HERNIAS INGUINALES Y CRURALES: CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA - DR.

CESAR HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES 2022

HERNIAS INGUINALES Y CRURALES.

DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA.

COORDINADOR DEL CURSO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA.

INTRODUCCION

Las diferentes hernias abdominales son patologías muy frecuentes en la práctica cotidiana; pero las hernias de la región inguinal y
crural constituyen un amplio y complejo capítulo en la especialidad. Esta complejidad se debe a: una anatomía en dónde los autores
difieren en los nombres y función de muchas estructuras; además de la importancia que tiene cada una de ellas en el desarrollo de
una hernia y también en las técnicas para su reparación. Es muy probable que sea la patología con más técnicas aplicadas en s u
resolución. Un aforismo en cirugía dice que: “Si para una patología existen tantas soluciones; quizás ninguna de ellas sea buena”;
sin embargo, hoy en día la mayoría de cirujanos y autores coinciden en que la técnica de hernioplastía sin tensión (free tensión) de
Lichtenstein sea el referente en las reparaciones herniarias abiertas, y la hernioplastia laparoscópica tenga un lugar en el tratamiento
habitual, aunque en la actualidad no goce de la popularidad por los costos y el requerimiento de capacitación y habilidades por parte
del cirujano.

ANATOMIA DE LA REGION INGUINO-CRURAL.
Existen muchas estructuras concentradas en cincuenta
centímetros cuadrados; y la anatomía es el factor más
importante a tener en cuenta cuando un cirujano va a
realizar una reparación herniaria. Como señalamos en la
introducción, no hay un consenso en la existencia, la función
e importancia de las diferentes estructuras y su papel en el
desarrollo de una hernia; sin embargo en el Perú, la mayoría
de cirujanos “manejamos” una nomenclatura, más o menos,
aceptada y es la siguiente:
Robert Condon, una autoridad en hernias ha definido a la
región inguinal como “la porción de la pared abdominal
anterior que se encuentra por debajo de las espinas
anterosuperiores” (línea biisquiática); en la región inguinal
hay tres hernias posibles: la directa, la indirecta y la hernia
supravesical, ésta última muy rara. Una cuarta hernia
localizada más abajo en la región del triángulo de Scarpa se
agrega a las anteriores: la hernia crural o femoral.
La región inguinal se superpone a lo que conocemos como las
fosas ilíacas y abarca también la raíz del muslo; de hecho es
la región de transición entre la pelvis y el muslo. Se define la
región inguinal como la zona comprendida entre los
siguientes límites: inferiormente el ligamento inguinal que
va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo
del pubis, medialmente por el borde lateral del músculo
recto y el límite superior por una línea horizontal tangente a
la espina ilíaca anterosuperior (línea bi-isquiática). La región
crural o femoral es más difícil de delimitar; pero comprende
los límites del triángulo de Scarpa o trígono femoral en la
cara superior interna del muslo: Por fuera el borde interno
del músculo Sartorio; por dentro en musculo aductor
mediano y arriba el ligamento inguinal del Poupart.
Una vista diferente, mirando desde el interior del abdomen
hacia la cara interna de la pared abdominopélvica nos dejará
ver una zona mejor delimitada llamada orificio miopectíneo
de Fruchaud; por la cual protruirá cualquiera de las cuatro
hernias señaladas más arriba. Esta zona se delimita hacia la
zona medial (interna): el borde externo del músculo recto
anterior del abdomen; zona lateral (externa) el músculo
psoasilíaco; superior: el borde inferior del tendón conjunto;
y hacia abajo (inferior): la horizontal que pasa por el
ligamento pectíneo de Cooper. Por esta zona “oval”
emergerá hacia la superficie cualquier hernia; con lo cual una
amplia prótesis plástica (malla de polipropilene) ubicada
adecuadamente en ésta zona evitará la salida de cualquier
hernia inguinocrural; principio utilizado primero por Stoppa,
y luego Nyhus para su reparación “preperitoneal” y luego por
los cirujanos que hacen reparaciones por la vía laparoscópica.
El canal inguinal o conducto inguinal es una estructura a
manera de túnel por el cual, en el varón migra el testículo
desde la cavidad pélvica hacia las bolsas escrotales: el
testículo transita el canal inguinal alrededor de la semana 21
de gestación, y desde el anillo superficial al escroto a la
semana 28 de gestación (Gier y Marion. 1969). John Hunter
describió el gubernáculum testis en 1762 (“timón del
testículo”) y su importancia en la migración testicular. Este
“descenso o migración” testicular condiciona que las hernias
inguinales sean más frecuentes en los hombres; en la mujer
los ovarios quedan en la cavidad pélvica y el contenido del
canal inguinal es el ligamento redondo del útero.
LA PARED ABDOMINAL Y LA REGION INGUINAL:
Los músculos de la pared anterior de la pared abdominal y
sus fascias se modifican o transforman determinando las
diferentes estructuras de la región inguinal: los principales
músculos son los oblicuos (mayor y menor), el transverso del
abdomen y el recto anterior.
APONEUROSIS DEL OBLICUO MAYOR:
A nivel de la región inguinal la aponeurosis del
oblicuo mayor constituye la pared anterior del
conducto inguinal, además da origen a tres
estructuras: El ligamento inguinal, el ligamento
lacunar de Gimbernat y el ligamento inguinal reflejo
de Colles. En la aponeurosis del oblicuo mayor se
localiza el anillo inguinal superficial; y es la vía de
acceso quirúrgico al canal o conducto inguinal.

