Ciclo de Licenciatura en

Enfermería
Modalidad a Distancia

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA MEDICINA

CICLO DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

PACIENTE CRITICO

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Docente Titular. Lic. Lucia Di Pietro

Autores: Chena Rodolfo

Rosales Rocío
Olivera Lorena Natalia
Peralta Vanesa Mariel
Vega Andrea Rocío

Fecha de Entrega: 04/07/2019

PÁ G. 1
 Ciclo de Licenciatura en
Enfermería
Modalidad a Distancia

Índice

Páginas Temas
Página 1 Caratula
Página 2 Índice
Página 3 Introducción
Página 4 Presentación del caso y valoración:
observación
Página 5 Valoración: antecedentes personales,
factores de riesgos, antecedentes
familiares.
Examen físico
Datos de otras fuentes
Página 6 Valoración de las necesidades básicas de
Virginia Henderson
Página 7 Valoración de las necesidades básicas de
Virginia Henderson y confrontación
bibliográfica
Páginas 8, 9 y 10 Confrontación bibliográfica
Página 11 Diagnósticos de enfermera ordenados
según prioridades
Páginas 12, 13 y 14 Plan de cuidados de enfermería
Página 15 Evaluación
Página 16 Conclusión

PÁ G. 2
 Ciclo de Licenciatura en
Enfermería
Modalidad a Distancia

Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad
crónica inflamatoria de los pulmones que obstruye el flujo de aire desde los
pulmones. Los síntomas incluyen dificultad para respirar, tos, producción de
mucosidad (esputo) y silbido al respirar. Es causada por la exposición a largo
plazo a gases o partículas irritantes, en la mayoría de los casos del humo de
cigarrillo. Las personas con EPOC tienen mayor riesgo de padecer
enfermedades cardíacas, cáncer de pulmón y una variedad de otras
afecciones.

El enfisema y la bronquitis crónica son las dos afecciones más frecuentes

que contribuyen a desarrollar la EPOC. La bronquitis crónica es la
inflamación del revestimiento de los bronquios, que llevan aire hacia y desde
los sacos de aire (alvéolos) del pulmón. Se caracteriza por la tos diaria y la
producción de mucosidad (esputo).

El enfisema es una afección en la cual los alvéolos que están en los extremos
de las vías aéreas más pequeñas (bronquiolos) de los pulmones se destruyen
como resultado de la exposición dañina al humo de cigarrillo y a otros gases y
partículas irritantes.

La EPOC se puede tratar. Con el tratamiento adecuado, la mayoría de las

personas con EPOC puede lograr un buen control de los síntomas y la calidad
de vida, además de reducir el riesgo de otras afecciones relacionadas.

PÁ G. 3
 Ciclo de Licenciatura en
Enfermería
Modalidad a Distancia

Presentación del caso

M.R. de 58 años de edad, femenino, acude de urgencia a la guardia de su obra
social, Sanatorio Finochietto, ubicado en Av. Córdoba 2678, C.A.B.A.; con
signos claros de insuficiencia respiratoria severa. Es acompañada por su hija
menor, se observan signos de hipoxia hística crónica, tos productiva, disnea y
deterioro de la ventilación. Su hija, quien refiere que convive con ella, refiere
que es fumadora desde hace 35 años, que tiene tos crónica y dificultad para
respirar desde hace un tiempo, pero no le había dado mucha importancia. Dice
haberse asustado por notar ese mismo día una mayor dificultad para respirar y
sensación de ahogo de su madre. La paciente es diagnosticada de EPOC, ya
que en otras ocasiones estuvo internada en otro piso de internación general en
3 oportunidades en menos de un año.

La paciente es derivada a la unidad de cuidados intensivos.

