FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA LICENCIATURA EN

ENFERMERIA 2022
LIC. SANDRA FLORES LOPEZ

GUIA DEL PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA

I.- DATOS GENERALES DEL CLIENTE/PACIENTE

a) Nombre y Apellidos F. S.A

b) Edad 2 años 5 meses
c) Sexo Femenino
d) Sala Consulta Externa
e) Cama 4
f) Procedencia 2º Anillo Av. Beni
g) Religión católica
h) Fecha de admisión 12/08/22
i) Diagnóstico médico de ingreso: Ingreso 12/08/22
- Anemia en Estudio
- Neumonía vs Bronquitis
- Adenopatías en Estudio
j) Diagnostico medico actual 15/08/22
- Fiebre de origen desconocido Prolongado + Hepatoesplenomegalia
- Sospecha de deficiencias primarias vs Fiebre periódica familiar
- Anemia Severa Hemo transfundida
- Desnutrición – 3DE
k) Intervención quirúrgica actual (23/08/22)
- Catéter venoso Central y vía subclavia derecha

Perfil del paciente: Paciente de 2 años y 5 meses de edad ingresa a consulta externa
acompañada de enfermeras y familiares en apoyo de oxígeno en estado regular, con
piel y mucosas hidratadas y pálidas.
Motivo de consulta: Paciente de 2 años y 5 meses de edad acude a consulta externa
hematología, presenta insuficiencia respiratoria, hipertermia con 38º C y con diarrea
severa 15 veces/día.
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Historia clínica anterior: paciente nacida por parto normal con edad gestacional de 36
semanas, nacida en el hospital Dr. Percy Boland, alimentación sucediente y seno
materno. A los 8 meses inicia una alimentación complementaria a los 8 meses, su
desarrollo psicomotor sedestación a los 1 año y 3 meses camina con apoyo.
Al 1 mes fue internada por gastrosquisis, siendo internada en el mismo hospital. Al 1
año y 5 meses enfermo de alfombrilla por 1 mes.
Resulto con anemia y desnutrición ya que en ese tiempo solo toleraba la leche.
Antecedentes familiares: Nefrología: Infección urinaria a repetición.
Examen físico: Por el estudiante de enfermería.
El paciente se encuentra con: piel y mucosas hidratadas y pálidas

l) Fecha de Valoración por el estudiante: 22/11/22

EXAMEN FISICO
Paciente ingresa en brazos de su madre referido de consulta externa en regular
estado general, vomitando espontáneamente, en apoyo de oxígeno, con piel y
mucosas hidratadas y pálidas.
1. Cabeza: Cabeza Microcefalia -2DE, escasa implantación pilosa.
2. Ojos: Pupilas isocóricas foto reactivas.
3. Oído: Conductos auditivos externos permeables.
4. Nariz: Nariz centralizada, fosas nasales permeables
5. Boca y Garganta: Mucosa oral húmeda.
6. Cuello: Oro faringe eritematosa, Cilindro móvil, presencia de adenopatías 1 cm
de diámetro móvil, no doloroso.
Tórax y Pulmones: Región axilar presencia de adenopatías +/- 0,5 cm de diámetro,
móvil, no doloroso.
Tórax
- Inspección biométrica con presencia de lesiones hipercrómicos diseminadas,
con movimiento respiratorio aumentados, con leve retracción subcostal.

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- Palpación, elasticidad y expansibilidad conservada en ambos campos

pulmonares.
- Percusión timpánica conservado.
- Pulmón Presencia de roncos en ambos campos pulmonares.
Corazón: Auscultación corazón ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, sin soplo.
Abdomen: Inspección con presencia de lesiones hipercrómicas con presencia de
cicatriz mitad de lado derecho umbilical de más o menos 3 cm.
Inspección: Contorno, cicatrices, venas dilatadas, nevos araneos, peristaltismo
visible, cambios de color del ombligo o masas.

