Caso clínico

HODOM

Nombre: Fabiana Diaz Quintrileo

Docente guía: Javiera González
Servicio: Hospitalización domiciliaria
Fecha: 09.02.24
VALORACIÓN

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre N.I.C.M
Edad 76
Sexo Femenino
Dirección Calle francisco pleiteado N°1679 Villa Recabarren, Temuco
Fecha de nacimiento 12.10.1948
Estado civil Casada
Etnia Chilena
Escolaridad Incompleta
Ocupación No informado
Previsión Fonasa D
Religión No
CONTEXTO BIOSICOSOCIAL
Se refiere a los aspectos o rasgos que definen a un individuo y mantienen en un equilibrio
que conlleva a la salud no sólo somática, sino también psicológica y social.
Este concepto se desglosa en Biológico, Sabe su diagnóstico y esta al tanto de su
tratamiento aporta en cada indicación médica ya que quiere una pronta recuperación,
que sabe el paciente de su patología, del tratamiento que se le está realizando, conoce la
evolución de su enfermedad. Psicológico, Paciente se encuentra apoyada por su
familiaSocial, Paciente vive en Temuco zona urbana con su hijo Damián y su nuera
Valeska ya que ellos están al cuidado, poseen saneamiento básico completo son una
familia son una familia extensa, son unidos y se preocupan el uno a otro

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2
 Genograma

Familia Extensa

76 58
83
Gabriela
Roberto Nivia
(Nana)

49 47 37 32
Mauricio Fernando Valeska
Juan

6 1
Esteban Emilio

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 ANAMNESIS
 Próxima: Paciente acude a Cesfam Miraflores por
 Remota: Se refiere a la recopilación de antecedentes y datos médicos antiguos tales
como:
Antecedentes mórbidos - Patologías crónicas de base, como hipertensión arterial,
médicos y quirúrgicos diabetes, obesidad, hipo/hipertiroidismo, entre otros.
- Cirugías a las cuales se ha sometido el paciente
Antecedentes - Edad de la menarquia 13 años, menopausia 46 años.
ginecoobstétricos - Quedo embarazada 3 veces tuvo partos vaginales, todos
sus embarazos fueron de termino.
Hábitos - Beber bebidas alcohólicas en ocasiones
- Fumadora de media cajetilla de cigarros al día.
- Toma desayuno a las 8am y almuerzo a la 13:00 once a
las 18:00
- Uso de medicamentos alternativos (hierbas).
Uso de medicamentos - Dejar registro de medicamentos de uso crónico: nombre,
dosis, vía de administración, RAM.
-
Alergias - Duraznos y plátano.
Antecedentes familiares - Padre tiene antecedentes de HTA y madre tiene
antecedentes de Asma.
Inmunización - Vacunas Covid 19 4°dosis
- influenza
VALORACIÓN FÍSICA DESDE PUNTO DE VISTA DE ENFERMERÍA, EN NIVEL
TÉCNICO

Examen físico general

Marcha o Marcha segura sin dificultad.
deambulación/posición

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 Estado de conciencia y
psíquico
Constitución y estado
nutricional
Control de signos vitales
Higiene general /arreglo
personal
Examen físico segmentario:
área del cuerpo.
Cabeza/cara/cuello
Tórax
Abdomen
Genitales
Extremidades Superiores
Extremidades Inferiores
Vigil
Peso 65, Talla 1,59cm, IMC 25.7.
FC: 89Lpm Eucardico , FR: 18Rpm Eupneico, T° 36,8
Afebril, saturación: 92% Hipoxia leve , P/A: 135/84
Hipertensa , EVA: 2/10
En buen estado higiénico.
se realiza una exhaustiva revisión céfalo caudal por cada
Cráneo y cara sin alteraciones
Simétrico, normal
Distendido, cicatriz por operación de apéndicitis.
Sin alteraciones, normal
Brazo y antebrazos normal, manos sin alteraciones,
articulaciones normales
Muslos y piernas sin alteraciones.