Valoración

1) Observación
El nivel de conciencia de la paciente de estupor (responde a estímulos
intensos, su función cognitiva es crítica).
Dispositivos que presenta a simple vista: se encuentra con asistencia
ventilatoria mecánica, con alimentación enteral con K108 por bomba de
infusión continua, con aspirador de secreciones de circuito cerrado, con
sedo-analgesia (midazolan y fentanilo) y plan de hidratación parental con
bomba infusión continua a 21 ml/h, con sonda vesical conectado a bolsa
colectora.
Se encuentra en una habitación individual en la unidad de cuidados
intensivos, en ella se encuentra sola, con pertenencias personales
guardadas en su placard de la habitación. Familiares visitan en horario
previsto por los horarios del sanatorio y por la mañana esperan recibir
parte médico diario de la señora M.R.

PÁ G. 4
 Ciclo de Licenciatura en
Enfermería
Modalidad a Distancia

2) Entrevista

Datos personales: M.R., 58, femenino, nacionalidad argentina, convive

con hija menor de 30 años de edad, cantidad de hijos, dos, otra mayor
de 34 años; obra social O.S.D.E, vive en Congreso, C.A.B.A, su vivienda
es casa hecha de material de concreta, red cloacal y todos los servicios
completos (luz, agua, gas) y adicionales telefonía, cable e internet.
Datos de enfermedad actual: paciente diagnosticada desde hace 5
años con EPOC, fumadora desde hace 35 años aproximadamente, con
más de 30 cigarrillos por día, hizo tratamiento por EPOC. Intento según
refieren familiares dejar de fumar, pero no continuo tratamiento para
dejar de fumar además de las otras patologías del EPOC.
Antecedentes personales: intervención quirúrgica en el año 2005,
histerectomía, cáncer de utero.
Factores de riesgo: tabaquismo, antecedentes familiares de cáncer de
útero.
Antecedentes familiares: padres fallecidos.

3) Examen físico
Peso: 58 kilogramos.
Talla: 1.72
Tensión arterial: 135/83.
Temperatura axilar: 35.8°C.
Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 24 latidos por minuto.
Estado de la piel: cianosis y dedos de palillo de tambor.

4) Datos de otras fuentes

Indicaciones médicas:
- plan de alimentación enteral por k 108.
- aspiración de secreciones según necesidad.
- plan de hidratación parenteral a 21 ml/h.
- sedo-analgesia:// 300mg de midazolan y fentanilo.
Resultados de gasometría: PaCO2 50 mmHg y PaO2 40 mmHg, en
reposo.
Radiografía de tórax: presenta enfisema pulmonar en ambos lóbulos
pulmonares.

PÁ G. 5
 Ciclo de Licenciatura en
Enfermería
Modalidad a Distancia

VALORACIÓN SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA

HENDERSON.

Respiración y circulación:

La paciente tiene dificultad respiratoria, presenta disnea. Sus respiraciones son

de 24 respiraciones por minuto. Fuma 30 cigarrillos a diario desde los 35 años.
Tiene una respiración superficial y forzada (utilización de los músculos
accesorios). Se aspiran secreciones y presenta tos húmeda, purulentas, con
color verdoso oscuro, y mal olor. Presenta dolor torácico en la inspiración.
Presenta ruidos estertores en la auscultación. Presentando a la paciente una
obstrucción crónica al flujo aéreo se conecta a asistencia ventilatoria mecánica
con aspirador de secreciones a circuito cerrado. Presenta taquipnea y
gasometría arterial alterada PaO2 arterial menor a 40 mmHg y PaCO2 < a 50
mmHg.

Presenta una coloración cianótica y acropaquias (dedos en palillos de tambor).

Eliminación:

La señora M.R. entre 500 a 800 al día, su color de orina es amarillo verdoso
claro. El ritmo de deposición es diario, una vez al día, con pañal colocado para
controlar catarsis. Se encuentra alterada debido a la frecuencia, cantidad y
calidad de orina, y deposición, en su forma es oscura, y sólida, a veces es
alternada, debido a los medicamentos administrados.

Movimiento:

La movilidad de M.R es total, debido a su estado conciencia, estupor. Depende

totalmente del personal de salud.

Se le realiza el test de Barthel cuya puntación es menor <20. Presenta grado

de incapacidad total.