Genitales: Genitales externos con estructuras anatómicas adecuados para la edad y

sexo labios mayores recubriendo labios menores.
Ano: Permeable (Catarsis positiva).
Columna y Examen Neurológico: Columna vertebral centralizado no se palpan
masas en trayecto.
Neurológico: Activa reactivo a estímulos externos, apertura ocular espontánea.
Extremidades: Presencia de lesiones hipercrómicos diseminadas tono y trofismo
conservados en llenado capilar 3 seg.
Sistema Linfático: Presencia de adenopatía en región cuello axilar, inguinal.
Análisis de la Información: Cuadro clínico +/- 4 días, caracterizado por presentar
deposiciones líquidas, sin sangre, SRO deshidratado y palidez, sin mejora de cuadro,
presenta dificultades para respirar y altas temperatura, la madre acude a control de
hematología donde trae laboratorios por clínica y se deriva a internación.
Hipótesis Diagnóstico: Anemia en estudio, neumonía vs bronquitis, adenopatías en
estudio.
Exámenes Complementarios: Hemograma, PCR, recuento de plaquetas,
hemocultivos.

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II.- DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO

A.-
Neumonía:
Puede definirse como una lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de
microorganismos a la vía aérea distal y parénquima. (Martínez, 2016)
Fisiopatología:
La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la
respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Los microorganismos llegan a las
vías respiratorias bajas en varias formas. La más frecuente es la aspiración desde la orofaringe.
La disminución del volumen y la distensibilidad pulmonares por la fuga capilar, la hipoxemia,
la intensificación del impulso respiratorio, el mayor volumen de secreciones y a veces el
broncoespasmo por la propia infección, culminan en disnea y, si es grave, los cambios en la
mecánica pulmonar que son consecuencia de disminuciones en uno y otros parámetros
(volumen y distensibilidad) y la desviación intrapulmonar de sangre podrán causar la muerte
del enfermo. (Harrison, 2016)
Signos y Síntomas:
Varían de moderados a graves y dependen de varios factores, como el tipo de germen que
causó la infección, tu edad y tu salud en general. Los signos y síntomas moderados suelen ser
similares a los de un resfrío o una gripe, pero duran más tiempo.
Los signos y síntomas de la neumonía pueden incluir lo siguiente:
 Dolor en el pecho al respirar o toser
 Desorientación o cambios de percepción mental (en adultos de 65 años o más)
 Tos que puede producir flema
 Fatiga
 Fiebre, transpiración y escalofríos con temblor
 Temperatura corporal más baja de lo normal (en adultos mayores de 65 años y
personas con un sistema inmunitario débil)
 Náuseas, vómitos o diarrea
 Dificultad para respirar (Mayo, 2021)
Tratamiento:
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- Ceftriaxona IV (2g/24h)
- Amoxicilina-clavulánico IV (1-2g/8h) + Azitromicina IV (500mg/24h)
- Alternativa: Moxifloxacino IV (400mg/24h)
- Levofloxacino IV (500mg/12h, durante 24-72h, y posteriormente cada 24h) (González
del Castillo, Jiménez, & Cande, 2021)
Bronquitis:
Es la inflamación de los conductos bronquiales, las vías respiratorias que llevan oxígeno hacia
los pulmones. La bronquitis puede ser de corta duración (aguda) o crónica, es decir, que dura
por mucho tiempo y a menudo reaparece. (Gonzáles, 2018)
Fisiopatología:
Los agentes infecciosos causantes de bronquitis aguda son en un 90% virus (adenovirus, virus
de la gripe, parainfluenza, VRS, rinovirus, bocavirus, coxackie, herpes simple). En un 10% se
trata de infecciones bacterianas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza,
Moraxella catarrhalis, Micoplasma neumonía, Chlamydia neumonía). Es importante subrayar
que las bronquitis agudas bacterianas son excepcionales fuera de los pacientes fumadores,
pacientes con fibrosis quística o inmunodeprimidos. Rara vez puede producirse por otros
agentes infecciosos (hongos) o por agentes no infecciosos (alergias, aspiraciones o reflujo
gastroesofágico). (Sanz, 2016)
Signos y Síntomas:
Los signos y síntomas de la bronquitis aguda y crónica pueden ser los siguientes:
 Tos.
 Producción de mucosidad (esputo), que puede ser transparente, blanca, de color
gris amarillento o verde rara vez, puede presentar manchas de sangre.
 Fatiga.
 Dificultad para respirar.
 Fiebre ligera y escalofríos.
 Molestia en el pecho.
posible que tengas síntomas de resfrío, como dolores generalizados o dolores de cabeza leves.
Si bien estos síntomas suelen mejorar en, aproximadamente, una semana, es posible que
tengas tos molesta durante varias semanas. (V., 2016)
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Tratamiento:
El tratamiento de la bronquitis aguda se basa en medidas de sostén como mantener al niño
bien hidratado, procurar que guarde reposo y administrarle antitérmicos si los precisa. Si
aparecen sibilancias, se puede añadir broncodilatadores adrenérgicos beta (salbutamol o
bromuro de ipratropio inhalado). La eficacia de los mucolíticos, expectorantes y antitusígenos
en estos cuadros es discutida. En casos graves, el paciente será remitido a un servicio de
urgencias hospitalario donde le administrarán nebulización de oxígeno junto con adrenérgicos
beta (salbutamol) y corticoides endovenosos si es preciso. (Mainou, Mainou, & Plaza, 2007)