DESCRIPCIÓN: PATOLOGÍA DEL PACIENTE

- Definición de EPOC: Siglas en español de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica,
es una afección respiratoria crónica y progresiva que se caracteriza por la obstrucción
persistente del flujo de aire desde los pulmones. Esta obstrucción generalmente es
irreversible y empeora con el tiempo. La EPOC es comúnmente causada por la
exposición crónica al humo del tabaco, aunque también puede ser resultado de la
exposición a otros irritantes respiratorios, como la contaminación del aire, el humo de
leña, o la exposición ocupacional a productos químicos.
- Los principales factores de riesgo y causas de la EPOC:
- Tabaquismo: El tabaquismo es la causa más común de EPOC. Fumar cigarrillos daña
los pulmones y las vías respiratorias, provocando inflamación crónica y obstrucción del

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 flujo de aire.
- Exposición al humo de segunda mano: La exposición al humo de segunda mano, es
decir, inhalar el humo de tabaco de otras personas, también puede aumentar el riesgo
de desarrollar EPOC.
- Exposición a contaminantes ambientales: La exposición a contaminantes ambientales
como el humo de leña, la contaminación del aire en áreas urbanas o industriales,
vapores químicos y polvo de sílice o carbón pueden contribuir al desarrollo de la EPOC.
- Infecciones respiratorias recurrentes en la infancia: Las infecciones respiratorias
recurrentes, como la bronquitis o la neumonía, Durante la infancia pueden dañar los
pulmones y aumentar el riesgo de desarrollar EPOC más adelante en la vida.
- Epidemiología:
prevalencia: La EPOC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en
todo el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que más
de 200 millones de personas tienen EPOC a nivel mundial.
Mortalidad: La EPOC es una causa significativa de mortalidad en todo el mundo. Las
exacerbaciones agudas de la enfermedad, así como las complicaciones como la
insuficiencia respiratoria y las enfermedades cardiovasculares asociadas, pueden
contribuir a un aumento de la mortalidad en personas con EPOC.
- Fisiopatología: La fisiopatología de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) implica una serie de cambios complejos en los pulmones y las vías respiratorias
que conducen a la obstrucción crónica del flujo de aire.
- Signos y síntomas
- -Dificultad para respirar, tos crónica, producción de esputo, opresión en el pecho y
sibilancias.
- Diagnóstico:
- Tratamiento
- Posibles complicaciones

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 EXÁMENES A LOS QUE SE HA SOMETIDO EL PACIENTE PUEDEN SER DE
RUTINA Y/O ESPECÍFICOS
Examen Valor normal Valor actual del paciente
Sin exámenes ----------- ---------

CUADRO DE LAS NECESIDADES

Necesidad Alterada: Causa: por la falta de Actividades: control de
necesidad de oxigenación. respiración que le causa el signos vitales, suministrar o2
epoc. según indicaciones medicas.

MEDICAMENTOS DE USO DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

Medicamento: Dosis + vía de Familia a la que Principales RAM´s

nombre comercial y administración pertenece
genérico
Ceftriaxona 2gr I.V Antibiótico Dolor, sensibilidad.
Tiotropio 2,5 2puff inhalatorio Broncodilatador Taquicardia,sinusitis.
Salbutamol 2puff inhalatorio Broncodilatador FC Alterada
Hidrocortisona 100mg E. V Corticoides. Nauseas, mareos
insomnio.

Necesidades biológicas de Necesidades sicológicas Necesidades sociales de

de
- Oxigenación - Afectividad – Autoestima - Trabajo
- Nutrientes y Agua – Autoimagen - Vestuario
- Eliminación: por piel; - Pertenencia - Vivienda
urinaria/genital; digestiva - Comunicación - Educación
- Homeotermia - Conocimiento - Creencia
- Actividad, reposo y sueño - Seguridad psíquica

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 - Equilibrio
Hidroelectrolítico
- Seguridad Física