Reposo/ Sueño:

Se encuentra alterado debido a su estado de conciencia pasa en todos los

turnos somnolienta, y por la sedo-analgesia que la mantienen estable

Higiene:

Su higiene totalmente dependiente, se encuentra alterada ya que depende

totalmente del personal de enfermería para las higienes personales

Termorregulación:

No hay alteración especifica de la temperatura corporal.

PÁ G. 6
 Ciclo de Licenciatura en
Enfermería
Modalidad a Distancia

Vestirse / desnudarse:

Presenta déficit total del autocuidado pro su estado, es totalmente dependiente.

Seguridad:

El entorno social y familiar no es adecuado, tiene conflictos. No se moviliza,

M.R. es sedentaria debido al agotamiento por fatiga que le causa el EPOC.

Su hija menor refiere que pasa la señora M.R. todo el tiempo alterada debido a
conflictos familiares.

tiene factor de riesgo hereditario de cáncer de útero.

Comunicación, distracción, necesidad espiritual, sentido de su vida y

aprendizaje se encuentran alteradas debido a su situación actual de
internación, ya nombradas de la señora M.R.

Confrontación bibliográfica

Datos de la paciente Bibliografía

Epidemiología: 58 años, EPOC

femenino, adulta madura.
Etiología de EPOC: fumadora
desde hace 35 años,
sedentarismo.
Tipo de enfermedad pulmonar que se
caracteriza por el daño permanente en los
tejidos de los pulmones y que hace difícil la
respiración. La EPOC incluye la bronquitis
crónica, en la que los bronquios (grandes
pasajes de aire) se inflaman y tienen
cicatrices, y el enfisema, en el que los
alvéolos (bolsas de aire muy pequeñitas)
están dañados. Esta enfermedad evoluciona
a lo largo de muchos años y, por lo general,
su causa es el hábito de fumar cigarrillos.
También se llama enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.

Etiología
Por lo general, la exposición prolongada a
irritantes que lesionan los pulmones y las
vías respiratorias es la causa de la EPOC. El
irritante más común que causa EPOC es el
humo del cigarrillo. El humo de pipa, cigarro
y otros tipos de tabaco también puede
causar EPOC, si se respira el humo.

Para diagnosticar la enfermedad, el médico

PÁ G. 7
 Ciclo de Licenciatura en
Enfermería
Modalidad a Distancia

revisará los signos y síntomas, analizará los

antecedentes e historia clínica, y toda
exposición que haya tenido a irritantes
pulmonares, especialmente al humo de
cigarrillo. Es posible que el médico solicite
varias pruebas para diagnosticar la
enfermedad.
Las pruebas pueden incluir:
Pruebas de la función pulmonar. Las
pruebas de la función pulmonar miden la
cantidad de aire que puedes inhalar y
exhalar, y si tus pulmones están
suministrando suficiente oxígeno a la sangre.
La espirometría es la prueba de la función
pulmonar más frecuente. Durante esta
prueba, se te pedirá que soples dentro de un
tubo ancho conectado a una pequeña
máquina llamada espirómetro. Esta máquina
mide la cantidad de aire que pueden retener
tus pulmones y la velocidad con la que
puedes sacar aire de ellos.
Radiografía torácica. Una radiografía
torácica puede mostrar el enfisema, una de
las principales causas de EPOC. Una
radiografía también puede descartar otros
problemas pulmonares o insuficiencia
cardíaca.
Exploración por TC. Una exploración
por TC puede ayudar a detectar un enfisema
y a determinar si podrías beneficiarte de una
cirugía para la EPOC. Las exploraciones
por TC también pueden utilizarse para
detectar cáncer de pulmón.
Gasometría arterial. Este análisis de sangre
mide si tus pulmones están suministrando
oxígeno a la sangre y eliminando el dióxido
de carbono de manera adecuada.
Análisis de laboratorio. No se utilizan
análisis de laboratorio para
diagnosticar EPOC, pero podrían utilizarse
para determinar la causa de los síntomas o
para descartar otras afecciones. Por
ejemplo, pueden utilizarse análisis de
laboratorio para determinar si tienes el
trastorno genético de deficiencia de alfa-1
antitripsina, el cual puede ser la causa de
algunos casos de EPOC. Este análisis puede
realizarse si tienes antecedentes de EPOC y
manifiestas EPOC a una edad temprana, por
ejemplo, antes de los 45 años.
Tratamiento
Un diagnóstico de EPOC no es el fin del
mundo. La mayoría de las personas tienen
casos leves de la enfermedad, para los
cuales no se necesita mucha más terapia
que dejar de fumar. Incluso en estadios más
avanzados de la enfermedad, existe una
terapia eficaz que puede controlar los