B.- Descripción de la cirugía:

Operación practicada: Catéter venoso Central vía Subclavia Derecha:
Con el paciente en decúbito dorsal, y con sus brazos colocados al costado del cuerpo, se
coloca un bulto de tela de forma cilíndrica, entre las escápulas, para hacer que la cabeza y los
hombros caigan hacia atrás haciendo más anteriores y accesibles las venas subclavias. Se dan
20 a 30 grados de posición de Trendelenburg con el fin de ingurgitar y distender las venas. La
cabeza es dirigida hacia el lado contrario a la punción.
Se realiza asepsia con yodo en tres tiempos abarcando la región antero lateral del cuello y
tórax hasta la región inframaxilar. El sitio de punción es la parte media de la subclavia o bien
en la unión del tercio medio y el tercio interno (donde la clavícula se curva hacia atrás), un
centímetro por debajo de ella. Después de la asepsia, se infiltra lidocaína al uno por ciento en
la piel, tejido celular subcutáneo y el periostio de la cara anterior de la clavícula en dirección
al borde inferior, después se horizontaliza la aguja, se introduce unos 5 mm hasta sentir que se
vence una pequeña resistencia que nos da la sensación de haber entrado en un espacio vacío
(músculo subclavio). Se toma entonces una nueva dirección hacia el hueco supraesternal y con
movimientos suaves e intermitentes se introduce la aguja aspirando a la hora de ingresar en
dirección del sitio mencionado. Si se ingresa a la vena, se debe retirar e infiltrar el trayecto. Si
no se ingresó a la vena y se introdujo toda la aguja se debe retirar con plena confianza al
infiltrar. Se tranquiliza al paciente haciéndole saber que va a sentir que presionamos sobre su
pecho, instruyéndole que nos avise en caso de dolor.

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El dedo índice de la mano izquierda se coloca sobre la horquilla esternal y el pulgar de la

misma mano sobre el borde inferior de la clavícula a nivel del sitio de punción, donde se
puede hacer una incisión de 3 mm aproximadamente con una hoja de bisturí número 11 en el
lugar de inserción del catéter. El sitio de punción debe ser en el punto medio del total de
longitud de la clavícula o en la unión del tercio medio con el tercio interno. Se introduce con
la mano derecha la aguja montada en la jeringa de 5 o 10 ml cargada con 3 ml de solución
fisiológica, haciendo succión. El bisel de la aguja debe estar en posición caudal, (algunos
autores aseguran que el bisel debe introducirse hacia arriba y se debe girar en dirección caudal
al darnos retorno venoso). Se lleva la aguja hasta chocar con la clavícula; después se dirige
inmediatamente por debajo de ella, avanzando hacia el pulpejo del dedo índice colocado en la
horquilla esternal, algunos autores recomiendan que la aguja debe dirigirse un centímetro
arriba de la horquilla esternal.
Después de colocar el catéter, es obligatorio tomar una radiografía de control del tórax, para
cerciorarse de su correcta posición y de que no existan complicaciones, siempre y cuando este
se haya puesto a ciegas, es decir sin guía radiográfica, de lo contrario es innecesario. (Rosales,
2008)

