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CP1 - 45 300 - Cirugía plástica del abdomen

CP1 - 45 300 - Cirugía plástica del abdomen

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Q 2000 Editions Scientifiques et M4diwles Elswier SAS, París. Todos los derechos reservadas.

La pared abdominal, por su doble simbolismo (maternidad y erotismo), constituye uno de los elementos más importantes de la estética de la mujer. Esto explica por qué los defectos que afectan a esta región se toleran especialmente mal. Se trata sobre todo de los defectos relacionados con el embarazo, la sobrecarga adiposa y el envejecimiento. Conviene añadir las secuelas cicatrizales de intervenciones quirúrgicas anteriores cuyo resultado, en el peor de los casos, es el cuadro clásico de «cuchilladas» en el abdomen. El objetivo de la cirugía plástica del abdomen es reparar este perjuicio funcional y estético. Resulta fácil comprender la gran cantidad de solicitudes de corrección quirúrgica que existen al respecto. Durante muchos años, el tratamiento de la pared abdominal con motivos estéticos ha sido unívoco: Se trataba de la época épica de la cirugía plástica abdominal: la época de la «epopeya», ya que era difícil, dejaba cicatrices importantes y sus indicaciones eran restringidas, existiendo casos que no podían operarse. Los resultados eran con frecuencia decepcionantes para la paciente y tal vez aún más para el cirujano. Solía tratarse de una plastia abdominal transversal baja con:
- f ransposición del ombligo;

- cicatriz inferior que, debido a la tensión, tendía a ascender.

Sin embargo, cuando la indicación era adecuada y la técnica correcta, se obtenían resultados satisfactorios. Pero, a menudo, al ser imposible tratar el exceso de grasa, el resultado era antiestético, razón por la cual Vilain dijo que convenía utilizar el término «abominoplastia» e n vez de abdominoplastia ['*l. N o obstante, se han logrado progresos determinantes Se trata en primer lugar de la Iipoaspiración, con la que se pueden tratar radical y definitivamente los excesos adiposos del abdomen y los rodetes laterales de los flancos. Este avance decisivo, junto a una reducción de la magnitud de la exéresis cutánea, u n mejor t r a t a m i e n t o del plano musculoaponeurótico y los progresos técnicos en cuanto al ombligo, permitieron que la cirugía plástica del abdomen entrara en la era de la «conquista». Sus indicaciones y objetivos pudieron entonces ampliarse. S u objetivo ya no es únicamente reducir el volumen sino también:
- obtener u n abdomen de aspecto armonioso, más joven y

natural; - tender hacia la belleza. Los resultados se han vuelto brillantes y realmente estéticos.

Aspectos morfológicos y estructura de la pared abdominal
Ideal y belleza de la pared abdominal
Actualmente, en el mundo occidental, el prototipo de belleza femenino se caracteriza por una silueta delgada y armoniosa y una pared abdominal prácticamente plana, desprovista de grasa, con una cintura bien marcada. Este concepto estético se acerca a la idea de un abdomen joven y sano. Así pues, la «pequeña panza», caracterizada por una ligera sobrecarga grasa bajo el ombligo, que durante mucho tiempo se consideró un elemento encantador del abdomen femenino, resulta hoy en día indeseable. Pareciera que se tiende a presentar como ideal una silueta corporal de tipo «muscular» y a considerar que la idea de la belleza y de la salud deben manifestarse por un cuerpo que deja translucir su estructura y su armazón muscular.

Estructura y constitución de la pared abdominal rS1l
que la sostiene, Condicionados en parte por aspecto estético global y la morfología de la pared

1

C¿rard Flag.?",: Chirurgen des hdpitaux' de Paris, 59, wenue Franklin Rmsevek, 75008 paris, France.

Cirugía plástica de2 abdomen
abdominal resultan de los tres planos anatómicos que la constituyen:
- plano musculoaponeurótico; - grasa, tejido adiposo subcutáneo;

Cirugfa plástica

- piel, revestimiento cutáneo.
PLANO MUSCULOAPONEUR~TICO

Debe estudiarse la tonicidad de la pared abdominal para determinar en particular los puntos de fragilidad. El análisis se centra sobre todo en la línea alba, para buscar una diastasis de los rectos, en el ombligo así como en las regiones inguinales y a r a l e s para buscar una hernia. La tonicidad del plano musculoaponeurótico condiciona de alguna manera la calidad del resultado postoperatorio, por lo que, siempre que sea necesario, se debe prever un fortalecimiento del plano parietal.
PLANO ADIPOSO

El grado de sobrecarga adiposa es variable, lo que explica en parte la multiplicidad de cuadros clínicos observados. Además, la masa adiposa abdominal se distribuye de manera variable, subumbilical, penumbilical o difusa. En el hombre, el plano adiposo es relativamente homogéneo o tiende a engrosarse a nivel infraumbilical y lateralmente a nivel de los flancos. En la mujer, la distribución adiposa suele localizarse a nivel infraumbilical y en la región periumbilical. Esta topografía tiene como resultado el denominado aspecto de «abdomen redondo». Estas observaciones clínicas han sido confirmadas por distintos trabajos anatómicos gracias a los cuales se ha podido individualizar una grasa superficial y una grasa profunda, separadas entre sí por la fascia superficial, y que presentan cada una una topografía precisa. La grasa superficial, situada por encima de la fascia superficial, se distribuye por toda la pared abdominal. Su grosor medio es de 1 cm. El tejido adiposo profundo, situado por debajo de la fascia superficial, corresponde a un acúmulo graso localizado o «esteatoma)), que ocupa principalmente el segmento infraumbilical y las regiones lateroumbilicales. El esteatoma se extiende en grosor y en anchura de la región umbilical a la región púbica y de una espina ilíaca a otra, prolongándose incluso lateralmente a nivel de las caderas. Se adelgaza y desaparece 2 a 3 cm por encima del ombligo.
REVESTIMIENTO

Adherido al plano muscular, el ombligo está situado aproximadamente a la misma distancia del apéndice xifoides y del pubis. Determina las longitudes de los niveles supra e infraumbilical respectivamente y es a partir de las características de cada una de estas regiones como mejor se establece la estrategia quinírgica. La posición exacta del ombligo en la pared abdominal es un elemento esencial del estudio preoperatorio, en particular debe estudiarse con precisión la distancia umbilicopúbica. Según Elbaz [l71, la distancia entre el ombligo y el borde superior horizontal del triángulo piloso púbico es fija, 13 cm aproximadamente. La cirugía plástica interviene habitualmente en estos tres planos anatómicos. Se debe considerar esta cirugía teniendo siempre en cuenta esta concepción anatómica de la estructura parietal abdominal. Mediante un examen clínico se lleva a cabo un análisis morfológico racional de las lesiones que afectan a cada uno de estos tres planos. Se deduce de forma lógica la estrategia terapéutica. Hay que tratar todas las lesiones parietales:
- volver a poner en tensión el plano musculo-

aponeurótico si está distendido;

- corregir una sobrecarga grasa más o menos localizada; - practicar la exéresis de zonas cutáneas eventualmente
sobrantes. Según los casos, el tratamiento concierne a uno, dos e incluso los tres planos de la anatomía. Cualquiera que sea la magnitud de las lesiones, se tratan todas durante la misma operación: la pared abdominal se reconstruye entonces plano por plano, del más profundo (musculoaponeurótico)al más superficial (cutáneo).

VASCULARIZACI~N ARTERIAL

116]

CUTANEO

La exploración de la pared abdominal, ayudada por supuesto por la palpación, informa sobre el estado de elasticidad cutánea, elemento esencial del cual dependen en gran parte la indicación y la técnica operatorias. Se observa la existencia y la topografía de las cicatrices abdominales, la presencia y la distribución de estrías, así como los antecedentes de embarazo y variaciones ponderales r4'4. El grado de distensión del revestimiento superficial se analiza en toda la pared abdominal, pero la tonicidad cutánea también se estudia de forma separada en los niveles supra e infraumbilical.

Ombligo
La región umbilical está centrada por el ombligo propiamente dicho, cuya forma es muy variable, frecuentemente circular, y cuya profundidad depende del grado de adiposidad periférica.

La vascularización arteria1 de la pared abdominal se distribuye en dos sistemas, uno superficial y otro profundo. La vascularización profunda que irriga el plano musculoaponeurótico está constituida por las arterias epigástricas, mamarias internas, circunflejas ilíacas profundas, intercostales y lumbares. Abundantemente anastomosados entre sí, estos vasos constituyen una red vascular muy densa, organizada principalmente según un eje vertical media1 (mamarias internas, epigástricas), un eje superoexterno (intercostales) y un eje inferointemo (circunflejas ilíacas profundas). El plano superficial de la pared abdominal (tejido adiposo, tejido celular subcutáneo y plano cutáneo) está vascularizado por una parte por las arterias subcutáneas abdominales y circunfiejas ilíacas superficiales para la región inguinocrural, y por otra por las arterias perforantes que provienen del plano profundo. Estas perforantes tienen un trayecto vertical que atraviesa el panículo adiposo antes de expanderse en la red supra y subdérmica según una topografía «en candelabro». Estas anastomosis, muy numerosas, en forma de arcadas, están situadas en un plano horizontal, en el límite profundo de la dermis, a nivel hipodérmico, y constituyen una red densa, funcional y regularmente distribuida. En realidad, es sobre todo el sistema de las perforantes el que garantiza la vascularización superficial de la pared abdominal.

Cirugía plástica

Cirugía plástica del abdomen

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8e

Cirugía plástica

Cirugía plástica del abdomen
prácticamente exista entre ellos ninguna anastomosis. El sistema superficial corresponde a la región supraumbilical y drena en la cadena y los ganglios marnarios externos. Esta red linfática superficial tiene una disposición diferente e independiente del sistema arteriovenoso. Los linfáticos profundos son satélites d e los vasos sanguíneos y se reúnen arriba con los ganglios mamarios internos y abajo con los ganglios retromrales. Permiten el drenaje del conjunto musculoaponeurótico. Es sobre todo el sistema linfático superficial el que está involucrado en las plastias abdominales, principalmente en las regiones inguinales y epigástricas. Es consabido que en el postoperatono de dicha operación puede aparecer un derrame (seroma), que constituye una complicación a veces difícil de tratar. Asimismo, una estasis linfiitica puede provocar un edema antiestético, persistente en la región abdominal baja, por encima de la cicatriz.

El estudio de la vascularización d e esta pared, y principalmente la importancia de la red superficial, pone de manifiesto las posibilidades quirúrgicas y, en particular, la de un despegamiento extenso practicado en buenas condiciones de seguridad vascular. En dichos casos, la vascularización está garantizada por el sistema hipodérmico en arcadas, que está alimentado por las perforantes periféricas.

Se divide también en una red superficial cutaneoadiposa y una red ~rofunda musculoavoneurótica. El sistema venoso profundA, abundantemente 'anastomosado, de disposición muy variable y no sistematizada, drena hacia las venas epigástricas y circuntlejas ilíacas profundas. La red venosa superficial es también muy variable y su disposición no es paralela a la del plano arterial. Sin embargo, la riqueza de la red subdérmica permite un buen drenaje venoso d e un gran colgajo cutaneoadiposo despegado en una plastia abdominal.

Los linfáticos de la pared abdominal están organizados en dos sistemas; uno superficial y otro profundo, sin que

Está garantizada por los seis últimos nervios intercostales y por los nervios abdominogenitales.

Métodos terapéuticos
El objetivo d e la cirugía plástica del abdomen es la reparación armoniosa de una pared abdominal alterada y distendida por los embarazos, la edad, los antecedentes quirúrgicos o las sobrecargas ponderales [17, '*l. Las maniobras técnicas, que se efectúan en un solo tiempo, pueden implicar, según los casos:
- las plastias abdominales extensas que afectan a toda la pared abdominal; conllevan un despegamiento cutáneo extenso y una intervención en el ombligo; - las plastias abdominales localizadas que sólo se ocupan de una parte limitada del abdomen; solamente requieren un despegamiento reducido y con frecuencia ninguna maniobra específica en el ombligo. En este úitimo tipo de operación, con una incisión limitada. la endoscopia puede ser útil. PLASTIAS ABDOMINALES EXTENSAS

- el plano cutáneo, que se ha vuelto a poner en
normotensión, con un aspecto natural y estético y una cicatriz lo más corta y lo más discreta posible;
- el plano adiposo, cuyas sobrecargas se corrigen;

- el plano musculoaponeurótico, que se repara y se pone
en tensión.

Se individualizan tres grupos según la orientación de las incisiones y de la resección cutánea:
- las plastias abdominales transversales u horizontales; - las plastias abdominales verticales o longitudinales; - las plastias

Anteriormente, la cirugía plástica del abdomen se limitaba a la clásica abdominoplastia transversal baja con transposición del ombligo. En el campo del tratamiento del plano cutáneo, el objetivo de las investigaciones era evidentemente obtener cicatrices lo más discretas y lo más ocultas posible. Estos avances han afectado principalmente a:
- los progresos técnicos a nivel del ombligo;

mixtas.