PÁ G. 8
 Ciclo de Licenciatura en
Enfermería
Modalidad a Distancia

síntomas, reducir el riesgo de

complicaciones y reagudizaciones, y mejorar
tu capacidad de tener una vida activa.
Dejar de fumar
La medida más importante en cualquier plan
de tratamiento para la EPOC es dejar de
fumar por completo. Es la única manera de
impedir que la EPOC empeore, lo cual a la
larga puede reducir tu capacidad de respirar.
Pero dejar de fumar no es fácil.
Medicamentos
Los médicos utilizan diversos tipos de
medicamentos para tratar los síntomas y las
complicaciones de la EPOC. Puedes tomar
algunos medicamentos regularmente y otros
cuando los necesites.
Broncodilatadores
Estos medicamentos (que, por lo general,
vienen en un inhalador) relajan los músculos
que rodean las vías respiratorias. Esto puede
ayudar a aliviar la tos y la dificultad para
respirar, además de hacer que respires más
fácilmente. Según la gravedad de la
enfermedad, es posible necesitar un
broncodilatador de acción rápida antes de
realizar ciertas actividades o un
broncodilatador de acción prolongada que
uses todos los días, o ambos.
Los broncodilatadores de acción rápida
incluyen salbutamol
Esteroides inhalados
Los medicamentos con corticoesteroides
inhalados pueden reducir la inflamación de
las vías respiratorias y ayudar a evitar
reagudizaciones. Los efectos secundarios
pueden incluir hematomas, infecciones
orales y ronquera. Estos medicamentos son
útiles para las personas con reagudizaciones
frecuentes de la EPOC.
Inhaladores combinados
Algunos medicamentos combinan
broncodilatadores y esteroides inhalados.
Esteroides orales
Para personas que tienen una reagudización
moderada o grave, los tratamientos cortos
(por ejemplo, de cinco días) con
corticoesteroides orales previenen el
empeoramiento.
Teofilina
Este medicamento muy económico puede
ayudar a mejorar la respiración y prevenir las
reagudizaciones. Los efectos secundarios
pueden incluir náuseas, cefalea, latidos
rápidos del corazón y temblores. Los efectos
secundarios dependen de la dosis; se
recomiendan dosis bajas.
Antibióticos
Las infecciones respiratorias, tales como la

PÁ G. 9
 Ciclo de Licenciatura en
Enfermería
Modalidad a Distancia

bronquitis aguda, la neumonía y la influenza,

pueden agravar los síntomas de la EPOC.
Los antibióticos ayudan a tratar las
reagudizaciones, pero no suelen
recomendarse como medida de prevención.
Sin embargo, un estudio reciente muestra
que el antibiótico azitromicina previene las
reagudizaciones, aunque no está claro si
esto se debe a su efecto antibiótico o a sus
propiedades antiinflamatorias.
Terapias pulmonares
Los médicos suelen utilizar las siguientes
terapias adicionales para las personas
con EPOC de moderada a grave:
 Oxigenoterapia
 Programa de rehabilitación
pulmonar. 
 Control de las reagudizaciones
 Cirugía para reducir el volumen
pulmonar. 
 Trasplante de pulmón. 

PÁ G. 10
 Ciclo de Licenciatura en
Enfermería
Modalidad a Distancia

Diagnósticos de enfermera ordenados según prioridades

 Alteración del intercambio relacionado con desequilibrio/ perfusión

ventilatoria.
 Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.
 Alteración de la alimentación relacionado con estado de conciencia
(estupor).
 Déficit de la piel /sistema circulatorio relacionado con prolongación de la
internación hospitalaria.
 Déficit del auto-cuidado, baño, higiene personal relacionado con
deterioro y déficit total de la movilidad y motricidad corporal.