C.- Bibliografía utilizada:

1.
Gonzáles, J. M. (2018). Bronquitis . Zaragoza: L&J.
2. González del Castillo, J., Jiménez, A., & Cande, F. (2021). Neumonía comunitaria:
selección del tratamiento . Madrid : Revista Española.
3. Harrison. (2016). Capitulo 153: Neumonía. En Harrison, Medicina Interna 19 Edición.
España: McGraw Hill.
4. Mainou, C., Mainou, A., & Plaza, F. (2007). Bronquitis en la Infancia. Málaga: Elsevier.
5. Martínez, C. J. (2016). Neumonías: Concepto, clasificación y diagnóstico diferencial. En
Neumonías: Concepto, clasificación y diagnóstico diferencial (pág. 9). California: CJ.

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6. Mayo, J. (2021). Libro de salud Familiar de Mayo 5a edición. Madrid: Mayo Clinic.
7. Rosales, J. d. (2008). Procedimientos en Cirugía: Colocación de Catéter Subclavio. Bogotá:
Scielo Print.
8. Sanz, J. P. (2016). Neumología I. Madrid: Sepeap.
9. V., C. R. (2016). Bronquitis. Madrid: M&R.

III.- PLAN MEDICO ACTUAL.

A.- Indicaciones médicas de ingreso. (especificar fechas)
B.- Indicaciones médicas actuales (especificar fechas)
N° FECHA DE INDICACION MEDICA Vía HORARIO
INDICACION M.
1 12/08/22 Dieta Blanda 14:00
Hemograma, recuento de
plaquetas
Ecografía Abdominal
Antígeno Nasal COVID 19
2 12/08/22 Solución Fisiológica 0,9% 100 ml EV 17:20
Venoclisis (posterior a fase de
hidratación) Solución Dextrosa
5% 1000 c/c
Cefotaxima 390 mg EV C/6hrs
(1)
3 12/08/22 Cloruro Na 30 c/c EV 18:00
Cloruro K 10 c/c
Solución Dextrosa 5% 1000 c/c
42 ml/h

4 12/08/22 Dieta blanda blanca 19:23

Control de Signos Vitales
Posición Semifowler
Venoclisis Solución Dextrosa 5%
EV

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1000 c/c
Cloruro Na 20 % 30 c/c
Cloruro K 20% 10 c/c 42 ml/hrs

C.- Realizar hoja de medicación:

N
°
NOMBRE INDICACION MECANISMO DE EFECTOS INTERACCION CUIDADOS DE
MEDICAMENTO ACCION ADVERSOS FARMACOLOGIC ENFERMERIA
Y ACCION A
FARMACOLOGICA
1 Aumenta el * Conservar a
Proceso Hipertermia Ninguna
12/08/2022 deshidratación volumen Deshidratación temperatura
plasmático, tiene ambiente a no más
por depresión de función decisiva en
celular. de 30ªc.
Cloruro Na sodio a balance Anorexia * Se debe tener
20 % 30 cc deshidratación hidroelectrolítico Nauseas cuidado al
hipertónica. Para Oliguria administrar al
sustituir el sodio Colapso paciente viendo
efectos colaterales.
y líquidos cardiovascular * Preguntar al
postración por Edemas. paciente si es
calor y calambre sensible al CL Na.
* Observar
antecedentes de
insuficiencia renal.
* Precaución en
pacientes
hipertenso o
problemas de
edemas.

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2 * No administrar sin
Arritmia cardiaca El potasio Nunca administrar No mesclar con
12/08/2022 riesgo vital interviene en la potasio sin diluir, dobutamina, diluir.
* realizar
causada por excitabilidad produce paro manitol, fenitoína monitoreo cardiaco
Cloruro K digital. nerviosa y cardiorrespiratorio. y penicilina durante la infusión.
20% 10 cc 42 Trastorno de la muscular en el * La solución ha de
ml/hrs. conducción mantenimiento permanecer
cardiaca que del equilibrio I.V.: flebitis, transparente y no
contener
implique un riesgo acido –base. parestesias, precipitados.
vital arritmias, bloqueo, * Monitorizar
paro cardíaco. constantes vitales.
* Precaución en
Hiperpotasemia. insuficiencia renal y
suprarrenal.
Insuficiencia renal * No precisa
grave. reconstitución.
Deshidratación * Diluido
severa. permanece estable
24 h a Tª ambiente.

