena movilidad psicomotriz.
 Sin presencia de edema.
 Con dificultad de poder caminar por si sola.

Genitales femeninos:

 Distribución normal del vello púbico.

 Deformidad en labios mayores y menores.
 Sin presencia de nódulos/masas a la palpación.
 Presencia de secreciones de color blanco, con mal olor. Se lo asocia al déficit
de higiene.
 Inflamación y dolor en la zona del meato urinario, asociado al sondaje vesical.
 Se evidencio prolapso uterino.
 Presencia de sondaje vesical por dificultad de movilizarse al WC.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Exámenes de laboratorio
Pruebas Diagnósticas
 TRATAMIENTO

Al ingreso en el área de emergencias se llevó el control de los signos vitales por

monitoreo continuo; mientras que por la medicación se canalizo administrando
Solución Salina al 0.9% de 1000 ml para medicación y también una Hidrocortisona
de 500 mg vía intravenosa. En el área de hospitalización se aplicaron las siguientes
medicaciones para el tratamiento:
 Solución Salina al 0.9% de 1000 ml + complejo B 10 ml + Ácido ascórbico 1
gr. vía intravenosa 30 gotas x min.
 Ceftriaxona 1 gr. vía intravenosa C/12 h.
 Clindamicina 600 mg vía intravenosa C/8 h.
 N-Acetilcisteína 300 mg vía intravenosa C/8h
 Dexametasona 8 mg vía intravenosa C/8 h.
 Citicolina 500 mg vía intravenosa C/8 h.
 Terres: Solución Salina al 0.9% 3 ml + Bromuro de ipratropio 20 gotas C/8 h.
 Paracetamol 1 gr. vía intravenosa C/8 h.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

DIAGNÓSTICOS NANDA

1. Deterioro del intercambio de gases. 2. Patrón respiratorio ineficaz.

NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso. NOC: Estado respiratorio: ventilación.
NIC: Ayuda a la ventilación. NIC: Manejo de la vía aérea.

3. Riesgo de ulcera por presión. 4. Deterioro de la movilidad física.

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas. NOC: Nivel de autocuidado/movilidad.
NIC: Prevención de ulceras por presión. NIC: Ayuda en el autocuidado.
 UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO
FACULTAD DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES
CARRERA DE ENFERMERÍA
INTERNADO ROTATIVO COHORTE SEPTIEMBRE 2021-AGOSTO 2022
ROTACIÓN CLÍNICO - QUIRÚRGICO
HOSPITAL BÁSICO EL TRIUNFO
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO MÉDICO: Neumonía no especificada
Nombre: Rosa Aurora Pilco Caín Edad: 56 años Fecha: 15/11/2021 Historia clínica: 1708734627
Área: Medicina interna Cama: 1
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
PUNTUACIÓN
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
DOMINIO 3 Eliminación e intercambio 1. Desviación grave del rango normal
Estado respiratorio: Presión parcial del oxígeno
CLASE 4 Función respiratoria (PaO2) y presión parcial de 2. Desviación sustancial del rango normal
intercambio
CÓDIGO 00030 dióxido de carbono en 3. Desviación moderada del rango normal 2-4
gaseoso sangre arterial (PaCO2),
DX DE ENFERMERÍA: Deterior del intercambio de gases (0402) 4. Desviación leve del rango normal
SpO2 y
 Enfermedad pulmonar infecto-contagiosa (neumonía). volumen corriente (CO2). 5. Sin desviación del rango normal
R/C  Cambios en la membrana alveolo capilar. DOMINIO (II) Hallazgos en la RX de 1. Grave
tórax
 Desequilibrio en la relación ventilación/perfusión. Salud fisiológica 2. Sustancial

Gasometría arterial anormal, disnea, hipoxia, diaforesis, inquietud, Disnea en reposo/de 3. Moderado 2-4
cefalea al despertar, taquicardia, somnolencia, patrón respiratorio esfuerzo, inquietud,
E/V CLASE (E) 4. Leve
anormal (p. ej., frecuencia, ritmo, profundidad), color de la piel cianosis, somnolencia
anormal (p. ej., pálida, oscura, cianótica). Cardiopulmonar 5. Ninguno