- la descripción d e intervenciones que comportan
resecciones cutáneas más limitadas y mejor adaptadas a las lesiones. Los múltiples esquemas de exéresis cutánea dependen de la topografía y de la naturaleza variable de las lesiones y de la morfología de cada paciente. Desde este punto d e vista, se pueden clasificar las maniobras cutáneas de la abdominoplastia en dos grupos cuyos principios e indicaciones son muy diferentes:

plastias abdomMles trarisversales u horizontales Abarcan todos los trazados horizontales, perpendiculares a lalínea xifopúbica, sin tener en cuenta su situación con respecto al ombligo. Estas incisiones tienden a desbordar más o menos lateralmente siendo la intervención máxima la lipectornía circular. Cabe señalar que estas intervenciones, cuyo objetivo es estirar de arriba abajo (verdadero «lowering»del abdomen), pueden obtener en realidad:
- un estiramiento estricto de arriba abajo, lo que comporta

obligatoriamente orejas laterales que precisan una corrección terminal 13, 121; - hacia abajo y adentro, tipo «sol poniente», de Vilain, con como secuela un excedente cutáneo transversal que crea pliegues que tardarán más o menos tiempo e n desaparecer 1651;

Cirugía plástica del abdomen
Cabe temer alteraciones hidroelectrolíticas e incluso un descenso brusco del hematócrito cuando el volumen aspirado es superior a 1,5 litros. Por esta razón, deben compensarse las pérdidas antes de y después de la operación, gramo por gramo. Hematoma, infección y derrame linfático aparecen excepcionalmente después d e una lipoaspiración correctamente realizada. U n exceso cutáneo residual se manifiesta por lo que frecuentemente se conoce con el nombre de «ondulación». Este exceso pone de manifiesto la incapacidad de la piel para reacomodarse sobre el nuevo volumen subcutáneo. Se trata en ese caso de una mala apreciación preoperatoria de las capacidades de retracción de la piel [381. Puede indicarse entonces una plastia de reducción cutánea secundaria. Una irregularidad grasa es consecuencia de una liposucción no homogénea que deja persistir islotes d e grasa. Clínicamente, puede diferenciarse del exceso cutáneo pidiendo a la paciente que se coloque en decúbito: la irregularidad se aplana e incluso desaparece en caso de exceso cutáneo, mientras que persiste en caso de grasa no homogénea. El tratamiento consiste en un complemento de liposucción eventualmente bajo anestesia local.
COMPLICACIONES DE LAS ABDOMINOPLASTIAS ASOCIADAS A UNA L I P O A S P I R A C I ~ N

Cirugía plástica

El despegamiento, principalmente, se reduce fácilmente mediante la realización de una lipoaspiración primaria, lo que resulta beneficioso en cuanto a la calidad y la seguridad del postoperatorio, tanto desde un punto de vista local como general 1251.

Esta asociación no añade ninguna complicación que no haya sido anteriormente descrita. Esto ha sido confirmado recientemente por Matarasso en un estudio sobre 150 casos de cirugía plástica del abdomen .l"[ Según los autores, la lipoaspiración debe utilizarse para disminuir la cantidad de abdominoplastias, pero también su importancia.

Hasta ahora, los problemas planteados por la cirugía plástica del abdomen no han sido del todo resueltos. Sin embargo, se han conseguido progresos determinantes. Esta cirugh, que ha pasado en poco menos de 15 años de la «epopeya» a la «conquista», permite hoy en día en muchos casos obtener resultados realmente estéticos. Los elementos esenciales que han permitido estos avances son: - el mejor tratamiento del ombligo, con la mejora de las fécnicas de transposición-reposición, y la adquisición de las fécnicas de «desinserción-descenso* y de «neoonfaloplastia»; - el desarrollo de la lipoaspiración que ha probado ser eficaz e n el tratamiento radical de las sobrecargas adiposas localizadas, y que permite, gracias a s u componente superficial, aprovechar mejor el capital cutáneo regional generando realmente la refracción de la piel, legitimando el término de lipoaspiración esculturizante. Es gracias a la lipoaspiración principalmente que se ha podido: - d i s m i n u i r la cantidad de a b d o m i n o p l a s f i a s reemplazándolas por una lipoaspiración abdominal aislada, sin secuelas cicatrizales notables; - reducir la importancia de las abdominoplastias, asociadas a la lipoaspiración, con una reducción del despegamienfo y de la longitud de las cicatrices, mejorando por otro lado la seguridad del postoperatorio y la calidad de los resultados.

Cualquier referencia o este artKulo debe incluir lo mención del artículo original: Flageul C. Chimrgie plastique de I'abdomen. Encycl M e Chir (Editions Scientiíiques et Mddicoles Elwer SAS, Poris, tour Md droits rdservks), Techniqueschirurgicales - Chirurgieplastique, 45-300, 1995, 22 p

Cirugía plástica del abdomen
- hacia abajo y afuera, tipo Pitanguy, lo que cubre mucho
mejor la envoltura cutánea, pero evidentemente prolonga lateralmente la longitud de las cicatrices [501. Y en 1890 Demars y Marx realizaron la primera resección a de un delantal abdominal por una incisión en «gajos de naranja» infraumbilical rln. Kelly, en 1899, es el primero en hablar de «lipectomía» y reseca una medialuna transversal, a caballo sobre el ombligo, que sacrifica rln. Cchultz, Schallenberg y Jolly, en 1911, utilizan la técnica de Kelly adaptándola al tratamiento de la hernia umbilical rl71. Morestin, en su tesis, en 1912, consagra el procedimiento de Kelly rln. En 1923, Thorek describe simultáneamente con su técnica de resección modelante de la mama la d e la plastia abdominal; resección y tracción del plano supraumbilical por una incisión subcostal en ala de murciélago ["J. En 1938, Mornard realiza la primera transposición del ombligo aislado ['A. En 1957, en los Estados Unidos, Vernon describe una técnica perfectamente programada de plastia infraumbilical con transposición umbilical; las orejas laterales se corrigen mediante dos resecciones triangulares cuyo resultado es dos pequeñas cicatrices verticales descendentes en los extremos de la transversal [17, al. En 1959, Dufourrnentel y Mouly rl31, en su tratado de cirugía plástica, así como Morel-Fatio en la tesis de Voloir, en 1960, exponen la técnica de lipectomía anterior transversal baja, clásica y que sigue utilizándose mucho:

Cirugía plástica

1 Plastia abdominal transversal baja con transposici6n del ombligo.
A. Esquema de las incisiones de la resección y del des-pegarnimto. B. Esquema de las cicatrices.

- la h e a inferior, trazada sobre la paciente de pie, sigue el borde superior de los pelos púbicos, se inclina lateralmente en los pliegues inguinales en dirección a las espinas ilíacas anterosuperiores;
- la línea superior, trazada tomando con las palmas de

necesidades, sin tracción exagerada, permitirá la resección sobrante de ambos colgajos bífidos, aproximadamente cuadrangulares 1". Vandenbussche et al en 1971 [621 han modificado el procedimiento de Callia, añadiendo a cada lado una resección foliácea cuyo resultado es una prolongación lateral y ascendente de la cicatriz transversal, ascensión que permitirá un mejor acomodamiento en sentido transversal r62J. Los esquemas de resección cutánea no han dejado de evolucionar, principalmente según las modificaciones de los hábitos en el vestir 1 1 4. Esta evolución en el tiempo de las técnicas transversales llega hasta el método más clásico de plastia abdominal, el que constituyó durante mucho tiempo la esencia de la cirugía plástica del abdomen, la plastia abdominal transversal baja con transposición del ombligo. Plastia abdominal transversal baja con transposición del ombligo ls91
Técnica (Fg 1) El principio de esta operación .es realizar, a partir de una incisión horizontal suprapúbica yendo de una espina ilíaca a la otra, la resección del plano cutaneoadiposo infraumbilical. Esta operación conlleva, por lo tanto, la liberación del ombligo de sus inserciones cutáneas, un despegamiento extenso del colgajo superior supraumbilical hasta el plano costal y xifoideo y el descenso de este colgajo, que debe unirse con el borde inferior suprapúbico para ser suturado. A continuación, el ombligo se exterioriza. Conviene señalar al respecto que, pese a que este método suele denominarse con el término d e transposición umbilical, en realidad se trata d e una reposición del ombligo, ya que éste no es realmente transpuesto. A continuación se describen los principios técnicos de tal operación en el plano cutáneo, teniendo en cuenta que según el tipo de lesión o de defecto asociados, se realiza en el mismo tiempo quirúrgico el tratamiento de los planos adiposo y musculoaponeurótico. Para que esta operación pueda desarrollarse en las mejores condiciones y que el resultado obtenido sea lo más satisfactorio posible, es necesario que el colgajo superior supraumbilical, una vez despegado, pueda bajarse suficientemente, por una parte para cubrir toda la resección infraumbilical, y por otra para que la cicatriz sea lo más baja, lo más realmente suprapúbica posible, sin que ninguna tracción exagerada se imponga al colgajo, tracción que podría comprometer la vitalidad o provocar una ascensión antiestética de la parte púbica.

ambas manos el excedente cutaneoadiposo subumbilical, une los dos extremos del trazado anterior, pero es provisional;
- el ombligo se circunscribe, pasando a algunos milímetros de sus bordes;

- el colgajo superior se despega en dirección al apéndice xifoides y al reborde costal; la resección cutaneoadiposa no se. realiza hasta el Último momento, según se requiera, en función de las posibilidades de descenso. Existen numerosas variantes de esta operación de lipectomfa abdominal anterior infraumbilical con transposición del ombligo, unas bastará con citarlas, otras se describirán. En 1967, Pitanguy r50J publica un método realizado en 300 pacientes. !3e trata de una transversal baja, sin resección vertical mediana. La línea inferior se prolonga horizontalmente a ambos lados del borde superior del triángulo púbico, se curva de cada lado por abajo y hacia afuera, hasta la intersección del pliegue inguinal, cruza este Último y continúa horizontalmente hasta la vertical de la espina ilíaca anterosuperior, para curvarse por Último muy ligeramente hacia abajo En la técnica de Caliia (1965) I7J dibujan las partes laterales se de la incisión más bajas que las de Pitanguy, exactamente 2 cm por encima de los pliegues inguinales. Para facilitar la disección, se abre en dos, longitudinalmente sobre la iínea media, el colgajo abdominal superior, de tal manera que se obtengan dos colgajos secundarios, bífidos. El descenso suprapúbico desde el punto más alto de esta sección longitudinal, descenso que se efectúa según las

1 Complicaciones
'

Cirugía pldstica

Cirugía plástica del abdomen

Su frecuencia es diferente. Se debe advertir a la paciente desde la primera consulta. La posibilidad de utilizar un tratamiento mejor adaptado a cada caso ha reducido considerablemente la frecuencia de las complicaciones postoperatorias. Se tratarán a continuación:

En caso de necrosis cutánea constituida, es necesario escindirla: la reparación suele obtenerse mediante cicatrización espontánea asistida en caso de necrosis por regla general limitada.

Derrame serohemdtico de «Morel-LavalUe» l4l, 4~
Es el seroma de los anglosajones descrito por Morel-Lavallée en 1853 en una tesina notable. Es un líquido claro, muy rico en albúmina, que contiene lóbulos grasos y algunos glóbulos rojos deformados. Sigue siendo de fisiopatología desconocida a pesar de las numerosas hipótesis ya emitidas. Su frecuencia, que se valora de manera diferente según los autores, es del orden del 10% en la literatura, pero en realidad se subestima. Este derrame aparece hacia el séptimo u octavo día y puede detectarse clínicamente entre el décimo y duodécimo día. Se manifiesta por u n aumento de volumen de la pared abdominal, que adquiere una consistencia líquida. Con la punción se obtiene un líquido amarillo claro o hemático, pero el derrame se reproduce, obligando a reiterar las punciones. La abundancia de este derrame no es previsible pero la secreción líquida se agota en promedio al cabo de 1 mes. Incluso cuando este derrame ha dejado de evolucionar, persiste una infiltración intersticial de los tejidos que, por un tiempo, compromete el aspecto estético del resultado. Para algunos autores, un drenaje prolongado con una lámina ondulada puede evitar su aparición. Según los autores, la mejor prevención consiste en una contención postoperatoria bien realizada. Para ello, debe utilizarse una faja de sostén que asegure una compresión persistente y adhiera la pared abdominal, del pubis al apéndice xifoides, absolutamente sin ninguna interrupción. durante 2-3 semanas. En casos de derrame importante, es preciso puncionar. Varias punciones, no demasiado frecuentes, bastan por regla general.
W

- las complicaciones d e las abdominoplastias sin
liposucción; el trabajo de Grazer sobre 10 490 pacientes y 945 cirujanos d e la ~ A m e r i c a nsociety of plastic reconstructive surgeons*, con una serie incomparable, sigue siendo la referencia [341;

- las complicaciones de las liposucciones abdominales
aisladas;
- las complicaciones de las abdorninoplastias asociadas a

una liposucción.
COMPLICACIONES DE LAS PLASTIAS ABDOMINALES SIN L I P O S U C C I ~ N

I

1

Complicaciones tromboembólicas

Relacionadas con el terreno y la inmovilización postoperatoria, se previenen con una bipedestación muy precoz al día siguiente de la operación. En su serie Grazer ha encontrado un 1,1% de flebitis y un 0,8 % de embolia pulmonar.

1

Hematoma
Debe prevenirse con reglas de hemostasia muy estrictas. La ligadura sistemática d e los grandes vasos, una electrocoagulación minuciosa y un drenaje postoperatorio permiten evitar este tipo de complicación. Si, a pesar de estas precauciones, aparece un hematoma, la actitud que se debe adoptar depende de su volumen y de su localización. Un pequeño hematoma puede reabsorberse espontáneamante o ser evacuado por punción, mientras que u n hematoma mayor puede requerir una segunda intervención quirúrgica con hemostasia y drenaje.

Alteraciones de la inercracih

Infeccidn postoperatoria

1

Es excepcional. En realidad, aparece en algunos terrenos particulares (obesos, diabéticos). Un hematoma o una necrosis localizada pueden favorecerla. La asepsia peroperatoria y una antibioticoterapia bien indicada constituyen una buena prevención.

Una hipoestesia del nivel subumbilical es frecuente después de un despegamiento importante. General, es bien tolerada por la paciente y transitoria. La sensibilidad vuelve a aparecer después de 6 meses a 1 año.