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LIGAMENTO INGUINAL DE POUPART:
Es una condensación (engrosamiento) de la
aponeurosis del músculo oblicuo mayor. Va desde
la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta la espina
del pubis (borde superior del pubis). En sus dos
tercios externos se adhiere firmemente a la fascias
del músculo psoasilíaco subyacente. Esta estructura
suele ser constante y se utiliza en la mayoría de las
técnicas de reparación herniaria por cirugía abierta.
TRACTO o CINTILLA ILIOPUBICA DE THOMPSON:
Esta estructura es también motivo de mucha
controversia ya que suele confundirse con el
ligamento inguinal de Poupart, de hecho, cursa
paralelo a éste; pero en un plano más interno. Al
igual que el ligamento inguinal, éste va desde el
arco iliopectíneo hasta la parte superior del pubis y
es visible desde la parte posterior (abordaje
preperitoneal). Forma parte del borde inferior del
anillo inguinal profundo.
“TENDON CONJUNTO”:
Skandalakis se refiere a ella como “zona conjunta”
ya que en realidad no es un “tendón”; además solo
existe entre el 5 al 30% de sujetos (según
Skandalakis). Se considera que ésta estructura
controversial es la fusión de las aponeurosis de los
músculos oblicuo menor y del transverso; sus
aponeurosis van en forma fusionada o “conjunta”
(de aquí su nombre) a insertarse en el tubérculo del
pubis, al ligamento pectíneo y también la inserción
del músculo recto anterior. Los cirujanos estamos
acostumbrados a encontrar una estructura
aponeurótica más o menos fuerte que si se abre
deja ver un músculo subyacente; en la mayoría de
veces el músculo transverso.
LIGAMENTO LACUNAR DE GIMBERNAT:
Es una reflexión (extensión) de la aponeurosis del
músculo oblicuo mayor antes de llegar al pubis.
Algunas fibras del oblicuo mayor se dirigen hacia
abajo en dirección del ligamento pectíneo de
Cooper formando una especie de abanico de fibras
firmes que constituyen el borde interno del canal
crural o femoral. Antonio Gimbernat describió en
1793 la sección de éste ligamento para reducir las
hernias femorales y no seccionar al ligamento
inguinal. Hay que tener cuidado de identificar la
“corona mortis” (30% de la población) o vaso
comunicante de la ilíaca externa con la obturatriz
(rama de la ilíaca interna) y que puede producir un
incómodo sangrado al intentar seccionar el
Gimbertat.
LIGAMENTO PECTINEO DE COOPER:
Este es, más que un “ligamento”, una banda
tendinosa gruesa y firme, formada principalmente
por fibras tendinosas del ligamento lacunar y de la
aponeurosis del oblicuo menor, del transverso
abdominal y del pectíneo (Skandalakis). Se
encuentra fijo al periostio de la rama del pubis, y se
palpa con mucha facilidad, lo cuál permite al
cirujano ubicarla en cirugía abierta.
FASCIA TRANSVERSALIS
No debe confundirse con la aponeurosis profunda
del músculo transverso. Esta fascia transversalis es
una capa de tejido conectivo que recubre toda la
cavidad peritoneal. Carece en muchos pacientes de
la firmeza de una aponeurosis, y a nivel del
triángulo de Hesselbach (ver más adelante) y del
conducto inguinal forma la pared posterior del
conducto. En algunas personas esta fascia
transversalis se encuentra debilitada, con
disminución del colágeno y otros componentes lo
cual la hace propensa a desarrollar hernias directas
y oblicuas internas.
LOS LIMITES DEL CANAL INGUINAL O LAS
“PAREDES” DEL CANAL INGUINAL.
Una revisión previa de algunos músculos de la pared anterior
y lateral de la pared abdominal servirá para ubicarnos: En la
zona anterior central tenemos los músculos rectos anteriores
del abdomen; éstos se ubican dentro del llamado “estuche de
los rectos” pero solo en los dos tercios superiores del
músculo. En el tercio inferior solo se encuentra protegido de
una aponeurosis por delante del mismo; en la parte posterior
del músculo la aponeurosis desaparece debido a que todas
las aponeurosis se dirigen hacia la parte anterior del estuche
formándose una estructura a manera de arco conocido como
“arco de Douglas”.
Hacia la zona lateral de la pared abdominal se encuentra tres
músculos (de superficie a profundidad): el oblicuo mayor (o
externo); el oblicuo menor (o interno) y el transverso
abdominal. El oblicuo mayor a pesar de tener un buen
espesor de fibras; hacia la zona inguinal solo llega su
aponeurosis muscular y se reconoce sus fibras por ser la más
superficial y tienen el sentido de arriba hacia abajo y de fuera
hacia a dentro (como cuando introduce usted sus manos en
los bolsillos del pantalón). En la zona próxima al pubis se abre
en ésta aponeurosis el anillo inguinal superficial.
El músculo oblicuo menor llega hasta la zona inguinal casi
fusionándose con el transverso del abdomen y sus
aponeurosis anteriores se funden en el llamado “tendón
conjunto”. Algunos autores consideran que el músculo
cremaster que envuelve al cordón inguinal se deriva del
músculo oblicuo menor. El transverso abdominal llega
fusionado como ya señalamos y no debemos de confundir la
aponeurosis de éste con la fascia transversalis que son
estructuras diferentes; aunque el nombre de fascia
transversalis se debe a que tapiza la cara interna del músculo
transverso del abdomen.
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El canal inguinal tiene un trayecto entre 4 a 6 centímetros de
longitud y que va desde el orificio o anillo inguinal profundo
(mal dicho “interno”) hasta el orificio inguinal superficial (mal
dicho “externo”). El anillo inguinal profundo se proyecta en
superficie de la siguiente manera: una línea entre la espina
ilíaca anterosuperior (EIAS) y el tubérculo del pubis (en el
borde superior de la sínfisis del pubis), localice el punto
medio de esta línea. Luego trace una perpendicular a esta
línea en dirección al ombligo: más o menos a una pulgada
(2.5 a 3 centímetros) se localizará el anillo inguinal profundo
(importante referencia cuando se realiza “herniotomía” en
niños pequeños). El anillo superficial de localiza una pulgada