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC): Ayuda a la ventilación

DOMINIO 2: Fisiológico: complejo CLASE K: Control respiratorio CÓDIGO: 3390
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
 Regula/mejora el proceso de la hematosis
 Mantener una vía aérea permeable y ubicar al paciente de
(intercambio gaseoso) y reduce la disnea (dificultad
manera que facilite la concordación ventilación/perfusión (el
para respirar).
pulmón bueno abajo) y reduzca los esfuerzos respiratorios. La ejecución de las diversas
 Puede mejorar la capacidad respiratoria de los
 Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según actividades/intervenciones realizadas lograron
pacientes y aumentar sus niveles de oxígeno en regular/mejorar el proceso/patrón fisiológico
prescripción.
sangre. (neumonía) del paciente/usuario. E
 Controlar periódicamente el estado respiratorio y de
 Compruebe su estado respiratorio y de oxígeno familiar/paciente refieren gratitud con el persona
oxigenación. de enfermería por los servicios de
con regularidad.
 Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de seguridad/calidad brindados.
 Puede identificar ruidos respiratorios anormales para
disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
un diagnóstico y tratamiento patológico posterior.
sonidos adventicios.
 La fisioterapia es un tratamiento eficaz para las
 Realizar fisioterapia torácica (técnicas de respiración).
enfermedades crónicas.
 UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO
FACULTAD DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES
CARRERA DE ENFERMERÍA
INTERNADO ROTATIVO COHORTE SEPTIEMBRE 2021-AGOSTO 2022
ROTACIÓN CLÍNICO - QUIRÚRGICO
HOSPITAL BÁSICO EL TRIUNFO
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO MÉDICO: Neumonía no especificada
Nombre: Rosa Aurora Pilco Caín Edad: 56 años Fecha: 16/11/2021 Historia clínica: 1708734627
Área: Medicina interna Cama: 1
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
PUNTUACIÓN
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
DOMINIO 4 Actividad/reposo Estado Frecuencia, ritmo y 6. Desviación grave del rango normal
CLASE 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares respiratorio: profundidad de la 7. Desviación sustancial del rango normal
respiración, volumen
CÓDIGO 00032 ventilación 8. Desviación moderada del rango normal
corriente, capacidad vital, 2-4
(0403) pruebas de función
DX DE ENFERMERÍA: Patrón respiratorio ineficaz 9. Desviación leve del rango normal
pulmonar
Trauma físico penetrante o cerrado (arma blanca) causante de colapso 10. Sin desviación del rango normal
pulmonar, deformidad de la pared torácica, síndrome de hipoventilación,
R/C DOMINIO (II) Disnea de 6. Grave
posición corporal que inhibe la expansión pulmonar, malestar físico (dolor),
ansiedad, fatiga de los músculos respiratorios. Salud fisiológica reposo/esfuerzo, retracción 7. Sustancial
torácica, expansión
Disnea, patrón respiratorio anormal (p. ej., frecuencia, ritmo, profundidad), torácica asimétrica, 8. Moderado
alteración de los movimientos torácicos, disminución de la capacidad vital,
1-4
atelectasias, ruidos 9. Leve
E/V aleteo nasal, de la presión espiratoria y de la presión inspiratoria, aumento del CLASE (E) respiratorios patológicos,
diámetro anteroposterior del tórax, uso de los músculos accesorios para Cardiopulmonar utilización de los músculos 10. Ninguno
respirar. accesorios
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC): Manejo de la vía aérea
DOMINIO 2: Fisiológico: complejo CLASE K: Control respiratorio CÓDIGO: 3140
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
 Colocar al paciente de forma que se maximicen los
esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la  Restaura/regula el proceso de hematosis (intercambio
cama y colocar una mesa encima de la cama en la gaseoso), aliviando la disnea (dificultad para respirar).
que pueda apoyarse el paciente) y se facilite la  Permite identificar anormalidades en los ruidos respiratorios
La ejecución de las diversas
concordancia/potencial de ventilación/percusión. para su posterior diagnostico patológico y tratamiento.
actividades/intervenciones realizadas lograron
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las  Permite mejorar la capacidad respiratoria del paciente,
aumentando sus niveles de oxígeno en sangre. regular/mejorar el proceso/patrón fisiológico
áreas de disminución o ausencia de ventilación y la
presencia de ruidos adventicios.  Alerta en caso de disminución o aumento súbito de la SpO2 respiratorio (hematosis) del paciente/usuario, aquello
 Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según y la FR, aquello permite actuar de manera oportuna y eficaz alivio su sintomatología y maximizó la recuperación de
prescripción. con la finalidad de no comprometer la vida del paciente. su estado de salud. El paciente refiere gratitud con e
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según  Fomenta el aprendizaje/realización de técnicas de personal de enfermería por los servicios de
corresponda. respiración, además fortalece y aumenta la resistencia de seguridad/calidad brindados.
 Realizar fisioterapia torácica, si está indicado. los músculos respiratorios.
 Administrar medicamentos broncodilatadores e  Favorece la permeabilidad de las vías respiratorias y el
inhaladores, según corresponda. intercambio de gases.
 UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO
FACULTAD DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES
CARRERA DE ENFERMERÍA
INTERNADO ROTATIVO COHORTE SEPTIEMBRE 2021-AGOSTO 2022
ROTACIÓN CLÍNICO - QUIRÚRGICO
HOSPITAL BÁSICO EL TRIUNFO
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO MÉDICO: Escoliosis; Artrosis
Nombre: Rosa Aurora Pilco Caín Edad: 56 años Fecha: 15/11/2021 Historia clínica: 1708734627
Área: Medicina interna Cama: 1
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
PUNTUACIÓN
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
Integridad tisular:
DOMINIO 11 Seguridad/protección piel y membranas Temperatura de la 11. Gravemente comprometido
CLASE 2 Lesión física mucosas piel, sensibilidad, 12. Sustancialmente comprometido
(1101) hidratación, perfusión
CÓDIGO 00249 13. Moderadamente comprometido 3-5
tisular, integridad de la
DX DE ENFERMERÍA: Riesgo de úlcera por presión 14. Levemente comprometido
piel, transpiración
Alteración de la función cognitiva, aumento del tiempo de inmovilidad 15. No comprometido
DOMINIO (II)
sobre una superficie dura, disminución de la movilidad/inmovilización
Salud fisiológica 11. Grave
física, nutrición inadecuada (desnutrición severa), déficit de Eritema, palidez,
autocuidados, conocimiento insuficiente del cuidador/familiar sobre la 12. Sustancial
R/C descamación cutánea,
prevención de úlceras por decúbito, hipertermia, presión sobre pigmentación anormal, 13. Moderado 2-5
prominencia ósea, trastorno degenerativo de las articulaciones CLASE (T) lesiones cutáneas, 14. Leve
(artrosis), desviación/curvatura lateral anormal de la columna vertebral Control del riesgo y induración
(escoliosis). seguridad 15. Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC): Prevención de ulceras por presión
DOMINIO 2: Fisiológico: complejo CLASE L: Control de la piel/heridas CÓDIGO: 3540
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
 Utilizar una herramienta adecuada de escala de valoración  Existen 3 escalas de valoración de úlceras por presión;
de ulceras por presión (Escala de Norton es la más Norton, Emina y Braden. Estas tienen un objetivo en común;
utilizada/efectiva). evaluar/cuantificar el riesgo de desarrollar úlceras por presión
 Colocar al paciente en posición ayudándose con (UPPs).
almohadas para elevar los puntos de presión encima del  Ayudan no solo mejorar el confort y la calidad de vida
La ejecución de las diversas actividades/intervenciones
colchón o utilizar camas y colchones especiales del paciente si no a prevenir las úlceras por presión o
realizadas en el paciente/usuario lograron minimizar e
(antiescaras). Además, de debe realizar cambios posturales escaras.
riesgo de caída, y, por ende, alguna alteración en su
a la paciente cada 2 horas  Es esencial mantener la integridad de la piel, debido a que un estado de salud. El paciente y los familiares refieren
 Eliminar la humedad excesiva de la piel causada por la exceso de humedad conduce a la irritación e inflamación de la gratitud con el personal de enfermería por los servicios
transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal piel, ya sea con o sin erosión o infección cutánea secundaria. de seguridad/calidad brindados.
o urinaria.  Aquello nos permite determinar si existe alteración de la
 Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás integridad de la piel, además, de establecer un programa de
puntos de presión al realizar el cambio de posición de la cambios posturales para evitar futuras complicaciones.
paciente.  Es esenciar al familiar con la finalidad de que adquiera
 Enseñar al familiar de la paciente a vigilar los signos de conocimientos/habilidades en beneficio de la salud del
solución de continuidad de la piel. paciente.
 UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO
FACULTAD DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES
CARRERA DE ENFERMERÍA
INTERNADO ROTATIVO COHORTE SEPTIEMBRE 2021-AGOSTO 2022
ROTACIÓN CLÍNICO - QUIRÚRGICO
HOSPITAL BÁSICO EL TRIUNFO
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO MÉDICO: Escoliosis - Artrosis - Desnutrición severa
Nombre: Rosa Aurora Pilco Caín Edad: 56 años Fecha: 16/11/2021 Historia clínica: 1708734627
Área: Medicina interna Cama: 1
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
PUNTUACIÓN
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
DOMINIO 4 Actividad/reposo 16. Gravemente comprometido
Nivel de Deambula/camina, se
CLASE 2 Actividad/ejercicio 17. Sustancialmente comprometido
autocuidado/movilidad viste, se baña, salta,
CÓDIGO 00085 corre, se alimenta por sí 18. Moderadamente comprometido 1-4
(0313)
DX DE ENFERMERÍA: Deterioro de la movilidad física misma, mantiene higiene 19. Levemente comprometido
corporal y oral
Trastorno degenerativo de las articulaciones (artrosis), 20. No comprometido
desviación/curvatura lateral anormal de la columna vertebral DOMINIO (I)
R/C 16. Gravemente comprometido
(escoliosis), depresión, disminución de la fuerza/masa muscular, Se asea/usa el inodoro
Salud funcional 17. Sustancialmente comprometido
malnutrición, perdida de la condición física. de manera
Alteración de la marcha, dolor, disconfort, disnea de esfuerzo, independiente, movilidad 18. Moderadamente comprometido 1-4
dificultas para girarse, inestabilidad postural, enlentecimiento del en silla de ruedas,
E/V CLASE (D) coordinación, se mueve 19. Levemente comprometido
movimiento, disminución de las habilidades motoras finas y
gruesas, movimientos descoordinados y espásticos. Autocuidado con facilidad, marcha 20. No comprometido