Alteraciones de la c i c a í r i ~ a ~ ~ 6 n
Una tracción exagerada puede hacer que la cicatriz evolucione hacia una hipertrofia. Se controlará la cicatrización y se aconsejará adecuadamente durante todo el año que sigue a la operación. En algunos casos, si se estima que la cicatriz es algo alta o irregular, se puede prever una nueva intervención 12-18 meses después de la operación para atenuar el aspecto antiestético.
COMPLICACIONES DE LAS LIPOASPIRACIONES ABDOMINALES AISLADAS

Necrosis cutánea
Esta complicación es excepcional, suele limitarse a la parte media del borde superior y puede aparecer con una tensión exagerada o en caso d e despegamiento demasiado importante. Por consiguiente, para evitarla, conviene limitar la tracción ejercida sobre el colgajo superior y minimizar, en la medida de lo posible, la amplitud del despegamiento. También puede aparecer una necrosis cutánea si existen otras cicatrices sobre la pared abdominal (que comprometan comprometiendo el riego vascular) o en caso de anomalía de la red vascular de la pared abdominal. Y por último, si la disección en una lipectomía asociada ha sido demasiado superficial.

Afortunadamente, la perforación abdominal es excepcional pero, evidentemente, gravísima. Este riesgo se previene con una técnica rigurosa y la utilización de cánulas romas con extremo curvo, así como desconfiando de los eventuales puntos de fragilidad parietales (hernia, eventración, cicatriz de laparotomía).

Cirugía plástica del abdomen
- Distensión de la pared musculoaponeurótica del xifoides

Cirugía plástica

al pubis.

- Con o sin sobrecarga grasa.
Se trata de la indicación d e una plastia abdominal transversal baja con desinserción del ombligo para permitir el tratamiento de la pared musculoaponeurótica por plicatura vertical del xifoides al pubis, incluso por una plicatura más compleja (biaxial o con disección de los músculos oblicuos mayores).

- Al término de la operación, el ombligo se bajará y volverá
a fijarse 2 a 4 cm más abajo.
-

Éste es a menudo el caso de una plastia mamaria: según la experiencia y varias series en la literatura al respecto c9, 251, la asociación plastia mamaria y plastia abdominal se puede plantear con algunas reservas y e n determinadas condiciones con un postoperatorio comparable al de una simple plastia abdominal. Son posibles otras asociaciones, siempre y cuando se sea razonable y no se exagere la duración global de la operación [321. La incidencia medicolegal de tales asociaciones no debe subestimarse.

Se practicará una lipoaspiración en caso de sobrecarga grasa.
Tipo V

Asociación con el tratamiento de una eventración
La asociación es evidentemente legítima y es lógico, en el caso de la rehabilitación de una pared abdominal, tratar en el mismo tiempo quirúrgico las lesiones musculoaponeuróticas y los desórdenes cutaneoadiposos. Sin embargo, en caso d e eventración importante que requiera abrir el peritoneo o colocar un implante, es prudente, principalmente en el obeso, no realizar un despegamiento demasiado amplio durante la abdominoplastia.

- Distensión tisular importante que abarca los niveles supra

e infraumbilical.
- Distensión musculoaponeurótica frecuente.

- Con o sin sobrecarga grasa.
Se procede en este caso a una plastia abdominal transversal baja clásica, con despegamiento amplio, resección de todo el nivel supraumbilical, transposición-reposición del ombligo, incluso neoonfaloplastia (ombilicopoyesis), plicatura musculoaponeur6tica adaptada a las lesiones, y lipoaspiración previa, a nivel de las zonas de sobrecarga grasa.
l

Asociación con una cirugía visceral abdominal
Es el caso más delicado. En principio, el tratamiento de una lesión visceral intraabdominal y la abdominoplastia deben ser disociados por razones evidentes de seguridad: todo es cuestión de «proporcionalidad».
Se trata evidentemente de casos particulares en los que cada

Tipo VI

- Aspecto clásico en delantal abdominal («abdomen

péndulo*) en una obesa que ha adelgazado en mayor o menor medida. Después de una lipoaspiración previa, es una excelente indicación d e abdominoplastia en bloque con neoonfaloplastia [l " .

uno de los parámetros debe ser bien sopesado en función sobre todo del terreno. Si el estado general de la paciente es bueno y siempre y cuando la operación sea realizada por dos equipos especializados, en algunos casos, puede asociarse una cirugía parietal a una cirugía intraabdominal programada. Sin embargo, la prudencia debe ser siempre la primera regla: Voss et al en una serie publicada en 1986 [691 sobre 76 asociaciones de abdominoplastia y cirugía ginecológica refieren el 6,6 % de embolias pulmonares, porcentaje mayor que el observado después de plastia abdominal aislada o histerectomía aislada; su casuística aisla u n grupo con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas: mujeres de más de 50 años y que pesan más de 70 kg. Conclusión Se pueden resumir las indicaciones de este modo:
- preferir la lipoaspiración aislada primaria siempre que no

Tipo VI1

- Exceso cutáneo importante, limitado o predominante a
nivel del plano supraumbilical. Se realiza una plastia abdominal transversal alta, con incisión a nivel de los surcos submamarios. Pueden llevarse a cabo una lipoaspiración, una plicatura las rectos e incluso una desinserción del ombligo. En caso de ptosis mamaria asociada, se puede efectuar una plastia mamaria en el mismo tiempo quirúrgico. Eventual asociación de otras intervenciones a las plastias .bdominales Ls una cuestión que suele plantearse en la práctica. En realidad, se deben distinguir varios casos según el tipo de operación, principalmente en función de la necesidad o no de abrir el peritoneo [32,521.

exista ni exceso cutáneo manifiesto, ni verdadera diastasis de los rectos;

Asociación con otra operación de cirugía plástica
Aunque una plastia abdominal nunca debe considerarse una intervención menor, es lógico que se prevea asociarle otra operación de cirugía plástica.

- si una plastia de reducción cutánea se revela necesaria,
conviene utilizar la lipoaspiración al principio de la operación, siempre que sea posible, para reducir la importancia de la plastia abdominal.

Cirugía pldstica

Cirugía plástica del abdomen
27 Aspecto prequirúrgico (A, B, O: paciente de
25 años; abdomen con cicatrices secuelns de una peritonitis. Aspecto postoperatmio (D, F): despu6s de trataE, miento con expansión (colocación de dos prótesis de expansión a nivel de los jiancos) y reacomodamiento cutáneo. Resultado al cabo de 18 meses.

Tipos
1 1 1

Piel Normal y el6stica Distensión infraumbilical rada Distensión inhraumbilical moderada Distensión supra e infraumbiiical moderada, con distancia umbilicoplbica superior a 14 cm

Tejido adiposo Sobrecarga localizada Con o sin sobrecarga

Plano Muscular Músculos tónicos Músculos tónicos

Operación Lipoaspiración abdominal aislada Plastia abdominal localizada, sin maniobra en el ombligo, con o sin lipoaspiración previa Plastia abdominal localizada, sin maniobra en el ombligo, con tratamiento de la diastasis por plicatura; con o sin lipoaspiraaón previa Plastia abdominal transversal baja, con desinserción-descenso del ombligo, plicatura de los rectos, con o sin lipoaspiración previa Plastia abdominal transversal baja clásica, con despegamiento amplio, transposición del ombligo, plicatura musculoaponeur6ta adaptada a las lesiones, y lipoaspirai ción previa a nivel de las zonas de sobrecarga grasa Resección en bloque del excedente tisular incluyendo el ombligo, plicatura musculoaponeurótica adaptada a las lesiones, neoonfaloplastia, lipoaspiración previa en las zonas de sobrecarga grasa Plastia abdominal transversal alta, con posibilidad de plicatura de los rectos, Lipoaspirauón, desinserción del ombligo, y plastia mamaria asociadas

111

Con o sin sobrecarga

Distensión en la región subumbilical

IV

Con o sin sobrecarga

Distensión amplia, de la xifoides al pubis

V

Distensión 'Trae i*aumbilical importante

Con o sin sobrecarga

Distensión frecuente

V I

Abdomen péndulo

Sobrecarga amplia

Distensión frecuente

VI1

pFedominantea de la región supraumbilical

Con o sin sobrecarga

Con o sin distensión

Tipo 11
- Distensión cutánea moderada localizada al nivel

Tipo 111
- Cuadro anatomoclínico comparable con el del tipo 1 con 1

infraumbilical.
- Músculos tónicos, buena pared muscular.

- Con o sin sobrecarga grasa.
Constituye la indicación de una pequeña plastia abdominal localizada con incisión transversal baja o en herradura.

distensión de la pared musculoaponeurótica en la región subumbilical. Se propone la misma operación que en el tipo 1 con 1 tratamiento de la diastasis por plicatura de los músculos rectos desde el ombligo hasta el pubis.

- Despegamiento limitado al nivel infraumbiiical. - Ninguna maniobra en el ombligo.
- En caso de sobrecarga grasa, se habrá realizado una

Tipo I V

- Distensión cutánea poco importante del nivel
subumbiiical, con una distancia umbilicopúbica superior a 14 cm, pero una distensión supraumbilical muy moderada.

lipoaspiración previa al principio de la operación.

Cirugía plástica del abdomen

Cirugía plástica
2 Esquema de una transposicibn clásica del ombligo con un collarfncircular.

Esquema & una transposición del' ombligo diseiio #en estrella de tres puntas..

1

1

expondrá esta técnica en el marco de las plastias abdominales localizadas, pero sus verdaderas indicaciones son escasas 1'' 30, 31, 601. - Por último, en un cierto número de casos, principalmente cuando el respeto de una distancia umbilicopúbica suficiente resulta difícil, la ne~onfalo~lastia umbilicopoyesis) en el marco de una (o plastia abdominal transversai baja puede constituir una . dternativa interesante [@l.
, lastia abdominal transversal baja con neoonfaloplastia

La descripción que se presenta a continuación fue publicada por ILlouz con el nombre de abdominoplastia en bloque con neoonfaloplastia [@l.

(o umbilicopoyesis) 140, 491 ,Sta técnica no es reciente, pero se reservaba a casos particulares: existencia de una hernia umbilical importante o ausencia de ombligo debido a una operación anterior. Los progresos conseguidos en el campo de la exéresis cutánea y de los métodos de reconstrucción umbilical rz u, d9, 571, junto con el aporte de la lipoaspiración, han permitido mejorar mucho este principio técnico y ampliar considerablementesus indicaciones.

Técnica El primer tiempo es una plastia abdominal clásica asociada a una lipoaspiración del colgajo superior. La resección cutaneoadiposa transversal en bloque incluye el ombligo. El despegamiento del colgajo superior puede disminuirse considerablemente e incluso suprimirse. El orificio umbilical se cierra mediante un punto en X con hilo no absorbible. Se trata entonces una eventual diastasis. Seguidamente, se procede al cierre de la pérdida de sustancia así creada, por descenso del colgajo abdominal superior. Una vez se ha terminado la sutura, el abdomen desprovisto de ombligo tiene un aspecto algo «extraño».

Cirugía plástica

Cirugía plástica del abdomen
A partir de estas descripciones básicas, que durante mucho tiempo han servido d e referencia, se han propuesto modificaciones, principalmente Callia, Vandenbussche y Grazer 17, 17, 631. Más recientemente, Baroudi, al tener en cuenta la evolución de la moda y principalmente la de algunos trajes de baño, ha descrito una incisión que califica de «manillar de bicicleta» (~bicycle-handlebar*)y que se caracteriza por la posición más alta de las partes laterales de la cicatriz, que se orientan hacia arriba y hacia afuera hacia las espinas iiíacas anterosuperiores c41. En realidad, el trazado de la incisión inicial y el aspecto de la cicatriz definitiva resultan de un cierto número de condiciones locales. Según la morfología de la paciente y la distribución del excedente cutaneoadiposo, la cicatriz definitiva será horizontal suprapúbica o ligeramente arciforme de concavidad superior; por regla general va de una espina ilíaca a la otra. El dibujo inicial se hace antes de la operación, sobre una paciente de pie, y tiene en cuenta el efecto de tensión que aparecerá debido a la resección cutaneoadiposa. Ese efecto se simula tomando con las palmas de ambas manos el acúmulo tisular infraumbilical y deslizándolo hacia arriba. Asimismo, las zonas de lipoaspiración se localizarán en ese momento, antes de la operación.