hacia arriba y una pulgada por afuera del tubérculo del
pubis.
Pedagógicamente siempre se ha comparado al canal o
conducto inguinal como un “pasadizo” con dos paredes, un
piso y un techo; dos puertas, una en cada pared del pasadizo.
La “pared anterior” del canal inguinal: Lo
constituye la aponeurosis del músculo oblicuo
mayor (o externo); cuyas fibras van de arriba hacia
abajo y de a fuera hacia a dentro. En él se
encuentra el anillo inguinal superficial (ver arriba);
en realidad el nombre de anillo puede dar la idea
de una estructura circular, pero no es circular sino
triangular: posee un pilar interno, otro externo y
uno posterior. Entre los pilares interno y externo se
extienden unas fibras a manera de reforzamiento:
las fibras arcuatas o arqueadas.
La “pared posterior” del canal inguinal: lo
constituye la fascia transversalis; que es una
estructura de tejido conectivo, más o menos densa
y fuerte en la mayoría de personas el cual impide el
desarrollo de hernias inguinales directas en una
zona de alta presión intrabdominal (persona en
bipedestación); sin embargo en las personas que
desarrollan hernias inguinales de tipo directo (ver
más adelante), está fascia estaría debilitada por
disminución de las fibras o de la baja calidad del
colágeno estructural. Es un hecho de que personas
con alteraciones en el tejido conectivo, como en el
Síndrome de Ehlers-Danlos (hiperlaxitud) se
presentan con más frecuencia hernias de la pared
abdominal.
El “techo” del canal inguinal: lo constituye el
llamado “tendón conjunto” que es la fusión de las
aponeurosis del músculo oblicuo menor (o interno)
y el músculo transverso. La mayoría de anatomistas
coinciden que éste solo se presenta en un bajo
porcentaje de personas (entre el 15 al 30% de
personas) – aunque los cirujanos siempre lo
ubicamos en las reparaciones – éste no es un
verdadero “tendón”; sino solo una aponeurosis
muscular. Es importante que éste “tendón
conjunto” se inserte lo más bajo en la aponeurosis
del recto anterior del abdomen, para “cerrar” el
triángulo de Hesselbach y que a manera de
persiana y ayudar a evitar la salida de hernias
directas. En las personas que desarrollan hernias
directas al parecer el tendón conjunto se inserta
muy alto y deja un espacio en el triángulo de
Hesselbach ( un triángulo “más grande”) el cual
permitiría el desarrollo de una hernia directa.
El “piso” del canal inguinal: lo forma el ligamento
inguinal de Poupart que se proyecta como una
“resbaladera” desde la espina iliaca anterosuperior
(EIAS; arriba y por fuera), hasta la espina del pubis
(abajo y medial); éste ligamento no hay que
confundirlo con la cintilla iliopectínea (que se ve
desde el interior del abdomen), éste último se ubica
paralelo al ligamento de inguinal en posición más
profunda y va también desde la EIAS pero hacia el
ligamento pectíneo de Cooper. El ligamento
inguinal es una estructura constante y sirve como
punto de anclaje en la mayoría de técnicas de
hernioplastías y herniorrafías. De forma similar la
cintilla iliopúbiana de Thomsom sirve en la
reparación preperitoneal de Nyhus (ver más
adelante).
FOSAS INGUINALES DE LA PARED ABDOMINAL:
A nivel del Orificio miopectíneo de Fruchaud y
sobre el nivel del ligamento inguinal existe tres
fosas “inguinales”, delimitadas por tres estructuras
anatómicas: El uraco en la línea media, el
ligamento umbilical medial (rezago de la arteria
umbilical) y los vasos epigástrico inferiores (VEI):
La fosa inguinal lateral: por fuera de los VEI aloja al
anillo inguinal profundo y zona de emergencia de
las hernias indirectas.
La fosa inguinal medial: entre los VEI y el ligamento
umbilical medial, zona de debilidad de la fascia
transversalis y lugar de origen de las hernias
directas.
La fosa supravesical: entre el ligamento umbilical
medial y el uraco; zona de emergencia de una
hernia rara: la hernia oblicua interna.
EL ORIFICO CRURAL O FEMORAL.
El orificio o anillo crural es el espacio por dónde
protruyen las hernias crurales. Este espacio es más
rígido y está delimitado de la forma siguiente:
• Por arriba se encuentra la cara inferior del
ligamento inguinal, próximo al pubis.
• Por abajo y hacia atrás con el ligamento
pectíneo de Cooper y el músculo pectíneo.
• Medialmente se encuentra el ligamento
lacunar de Gimbernat.
• Lateralmente con la vena ilíaca-femoral.
Este anillo suele tener entre 1 a 2 cm de diámetro y una
longitud entre 1 a 1,5 cm; y debido a la rigidez del
mismo hace muy difícil reducir una hernia crural a través
de éste anillo.
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OTRAS ESTRUCTURAS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA:
Hay que tener en cuenta otras estructuras importantes:
vasos: arterias y venas; así como terminaciones nerviosas.
Estas estructuras sumadas a las estructuras musculares,
óseas y demás; conforman “espacios, triángulos, zonas” que
los anatomistas y cirujanos hemos identificado como
importantes para poder realizar intervenciones quirúrgicas
seguras.
ARTERIAS Y VENAS
Sin duda que los vasos ilíacos externos son los vasos
más importante; llamada así antes de cruzar el
triángulo femoral; ya que después esta misma pasa
a llamarse arteria femoral; con su vena
acompañante. La vena femoral y la vena ilíaca
externa son los vasos de mayor calibre y las más
propensas a lesiones por lo que hay que
reconocerlas, tanto por un abordaje anterior (por
delante), así como vista por el interior del abdomen
o abordaje posterior (por detrás).
La arteria ilíaca externa antes de cruzar el triángulo
femoral emite una rama arterial conocida como
arteria epigástrica inferior (o profunda), la cual
acompañada de su vena respectiva van en dirección
hacia el ombligo, ingresa por detrás del músculo
recto anterior hacia el interior del estuche de los
rectos (a través del arco de Douglass) y se dirige en
dirección ascendente. Lo importante de esta
arteria es su paso por el borde interno del anillo
profundo ya que servirá de referencia para