3 Profilaxis y Es el catabolismo * Buscar en el

Deshidratación Edema pulmonar
12/08/2022 proteico por lo que hipertónica, Nauseas paciente signos de
tratamiento de
ahorra proteína de deshidratación.
deshidratación. Disminuye manera
Vomito. glucosuria * explicar al
Venoclisis que el balance Diarrea. Diuresis paciente y familia el
Tratamiento de
Solución nitrogenado se Aporta energía osmótica. porqué de la
Dextrosa 5% hipoglucemia y aporte mantiene con Hipopotasemia medicación
1000 c/c menor cantidad de intravenosa.
calórico en nutrición
proteína. *ayudar al paciente
parenteral total o estar en una
posición cómoda.
parcial.
*realizar evaluación
clínica y de
laboratorio para
determinar el
balance
hidroeléctrico y
acido-base del
paciente.
4 Los efectos adversos Es un antibiótico *controlar si existe
Está indicada para . Bactericida.
12/08/2022 el tratamiento de Inhibe síntesis más frecuentes son betalactámico de diarrea grave y
infecciones de dolor en el sitio de la amplio espectro, permanente que
huesos y
de pared celular inyección, induración indicado en el puede ser el
Cefotaxima390 articulaciones; bacteriana y flebitis. tratamiento de un síntoma de colitis
mg EV C/6hrs genitourinarias, del CEFOTAXIMA puede extenso conjunto de pseudomembranos
sistema nervioso desencadenar infecciones peri a.
central, del tracto reacciones de operatorias. *administrar con los
hipersensibilidad en 6 pasos correctos.

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respiratorio bajo; de las que se incluye *no administrar a

la piel y tejidos erupción, prurito, pacientes con
blandos; fiebre, colitis, náuseas hipersensibilidad.
ginecológicas, y vómitos *controlar si existe
bacteriemia y las relaciones
septicemia; locales.
infecciones
intraabdominales y
profilaxis en
intervenciones
quirúrgicas con
riesgo de
contaminación e
infección.

D.- laboratorios de ingreso y actuales los más importantes.

N°
LABORATORIO LABORATORIO FECHA VALOR RESULTADO COMENTARIO
ACTUAL NORMAL
1
Gasometría PH 22/08/2022 7,35-7,45
mmhg 7,47mmhg ALTERADO:
alto, bajo

PCO2 22/08/2022 35-45 mmhg

35,9 mmhg
Valor normal

Po2 22/08/2022 80.0 -1OO, O

45,1 mmhg
Disminuido
mmhg

CHCO3 22/08/2022 22-26mmol/L

25,7mmol/L
Valor normal

EB 22/08/2022 (-2 a
2 mmol/L
Valor normal
+2)mmol/L

SO2 22/08/2022 75,0 a99,0 %

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82,3 % Valor normal

E.- Lista de diagnóstico enfermería, priorizando las necesidades según la pirámide

de MASLOW mínimo 5 diagnósticos de enfermería.
1. Respiración
2. Hipertermia
3. Deshidratación
4. Nutrición
5. Tratamiento-Medicación

IV.- VALORACION DE ACUERDO A DOMINIOS

VALORACION INICIAL DE ENFERMERIA
N.º HCL: 304097
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
SERVICIO:…………………………….
Nombre del paciente: F.S.A … Edad: 2 año y 5 mese ……… Fecha de Ingreso: 12/08/2022.… Hora: 17:20

Procedencia: Cons.Externa Emergencia Traslado interno……………..……… . Referido de: consulta externa hematología
……………………………

Diagnostico medico……anemia, neumonía vs bronquitis……………………… Constantes vitales: To.......38ªc … PC: 46cm … R: 38x.…...

Antecedentes quirúrgicos: No Si Especifique…………….. Alergia: No Si Especifique….…………………..