Así pues, parece evidente que el elemento esencial, a la hora de indicar esta operación, es la apreciación preoperatoria de las posibilidades que ofrece el colgajo superior supraumbilical. La indicación se basa pues en el estudio de las longitudes xifoumbilical, umbilicopúbica y s u comparación relativa, así como en el estado de distensión cutánea y las posibilidades elásticas del nivel supraumbilical. Esta operación se realiza bajo anestesia general, bien en decúbito dorsal, si está previsto un primer tiempo de lipoaspiración, bien en posición más clásica, con las piernas semifiexionadas. Estos dos posiciones pueden combinarse realizándose primero la lipoaspiración en decúbito y colocando luego a la paciente en la posición que se desee. La incisión sigue el trazado suprapúbico (efectúado en el preoperatorio sobre una paciente de pie) que suele ir de una espina ilíaca a la otra. Esta incisión abarca el plano cutáneo y el plano adiposo y se detiene en contacto con la aponeurosis. Durante toda la operación, se sigue una hemostasia rigurosa. El despegamiento se efectúa, muy a menudo a ras d e la aponeurosis, en todo el plano subumbiiical. Al llegar al ombligo, éste es liberado de sus inserciones cutáneas mediante una incisión periumbilical. El ombligo es disecado circularmente y permanece unido al plano aponeurótico. Algunos autores prefieren realizar esta disección umbiiical al principio de la operación. El conducto umbilical rodeado de tejido adiposo se individualiza cuidadosamente hasta el plano aponeurótico. Se prosigue el despegamiento del colgajo superior supraumbilical hasta la región xifoidea y costal. Este despegamiento se efectúa según los casos hasta que el colgajo superior parece descender fácilmente hasta encontrarse con la incisión suprapúbica inicial. La extensión de la resección cutaneoadiposa, evaluada antes de la operación, se determina realmente durante la misma. Un punto de referencia une los puntos supraumbilical y suprapúbico mediales, lo que permite establecer puntos de sostén y diseñar el excedente cutaneoadiposo que corresponde a la extensión de la resección. En caso de lesión del plano musculoaponeurótico, se trata en ese momento de la operación, ya se trate de una hipotonía con distensión de la pared, una diastasis de los músculos rectos, una hernia umbiiical o inguinal o incluso una eventración. A continuación, se efectúa la exteriorización del ombligo mediante una incisión practicada en el colgajo superior bajado, al lugar deseado, una vez dibujado el eje xifopúbico y establecida la longitud umbilicopúbica. La sutura cutánea se realiza en tres planos, adiposo profundo, subcutáneo y cutáneo. Se habrá colocado previamente u n dren aspirativo en cada zona lateroumbilical y exteriorizado a nivel d e la región púbica 1261. En esta operación clásica de plastia abdominal extensa pueden introducirse algunas modificaciones relacionadas con el trazado de la incisión cutánea. Dufourmentel y Mouly proponen una incisión arciforme, suprapúbica en su parte media, que sube lateralmente a lo largo de los pliegues inguinales para confluir en las espinas ilíacas anterosuperiores [l31. La operación descrita por Pitanguy comporta una incisión horizontal en su parte media suprapúbica, que se prolonga lateralmente hacia abajo y hacia afuera, cruzando así el pliegue inguinal

La cuestión del ombligo r42,

57, 60, 6Il

La existencia del ombligo en el centro de la pared abdominal y la necesidad de reconstruirlo al final de la operación constituyen en realidad la principal dificultad técnica de esta operación. Se trata de una verdadera digura obligatoria»,lo que no deja de provocar algunos problemas. Existe un cierto número de artificios técnicos que permiten mejorar el aspecto del nuevo ombligo. Para que el ombligo aparezca en el centro de una depresión, es casi siempre necesario realizar un desgrasado del colgajo abdominal en su periferia. El conducto umbilical se fija al plano aponeurótico para disminuir la longitud del cordón fibroso y obtener los relieves y la depresión de un valle umbilical. Sin embargo, esta técnica, la más extendida y la más clásica, conlleva un inconveniente: la existencia de una cicatriz circular periumbilical, a veces discreta, pero a menudo visible, ya que está en el medio de la zona abdominal que con más frecuencia suele descubrirse. Hoy en día, varias estrategias permiten obtener un ombligo más natural sin cicatriz periumbiiical.

- Es elegante sustituir el dibujo clásico de un collarín
umbilical circular (Fg 2) por una transposición umbilical según un esquema «en estrella de tres puntas» (Fg 3) o según un colgajo en U con pedículo superior. Gracias a dichas técnicas, la secuela cicatrizal debida a la transposición umbilical ya no se sitúa alrededor del ombligo, sino que se oculta en su interior. Sin embargo, la posición inalterable del ombligo exige su exteriorización y su reposición en un punto fijo, verdadero bloqueo, que no tiene en cuenta la morfología de la paciente, ni de la incisión realizada para la plastia abdominal: el riesgo es verse obligado a reponer el ombligo con una distancia umbilicopúbica demasiado corta, alrededor de 10 cm, incluso menos. - Existen casos en los que la transposición umbilical puede reemplazarse por una desinserción-descenso del ombligo, que permite obtener un reacomodamiento de la piel supraumbilical, sin cicatriz medioabdominal: se

Cirugfa plástica

Cirugía plástica del abdomen
Se trata de una cirugía compleja, que no puede ser calificada de estética en el sentido estricto del término si se tienen en cuenta las importantes secuelas cicatrizales, aunque algunos resultados revisados al cabo de 15 y 20 años sean notables. Según los autores, sólo puede utilizarse en los abdómenes deformados por obesidad importante, irreductibles, que, sin embargo, son cada vez más excepcionales. Además, la mayoría de estos pacientes pueden ser tratados actualmente mediante una liposucción abdominal que puede extenderse también al rodete lateral de los flancos y a la zona lumboglútea de cada lado. Por esta razón, las pocas pacientes para las que una eventual lipectomía circular constituía hace 15 años la menos inadecuada de las soluciones, según los autores hoy en día requieren una plastia abdominal transversal baja clásica, asociada a una liposucción extendida a los flancos y a las regiones lumboglúteas.
8 Plastias abdominales verticales o Zongitudinales L1q

4

Esquema de la técnica de neoonfaloplastia utilizada en «la abdminoA. l n c i s i h ~C, A', B', D, B inscrita en un cfrculode 2 cm de diámetro. , Resección de la piel en el interior del dibujo. Desgrasado total hasta la aponeurosis de la zona circunferencia1m punteado. Suturas de los puntos O y 0"yfijación a la aponeurosis. Sutura de los puntos A a A" y B a B" que invaginan elfuturo ombligo. Sutura de las líneas AC y A'C, BD y B'D:estas dos pequeñas líneas de sutura se disimularán en la parte invaginada. B y C. Aspectofinal defrente y de pe+I: la cicatriz es completamente intraumbilical.

vlastia en bloaueu (YGIllouz). '

Se elegirá la nueva localización del ombligo libremente, sin ninguna supeditación, de manera adaptada a la morfología de la paciente.
(fig 4 ) Este método puede aplicarse a todos los casos en los que la reconstrucción de un nuevo ombligo sea necesaria. Los autores han adoptado la técnica descrita por Iilouz. A partir del punto localizado para el neoombligo; se dibuja un círculo de 2 cm de diámetro. En el interior de este círculo, se dibujan dos colgajos opuestos, semicirculares, que terminan arriba y abajo en dos triángulos. La incisión se realiza según estos trazados y luego se reseca la piel del interior de este dibujo. Los dos colgajos semicirculares se suturan entre sí y a la aponeurosis mediante al menos un punto profundo, invertido, con hilo no absorbible, lo que crea «la umbiiicación» deseada. Al suturar el punto A al punto A'y el punto B al punto B', se aumenta y completa esta umbilicación (Fg 4 A). Se termina por la sutura cuidadosa de los dos triángulos restantes. La contención se asegura mediante sutura protegida con apósito graso que se mantendrá durante 10 días. Cabe destacar que al término de la operación toda la cicatriz es intraumbilical y, por lo tanto, completamente disimulada en el seno de «la depresión neoumbilical» ( j g 4 B ef C). Así, la realización de un neoombligo con esta técnica es fácil, aporta una ayuda incomparable y permite tratar fácilmente y con toda seguridad gran cantidad de problemas delicados de la cirugía plástica del abdomen. Un buen ejemplo es el caso de los voluminosos abdómenes péndulo en los que una resección cutaneoadiposa en un solo bloque permite incluir la totalidad del excedente tisular, ombligo inclusive. La plastia abdominal puede realizarse entonces simple y rápidamente, sin despegamiento. La reconstrucción del neoombligo se efectúa al término de la operación, después de la resección y la sutura cutáneas. Por otra parte, esta estrategia es interesante, ya que se trata de terrenos debilitados (obesos).
Neoonfaloplasfia

Abarcan todas las técnicas basadas en una resección axial xifopúbica. Aparte de la dirección de su incisión, difieren de las anteriores por sus indicaciones y, esquemáticamente, se puede decir que si bien la dermolipectornía transversal es a menudo una cirugía aplicada a los obesos, las resecciones verticales se utilizan casi siempre en mujeres cuyo abdomen, después de uno o varios embarazos, presenta pliegues, arrugas y estrías y un excedente cutáneo puro. Esta técnica está especialmente indicada en pacientes con una cicatriz vertical mediana. Esta escisión cutánea vertical, que puede ser discutible desde un punto de vista estético, tiene dos ventajas:
- es más racional, cuando el excedente tegurnentario puede

considerarse como un óvalo cuyo diámetro vertical es superior al diámetro horizontal;

- al llevar la piel lateral hacia la línea media anterior, afina
el talle. Esta operación, sin duda muy eficaz, deja sin embargo una cicatriz vertical a menudo muy visible y raramente satisfactoria. Las indicaciones son relativamente poco frecuentes: abdomen distendido debido a embarazos múltiples y estrías localizadas en la parte centroabdominal. Este tipo de operación sólo está indicado si no se puede realizar una plastia abdominal con incisión transversal baja (por elasticidad tisular supraumbiiical insuficiente), o si ya existe una cicatriz mediana.
8

Plustias abdominales mixtas

También se denomina plastia abdominal «con incisión en ancla» o «en T invertida». Su principio es razonable, pues permiten una resección y, por consiguiente, una reducción en ambas dimensiones, vertical y horizontal, lo que es ideal, por supuesto, para volver a poner en tensión una envoltura cutánea sobrante. Sin embargo, en la práctica, presentan dos inconvenientes importantes:
- la cicatriz, en «ancla», a menudo particularmente

antiestética;
- la existencia innegable de un importante riesgo de

Plastia abdominal circular Descrita por Gonzales Ulloa en 1960 [331, esta técnica fue introducida en Francia y modificada por Vilain en 1964 [681. Consiste en resecar un amplio cilindro cutaneoadiposo que circunscriba el abdomen.

necrosis en el punto débil de la sutura de las tres ramas. Por esta razón, suelen preferirse las incisiones transversales, a las que a veces se añade una pequeña resección vertical que hace de ellas incisiones mixtas encubiertas l51.

Cirugía plástica del abdomen

Cirugiá plástica

abdominal, es posible considerar una clasificación técnica y obtener conclusiones quirúrgicas, establecidas en función de: - el estado de la distensión tisular global (que abarca el nivel infraumbilical, pero sobre todo el supraumbiiical, para apreciar las posibilidades de cobertura tisuiar después de la ~.~sección) 25); íjig - la sobrecarga adiposa de la pared abdominal y de los flancos (Fg 26); la situación del ombligo; - la distancia xifopúbica; - las distancias xifoumbilical y umbilicopúbica y la relación entre ambas; - la existencia de cicatrices abdominales y de puntos de fragilidad parietal m](Fg 27). Este análisis parietal y morfológico completo lleva a distinguir siete tipos anatomoclínicos diferentes a los cuales corresponden respuestas adaptadas, sabiendo que dicha clasificación tiene forzosamente un aspecto un poco esquemático f2*1 (cuadro 1).

24 Aspecto prequirúrgico (A, B). Aspecto pmtoperatorio a h p & de plastia abdominal transversal baja (C, D) sin intervencibnen el ombligo asociada a una lipoaspiranón de 700 ml. Resultado al cabo de 3 años.

- un estudio cuidadoso de las motivaciones de la paciente
y de lo que espera realmente de la operación. Ásí, habida cuenta de los diferentes cuadros clínicos posibles y a partir de los elementos de análisis de la pared

Tipo 1 - Piel normal y elástica. - Músculos tónicos. - Sobrecarga grasa localizada en la región subumbilical. Este tipo 1 corresponde a los casos previstos en el marco del párrafo anterior: se trata de indicaciones de lipoaspiración abdominal aislada.

25 Aspecto prequirúrgico (A,B);panente de SO aflm con dos embarazos. Aspecto postoperafwio después de plastui abdomiml transversal baja cldsrca (O, E, F) con transposición del ombligo. Resultado al cabo de 2 años.

Resultado al cabo de 6 meses.

Cirugía plástica del abdomen

Cirugfa plástica

5 Plastia abdominal transversal baja sin intervenciónen el ombligo («mini19 abdominalw). A. Esquema de las incisiones de la resección y del despegamiento. B. Esguema de la cicatriz.
PLASTIAS ABDOMINALES LOCALIZADAS

6 Técnica de la « herradura ».
A. Esquema de las incisiones de la resección y del despegarniento. B. Esquema de la cicatriz.

Se utilizan en lesiones limitadas en el espacio. Su principio se basa en diseñar una plastia de reducción cutánea lo más adaptada posible a las lesiones, con lo cual se reduce la importancia de la exéresis y se sustituyen las grandes cicatrices clásicas por cicatrices más cortas y lo más ocultas posible. Para su definición se recurre a características anatómicas, por lo que según las regiones afectadas por las lesiones y las incisiones se dividen en tres grupos:
- las plastias del nivel infraumbilical, con o sin intervención

en el ombligo;

- las plastias del nivel medioabdominal y de la región
periumbilical;
- las plastias del nivel supraumbilical.