diferenciar a una hernia directa de la indirecta más
adelante. Esta arteria también se anastomosará con
la arteria epigástrica superior, continuación de la
mamaria interna que es rama de la subclavia.
La corona mortis: A la altura del ligamento de
Cooper cruza una estructura vascular conocida
como “corona mortis” (corona de la muerte) está
presente en el 28 a 30% de la población general y
es una estructura vascular, más frecuentemente
arterial, aunque también puede ser venosa o mixta;
en forma de semicírculo que conecta el sistema
vascular ilíaco externo (ya sea directamente desde
los propios vasos ilíacos externos, en el 12.5%, o
desde los vasos epigástricos inferiores, en el 15.5%
de casos) con la arteria obturatriz y que, como
todos sabemos, es rama de la arteria ilíaca interna,
cursando por el borde superointerno del pubis.
NERVIOS DE LA REGION INGUINOCRURAL
NERVIO ADDOMINOGENITAL MAYOR (L1): El
nervio abdominogenital mayor, o iliohipogástrico,
es un nervio mixto que nace de la raíz L1. Atraviesa
el músculo psoas y posteriormente el músculo
cuadrado lumbar hasta llegar a la cresta ilíaca. A
continuación, cruza los músculos oblicuo menor y
transverso del abdomen a los que proporciona
inervación. Termina en una rama cutánea lateral y
una rama cutánea anterior, ambas sensitivas, que
inervan la región externa de la cadera y la zona
suprapúbica respectivamente. Este nervio puede
lesionarse en el plexo lumbar, en la pared
abdominal anterior o posterior y en una localización
más distal, cerca del anillo inguinal. Suele ocurrir en
cirugías del cuadrante inferior del abdomen,
ocasionando un área de hipoestesia suprapúbica o
hipotonía de la pared abdominal (Stulz et al; 1982).
NERVIO ABDOMINOGENITAL MENOR (L1): El
nervio abdominogenital menor, o ilioinguinal, es un
nervio mixto que nace de la raíz L1 y en muchas
ocasiones está ausente. Corre paralelo al nervio
abdominogenital mayor hasta llegar a la cresta
ilíaca. Atraviesa y proporciona inervación a los
músculos oblicuo menor y transverso del abdomen,
igual que el nervio abdominogenital mayor.
Después de cruzar estos dos músculos, entra en el
conducto inguinal y pasa al anillo inguinal
superficial desde donde salen las fibras sensitivas.
Éstas se distribuyen por la piel de la cara medial del
muslo inferior al ligamento inguinal y por los
genitales externos. El nervio abdominogenital
menor puede lesionarse en el plexo lumbar, en la
pared abdominal anterior o posterior y dentro del
canal inguinal. Suele ocurrir como complicación de
una cirugía abdominal, como por ejemplo tras una
reparación herniaria o apendicectomía (Dawson et
al; 1989) (Starling et al; 1987). Se ha descrito el
atrapamiento del nervio a su paso por los músculos
de la pared abdominal, medial a la espina ilíaca
antero-superior y también neuropatías de este
nervio durante el embarazo, probablemente por
estiramiento del nervio (Benini; 1992). La lesión de
este nervio se ha denominado síndrome ilioinguinal
y consiste en hipoestesia de la región inguinal.
NERVIO GENITOCRURAL (L1-L2): El nervio
genitocrural es un nervio predominantemente
sensitivo, nace de las raíces L1-L2, atraviesa el
músculo psoas y, cerca del ligamento inguinal, se
divide en dos ramas: genital y crural. La rama
genital (principalmente L1) atraviesa el conducto
inguinal y termina en el músculo cremaster. Recoge
la sensibilidad de la piel del escroto en el hombre, o
de los labios mayores en la mujer, y de la piel del
muslo medial adyacente. La rama crural
(principalmente L2) pasa por detrás del ligamento
inguinal lateral, recogiendo la sensibilidad de la piel
de la parte superior del muslo, sobre el triángulo
femoral. La lesión del nervio genitocrural puede
ocurrir en el plexo lumbar, en el abdomen o en la
región inguinal (Murovic et al; 2005). Suele ocurrir,
al igual que los anteriores, como complicación de
una cirugía, por ejemplo, hernioplastía inguinal,
apendicectomía, cesárea, histerectomía y
vasectomía, o tras traumatismos abdominales (Irvin
et al; 2005) (Starling et al; 1987) o incluso se
producen lesiones por el uso de pantalones muy
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ajustados (O'Brien; 1979). Las manifestaciones
clínicas incluyen dolor o hipoestesia de la piel
inervada, o abolición del reflejo cremasteriano, lo
cual se traduce en un ligero descenso del testículo
del lado afecto.
TRIÁNGULO DE HESSELBACH
Este triángulo que es visible desde el interior del
abdomen (visión posterior) se encuentra delimitado
por el borde externo del músculo recto anterior, el
ligamento inguinal de Poupart y los vasos
epigástricos inferiores. Forman un triángulo; el
cual también se subdivide en dos: uno superior que
se encuentra cubierto por el tendón conjunto y
otro inferior que corresponde a la pared posterior
del conducto inguinal; es por este último que salen
las hernias inguinales directas. Si la hernia sale por
fuera de este triángulo: es decir por fuera de los
vasos epigástricos y a través del anillo inguinal
profundo, entonces se trata de una hernia inguinal
indirecta.
LOS TRIANGULOS PELIGROSOS EN EL ORIFICIO
MIOPECTINEO DE FRUCHAUD.
Durante las intervenciones preperitoneales, tanto
abiertas como laparoscópicas, es necesario tener
un especial cuidado para evitar dañar los vasos
ilíacos externos y los nervios que pasan por la zona.
Las lesiones vasculares se asocian a un importante
sangrado y las lesiones de nervios cursan con
inguinodinia (dolor) que suele ser difícil de tratar.
Para ello es necesario identificar dos zonas en
dónde se debe de evitar colocar puntos o tackers
laparoscópicos (tornillos de fijación).
Existen dos triángulos que es necesario respetar: El
triángulo de Doom o triángulo vascular,
comprendido en el ángulo entre el conducto
deferente y los vasos gonadales o espermáticos (se
complementa con la deflexión peritoneal de la
disección). Entre estas dos primeras estructuras se
encuentra los vasos ilíacos externos y una lesión
produciría en esta zona un importante sangrado.
