Embarazo múltiple
Introducción.
El embarazo múltiple se ha
incrementado en los últimos años
como resultado de la disponibilidad
de tecnologías de reproducción
asistida y por el envejecimiento de la
población materna.
Los embarazos múltiples catalogan
como embarazo de alto riesgo tanto
para la madre como para los fetos,
dado su asociación con trastornos
hipertensivos, diabetes mellitus
gestacional, anemia, parto prematuro,
hemorragias preparto y postparto y
muerte materna.
Es importante establecer en el 1er
trimestre el tipo de corionicidad
(numero de placentas) por medio del
ultrasonido para un adecuado control.
Gestación múltiple
monocigótica.
Los gemelos monocigóticos tienen
una incidencia cerca de 1 en 250
embarazos. Esto ocurre cuando un
único ovulo se divide al ser fecundado
por un espermatozoide que forma un
cigoto y luego este se divide para
formar dos embriones.
Por lo general son genética y
físicamente idénticos. Además, con
frecuencia son imágenes en espejo el
uno del otro
En las complicaciones específicas de
los embarazos monocoriales son:
 Síndrome de Transfusión Feto-
Fetal
 Restricción de crecimiento
selectiva intrauterino
 Secuencia Perfusión Arterial
Reversa
 Síndrome de Anemia
Policitemia
 Embarazo monocorial
monoamniotico
 Inserción velamentosa del
cordón umbilical.
Gestación múltiple dicigótica.
Los gemelos dicigóticos surgen en
alrededor de 1% al 1.5% de los
embarazos. Esto se produce cuando
dos óvulos distintos son fecundados
por dos espermatozoides distintos.
Pueden ser diferentes o del mismo
sexo, tienen genotipos distintos y
pueden o no pertenecer al mismo
grupo sanguíneo.
La ventaja es que constituyen el 60-
80% de los casos y son siempre
bicoriales y biamnioticos,
Corionicidad: Numero de placentas
Cigosidad: Composición genética
Amniocidad: Numero de sacos
amnióticos.

Etiología.
Los principales factores de riesgo que
influyen en el embarazo múltiple
podemos encontrar con los
antecedentes personales y familiares
de embarazo múltiple, madre añosa,
personas de raza negra, embarazo
posterior al uso prolongado de
anticonceptivos orales, mujeres que
son sometidas a técnicas de
reproducción asistida con inducción a
la ovulación múltiple con citrato de
clomifeno o transferencia de los
embriones.
Mecanismos de gestación
múltiples.
Los fetos gemelos generalmente
resultan de la fertilización de dos
óvulos separados, que producen
gemelos dicigóticos o fraternos. Con
menos frecuencia, los gemelos surgen
de un solo ovulo fertilizado que luego
se divide para crear gemelos
monocigóticos o idénticos,
Genesis de los gemelos
monocigóticos.
La incidencia de gemelos
monocigóticos se incrementa de dos a
cinco veces en los embarazos
concebidos utilizando tecnología de
reproducción asistida (ART)
La predisposición a la división puede
provenir del manejo de la muestra, los
medios de crecimiento o la
microinyección del ADN del esperma
o puede surgir de anomalías
intrínsecas asociadas con la
infertilidad,
El resultado del proceso de
hermanamiento monocigótico
depende de cuando ocurre la división.
Si los cigotos se dividen dentro de las
primeras 72 horas después de la
fertilización se desarrollan dos
embriones, dos amnios y dos coriones
y evoluciona un embarazo gemelar
dicorionico diamniotico.
Si se produce una división entre el
cuarto y el octavo día se origina un
embarazo gemelar monocorionico y
diamniotico
8 días después de la fertilización, el
corion y el amnios ya se han
diferenciado, y la división da como
resultado dos embriones dentro de un
saco amniótico común, es decir, un
embarazo gemelar monoamnionico y
monocorionico.
Los gemelos siameses resultan si el
hermanamiento se inicia más tarde.
Superfetación y
superfecundacion.
En la superfetación, un intervalo tan
largo o más que un ciclo menstrual
interviene entre las fertilizaciones,
requiere ovulación y fertilización
durante el transcurso de un embarazo
establecido.
La superfecundacion se refiere a la
fertilización de dos óvulos dentro del
mismo ciclo menstrual pero no en el
mismo coito, ni necesariamente por
esperma del mismo hombre.
Factores que afectan el
hermanamiento.
El hermanamiento dicigótico es
mucho más común que la división
monocigótica de un solo ovocito, y su
incidencia esta influenciada por la
razada, la herencia, la edad materna,
la paridad y, el tratamiento de
fertilidad.
Datos clínicos
El embarazo múltiple se puede
diagnosticar en un 75% de los casos
por medio de la exploración física:
útero de mayor tamaño que el
esperado (›4 cm) para las fechas,
aumento excesivo de peso materno
que no se explica por edema u
obesidad, el polihidramnios,
manifestado por un tamaño uterino
desproporcionado a la duración
estimada de la gestación, antecedentes
de reproducción asistida, elevación de
las concentraciones de αfetoproteina
en suero materno, contorno o peloteo
de más de un feto, multiplicidad de
partes pequeñas, observación
simultanea de distintas frecuencias
cardiacas
Diagnóstico de corionicidad.