El aporte extraordinario de la lipoaspiración ha permitido ampliar considerablemente sus aplicaciones.
1 PZastias abdominales del nivel infraumbilical sin i n t e n > d n en el ombligo

- Cuando existe un exceso cutáneo limitado al nivel

1

1

infraumbilical del abdomen, sobre todo si esta piel presenta lesiones bajas (estrías, cicatrices), se puede realizar, siempre que el resto de la pared esté en bastante buen estado, una plastia abdominal localizada, transversal baja, en forma de medialuna suprapúbica. En este tipo de operación, no se efectúa ninguna maniobra en el ombligo: ni transposición, como en las grandes plastias abdominales anteriormente descritas, ni desinserción, como se verá en el siguiente capítulo. Aparte del contexto y la topografía lesionales anteriormente descritas, la elección de esta estrategia quirúrgica requiere un aumento de la distancia ombligo-triángulo piloso púbico. Este tipo de operación fue publicada por Glicenstein en 1975 con el nombre de «minihit abdominab ( ' g 5) %l. En primer lugar, se practica una lipoaspiración si una infiltración adiposa afecta al nivel infraumbilical. Puede extenderse, si es necesario, al nivel supraumbilical y a las paredes laterales. El trazado de la incisión cutánea debe modularse según el caso, teniendo en cuenta sobre todo la morfología de la paciente y la distribución del exceso cutaneoadiposo. Técnicamente, se mide la distancia urnbilicopúbica con la piel tensa y luego relajada. La diferencia entre ambas medidas indica la altura de piel que se puede resecar (se

pueden añadir sin riesgo 1 a 1,5 cm). La escisión, lateralmente, circunscribe la región púbica y llega hasta los pliegues inguinocrurales. Una vez realizada esta exéresis, se despega hacia arriba, a ras del plano aponeurótico, hasta el ombligo en la línea media y algo por encima del nivel umbilical de cada lado. Para que esta técnica sea válida, es necesario sobre todo que el descenso del colgajo superior sea fácil y no deforme el ombligo. Generalmente, en las plastias abdominales infraumbilicales, una vez se ha efectuado la resección cutaneoadiposa, el triángulo piloso púbico se extiende y experimenta una tracción hacia arriba. Para evitar este efecto antiestético, el borde inferior del trazado de la incisión debe ser intrapiloso para obtener después de la operación un triángulo piloso púbico con una dimensión normal. A nivel del plano muscular, es posible reparar una diastasis de la línea blanca por plicatura del plano aponeurótico. - La técnica de la «herradura» [l41 es una variante en el campo de las plastias abdominales del nivel infraumbilical sin intervención en el ombligo (fig 6 ) (Elbaz [141). . Consiste en resecar una pieza cutaneoadiposa que circunscribe el triángulo púbico y tiene exactamente la forma de una herradura. La línea de incisión inscrita es intrapilosa, púbica, en herradura, con una porción media, superior, ligeramente convexa hacia arriba, y dos porciones laterales, oblicuas hacia abajo y hacia dentro, en las regiones genitocrurales. La línea de incisión periférica dibuja una herradura. El despegamiento se prosigue hacia arriba hasta que la pared cutaneoadiposa baje bien sobre el pubis. No hay transposición umbilical. La sutura cutánea de los bordes provoca en cada extremo la aparición de una «oreja»que conviene reparar, pero que sea como sea se ocultará, habida cuenta de su localización perineal. Las indicaciones deben ser cuidadosamente propuestas; su ventaja más importante es el carácter mínimo y oculto de la cicatriz. Sin embargo, cuando el descenso del colgajo superior sobre el borde inferior púbico conlleva una puesta en tensión anómala y una distorsión de la región umbilical, se debe realizar una desinserción seguida de un descenso del ombligo.
Plastias abdominales transversales bajas con desinserción del ombligo I3l1

Muchas dificultades de la cirugía plástica del abdomen provienen de la región umbilical y de la inserción existente a ese nivel entre los planos cutáneo y musculoaponeurótico.

Cirugía plástica

Cirugh plástica del abdomen

21 Aspecto prequirúrgico (A, B): paciente de 40 affoscon tres embarazos. Aspecto postoperatorio después de lipoaspiración abdominal aisIada (C, D). Extracción de 1500 m1 degrasa, bajo anestesia general cm hospitalización. Resultado al cabo de 6 meses: cabe sehlar una pérdida pondera1 de 6 kg después de la operación, asociada a la reanudaci6n de la actividadfisica, en una paciente a la que le era imposible adelgazar en el preoperatorio.

23 Aspecto prequirúrgico (A, B): hombre de 30 atios, obeso con cicatríz de apendicectomia asociada a una sobrecarga grasa importante de la pared abdominal y de los rodetes lateralec de los flancos. Aspecto postoperatorio después de phstia abdaminal t r a w m ' l baja (C, D) sin intervención en el ombligo asonada a una lipoaspiración de 700 m1 de grasa a nivel de la re@ supraumbilical y de los rodetes laterales de los
tlancos.

Resultado al cabo de 16 meses. sin mriaciún &al

notable.

de una diastasis de los rectos, siendo este despegamiento la causa de la morbilidad y las complicaciones (derrames linfi5ticos, hematomas, retracciones adherenaales, etc.).

Si parece necesario llevar a cabo una plastia ainiomi1~~l asoduda, ~ q tipo de operacibn ekgir? d
Existen casos en los que evidentemente es indispensable una plastia abdominal (abdomen péndulo, exceso cutáneo manifiesto con piel de mala calidad). Hay también casos en los que la paciente manifiesta claramente su preferencia por una estrategia terapéutica radical con el exceso cutáneo, sin que la posible existencia de una cicatriz le incomode. En tales casos, se programa una plastia abdominal y se elige en función de las lesiones y de la morfología de la paciente. Sin embargo, cuando existe una sobrecarga grasa locorregional, incluso moderada, el primer tiempo de la operación consiste en una lipoaspiración de la pared abdominal anterior y de los rodetes faterales de los flancos. Según la experiencia de los autores, esta lipoaspiración permite:

a una so'bre&ga &a
.50a%$.- . - - .. - -

&alizada infra y peri;mbilical en una paciente de

Aspecto postoperatorio (C, D) después de una simple extirpación de la cicatriz sin plastia de reducción cutánea asociada a una lipoaspiraciónde 400 ml. Resultado al cabo de 6 meses sin varimkh pondera1 notable.

- en cambio, cuando la distensión es bastante importante y
el tratamiento debe ser radical, la distensión musculoaponeurótica precisará una maniobra específica que podrá ser efectuada:
- de manera clásica, por una pequeña incisión transversal

- reducir la importancia de la resección cutánea; - reducir la longitud de las cicatrices; - reducir la extensión del despegamiento; - reducir la cantidad de transposiaones umbilicales, lo que
transforma quchas plastias abdominales extensas en plastias abdominales localizadas (Fg 23,24); - simplificar globalmente la operación y su postoperatorio, al reducir notablemente la incidencia de las complicaciones. Los elementos que rigen la elecaón del esquema de plastia abdominal ya han sido ampliamente desmilados en el apartado dedicado al tratamiento del plano cutáneo. Esta elección se hace después de:

intrapilosa;

día a nuestra disposición todo el instrumental necesario para tratar no sólo una simple distensión musculoaponeurótica, sino también una verdadera diastasis de los rectos, incluso importante Sin embargo, es necesario indicar que, por interesante que parezca, el acceso endoscópico requiere un despegamiento amplio totalmente comparable con el del tratamiento clásico
- mediante cirugía endoscópica, que pone hoy en

- un examen clínico completo, no sólo de la pared
abdominal, sino también del morfotipo y del estado general;

Cirugía plástica

Cirugía plástica del a b m

Durante aproximadamente un siglo, la puesta en tensión de la envoltura cutánea abdominal dependió de la alternativa: ¿hay que transponer el ombligo o no ? con como corolario: jse podrá bajar fácilmente la piel supraumbilical hasta la región púbica sin que el triángulo piloso púbico (TPP) se distienda y ascienda ? La desinserción del ombligo fue descrita por Callia en 1965, lo que permitió dehacerse de esta alternativa y ampliar sumamente las posibilidades terapéuticas, principalmente en el tratamiento de las dermodistrofias posgravídicas c71. Su idea fue adoptada en Francia por Goin y Guimberteau en 1983 P1Jy por Thion en 1985 cm]. Por lo tanto, parece esencial dejar de considerar el ombligo una referencia inamovible sobre la pared abdominal y que obstaculiza su reacomodamiento. En consecuencia, las indicaciones de la desinserción umbilical se amplian y abarcan principalmente:
- los excesos cutáneos de la región subumbilical, siempre

7 Plasfia abdominal transversal baja con desinserción-descenso del ombligo. A. Esquema de las incisiones de la resección y del despegamiento. B. Esquema de la cicatriz transversal baja y Iocalizaci6n del anterior sitio del ombligo (sin cicatriz, ni peri, ni infraurnbilical).

que en una plastia abdominal transversal baja el descenso del colgajo superior se presente dificil y deforme el ombligo;

- los excesos cutáneos de mediana importancia de las
regiones supra y periumbilicales. Así pues, la desinserción del ombligo permite la puesta en tensión de los niveles supra e infraumbilical moderadamente distendidos sin dejar cicatriz periumbilical. Técnicamente, se realiza una traslación hacia abajo del ombligo cutáneo. Este método, técnicamente simple, es en realidad posible por dos razones:
- si la distancia ombligo-TPP es muy constante

ensancharse. Por añadidura, esta cicatriz está situada muy baja y se disimula fácilmente con las prendas interiores. En cambio, la desinserción no resuelve todos los problemas y tan sólo es tolerable en el reacomodamiento si el deslizamiento se efectúa aproximadamente 2 a 3 cm hacia abajo. Evidentemente, se pueden asociar a esta desinserción umbilical una liposucción o una plastia musculoaponeurótica.

PlasZlas del nivel medioabdominal y de la regi'ón periumbilical
Las lesiones estrictamente umbilicales y periumbilicales, cuando no pueden corregirse mediante una incisión a distancia tal y como se acaba de ver, constituyen una de las mayores dificultades de la cirugía plástica abdominal. Se debe entonces elegir entre: - la abstención, siempre posible; - un acceso directo de la lesión con, inevitablemente, una cicatriz medioabdominal como secuela; no es necesario señalar que, en estos casos, se advertirá a la paciente de la topografía exacta de dicha cicatriz, de su longitud y de su evolución incierta. Los autores proponen tres principales trazados, pero se pueden idear otros. Se debe saber que sus indicaciones son excepcionales y hay que insistir en la importancia que tiene la información que se proporciona a la paciente y su consentimiento en cuanto al tratamiento que se le va a administrar. Plastias periumbilicales circulares c2'1 Consisten en una exéresis circular en forma de disco periumbilical. Según la experiencia, esta operación debe desaconsejarse, ya que la exéresis cutánea es mínima, o cuando es algo mayor, aparecen tres fenómenos: - un plegamiento, en rayos solares, que no siempre desaparece; una evaginación del ombligo, que ya no está en el fondo de su cráter y cuyas dimensiones se agrandan; - por último, una cicatriz a menudo visible debido a su exteriorización y a menudo hipertrófica por las tensiones a las que está sometida. Plastias abdominal* ansversales supraumbilicales Propuestas por Vilain 1661, se aplican principalmente a las arrugas, ajamientos y estrías localizadas en la región supraumbilical.

(aproximadamente 13 cm), puede reducirse en la práctica a 11, incluso 10 cm, sin que por elio se alteren el equilibrio y la estética del abdomen;
- se lleva la incisión del borde inferior a 2-3 cm bajo el

borde superior del TPP, borde superior que desciende así 2 a 3 cm aproximadamente. Por estas dos razones, el ombligo puede bajarse aproximadamente 2 a 3 cm. Técnica (Fg 71 La incisión del borde inferior se sitúa 2 a 3 cm por debajo del borde superior del TPP y se prolonga lateralmente en los pliegues inguinales, más o menos lejos según la importancia de la resección cutánea. El despegamiento se extiende hacia arriba según se requiera sin lúnite debido a la desinserción umbilical. Las inserciones umbilicales se seccionan a ras de la aponeurosis. La herida aponeurótica así creada se cierra con algunos puntos sólidos, invertidos y absorbibles. El ombligo, que permanece unido a la piel abdominal, va a bajar simultáneamente con ésta debido al reacomodamiento cutáneo hacia abajo, según se requiera, sin tensión excesiva, respetando no obstante una distancia ombligo TPP de al menos 10 cm. A continuación, se reimplanta el ombligo 2 a 3 cm más abajo y se fija mediante dos a tres puntos a la aponeurosis, estrictamente sobre la línea media. Además, habrá conservado una morfología perfectamente normal, sin ninguna cicatriz. En defll-iitiva, este método permite tratar las deformaciones infraumbilicales, pero también las supra y periumbilicales, sin cicatriz alguna sobre la piel lampiña del abdomen. La desinserción umbhcal disminuye tanto la tensión sobre la cicatriz púbica que ésta no tiende a ascender ni a

Cirugía plástica del abdomen
- En 1978, Jackson describió con el nombre de ~waistline

Cirugía plástica

stitchn una plicatura biaxial ['SI. Según este autor, existe, con frecuencia asociado a la diastasis de los rectos, un relajamiento musculoaponeurótico en sentido vertical del apéndice xifoides al pubis. Por esa razón, Jackson propone asociar a la plicatura axial vertical clásicamente realizada para tratar la diastasis una plicatura horizontal transversal que cruza la anterior a nivel del ombligo y abarca de dentro afuera el músculo recto y los músculos de la pared anterolateral del abdomen (oblicuo mayor, oblicuo menor, transverso).

De este modo, el talle se vuelve a moldear perfectamente con una doble plicatura, biaxial, que converge a nivel del stitchs dado a ombligo, de ahí el nombre de ~waistlhe este procedimiento.

- En la misma línea, Psillakis propone la plicatura del
oblicuo mayor al borde externo de la vaina los rectos: incluso es posible, después de disecar los músculos oblicuos mayores, empujar hacia dentro y por detrás sus cuerpos musculares, para suturar entre sí, en la línea media, las aponeurosis de los oblicuos mayores, con una serie de puntos separados con hilos no absorbibles [53, 551.

Indicaciones
Tal y como se ha señalado anteriormente, la lipoaspiración y sus progresos más recientes permiten no sólo tratar radicalmente las sobrecargas adiposas abdominales, sino también generar, gracias a su componente superficial, una retracción cutánea importante, incluso cuando la calidad de la piel es mediana. De este modo, se logra reducir de forma muy significativa la cantidad de plastias abdominales, pero también limitar su magnitud (sobre todo al disminuir la amplitud de los despegamientos y la cantidad de transposiciones umbilicales). Dicha estrategia presenta como interés: - no sólo reducir las secuelas cicatrizales; - sino también aligerar considerablemente la operación y el período postoperatorio. En la práctica, el problema de la indicación en el campo de la cirugía plástica del abdomen se puede resumir generalmente en dos cuestiones: - ¿la lipoaspiración será suficiente (lipoaspiración abdominal aislada) o habrá que asociar una plastia de reducción cutánea? - si parece necesario asociar una plastia abdominal, ¿qué tipo de operación elegir?
¿LA L I P O A S P I R A C I ~ N SERA SUPICIENTE?

20 Aspecto prequit-úrgico (A, B); paciente de 44 afíos con tres embarazos. Aspecto postoperatorio después de lipoaspiración abdominal aislada (C, D). ~xtraccí;hide'600 m1 de g ' ambulato&amente. ~ Resultado al cabo de 6 meses sin variación pondera1 notable.