Por otro lado, tenemos el triángulo del dolor o
triángulo nervioso en el ángulo entre los vasos
gonadales o espermáticos y la cintilla iliopúbiana de
Thompson (complementado con la deflexión
peritoneal) se encuentran parte del nervio femoral,
el genitocrural con sus ramas genital y crural, y el
nervio femorocutáneo lateral. En la actualidad
muchos cirujanos utilizan los pegamentos
quirúrgicos para evitar este inconveniente.
HERNIAS INDIRECTAS: EL DESCENSO TESTICULAR
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL.
A partir de la semana 28 de gestación, el testículo
desciende por el proceso vaginal o conducto
peritoneo-vaginal hasta el escroto, sobre la guía del
gubernaculum testis, la presión intra-abdominal y la
acción de la dihidrotestosterona, cerrándose
posteriormente antes o inmediatamente después
del parto. La persistencia de este conducto puede
ser variable, dando origen a diferentes
presentaciones clínicas.
La hernia inguinal indirecta corresponde al 98% de
las hernias en Pediatría y se debe a una amplia
persistencia del conducto peritoneovaginal. La
incidencia de hernias inguinales en los niños es de
un 1,5%, siendo más frecuente en varones, y un
65% corresponde al lado derecho. En un 15% son
bilaterales. Los prematuros tienen una incidencia 2
a 3 veces mayor.
LA HERNIA INGUINAL DESLIZADA: (HERNIA EN GLISSADE):
Esta es una hernia rara e infrecuente; pero es
necesario conocer o entender su naturaleza difícil
hasta para los residentes o los cirujanos nóveles:
consiste en una hernia en la cual “su contenido
forma parte de la pared del saco.” Son aquellas
hernias en las que una parte más o menos
importante de la pared del saco herniario está
constituida por una de víscera intraabdominal que
se ha ido desplazando o más apropiadamente
“deslizando” en forma extraperitoneal por la parte
externa del saco herniario. Normalmente en las
hernias indirectas las vísceras se encuentran por
dentro del saco es decir en la luz del saco; sin
embargo, en el caso de las hernias deslizadas el
contenido viene por el anillo inguinal profundo,
pero por fuera del saco. (ver página 13)
LA HERNIA DIRECTA Y EL TRIÁNGULO DE HESSELBACH:
El triángulo de Hesselbach es un espacio en la pared
anterior del abdomen que en las personas
normalmente se encuentra protegida por el
músculo transverso del abdomen a través del
llamado “tendón conjunto”. Este tendón conjunto
debe de funcionar a manera de la hoja de una
persiana que debe de permanecer cerrada
impidiendo el paso de la luz; esto ocurre en la
mayoría de personas que no presentan hernia; sin
embargo en las personas en la cual el tendón
conjunto (a manera de persiana) deja abierto un
espacio en ésta porción del triángulo de
Hesselbach, permitirá que la fuerza intra-abdominal
sumada a la debilidad de la fascia transversalis;
empuje a ésta última en dirección del canal inguinal
desarrollando una hernia directa.
LA HERNIA CRURAL:
Y
Las hernias crurales o femorales son las que
protruyen por debajo del ligamento inguinal;
generalmente por el anillo crural; sin embargo, hay
otras más raras que pueden salir alrededor de los
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vasos femorales. Son más frecuentes en mujeres
que en hombres y suelen complicarse con
atrapamiento de un asa intestinal. Antonio
Gimbernat (España) describió en 1764 que para
reducir una hernia crural se debía de seccionar el
ligamento lacunar (que hoy lleva su nombre) y no el
ligamento inguinal de Poupart; práctica que hasta
hoy en día muchos cirujanos ignoran. Además, la
proximidad de la vena ilíaca (lateralmente al canal)
hace vulnerable a esta vena de sufrir lesiones
aparatosas al intentar una hernioplastía. En casos
de emergencia o urgencia por estrangulación del
contenido; quizás el abordaje posterior o
preperitoneal (Nyhus) sea el más recomendable por
la posibilidad de ver el contenido antes de proceder
a su reducción.
LAS REPARACIONES HERNIARIAS:
HERNIORRAFIAS Y HERNIOPLASTIAS.
Hoy en día se suele referir a las reparaciones
herniarias como: Herniorrafías o técnicas “con
tensión”, a aquellas que utilizan el afrontamiento
de los propios tejidos del paciente y no utilizan una
prótesis (mallas sintéticas) y se denomina
Hernioplastías o técnicas “libres de tensión” (fre-
tension) a las reparaciones que aplican una prótesis
sintética.
HERNIORRAFÍAS O TÉCNICAS “CON TENSIÓN” – TECNICA DE
SHOULDICE.
Las técnicas con tensión son muy antiguas y se usan
poco en la actualidad: Las técnicas de Bassini,
MacVay, Ruggy-Parlovechio, Halsted, Potemsky y
otros muchos autores afrontaban los propios
tejidos del paciente con la intención de “cerrar” la
pared posterior (en ocasiones también la anterior)
para evitar la salida de una hernia; sin embargo
estas técnicas tienen en general una tasa de
recidiva por encima del 5% en el mejor de los casos
y pueden llegar a cifras tan elevadas como 20 o
30%. Hoy en día la técnica canadiense o de
Shouldice es la única que se sigue utilizando
regularmente, sobretodo en la clínica especializada
en Canadá. Quizás los buenos resultados se deban a
la habilidad de los cirujanos que se han
especializado en estas reparaciones, ya que sus
buenos resultados no han podido ser reproducidos
en otras latitudes.
HERNIOPLASTIAS O TECNICAS “LIBRES DE TENSION”
LA TÉCNICA DE LICHTENSTEIN: UNA TÉCNICA DE
ABORDAJE ANTERIOR, FÁCIL DE REALIZAR Y FÁCIL DE
ENSEÑAR.
Esta técnica es el referente de las técnicas que
utilizan en forma sistemática una malla sintética
(polipropilene) en la reparación herniaria, se puede
afirmar que por su popularidad y sus resultados
excelentes con unas tasas de recurrencia menor a
0.2 a 0.4%, además de su fácil ejecución; se
considera el “gold standar” de las hernioplastías. La
técnica consiste en una malla de polipropilene
colocada adecuadamente que cubra la pared
posterior del canal inguinal y refuerce el anillo
inguinal profundo.
Esta técnica tiene la ventaja de utilizar un abordaje
quirúrgico que es ampliamente utilizado por