El riesgo asociado al embarazo
gemelar depende de su corionicidad y
no de su cigocidad.
Desde el punto de vista obstétrico es
importante definir la corionicidad o
numero de placentas y amnionicidad o
número de sacos amnióticos.
Todos los embarazos bicigoticos son
bicoriales. La corionicidad de los
embarazos monocoriales depende del
momento en que se divide el huevo.
Si la división ocurre hasta el 3er día
post concepción, el embarazo es
bicorial y biamniotico.
Si ocurre entre el 3er y 9no día del
embarazo es monocorial y
biamniotico. Entre el 9no y 13vo día
será monocorial y monoamniotico.
Luego del 13vo día del embarazo es
monocorial, monoamniotico y con
fusión de los fetos (siameses)
El diagnostico de corionicidad se
realiza mediante ecografía. La
presencia de signo de lambda (sacos
amnióticos con corion entre las
membranas) es patognomónica de
bicorionicidad en cualquier momento
del embarazo.
El signo de la “T” o amnios
fusionados sin corion en la base del
saco se observa en los embarazos
monocoriales, pero este signo pierde
sensibilidad después de las 16
semanas.
Otras formas de diagnosticar
bicorionicidad son la presencia de
placentas separadas y los sexos fetales
distintos; combinados da una
sensibilidad y especificidad mayor al
90%.
Si no es posible definir la
corionicidad, se recomienda clasificar
el embarazo como monocorial para
asegurar un adecuado control y evitar
la no pesquia de complicaciones
asociadas a la monocorionicidad.
Se recomienda definir a los gemelos
como uno y dos y describir la
posición de los fetos como
arriba/abajo y derecha/izquierda para
no confundirlos en ecografías
sucesivas.
Para un embarazo triple., existen
diversas combinaciones.
Si hay tres placentas y tres amnios, se
define como tricorial triamniotico.
Si hay dos placentas y tres amnios, se
define como un bicorial triamnotico,
lo que implica que un par es
monocorial.
Si hay dos placentas y dos sacos
amnióticos, se define como un
embarazo triple bicorial biamniotico
lo que implica que un par es
monocorial monoamniotico.
Se sugiere fechar el embarazo
gemelar en la ecografía de 11-14
semanas (LCN 44-84 mm), según el
LCN en caso de una FUM no segura
ni confiable.
Si hay discordancia entre la LCN y la
FUM, se establecerá la edad
gestacional basándose en la longitud
céfalo nalgas del feto de mayor
tamaño para evitar el error de datar
según la longitud de un feto con
restricción precoz.
Seguimiento
Luego del control de ingreso prenatal
se solicitará una ecografía entre las 11
y 14 semanas.
El control de ingreso deberá incluir
una anamnesis dirigida en la búsqueda
de factores de riesgo para parto
prematuro y síndromes hipertensivos
del embarazo, examen físico, peso y
talla con cálculos de IMC y presión
arterial
Suplemento vitamínico.
Se recomienda iniciar ácido fólico en
dosis de 5 mg/día hasta las 14
semanas y suplemento de fierro desde
el inicio dado la mayor prevalencia de
anemia en embarazos gemelares.
Dieta
No hay recomendaciones especificas
para el embarazo gemelar y se
deberán aplicar los criterios de
incremento de peso sugeridos para el
embarazo único.
Ecografías
Se solicitará a las 11-14 semanas
donde, además de definir
corionicidad, se ofrecerá tamizaje de
enfermedades cromosómicas.
Se realizará una ecografía entre las
20-24 semanas para la pesquia de
malformaciones anatómicas.
En el caso de embarazo monocorial,
las ecografías de 16 a 24 semanas
tienen el objetivo de pesquiar signos
de transfusión feto fetal.
Las ecografías de 24 semanas en
adelante serán de crecimiento donde
se deberá estimar el peso fetal y
definir el percentil de crecimiento
según las tablas de embarazo único.
obstétrico y ecografía a las 20, 24, 28,
32, 34 y 36 semanas.
Embarazo Triple: El seguimiento será
definido según la corionicidad con la
diferencia que estos controles se harán
hasta la semana 34
Indicaciones de Cesárea
Las indicaciones absolutas de parto
por cesárea son: perdida del bienestar
fetal de algunos de los gemelos,
gemelos pagos independiente de la
cronicidad, la presentación no cefálica
del primer gemelo, gemelos
monoamnioticos y disparidad
evidente en tamaño fetal y placenta
previa
En contraste tenemos la indicaciones
relativa que es la presentación cefálica
del gemelo uno con presentación no
cefálica del gemelo dos.

Control prenatal
Embarazo monocorial: Se recomienda
al menos nueve controles. Estos
deberán incluir control de policlínico
y ecografía a las semana 16. 18, 20,
22, 24, 28, 32, 34 y 36
Embarazo Bicorial: Se recomienda
seis controles. Luego del ingreso
prenatal y ecografía para definir la
corionicidad, se recomienda control