Los progresos efectúados en el campo de la lipoaspiración superficial y el interés que tiene reducir tanto 10s despegamientos como las cicatrices hacen que se prefiera la lipoaspiración proponiendo en primer lugar, cuando parezca razonable, una lipoaspiración abdominal aislada primero (fig 20, 21, 22). Conviene simplemente advertir a la paciente de que: - una iipoaspiración secundaria, complementaria, puede ser necesaria 8 a 12 meses más tarde para mejorar el resultado de la primera operación, aprovechando lo mejor posible en el tiempo la capacidad elástica cutánea y la facultad d e retracción de la piel; esta segunda intervención, no obligatoria, no debe considerarse un fracaso sino un simple complemento, habitualmente efectuado bajo anestesia local, y que permite mejorar aún más un resultado ya satisfactorio; - siempre se está a tiempo de realizar una plastia de reducción cutánea secundaria, cuando la piel no haya podido tensarse ni retraerse suficientemente; al realizar esta plastia abdominal como úitimo recurso se habrá dado a la paciente bien informada la oportunidad de evitar las secuelas cicatrizales.

Dicha estrategia, que los autores utilizan de manera regular desde 1989, les ha permitido reducir de forma sumamente importante, incluso en las pacientes mayores, la cantidad de plastias abdominales asociadas a una lipoaspiración y, por consiguiente:

- las cicatrices;
- los despegamientos, con lo que esto conlleva en cuanto a

la simplificación del postoperatorio cz31. Pareciera que el límite de esta estrategia no se h d a a nivel de la piel cuya retracción es fácilmente espectacular, sino a nivel del plano musculoaponeurótico. En efecto, se sabe que incluso sin verdadera diastasis de los rectos, la distensión global del plano musculoaponeurótico aumenta la arcada formada por los músculos rectos, entre el apéndice xifoides y el pubis, determinando una protuberancia anterior del abdomen. Ante tal aspecto:

- se podrá en algunos casos no realizar un tratamiento
específico, principalmente ante una distensión moderada en una mujer mayor;

Cirugía plástic :a del abdomen
La originalidad de esta técnica es ser iterativa (Morestin), realizada en dos, incluso tres tiempos, simplemente bajo anestesia local. Al recurrir a varios tiempos operatorios se puede aprovechar lo mejor posible la elasticidad cutánea limitando notablemente la longitud final de la cicatriz. La pieza de exéresis corresponde a un corto huso transversal horizontal, supraumbilical. DespuCs de una primera exéresis realizada prudentemente sin querer «reabsorber» todo el excedente cutáneo, se practica una segunda, algunos meses más tarde: a partir de la primera cicatriz supraumbilical, se despega el borde superior hacia arriba para permitir una exéresis complementaria del exceso cutáneo residual, sin alargar la cicatriz inicial. La cicatriz definitiva es horizontal, medioabdominal, bastante corta, situada justo por encima del ombligo y su porción media puede ocultarse parcialmente en la parte superior del cráter umbilical. Plastias abdominales transversales medioabdominales a caballo sobre el ombligo o «medioabdominoplastiasn 1l71 Se utilizan en caso de lesiones localizadas alrededor del ombligo pero demasiado extensas para que pueda aplicarse una de las dos técnicas anteriormente descritas. Consisten en la exéresis de un huso o de una elipse con un gran eje transversal, horizontal, centrado en el ombligo. La longitud y la anchura de esta pieza de resección dependen evidentemente de la importancia de las lesiones que se van a reparar, que condicionan además la longitud de la cicatriz. El ombligo se sitúa en el centro de la operación como en la plastia abdominal axial vertical: no será ni desinsertado, ni transpuesto con respecto a los tegumentos parietales abdominales; está como «inmóvil en el centro de la plastian. En realidad, este esquema no corresponde a ningún trazado clásico conocido, aunque se haya utilizado habitualmente con resultados interesantes. Su descripción fue retomada en 1975 por Stuckey con el nombre de emidabdomen abdominoplasp r1n. Desde un punto de vista técnico, la operación comienza por una incisión y una disección circular del collarín umbilical. A partir de esta vía de acceso circular, la piel se despega hacia arriba, hacia abajo y lateralmente. El exceso cutáneo puede valorarse entonces fácilmente y resecarse, simétricamente, a nivel de cada colgajo, superior e inferior, lo que confiere a la pieza total de exéresis la forma de una elipse o de un huso. El cierre se obtiene mediante la aproximación de los bordes, superior e inferior, lo que determina una sutura horizontal medioabdominal, interrumpida en la línea media por el collarín umbilical. Se extirpan según se requiera dos hemicírculos, opuestos por su diámetro, que es igual al del ombligo, en el medio de cada uno de los bordes, de tal manera que el ombligo vuelve a encontrar su lugar, al final de la operación, en medio de la cicatriz. Pese a permitir la ablación d e todas las lesiones periumbilicales de extensión media, esta técnica tiene por supuesto el inconveniente de dejar una cicatriz bastante larga y en medio del abdomen. Sin embargo, conviene señalar que la evolución de esta cicatriz, perfectamente situada en el sentido de los pliegues d e flexión de la piel abdominal, es a menudo muy satisfactoria, dando a medio plazo resultados aceptables.

Cirugía plástica

alta. A. Esquema de las incisiones de la reseccidn y del despegarniento. B. Esquema de la cicatriz.

m Plastias áel nivel supraumbilical:plastias abdminales transversales altas

Descrita en 1977 por Rebello, ésta técnica es interesante siempre y cuando se reserve para indicaciones muy precisas y, en realidad, excepcionales: lesiones extensas del nivel superior del abdomen, sin lesión del nivel subumbilical [561. Ce la describe en primer lugar sin tener en cuenta la plastia marnaria que se le puede asociar í ' g 8). El trazado del borde superior sigue lateralmente ambos surcos submamarios y describe, en la parte media, preestemal, una curva de concavidad inferior, que da lugar a una incisi6n en «ala de gaviota». El despegamiento supraaponeurótico llegará a1 ombligo, sob~ep>sándolo ligeramente lateralmente. La extensión de la exéresis se apreciará mejor en el peroperatorio, incidiendo el colgajo abdominal así obtenido sobre la línea media para poder efectuar un punto de sostén en el sitio en el que se ejercerán las fuerzas de tracción máximas. Así, el borde inferior describirá una curva regularmente cóncava hacia arriba que se juntará con los extremos de los surcos submamarios. El ombligo no se transpone. De esta forma se puede obtener la puesta en tensión adecuada de toda la envoltura cutánea supraumbilical. Su principal inconveniente es la cicatriz transversal mediana, preesternal, que pasa en puente entre ambas mamas en el escote. Es consabido que se trata de una zona cuya cicatrización evoluciona fácilmente hacia la hipertrofia; ahora bien, es a ese nivel que las fuerzas de tracción son máximas sobre los bordes cicatrizales. Además del cuidado que se tiene en no practicar una exéresis demasiado importante para poder mantener una tensión razonable sobre los bordes, es importante situar esta porción media de la cicatriz suficientemente baja, en la región xifoidea, para que que pueda disimularse con el sostén. Su indicación ideal son las mujeres que presentan un exceso cutaneoadiposo localizado en el nivel supraumbilical y que solicitan una plastia mamaria, ya que gran parte de las secuelas cicatrizales se confunden. Cabe precisar al respecto que no se han observado repercusiones negativas en la estática mamaria debidas a la plastia abdominal alta. Parece que la ausencia de tensión durante la sutura gracias a un despegamiento suficientemente amplio es la mejor garantía contra este tipo de complicación.

Cirugía plástica

Cirugía plástica del abdomen
10 Lipoaspiración abdominal aislada:
topografi y localizacion de las sobrecargas adiposas de la pared abdominal y de los rodetes laterales de los flancos.

11 Lipoaspiración abdominal aislada. A. Bquema de las incisiones. B. Topografúl y orientación de los túneles.

Esta técnica de aspiración superficial completa muy bien la aspiración profunda. Ha sido codificada en 1989, principalmente por Gasparoti, Toledo y Lewis u*, 291. La aspiración de los planos superficiales permite mejorar la retracción cutánea. Las indicaciones de 1a.lipoaspiraciónse han podido ampliar a algunas zonas conocidas por ser difíciles o debajo de pieles de menor calidad. Cualesquiera que sean los progresos de este componente superficial de la lipoaspiración y la complementariedad real que existe entre la lipoaspiración profunda y superficial, conviene no menospreciar los iímites que siempre existen según la calidad de la piel.
LIPOASPIRACI~N C I R U G ~ A Y PLASTICA DEL ABDOMEN

12 Lipoaspkuciún de ia región subumbüical. La u í nula, introducida par una incisión disimulada en el collarín umbilical se mantja con la mano hecha.

La lipoaspiración ha revolucionado realmente la cirugía plástica del abdomen y, hoy en día, son excepcionales las plastias abdominales que no incluyen un tiempo de lipoaspiración(cf supra) 19, 21, 271. En la práctica, se deben distinguir dos grandes casos:

- la lipoaspiración aislada del abdomen; - la lipoaspiración asociada a una abdominoplastia.
Lipoa.spiración aisiaüa del abdomen
Hay casos en los que una lipoaspiración sola puede bastar para reparar una sobrecarga adiposa abdominal localizada en una paciente cuya piel es bastante tónica. Los progresos efectuados por la lipoaspiración, principalmente las técnicas de lipoaspiración superficial, junto a la enorme capacidad de la piel abdominal para volver a tensarse y retraerse, han permitido ampliar considerablemente el campo de estas indicaciones durante estos últimos años. Desde un punto de vista técnico, cabe recordar algunos puntos imiortantes fz2].
- La localización cuidadosa en el preoperatorio y en

13 Lipoaspiración de la re& supraumbilical: introducida por la misma incisión, en el collarín umbilical, en este caso se sostiene la cánula con la mano izquierda.

- tres incisiones: una umbilical y una a cada lado, en la
región las espinas ilíacas anterosuperiores, cuando se asocia el tratamiento de los rodetes laterales de los flancos.

posición de pie de las zonas con sobrecarga adiposa, según curvas de nivel, proporciona una verdadera cartografía altimetrica (fig 10). .

- La importancia de la infiitración. - El acceso comporta: (fig 11 A) - -.sola incisión de 4 mm que se disimula en el collarín
umbiiical, cuando el tratanGento se limita a la pared anterior;

- La utilización de cánulas romas con orificios laterales;
cánulas de pequeño diámetro de 4,3 y 2 mm.

- La creación de una red r e d a r de túneles ( f i 11B. 12,13. ~ . . ,
14 et 15). La topografía d z esta red es de'~&minante.El trabajo se efeckaiá en tres dimensiones y deberá ser doblemente decreciente, horizontal y verticalmente.

Cirugía plástica del abdomen

Cirugiá plástica

17 Cortes transversales que muestran que la aspiración de la pared a b h i nal anterior y de los rodetes laterales de los flancos permite repercutir la retracción cutánea abdomicasi de manera circu,

La grasa aparece en rojo.

14 Lipoaspiración de la parte inferior del rodete lateral de los flancos: la cánula, introducida por una corta incisián en la regzón de las espinas ilhcas anterosuveriores,se sostiene con la mano derecha. Se efectuará; en el mismo tiempo, un complemento de lipoaspiración de la regi6n subumbilical, cruzando los túneles anteriormente efectuadosa partir de-la incisián umbilical.

parte shpeior del rodete lateral de los flancos: se maneja la cánula con la mano izquierda. Se puede realizar, en el mismo tiempo, u n complemento de lipoaspiración Ias regiones infra y supraumbilicales.

Es excepcional que en esta región no exista sobrecarga adiposa. Cuando la paciente sólo solicita el tratamiento de la parea abdominal anterior, nosotros siempre le sugerimos la aspiración concomitante de la grasa de las caderas y de los rodetes laterales de los flancos. Dicho método presenta un doble interés:

- sin duda, permite afinar el talle;
- pero también aumenta notablemente la superficie de la

- Horizontalmente: la disposición de los túneles en la
zona aspirada permitirá quitar progresiva y armoniosamente cada vez menos grasa desde el centro hacia la periferia, para obtener una cierta gradación y no un aspecto «escalonado». Además, más allá de esta zona aspirada, se completará con «punciones» con las que se obtiene una tunelización periférica sin aspiración, lo que permitirá aumentar la superficie cutánea que debe retraerse.

- A esta disminución horizontal, conviene añadir un
componente vertical que controle la tercera dimensión: verticalmente, si la capa grasa profunda se trata inicialmente con cánulas no 4, el volumen de las cánulas utilizadas disminuirá progresivamente hacia la superficie, lo que permitirá realizar túneles cada vez más numerosos y má; finos, a medida que nos aproximamos a la superficie cutánea, con cánulas de 3 y luego 2 mm (Fg 16). Este componente superficial d e la lipoaspiración, facilitado por la infiltración que resalta el tejido adiposo, es determinante para optimizar la retracción cutánea.

piel destinada a retraerse; ahora bien, se trata de una piel cuya calidad es por lo general excelente, ya que los embarazos no la han afectado o muy poco. En este caso, la envoltura cutánea abdominal se tensionará casi de manera circular, sobre más de 300 grados, lo que incrementa considerablemente su facultad de Duesta en tensión í'jig 17). La retracción de la piel lateral y posterolateral de los flancos mejora netamente la puesta en tensión cutánea abdominal. No obstante, no se debe olvidar que el abdomen es una zona difícil para la aspiración pura y que además en esta región la mínima imperfección será especialmente visible, sobre todo para la paciente. La experiencia del cirujano permite obtener un trabajo regular, un plano de aspiración armonioso, una buena protección de los planos superficiales y la ablación suficiente de grasa, evitando cualquier exceso. Sin embargo, pese a las mejoras de estas técnicas de lipoaspiración aisladas, hay casos en los que el estado cutáneo obliga a realizar una plastia de reducción cutánea y, por consiguiente, una plastia abdominal asociada a una lipoaspiración.