muchas generaciones de cirujanos: El abordaje
anterior. Es una vía fácil de acceder, rápida y
permite una exposición de las estructuras
anatómicas y la localización de las hernias
inguinales. Los sacos indirectos son disecados y
ligados a nivel del cuello del saco, lo más alto
posible. Las hernias directas pueden ser invaginadas
mediante una sutura en “bolsa de tabaco” o una
línea de sutura continua simple. Hecho esto se
procede a cubrir el espacio expuesto de la pared
posterior mediante una malla de polipropilene con
una sutura continua que inicia a nivel de la espina
del pubis y continua a lo largo del ligamento
inguinal hasta unos dos o tres centímetros pasado
el orificio inguinal profundo. Luego unos puntos
separados entre la malla y el tendón conjunto
teniendo cuidado de los nervios
abdominogenitales. El cordón espermático pasará
por una escotadura hecha en la malla a manera de
“babero”.
LA TECNICA DE NYHUS: EL ABORDAJE POSTERIOR,
LA “REVOLUCION” DE LAS HERNIOPLASTIAS.
La técnica de Lichtenstein utilizaba los principios del
abordaje anterior popularizada por Bassini; sin
embargo, el abordaje posterior se fundamenta en
los trabajos iniciales de Bates (1913), Cheatle
(1920), Henry (1936), Musgrove (1949), McEvedy
(1950) y Mikkelsen (1954), entre otros, pero fue
Lloyd Milton Nyhus (1925-2008) quien rescató,
perfeccionó y tituló por primera vez la técnica como
«abordaje preperitoneal» a partir de 1954. Esta
técnica procura realizar la reparación en la pared
posterior de la región inguinal, en “donde nace” la
hernia. Inicialmente se colocaban puntos de sutura
reforzando la cintilla iliopubiana o iliopectínea
posterior a la reducción del saco. Con el
advenimiento de las mallas se empezaron a colocar
dicha prótesis en la pared posterior por detrás de la
fascia transversalis. En realidad, creo que la
popularidad de esta reparación creció cuando se
pensó en una técnica para reparar la hernia por
laparoscopía. Las técnicas laparoscópicas rescatan
todos los conceptos introducidos por Nyhus y el
fundamento principal se encuentra en la Ley de
Pascal (hidrostática) en la cual una malla colocada
por detrás de la pared posterior será fijada o
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“empujada” contra la pared posterior por la presión
que ejercerá las vísceras abdominales.
Hoy consideramos que es el mejor abordaje para
las hernias recidivadas en dónde se ha utilizado un
abordaje anterior en la primera cirugía en dónde se
pronostica una disección difícil y laboriosa. También
es una técnica de elección en las hernias crurales
que ingresan para una cirugía de emergencia
debido a la posibilidad de tener un fácil acceso a la
cavidad peritoneal y ver la estructura atrapada por
la hernia.
HERNIAS CRURALES: LA SIMPLICIDAD SE IMPONE:
UN TAPON BASTA.
Las primeras técnicas de reparación para las hernias
crurales consideraban ingresar desde la región
inguinal hacia el espacio crural para proceder a su
reparación con tejidos distantes a esta zona: la
técnica de McVay era la más utilizada. Con la
utilización de la malla sintética, se modificó la
técnica de Lichtenstein para “mandar una oreja” de
malla hacia el ligamento de Cooper. Sin embargo, el
día de hoy la técnica de disecar directamente el
saco crural y reducirlo por el anillo (recordemos
seccionando el ligamento lacunar de Gimbernat) y
colocando un tapón de malla (plug) o cono de malla
es en la actualidad la técnica de elección para las
hernias programadas no complicadas, aunque sigue
siendo una técnica poco difundida. Para las
emergencias se recomienda el abordaje
preperitoneal de Nyhus.
LAS HERNIOPLASTIAS LAPAROSCOPICAS: TAPP y
TEP
Las hernioplastías laparoscópicas tratan de utilizar
los principios de las reparaciones preperitoneales
popularizadas por Nyhus; sin embargo, no se ha
logrado repetir la popularidad que cuenta la
colecistectomía laparoscópica en la solución de la
enfermedad litiásica vesicular. Esto se debe a
diversos factores como la necesidad de tener que
recurrir a una anestesia general (no en todos los
casos), de tener que invadir la cavidad peritoneal
como en la técnica TAPP (TransAbdominal Pre-
Peritoneal) o el mayor tiempo operatorio en su
ejecución. Además, la “curva de aprendizaje” (el
tiempo y número de operaciones a realizar para
dominar la técnica) de esta técnica laparoscópica es
mucho mayor para reparar hernias inguinales que
para otras técnicas y en la actualidad la mayor
ventaja de éste abordaje es el menor dolor; pero
los costos son más elevados y las tasas de
recurrencia aún no son mejores que la técnica de
Liechtenstein; en la actualidad menos del 10 al 15%
de las reparaciones herniarias en todo el mundo se
realizan por laparoscopía.
Sin embargo, habrá que esperar un tiempo mayor
para evaluar sus resultados a largo plazo. La técnica
que más se utiliza siendo también más fácil de
aprender es la TAP o técnica transabdominal, pero
la técnica que actualmente está en desarrollo es la
TEP (Totally ExtraPeritoneal) y en ella no es
necesario invadir la cavidad peritoneal intentando
así evitar el desarrollo de adherencias intestinales
por bridas. Esta técnica convierte un espacio virtual,
como es el espacio de Bogros (lateral al espacio de
Retzius) en un espacio real en dónde es posible
trabajar con pinzas adecuadas. La disección debe de
exponer adecuadamente el orificio miopectíneo de
Fruchaud y colocar en él una amplia malla sintética
y evitar colocar puntos o tackers de fijación en los
triángulos de Doom (vascular) y el del dolor
(nervioso) como ya se han descrito. Hoy en día se
está utilizando los pegamentos quirúrgicos para
evitar este inconveniente.
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FIGURA 1.- Región Inguinal y región crural: Región inguinal: línea biisquiática, ligamento inguinal y borde externo del
músculo recto anterior. Región crural (triángulo de Scarpa): borde interno músculo sartorio; borde externo del aductor
mediano y ligamento inguinal.