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC): Ayuda en el autocuidado

DOMINIO 1: Fisiológico: básica CLASE F: Facilitación del autocuidado CÓDIGO: 1800
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

 Aquello nos ayuda a determinar el tipo de actividades de

 Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado que puede realizar el paciente de manera
autocuidado independiente. independiente.
 Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una  Un entorno óptimo genera una sensación de confianza y La ejecución de las diversas
experiencia cálida, relajante, privada y personalizada. seguridad en el paciente. actividades/intervenciones realizadas lograron
 Solicitar al familiar que proporcione los objetos  Permite brindar los respectivos cuidados a la paciente, satisfacer las necesidades sanitarias del paciente,
personales para la paciente (desodorante, cepillo de particularmente en su higiene corporal total. además de regular/mejorar el estado de salud de la
dientes, jabón de baño, peine, toallas, etc.).  En base a ello nos organizarnos de forma adecuada al paciente. El familiar/paciente refieren gratitud con e
 Establecer una rutina de actividades de autocuidado. momento de brindar los respectivos cuidados de enfermería personal de enfermería por los servicios de
 Enseñar al familiar de la paciente a fomentar la al paciente/usuario. seguridad/calidad brindados.
independencia, para intervenir solamente cuando el  En esencial educar/guiar al familiar del paciente en torno a
usuario no pueda realizar la acción dada. ciertas temáticas con la finalidad de generar conocimientos
en beneficio del enfermo.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Gutiérrez Rodríguez, R., & Soto Arquiñigo, L. (2017). Manejo y tratamiento de la

neumonía adquirida en la comunidad. Acta Médica Peruana, 23(1), 21–25.

Hernández López, G. D., Zamora Gómez, S. E., Gorordo Del Sol, L. A., García
Román, M. T. A., Jiménez Ruiz, A., & Tercero Guevara, B. I. (2015). Síndrome
de insuficiencia respiratoria progresiva aguda (SIRPA). Medicina Interna de
Mexico, 82(1), 31–34.

Kac, G., & García Alvear, J. L. (2010). Epidemiología de la desnutrición en

Latinoamérica: situación actual. Nutrición Hospitalaria, 25(3), 50–56.

Lastra Escudero, L. G. (2016). Desnutrición, un problema prioritario de Salud Pública

del nuevo milenio. Salud En Tabasco, 6(1), 332–335.

López, J., Tierra, D., Sánchez, M., Arrobo, L., Hidalgo, J., & Freire, C. (2018).
Neumonía adquirida en la comunidad y principales métodos de predicción de
severidad. Revista Latinoamericana de Hipertensión, 13(2), 1–7.

Martínez Vernaza, S., Mckinley, E., Soto, M. J., & Gualtero, S. (2018). Neumonía
adquirida en la comunidad : una revisión narrativa. Revista Científicas Javeriana,
59(4), 2–15.

Tejeda Barreras, M. (2011). Escoliosis: concepto, etiología y clasificación.

Medigraphic, 7(2), 75–82. http://www.medigraphic.com/orthotips

Wanden Berghe, C., Camilo, M. E., & Culebras, J. (2010). Conceptos y definiciones
de la desnutrición iberoamericana. Nutrición Hospitalaria ISSN:, 25(3), 1–9.

ANEXOS

Anexo 1.1 Realización de cambios de posición

cada 2 horas, además del cambio de sabana.
 < Anexo 1.2 Colocación de sonda vesical.

amentos Anexo 1.3 Colocación de oxígeno al 6% con

mascarilla facial simple.