PÁ G. 11
 Ciclo de Licenciatura en
Enfermería
Modalidad a Distancia

Plan de cuidados de enfermería

Diagnósticos Objetivos Cuidados de Fundamentación

enfermería científica

Alteración del Intercambio gaseoso - control de signos vitales por
eficaz. turno, cada 2 horas.
intercambio -verificar mantención y
relacionado con controlar cuidado de
desequilibrio/ asistencia ventilatoria
mecánica.
perfusión - kinesiología.
ventilatoria. - aspiración de secreciones
según necesidad.
- control de balance
hidroelectrolítico.
- posición semi flowler
- evaluar y controlar sedo-
analgesia.
Es de vital importancia los
controles vitales de la paciente
debido a su estado crítico, para
poder trabajar de manera
óptima, mantener estable a M.R.
y una información de su estado
actual.
Controlar y evaluar la
mantención continuamente de
AVM de manera correcta, ya que
cumple la función ventilación
pulmonar respiratoria de la
paciente, ya que es ineficaz;
evita complicaciones, ya que, al
ser un procedimiento invasivo,
controlar y evaluar, disminuyen
los riesgos de complicaciones e
infecciones intrahospitalarias. Un
correcto mantenimiento y control
de AVM, ayuda a mejorar la
calidad de atención del servicio.
Mediante a la kinesiología con
vibraciones manuales o
mecánicas o palmoteos rápidos
en la espalda, que realizan,
ayuda a mejorar el patrón
respiratorio a través de estos
ejercicios. Y aspirar secreciones
según necesidad por inspección
y auscultación (por intermedio
del estetoscopio) ayuda a
aspiración secreción para evitar
bronco aspiraciones, cultivo y
riesgos de infecciones
respiratorias.
El control del balance
hidroelectrolítico, ayuda mejorar
la hidratación de la paciente
para que pueda fluidificar
secreciones y evitar irritaciones
lo menos posibles las vías
respiratorias. La posición semi
fowler ayuda a la expansibilidad
torácica y la ventilación
mecánica.
Controlar por turnos la sedo
analgesia ayuda a mantener
estable a la paciente en el
estado crítico que se encuentra.

PÁ G. 12

Riesgo de infección Evitar infecciones. - control de signos vitales por
turno, cada 2 horas.
relacionado con - verificar que los
procedimientos procedimientos/técnicas y
invasivos. los dispositivos se
mantengan de manera
estéril.
- mantención y cuidado de
los dispositivos de circuito
cerrado.
Alteración de la Mantener alimentación, - verificar y cuidar la
alimentación nutrición adecuada. mantención de la
alimentación enteral
relacionado con (k108) con los
estado de procedimientos correctos,
conciencia por bomba de infusión
(estupor). continua.
- comprobar que la sonda
se encuentra en el
estómago.
- cuidar su sonda y la piel
alrededor de la fosa
nasal. correcta sujeción.
- correcta conservación
del alimento enteral.
- cuidados de la mucosa
oral y nasal.
- control de balance
hidroelectrolítico,
cuantificar ingresos y
egresos.
PÁ G. 13
Ciclo de Licenciatura en
Enfermería
Modalidad a Distancia
Es de vital importancia los
controles vitales de la paciente
debido a su estado crítico, para
poder trabajar de manera
óptima, mantener estable a M.R.
y una información de su estado
actual.
Verificar y realizar los
procedimientos/técnicas sean
correctas, la mantención de la
misma, evita la puerta y
exposición a agentes patógenos,
evita riesgo de infección y
complicaciones severas.
Mantener el cuidado de la k 108
evitan riesgos y complicaciones
mediatas.
Comprobar la correcta fijación
de la k108, es tener a la
paciente en 90° auscultando, en
uno de los lúmenes de la sonda
aspirar el contenido e insuflar 20
cc aproximadamente, mientras
se ausculta con el estetoscopio
en el epigastrio. Eso corrobora la
correcta ubicación de la misma.
Los orificios nasales deben ser
limpiados suavemente, como
mínimo una vez al día con un
bastoncillo de algodón
humedecido con agua caliente o
templada. Se puede además
suavizar esta zona usando una
crema hidratante. Es también
importante la limpieza de la
boca. Lavar los dientes y la
lengua con un cepillo y pasta
de dientes como mínimo dos
veces al día, utilizar aspirador
para evitar que trague producto
dental, hidratación con
humectantes labiales y de ser
necesario embeber con agua
una gasa y colocar en la boca de
la paciente. Una correcta
sujeción y rotación evitan
irritaciones, laceraciones en la
piel, para poder tener un
mantenimiento óptimo.
El control de balance
hidroelectrolítico ayuda a valorar
si el balance es negativo,
positivo o neutro, además de
que la alimentación enteral
brinda nutrientes, vitaminas y
aporte calórico, ayuda a
mantener la nutrición del
organismo y su medio interno.
Entonces es importante
cuantificar los cierres de balance
para corroborar que no haya
alteraciones.
 Ciclo de Licenciatura en
Enfermería
Modalidad a Distancia