Figura 2.- Proyección de los anillos inguinales superficial y profundo: Anillo inguinal superficial: ubicar la espina del pubis y
de aquí una pulgada hacia arriba y una pulgada hacia afuera. Anillo inguinal profundo: una línea que una la Espina ilíaca
anterosuperior (EIAS) y la espina del pubis; ubicar el punto medio; de aquí una pulgada perpendicular a la línea del
ligamento inguinal en dirección al ombligo.

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Figura 3: Vista anterior del canal inguinal (retirada la aponeurosis del oblicuo mayor) el cordon espermático recorriendo el
canal inguinal; desde el anillo inguinal profundo avanza hacia el anillo inguinal superficial y de allí al testículo. Se señala el
techo (tendón conjunto); el piso (ligamento inguinal y la pared posterior (fascia transversalis). Los vasos epigástricos
inferiores por dentro del anillo inguinal profundo y delimitando el triángulo inferiorexterno del triángulo de Hesselbach.

Figura 4: Esquema comparativo del canal inguinal con un pasadizo o corredor. En la pared anterior (aponeurosis del oblicuo
mayor) se ubica una “puerta delantera” (el anillo inguinal superficial); en la pared posterior (fascia transversalis) se
encuentra la “puerta posterior” (anillo inguinal profundo); el techo (tendón conjunto) y el piso (ligamento inguinal de
Poupart).