Antecedentes /enfermedades: Hipertensión arterial Gastritis/ulcera Asma TBC Diabetes Otros…neumonía,

neumonía y bronquitis …..…

DOMINIO 1 - PROMOCION DE LA SALUD

Enfermedad actual: neumonía vs bronquitis

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Conoce sobre su enfermedad: Sí No Hábitos Nocivos: Alcohol No Si frecuencia:

… Tabaco No Si frecuencia…………
Medicación que toma en
casa: …………………………………………………………………………… Conoce los fármacos que toma
Sí No
Cumple controles Médicos: Si No Fecha de ultimo control médico:
……………………………………
Papanicolaou: Si Fecha…………….. No Autoexamen de mama: Si No
Control prostático; Si No Fecha:……………….
No valorable

DOMINIO 2 – NUTRICION
Peso……… 10.400kg …… Talla: ……84cm. IMC……………. Cambios de peso /ultimo 6
meses Si No Glicemia…..................
Apetito: Normal Disminuido Aumentado Mucosa Oral: Intacta Húmeda
Seca Lesiones
Nutrición: V.O. N.P.O. Enteral Parenteral

Alimentación por: SNG Nasoyeyunal Yeyunostomia Gastrostomía

Alimentación habitual: …………………
Dentición: Completa Si No Uso de prótesis Sí No
Dificultad para: Deglutir Masticación Ingesta de líquidos Pirosis Nauseas
Vómitos Regurgitación Ninguno o
Abdomen: Blando y Depreciable Timpánico Ruidos hidroaereos: Normal Aumentado
Disminuido Ausente
Piel: Hidratada Seca Pálida Cianosis Ictérica Rubor Edema Anasarca
Signos de deshidratación: Si No
No Valorable

DOMINIO 4 – ACTIVIDAD/REPOSO
Reposo: Absoluto Relativo Insomnio Si No Sueño normal
Movilidad física: Normal Flacidez Cuadriplejia Hemiplejia Paraplegia Hemiparesia D
I Amputación Fractura ………..………
Fuerza Muscular: Conservada Disminuida Ambulación: Por si solo Asistida Con
andador/silla de ruedas
Respiración: Espontanea Cánula nasal Venturi Reservorio TET Traqueotomía
Saturación de Oxigeno:…….…..….
Pulso: Normal Taquicardia Bradicardia PA: Normal Hipotensión Hipertensión
Arritmia

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Circulatoria: P.Radial Cubital Carotideo Pedio Poplíteo Femoral Llenado

capilar ; Menor y mayor a dos segundos
Capacidad de Autocuidado: Alimentación: Si No Baño: Si No Vestido: Si
No No Valorable:

DOMINIO 7 – ROL/RELACIONES
Con quien vive: Solo Familia Otros…………….………..……. Cuidador
Principal……………………………………
Dificultad para el cuidado de la persona enferma Si No Complejidad de los cuidados: Si
No
Problemas de salud del cuidador Si No Físico Emocional
Fuentes de apoyo: Familia Amigos
Otros……………………………………………………………………………………
Relación con la familia: Afectiva Indiferente Hostil Relación con el personal: Afectiva
Indiferente Hostil
Problemas: Familiares Ninguno aparente Alcoholismo Drogadicción Situación
de calle
Pcte. Extranjero Pcte. NNN Pobreza extrema
Consentimiento Informado: Si No
Cuidador requiere educación sanitaria Si No
Requiere cuidados de enfermedad terminal: Si No
No Valorable:

No Valorable:
DOMINIO 10 - PRINCIPIOS VITALES
Religión que profesa: ……………………… Restricciones religiosas………………………… Solicita
apoyo espiritual: Si No
Acepta transfusiones sanguíneas: Si No Dificultad para tomar decisiones Sí
No
Conexiones con: Arte Música Literatura Danza Ninguno
No Valorable:
DOMINIO 11 – SEGURIDAD/PROTECCION
Procedimiento Invasivo: Si No
VM……..… TOT…..…… Traqueotomía….……. CVC…..…… CVP…..…… SV…..……
SNG……… Sitio quirúrgico………. Otros:………..……..
Piel: Integra Turgente Pálida Diaforética Seca Fría Ictérica Cianótica
Edema: No Si Especifique…………………
Lesiones: Hematomas Flebitis Celulitis MARSI DAI Ninguno