Lipoaspird6n asociarla a una abdminopíastia
En caso de plastia abdominal con resección cutánea y eventualmente intervención en el ombligo, la lipoaspiración sigue teniendo un interés de primer orden, pues permite adelgazar la pared abdominal y, por lo tanto, mejora notablemente el resultado postoperatorio.

- La cuestión del rodete lateral de los flancos se expondrá
más detenidamente, pues parece importante.

Cim@ plástica

Cirugía plástica del abdomen
18 Protuberancia anterior del abdomen consecutiva a la distensión global del plano muscuIoaponeur6ticoentre el apéndice xzfoides y el pubis: antes y después de la corrección.

Actdmente es excepcional que una abdominoplastia no se acompañe de una aspiración, complemento útil que permite un adelgazamiento cuyo interés es indiscutible. Uno de los objetivos de la aspiración es minimizar la importancia de la plastia abdominal. La lipoaspiración asociada a una plastia abdominal puede mejorar la operación permitiendo:

- desgrasar el colgajo superior: de este modo se previene
la incongruencia de grosor entre los bordes de los colgajos superior e inferior, lo que favorece las condiciones de cicatrización y reduce mucho, en la práctica, la incidencia de cicatrices adheridas y «enterradas».

- desgrasar las partes laterales, lo que afina aún más el
resultado, dismhuyendo la longitid de la cicatriz por supresión del componente adiposo de las «orejas» externas.

- disminuir la amplitud y la importancia del
despegamiento hasta suprimirlo; cuando la aspiración ha adelgazado el colgajo superior que debe bajarse, dejando s610 teóricamente las inserciones vasculonerviosas, muy elásticas, el colgajo superior «viene» más fácilmente y necesita un despegamiento mínimo en altura. - intervenir en el entorno por aspiración de las sobrecargas adiposas adyacentes (abdominal, supra y periumbilicales, monte de venus, rodete lateral de los flancos y depósito subtrocantéreo). La aspiración puede modificar también la estrategia de la plastia abdominal permitiendo:

19 Tratamiento de una diastasis de los rectos por plicatura, en la línea media, con una serie de vuntos invertidos.
por los músculos rectos y su aponeurosis, entre el apéndice xifoides y el pubis, lo que determina una protuberancia anterior del abdomen (Fg 18). Cuando dicha distensión existe, su tratamiento resulta conveniente. Se consigue mediante una plicatura de los músculos rectos que permite, por la corrección y la reconstrucción de la arcada, reducir la protuberancia abdominal anterior. La técnica se conoce bien (fig 19). La plicatura del plano musculoaponeurótico se realiza en el eje vertical, tanto en el nivel supraurnbilical, como en el infraumbilical. Consiste en una aproximación de los bordes internos de los músculos rectos en la línea media mediante una serie de puntos invertidos en toda la longitud con monofilamento no O. Estos puntos toman en masa el borde interno de los músculos y de su vaina sin que sea necesario, evidentemente, abrir el peritoneo. Esta plicaturaadosamiento en la línea media, importante desde un punto de vista funcional, es también capital desde un punto de vista morfológico, pues mejora las curvas del talle. Cuando las lesiones cutáneas son poco importantes, la corrección de toda la diastasis de los rectos puede obtenerse con algo de experiencia y una luz fría realizando una pequeña incisión intrapilosa tipo Pfannenstiel, sin ningún procedimiento, ni de desinserción, ni de transposición del ombligo. Cuando el plano cutáneo no requiere resección, tanto si la diastasis de los rectos es aislada o se asocia a una sobrecarga grasa tratada mediante lipoaspiración, es tentador pensar en la puesta en tensión del plano musculoaponeurótico mediante cirugía endoscópica. La cuestión de la elección de una u otra técnica se estudia en el apartado de las indicaciones. Esta plicatura de los rectos está indicada en caso de distensión musculoaponeurótica y suele ser suficiente. S610 en algunos casos de paredes muy hipotónicas se deberá mejorar esta puesta en tensión del plano musculoaponeurótico con plicaturas suplementarias 1'1. Dos orientaciones terapéuticas son interesantes al respecto.
~

- minimizar la operación;
- suprimir la transposición del ombligo o reemplazarla
por una desinserción-descenso o una neoonfaloplastia;

- reducir la importancia de la resección cutánea;
- reducir la longitud de la cicatriz; - reducir el despegamiento.
Estos cinco puntos permiten modificar la estrategia en materia de cirugía plástica del abdomen:

- .disminuyendo mucho la importancia de la
abdominoplastia;

- reemplazando a menudo una plastia abdominal amplia
(con transposición del ombligo) por una plastia abdominal localizada (sin maniobra en el ombligo).

Plano musculoaponeurótico
El tema de las eventraciones, que ya ha sido abordado en otro fascículo de la Encyclopédie médico-chirurgicale ilOl, no se tratará aquí. En cambio, se desarroilarán los problemas planteados por las paredes musculares hipotónicas, o distendidas, así como por la existencia de una diastasis de la línea blanca: tales lesiones, cuando existen, siempre deben tenerse en cuenta en el esquema terapéutico. Una mayor o menor distensión del plano musculoaponeurótico es la secuela de muchos embarazos. La diastasis de los rectos se caracteriza por una separación superior a 4 cm entre los bordes internos de cada uno de los músculos rectos. Cabe señalar que incluso cuando esta distancia es inferior a 4 cm, incluso normal, la distensión global del plano musculoaponeur6tico aumenta la verdadera arcada formada

Cirugúr plástica

Cirugt'a plástica del abdomen
- Schrudde, en 1972, utiliza una cureta uterina afilada y
realiza un verdadero «raspado» de la grasa (1 ". - A y G Fisher, en 1974, proponen triturar la grasa con una especie de fresa eléctrica rh 391. - Kesselring utiliza en 1976 una ancha m e t a afilada que conecta a un aspirador de baja potencia. Aspira la grasa pero después de haberla separado del plano profundo con una tijera larga i431. Estas técnicas más recientes tenían en común el conservar un despegamiento importante, despegamiento que a menudo provoca complicaciones (seromas, necrosis cutáneas, retracciones cutáneas irregulares e inestéticas). En 1977, Illouz [361 propone su técnica de lipoaspiración cuyas características principales son:

Para finalizar este capítulo sobre el plano cutáneo, se tratará la cuestión de la endoscopia y de la expansión cutánea. Endoscopia Puede constituir un aporte interesante en el caso de algunas abdominoplastias localizadas. En la práctica, las mejores indicaciones son sobre todo los casos en los que se asocia el tratamiento de una distensión musculoaponeurótica a una lipoaspiración abdominal aislada sin plastia de reducción cutánea. Esta cuestión volverá a tratarse más tarde.

Expansi611cutánea
En algunos casos (excepcionales) de paredes abdominales multicicatrizales, principalmente después de ciertas peritonitis, el tejido cutáneo abdominal sano, residual puede ser insuficiente. En este contexto, puede ser indispensable para la reconstrucción de una cobertura cutánea abdominal satisfactoria colocar prótesis de expansión que permitan distender la piel posterolateral tanto de las caderas como de los flancos. Sin embargo, paradójicamente, es sobre todo el tratamiento del plano adiposo, que se estudiará seguidamente, el que ha permitido reducir más las secuelas cicatrizales de la cirugía plástica abdominal. La lipoaspiración y sus modernos avances hacen posible:
- no sólo la extracción de la grasa en exceso;

- utilización de una cánula roma para evitar escindir v
respetar así los elementos nobles, vasos y nervios; - esta cánula está conectada a un motor potente; - la cánula roma permite sobre todo llevar a cabo una verdadera tunelización y la multiplicación de los túneles permite evitar todo despegamiento real en el sentido quirúrgico y clásico del término. Inicialmente, Illouz experimentó su técnica con grandes lipomas, luego en los casos en los que los procedimientos clásicos fracasaban antes de tratar progresivamente los casos realmente estéticos puros. Los primeros resultados se revelaron rápidamente brillantes. Habida cuenta de la fiabilidad de este método, se ha extendido rápidamente a todo el cuerpo y a la cara. La primera publicación sobre este método fue editada por Illouz en 1982 sobre tres mil casos p61. Esta técnica ha obtenido desde entonces un éxito casi sin precedente en la historia de la cirugía. Desafortunadamente, este éxito ha tenido también su contrapartida: una utilización que a menudo se ha comprendido mal, a veces con malas indicaciones e incluso cirujanos formados insuficientemente. Ahora bien, si el principio técnico de la lipoaspiración puede parecer simple, sus indicaciones y su realización técnica requieren el mismo rigor que cualquier otra intervención quirúrgica, pues de lo contrario se expone no sólo a secuelas inestéticas sino también a complicaciones importantes.
~

- sino también, al poder controlar la retracción cutánea, la
reducción notable de la longitud de las cicatrices, e incluso su supresión, lo que justifica el término de lipoaspiración escultórica. Por esta razón, se va a dedicar una gran parte del fascículo al tratamiento del plano adiposo.

Plano adiposo
El abdomen es sin duda alguna una de las regiones, si no la región, que más se ha beneficiado del aporte de la lipoaspiración. Y se realice aisladamente o asociada con una plastia a abdominal, constituye un tiempo esencial del tratamiento de la pared abdominal en la medida en que pennite obtener un verdadero remodelado quirúrgico. Antes de estudiar las aplicaciones específicas de la lipoaspiración en la cirugía plástica del abdomen, es preciso repasar sus principios generales.

Bases fundamentales
Metabolismo y adipwitos

Reseña histórica
Los cirujanos plásticos siempre han querido disponer de una técnica que permitiera remodelar la silueta y, sobre todo le devolviera una cierta delgadez, signo que suele asociarse a la juventud y a la belleza ("1. Durante muchos años, los métodos con este objetivo presentaban como inconvenientes grandes despegamientos y largas cicatrices. Más recientemente, se han propuesto varias técnicas: cuyo principio era acortar considerablemente la cicatriz, pero su inconveniente era seguir teniendo un despegamiento importante, origen de una gran morbilidad.

Metabolismo normal del adipocifo El adipocito es una célula cuya función es almacenar energía en forma de triglicéridos para poder movilizarlos según las necesidades. Se presenta en forma de vacuola llena de líquido cuyo núcleo es desplazado a la periferia de la célula. Un adipocito pobre en lípidos tiene un diámetro de 8 a 15 pm, mientras que el mismo adipocito lleno de lípidos puede alcanzar un diámetro de 80 a 160 pn. Teoría adipocifaria La teoría adipocitaria de Bjornstrop concebida a partir de la experimentación animal parte del principio según el cual se nace con una cantidad fija de adipocitos, que pueden por sí solos almacenar las grasas circulantes, estos adipocitos se multiplican y se desarrollan hasta la pubertad, pero que a partir de ese momento dejan de poder multiplicarse y su número queda prácticamente fijo I61.

Cirugía plástica del abdomen

Cirugúr plástica

acarrear el equivalente clínico y metabólico de un ecrushsyndromen (síndrome por aplastamiento).

Sin embargo, la cánula hueca disminuye notablemente el paso de los ultrasonidos y la técnica resulta entonces menos potente. Esta reducción de la potencia puede considerarse también una prueba de seguridad. Esta técnica es tan rápida como un procedimiento clásico. Resulta sobre todo interesante cuando la grasa es difícil de penetrar (pared abdominal en el hombre, enfermedad de Launois-Bensaude, ginecomastias, lipoaspiraciones secundarias).

Material e instrumentaZ
La cánula es roma, no afilada. Los diámetros más habitualmente utilizados son 4 , 3 y 2 m.Tiene cerca de su extremo uno, tres o cinco orificios. Fuentes de vacío La presión negativa creada en un circuito cerrado provoca la aspiración grasa. En la práctica, se pueden utilizar un motor o una jeringa.

Técnica quirúrgica [671
Dibujo de los esteatomas Antes de la operación, se marcarán cuidadosamente los esteatomas con un rotulador en posicion de pie. Miltración

- El motor crea una depresión cercana a una atmósfera. Es el sistema más potente y rápido. - También se puede aspirar con una jeringa: a una jeringa de 10 a 50 m1 se adaptan cánulas de 2,3 o 4 m. Una vez que se ha introducido la cánula, se hace el vacío en la jeringa tirando del émbolo, que a continuación se bloquea mediante un artificio técnico para mantener el vacío: la jeringa se llena progresivamente al compás d e los movimientos de vaivén. Esta técnica presenta como ventajas su simplicidad y su ligereza. Permite conocer con más precisión la cantidad de grasa extraída así como preservarla si se desea realizar una reinyección. Este procedimiento tiene en cambio el inconveniente de ser algo más lento, ya que la potencia negativa disminuye a medida que la jeringa se Uena. Cualquiera de estos métodos con un motor o una jeringa tiene ventajas e inconvenientes. Según los autores, en la práctica, el motor parece más adecuado para los grandes volúmenes, mientras que la jeringa es especialmente útil en las lipoaspiraciones ligeras como, por ejemplo, en la cara.
Ultrasonidos Han sido motivo de polémica y hoy en día sigue siendo difícil evaluar científicamente su aporte a la lipoaspiración. En esta técnica los ultrasonidos que se emiten en el extremo de la cánula reblandecen y disuelven la grasa, lo que facilita su extracción. Se puede utilizar una cánula maciza o una cánula hueca. La técnica con una cánula maciza presenta la ventaja de propagar muy bien los ultrasonidos y, por lo tanto, tiene una gran potencia de licuefacción de la grasa. La grasa oleosa se derrama seguidamente por la incisión mediante movimientos de masaje al término de la operación. No parece que a largo plazo permita obtener una mejor retracción de la piel que una lipoaspiración clásica, profunda y superficial. Se puede utilizar también una cánula hueca para una lipoaspiración asistida por ultrasonidos, emitiéndose éstos desde el extremo de la cánula.