Déficit de la piel Mejorar estado de la piel. - evaluar con la escala de La identificación potencial a
braden. evaluar en estado través de la escala de braden,
/sistema circulatorio evaluar los factores de riesgo de
Prevenir escaras. general de la piel.
relacionado con ulceración es el primer paso
- control de balance
prolongación de la Mejorar circulación. hidroelectrolítico.
para la puesta en práctica de los
cuidados de prevención.
internación -que tenga colchón Una escala de valoración del
hospitalaria. inflable adecuado. riesgo de ulceras por presión es
- rotación de posición una herramienta diseñada para
cada 2 horas. ayudar a identificar a los
-kinesiología. pacientes que pueden
desarrollar una ulcera por
presión. Su uso sistemático
aumentará la calidad de los
cuidados que prestamos a los
pacientes.
El balance hidroelectrolítico es la
relación cuantificada de los
ingresos y egresos de líquidos,
que ocurren en el organismo en
un tiempo específico, incluyendo
pérdidas insensibles, en este
caso es importante mantener la
hidratación corporal ya que
ayuda a prevenir escaras.
La rotación y colchón inflable
previene escaras y mejora la
circulación del paciente. La
kinesiología reestablece los
movimientos y la actividad
muscular, activando la
circulación general para evitar
entumecimiento y posiciones
rígidas.

Déficit del auto- Mantener higiene -higiene (baño en cama), El aseo personal ayuda a la
corporal. cambio de juego de paciente a brindarle comodidad
cuidado, baño, y confort dentro de su
sabanas, una vez al día.
higiene personal Mantener higiene en caso dependencia total.
Lograr mayor confort.
relacionado con de ser necesario, higiene
La kinesiología reestablece los
movimientos y la actividad
deterioro y déficit perineal, cambios de muscular, activando la
total de la movilidad juego de ropa de cama y circulación general para evitar
y motricidad sabanas completo según entumecimiento y posiciones
necesidad. rígidas.
corporal. - kinesiología

PÁ G. 14
 Ciclo de Licenciatura en
Enfermería
Modalidad a Distancia

Evaluación
La paciente M.R continuo su internación sin mejoría en su estado de salud, los
médicos de terapia evaluaron e informaron a la familia que el EPOC era severo
e irreversible. Le realizaron cuidados paliativos y luego la paciente óbito. A
pesar de que los procedimientos de atención de enfermería fueron ejecutados
de manera adecuada.

PÁ G. 15
 Ciclo de Licenciatura en
Enfermería
Modalidad a Distancia

Conclusión
Siempre es bueno como equipo poder trabajar y evaluar todas las áreas para
poder seguir teniendo conocimientos en la experiencia teórica y práctica, que
es la con nos enfrentamos a diario en nuestra profesión y nos ayuda a tener
herramientas para poder seguir creciendo en la profesión.

PÁ G. 16