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Lesiones de la mucosa: Escoriaciones Estomatitis Placas Laceraciones Gingivitis

Ninguno
UPP: No Si Iº IIº IIIº IVº
Requiere: Sujeciones o cinturón de seguridad Cama con barandas Familiar
permanente Ninguno
Antecedentes: Caídas Desmayos Convulsiones Asfixia Atragantamiento
Fractura ……………………..
Vías aéreas: Permeables Secreciones Tos Ineficaz Tos productiva
Termorregulación: Normotermia Hipertermia Hipotermia
No Valorable:
DOMINIO 12 – CONFORT
Dolor: Sí No Agudo Crónico Difuso Punzante Urente
Opresivo EVA: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Localización del dolor: …………………. Manejo de dolor: Farmacológico ………………. No
Farmacológico ……………….
Nauseas: Si No Vómitos: Si Características…………………………………. N.º
de veces………….No
Percibe aislamiento social: Si No
No Valorable:
Diagnósticos de Enfermería:
1.hipertermia R/C enfermedad M/P aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal.
2. patrón respiratorio ineficaz R/C posición corporal que inhibe la expansión de los pulmones M/P Sa O2: 88%

3 desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales R/C peso corporal inferior en un 20% o más respecto al rango del
peso ideal
º M/P palidez y mucosas hidratadas.
Firma y Sello: Fecha…………………………… Hora…………….

Fuente de Información: Paciente Familia HCL Otro …………………………….

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PLAN DE CUIDADOS DIARIOS

TAXONOMIA NA M/P NDA NIC NOC
Nombre del paciente. S .A …………Edad: 2año y 5 meses Sala:…consulta ext. Hematología ……… Cama:…4….. Dx.
M…neumonía vs bronquitis …………………… Fecha: 12/08/2022

VALORACION NANDA NOC MIC EVALUACIÓN

Dominio: 4 patrón respiratorio
RESPIRACION
ineficaz.
Pete: con respiración Clase: 4
N° página: 315
espontanea, presenta
Tipo de diagnóstico: enfocado
disnea y una saturación de Formulación problema: patrón
respiratorio ineficaz R/C
oxigeno de 88% hasta 92%
posición corporal que inhibe la
se encuentra sin ayuda expansión de los pulmones M/P:
fatiga.
ventilatoria.
Población riesgo: no aplica
Condición asociada:
_Enfermedad pulmonar
obstructivas.
_Enfermedad crónica.
_Incremento en la resistencia de
las vías aéreas.
Dominio: salud fisiológica II
clase: cardio pulmonar (E)
N° página: 404
Resultado: mantener en 3 y
aumentar a 4.
Indicadores: 040313 disnea.
Escala Likert:
3_4
Se logra establecer y
Dominio: II FISIOLOGFICO mantener una respiración
COMPLEJO para ayudar a disminuir la
Clase: k control respiratorio. disnea.
N° página: 347
Intervención: monitorización
respiratoria.
Actividades:
1 csv (FC, SaO2)
2 posición semiwoiler.
3 observar si se produce
respiraciones ruidosas o
ronquidos.
4 ocultación de los sonidos
respiratorios.
5 pete se encuentra con
oxígeno intermitente. .

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ENFERMERIA 2022
LIC. SANDRA FLORES LOPEZ

VALORACION NANDA NOC MIC EVALUACIÓN

Dominio: 11 seguridad / dominio: II salud Dominio: II fisiológico complejo. Resultado efectivo a

HIPERTERMIA
protección. fisiológica las intervenciones de
valoración céfalo caudal Clase: m termorregulación. enfermería se
Clase: 6 termorregulación. clase: I regulación normaliza la
pete presenta hipertermia
metabólica. N° página:428. temperatura
de (38”c). N° página: 562. corporal.
N° página:581. Intervención: tratamiento de la
Tipo de diagnóstico: hipertermia
enfocado al problema. Resultado: 0800
. termorregulación. Actividades:
Formulación del problema: 1 tomar la temperatura lo mas
hipertermia R/C Indicadores: 080019 frecuente que sea oportuno.
deshidratación M/P piel hipertermia.
caliente al tacto con (38”c). 2 administrar medicamentos
Escala Likert: mantener para tratar la causa de la fiebre.
2 aumentar a 4.
Población riesgo: no aplica 3 administrar la circulación de
aire mediante un ventilador.
Condición asociada: sepsis.
4 aflojar o quitar la ropa.