La infiltración se realiza antes de la lipoaspiración con suero fisiológico con adrenalina, con o sin adición d e hialuronidasa. La hidrotomía que permite presenta la ventaja de facilitar físicamente la operación, de resaltar la capa grasa y disminuir notablemente el sangrado.
Incisiones Son cortas, a distancia de un vaso y de un orificio natural, en la periferia y no en medio de la zona que se va a tratar. Cánula Conviene elegir la cánula más fina y corta posible con respecto a la zona que se va a tratar. Túneles Su orientación correcta permite aspirar selectivamente la grasa respetando los vasos y los elementos nerviosos. La aspiración será regular, en diferentes planos, comenzando por lo general por los más profundos y subiendo progresivamente hacia los superficiales. Durante la operación, cada mano tiene un trabajo específico:

- la mano que sostiene la cánula realiza los movimientos
de vaivén, de pistón. Conviene evitar los movimientos laterales, que podrían crear o favorecer un despegamiento; - la otra mano es el guía y el ojo de la mano que sostiene la cánula. En realidad, es ésta la que permite localizar la zona que se va a tratar, inmovilizarla, afianzarla y, de alguna manera, exponerla al orificio de la cánula. Esta segunda mano también permitirá apreciar el grosor de la grasa entre los dedos, sentirla disminuir progresivamente y elegir el momento más oportuno para detener la aspiración, cuando se haya obtenido el grosor deseado. Los autores utilizan alternativamente la mano derecha y la mano izquierda para sostener la cánula, lo que facilita su orientación según las zonas anatómicas tratadas y disminuye los cambios de lado con respecto a la mesa de operaciones. Suele realizarse una decena de movimientos de vaivén en un mismo túnel. A continuación, se debe crear una serie de túneles, unos al lado de los otros, en el mismo plano. Se va luego progresivamente de la profundidad a la superficie con cánulas cada vez más finas, tratándose la grasa superficial con cánulas de 3 y 2 rnm.

Cirugía plástica del abdomen
Por consiguiente, se puede definir la celulitis como un fenómeno no patológico, relacionado con el sexo y bajo dependencia hormonal, consecutivo a la hipertrofia de la capa grasa superficial. Principios de la cirugía de la grasa
- Sólo deben crearse túneles, sin despegamiento.

Cicatrización de la grasa
Cuando la cánula de lipoaspiración crea u n túnel, éste es el lugar en el que se va a producir una cicatrización en forma de estrella de tejidos fibrosos con retracción cicatriza1 en radio concéntrico. El diámetro de esta cicatriz puntiforme es menor que el diámetro de la cánula que la ha creado. Por lo tanto, una serie de túneles tendrá como resultado un punteado de estrellas que encogerá la longitud en superficie. Se trata de una cicatrización por primera intención, que prácticamente tiene lugar sin derrame seroso. Illouz ha calificado a esta cicatrización de la grasa retráctil, concéntrica y regular de «cicatrización en punteado de estrellas».

Por lo general, los primeros túneles se efectúan en la grasa profunda, con cánulas de 4 m. Luego, se sube progresivamente, en la grasa superficial, con cánulas cada vez más finas, hasta un calibre de 2 m. Los movimientos de la cánula son de adelante hacia atrás, evitando principalmente todo movimiento lateral para no crear cavidades ni ningún plano de despegamiento.

- Se debe ser lo menos traumatizante posible para respetar los
elementos nobles, vasos y nervios:, razón por la cual el extremo de las cánulas es siempre romo. Se manejarán lo más delicadamente posible.

- La operación debe ser lo menos hemorrágica posible.
Con este fin, es aconsejable realizar una técnica húmeda, incluso tumescente, lo que es posible mediante una infiltración preoperatoria cuyo resultado es una verdadera hidrotornía disecante; esta cuestión se retomará más tarde.
- Es esencial saber permanecer siempre en el tejido graso, la

Retracción de la piel
Esta cicatrización en punteado de estrellas conduce pues a una retracción de la piel y de los tejidos subcutáneos sobre sí mismos. Es necesario comprender que la piel por sus fibras elásticas puede reacomodarse pasivamente en la medida en que las fibras elásticas, que contiene la dermis, pueden estirarse y volver a recuperar seguidamente su forma y su dimensión inicial. En cambio, en el caso del efecto buscado por la cicatrización en punteado de estrellas es el tejido inmediato, subcutáneo, el que tiene la propiedad activa de retraerse. Ese efecto de retracción del teiido subcutáneo se añade al efecto de extracción grasa y constituye el segundo elemento importante del resultado de una lipoaspiración. Por lo tanto, esquemáticamente, el tejido subcutáneo se retrae ahí donde ia piel se reacomoda. En cuanto a la imvortancia de esta retracción cutánea. los experimentos en animales y principalmente en el cerdo parecen probar que se puede obtener una retracción cutánea del 10 % aproximadamente, es decir, que un colgajo de 10 cm tendrá sólo 9 cm. Esteatomas Y se ha mencionado que existe una diferencia importante, a anatómica, histológica y fisiológica entre:
- la grasa superficial, areolar ,metabólica, más o menos fácil

intervención no debe ser ni demasiado superficial, ni demasiado profunda. Al sobrepasar del tejido graso se pueden crear lesiones, bien en la cara profunda de la piel, bien a nivel del plano musculoaponeurótico, lesiones que pueden causar retracciones cutáneas adherenciales secundarias. Del mismo modo, es importante respetar siempre un grosor de grasa mínimo para que la paciente pueda volver a engordar un poco localmente y evitar una adherencia de la piel directamente al plano aponeurótico, que siempre es especialmente antiestética.
- Hay que saber estimar la retracción de la piel: ya que forma

parte de esta técnica, es un aliado y un medio terapéutico. Se debe saber utilizar y prever.

- Se deben tener en cuenta las consecuencias de la
lipoaspiración desde u n punto de vista general:
- los problemas volémicos, que requieren líquidos de

reemplazamiento, se pueden plantear a partir de la extracción de 500 ml;

- si se van a realizar extracciones adiposas superiores a
1 500,2 000 ml, se deberá prever una autotransfusión;
- por último, los autores desaconsejan realizar una

extracción de más de 2 500 m1 en el mismo tiempo quirúrgico.

- No se debe olvidar que se trata de un método a ciegas, por
lo que es necesario imaginar continuamente lo que se hace, lo que se saca y lo que se deja ["l.
1

de perder, responsable del fenómeno de la celulitis;

- la grasa profunda, laminar o grasa de reserva, que aparece
«bloqueada» y muy difícil de perder. Su importancia y su localización son principalmente de origen genético. Estas zonas de sobrecarga adiposa localizadas profundas (esteatomas o lipodistrofias localizadas) corresponden a las grasas que el organismo pone en reserva. Es como si el organismo bloqueara él mismo, por una serie de reacciones químicas, la utilización de estas grasas. La principal característica de un esteatoma es resistir al adelgazamiento, por lo que ante de una sobrecarga grasa localizada, para determinar su naturaleza exacta, lo mejor es preguntar a la paciente cuáles son las zonas de sobrecarga adiposa que persisten después del adelgazamiento.

Indicaciones

w Principios témicos
Existe una serie de principios que rigen la realización técnica de cualquier lipoaspiración.

Existe un cierto número de casos que a priori no constituyen una buena indicación de lipoaspiración. Se trata, por una parte, de los grandes obesos (la obesidad sólo es en raras ocasiones una indicación de lipoaspiración) y, por otra, los casos en los que existe un exceso cutáneo manifiesto con una piel de la que es ilusorio esperar la retracción. Si se respetan estas contraindicaciones, en función de los datos del examen, la indicación se podrá llevar a cabo en una o varias zonas de sobrecarga grasa. Y se ha señalado a que es importante calcular la cantidad de tejido graso que va a extraerse para respetar su límite cuantitativo, preparar la reanimación pre, per y postoperatoria y prever eventualmente una autotransfusión. Del mismo modo, es aconsejable que la superficie de las zonas tratadas no sobrepase el 20-25 % de la superficie corporal, ya que en caso contrario la aspiración puede

Cirugía plástica del abdomen
Sólo en casos excepcionales y cuando los adipocitos han alcanzado un cierto tamaño, denominado «crítico», los adipocitos pueden volver a multiplicarse. Los adipocitos se distribuyen de forma muy desigual por el cuerpo, principalmente bajo la influencia las hormonas y de la genética. De este modo, se comprende el mecanismo de cualquier tratamiento adelgazante: las células pierden una parte de sus triglicéridos intracelulares, adelgazando, pero en cuanto se acaba el régimen están dispuestas a volver a engordar, e incluso más, ya que han sido sometidas a un régimen, para ellas, anormal. El problema reside en saber si esta teoría, establecida a partir de estudios sobre la rata adulta, se puede adaptar estrictamente al hombre. Se puede concluir que aproximadamente el 80 % d e las obesidades son «hipertróficas» (adipocitos indemnes, pero con una capacidad de almacenamiento importante); en estos casos, la destrucción adipocitaria no puede ir seguida de recidiva, ya que la cantidad d e adipocitos ha disminuido definitivamente. Es la indicación adecuada de la liposucción. Sin embargo, en el 20 % de los casos, las obesidades son «hiperplásicas», lo que significa que los adipocitos pueden multiplicarse y que la destrucción de una parte de ellos es en parte vana.

Cirugía plástica

regiones segmentarias, elimina el freno principal de la lipólisis, que la paciente pueda adelgazar normalmente con un régimen dietético, que no haya recidiva de la masa y que aparezca, por último, lo que se constata a menudo, una vasodilatación y un calentamiento del miembro inferior y con frecuencia una pérdida d e peso relativamente importante en el postoperatorio inmediato. Anatomía del tejido graso subcutáneo I21

Anatomía macroscópica
Existen dos tipos de tejido graso alrededor del cuerpo:
- una grasa superficial, con un espesor que varía según el

sobrepeso del individuo y que se sitúa entre la piel y la fascia superficial; esta capa grasa superficial está dividida verticalmente por tabiques fibrosos orientados perpendicularmente a la piel, razón por la cual se la denomina grasa areolar;

- en algunas regiones del cuerpo, esta grasa superficial,
areolar, se acompaña de una segunda capa de tejido graso que se sitúa más profundamente, entre la fascia superficial y la aponeurosis muscular; esta capa profunda sólo existe en algunas regiones del organismo, que constituyen, en caso de sobrecarga grasa, los esteatomas o lipodistrofias localizadas. Esta capa profunda adquiere a veces una importancia notable y desplaza entonces hacia el exterior el plano superficial poniéndolo bajo tensión. ~ s t capa &asa profunda está constituida de lóbulos grasos a voluminosos, que no están compartimentados por trabéculas fibrosas verticales, de ahí el nombre de grasa laminar.

Receptores aya y beta
Algunos trabajos han demostrado que el adipocito es sensible a dos tipos de receptor:
- los beta 1, que provocan una lipólisis; - los alfa 2, que bloquean la lipólisis.

Estos receptores son sensibles a las mismas neurohormonas, la adrenalina y la noradrenalina (dos catecolaminas de doble potencialidad alfa y beta).

Estudio microscópico
Lo que comúnmente se denomina «celulitis»corresponde a un aspecto muy específico de la piel que puede ser descrita en «piel de naranja» o en «almohadillado». Ese aspecto se explica muy bien por el estudio microscópico de la capa grasa superficial, areolar. Esta capa superficial se compone de eceldillas de células adiposasn cuya dimensión media es 0,5 por 1 cm. Estas celdas están separadas entre sí por tabiques fibrosos de tejido conjuntivo, orientados perpendicularmente a la superficie de la piel (retinacula cutis). Estos tabiques verticales están fuertemente anclados a la cara profunda de la piel a nivel del corion subepidérmico. Estas celdas compartimentadas pueden ponerse bajo presión, bien porque la capa profunda se hipertrofia (esteatoma), bien porque en cada una de ellas los adipocitos se cargan de un exceso de grasa. Si la presión en las celdas incrementa y las zonas de anclaje permanecen fijas, se va a producir una tracción y una deformación del aspecto cutáneo, razón por la cual se comprende por qué la piel adquiere ese aspecto «acolchado». Conviene indicar que este fenómeno es perfectamente natural y puramente mecánico, y que no corresponde a ninguna enfermedad, ni inflamación como pudiera hacer creer el sufijo «itis» del término celulitis. Existe una diferencia fundamental al respecto entre el hombre y la mujer. Puede explicarse mediante la histología: ya que en el hombre, el corion es grueso y los anclajes profundos escasos, lo que hace que la deformación descrita no pueda producirse, salvo en caso de deficiencia de andrógenos.

Receptores beta-adrenérgicos (lipolíticos)
Se conocen desde hace más de 20 años. El metabolismo de la hidrólisis de los triglicéridos sigue el siguiente esquema: la unión de la hormona con el receptor beta conduce a la activación de una enzima de membrana, la adeniiciclasa. Esta enzima cataliza la transformación del ácido adenosintrifosfato (ATP) en ácido adenosinmonofosfato cíclico (AMPc) que a su vez activa la proteincinasa. Esta última estimula una lipasa hormonosensible que hidroliza los triglicéridos en ácidos grasos y glicerol. No parece existir un mal funcionamiento de este sistema en el tejido adiposo durante la obesidad. La exploración sistemática de los receptores adrenérgicos en diversas localizaciones adiposas ha mostrado que, por ejemplo, los adipocitos subcutáneos de la cara externa del muslo (depósito subtrocantéreo)son refractarios a la acción lipolítica de la adrenalina.

Receptores aifa 2 (lipobloqueantes)
Estos receptores son especialmente activos en las esteatomerías localizadas, sobre todo en los depósitos subtrocantéreos en las mujeres, lo que explicaría por qué una mujer puede adelgazar de todo del cuerpo salvo de los esteatomas en los que los receptores alfa 2 frenan considerablemente la lipólisis. Se comprende además que la destrucción de los adipocitos y, por consiguiente, de los receptores alfa 2, en dichas

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