5 mojar la superficie del cuerpo

del paciente y abanicarle.

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ENFERMERIA
LIC. SANDRA FLORES LOPEZ
VALORACION NANDA
Dominio: 2 nutrición.
NUTRICION
Pete: presenta bajo peso Clase: 1 ingestión.
con índice de masa
N° página: 262.
corporal de 14,7.
Tipo de diagnóstico:
.
equilibrio nutricional.
Formulación problema:
desequilibrio nutricional
inferior a las necesidades
corporales R/C peso
corporal inferior en un20%
o mas respecto al rango del
peso ideal, palidez de
mucosa.
Población riesgo: no aplica
Condición asociada:
_Enfermedad del sistema
digestivo.
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CARRERA LICENCIATURA EN
2022
NOC MIC EVALUACIÓN
Dominio: II salud Dominio: fisiológico básico.
Satisfacer las
fisiológica.
Clase: apoyo nutricional. necesidades
clase: digestión / nutricionales darán
nutrición. Intervención: ayuda para como resultado una
ganar peso (1240) facilitar en notoria salud,
Resultado: estado aumento de peso corporal. manteniendo en
nutricional (grado en que peso adecuado.
los nutrientes son Actividades:
ingeridos y absorbidos 1 determinar las preferencias
para satisfacer las del paciente respecto a las
necesidades comidas, condimentos y
metabólicas). temperaturas preferido.
2 pesar al paciente en los
Indicadores: ingesta de intervalos determinados según
nutrientes (100401) corresponda.
mantener 2 aumentar 5 3 determinar dieta prescrita
4 servir la comida de forma
Escala Likert: relación de agradable y atractiva.
peso / talla.
Mantener 2 aumentar 5. Manejo de la nutrición (1100)
proporcionar y fomentar una
ingesta equilibrada de
nutrientes.
1 intuir al paciente sobre las
necesidades nutricionales.
2 asegurar que la dieta incluya
alimentos ricos en fibras.
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ENFERMERIA
LIC. SANDRA FLORES LOPEZ
VALORACION NANDA
Dominio: 5 percepción /
TRATAMIENTO
cognición.
tener una buena valoración
Clase: 4 cognición
en el paciente para mejorar
su estilo de vida N° página: 353
Disposición para mejorar
los conocimientos (00161)
M/P expreso deseo de
mejorar el aprendizaje
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CARRERA LICENCIATURA EN
2022
NOC MIC EVALUACIÓN
La enfermera debe
Dominio: conocimiento Campo: 4 seguridad de enseñar a instruir
y conducta de salud (IV) al paciente sobre los
Salud psicosocial (III) Clase:5 control de riesgo. cuidados, para
notificar o actuar con
clase: conocimiento Campo: 3 conductual la mayor prontitud
sobre su condición de
posible evitar la
salud (GG) Clases: s educación de los
presencia de una
bienestar psicológico pacientes
(M) nueva infección o
Intervención: enfermedad.
Resultado: Control de infección (6540)
conocimiento de control Minimizar el contagio y
infecciosos (1842) transmisión de agentes
infecciosos.
Indicadores: (180706)
procedimiento de Actividad:
control de infección. 1 asegurar una técnica de
(184209) tratamiento de cuidados de heridas adecuadas
la infección 2 enseñar al paciente y a la
diagnosticada. familia a evitar infecciones
Escala Likert:
ningún conocimiento Potencian de la disposición del
mantener 1 aumentar 4 aprendizaje (5540)
conocimiento sustancial
1 ayudar al paciente a conseguir
la capacidad de controlar la
progresión de la enfermedad,
según corresponda