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Figura 5: Triángulo de Hesselbach: borde externo músculo recto anterior, vasos epigástricos inferiores y ligamento inguinal;
en la parte superior-interna el tendón conjunto y en la parte inferior-externa la pared posterior del conducto inguinal; por
fuera del triángulo el anillo inguinal profundo.

Figura 6: Hernias inguinales directa e indirecta: a través del anillo inguinal profundo (por fuera de los vasos epigástricos
inferiores) salen las hernias indirectas; y por la pared posterior (fascia transversalis) protruye las hernias directas.

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Figura 7: Vista posterior de la región inguinal (desde el interior del abdomen) desde el ombligo y en dirección inferior hacia
la vejiga se encuentra el Uraco. Por fuera los vasos epigástricos inferiores. Entre el uraco y los vasos epigástricos se
encuentra el ligamento umbilical obliterado (rezago de la arteria umbilical). En lugar del ligamento inguinal; en la parte
posterior se proyecta paralelo a éste la cintilla iliopectínea.

Figura 8: Vista posterior de la región inguinal: Fosas Inguinales: hay tres fosas inguinales: la externa (lateral), interna
(medial) y la supravesical. La fosa inguinal externa se encuentra por fuera de los vasos epigástricos y por aquí salen la
hernias indirectas (o también llamadas oblicuas externas); entre los vasos epigástricos y el ligamento umbilical obliterado
se encuentra la fosa inguinal interna por donde protruye las hernias directas; entre el ligamento umbilical obliterado y el
uraco se encuentra la fosa inguinal supravesical por dónde protruye una hernia muy rara llamada oblicua interna.

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Figura 9: Espacio ovalado u orificio miopectíneo de Fruchaud (vista posterior): es un espacio por donde protruyen las
hernias inguinales y crurales. Se delimita: por fuera con el músculo psoasilíaco; por dentro con el borde externo del recto
anterior; hacia abajo con el ligamento pectíneo de Cooper y hacia arriba con el tendón conjunto. Una malla de
polipropileno colocada de tal manera que cubra toda esta zona es la técnica utilizada para una reparación “preperitoneal”
de Nyhus y las reparaciones laparoscópicas. Se observa la arteria ilíaca externa y la vena. Por fuera de ellas el paquete
nervioso.

Triángulo del dolor.

(nervioso)

(vascular)

Triángulo de Doom
(vascular)

(vascular)
Figura 10: Vista posterior de región inguinal derecha: Se observa el conducto deferente y los vasos espermáticos
confluyendo en el anillo inguinal profundo y los Triángulo de Doom (vascular) conteniendo los vasos ilíacos externos y por
fuera el triángulo del dolor (nervioso) con el nervio femoral, inguino-crural y fémorocutáneo.

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HERNIAS POR DESLIZAMIENTO O EN “GLISSADE” (“resbalada o deslizada”)

Una de difícil comprensión, aún para residentes de la especialidad o cirujanos (trata de buscar esquemas o fotos
comprensibles).

La hernia por deslizamiento es la hernia “en la que una víscera abdominal forma parte de la pared del saco” (¿?) porque
se desliza junto con el resto del saco herniario. El ejemplo más frecuente es la hernia inguinal izquierda, con deslizamiento
del sigmoides, o la del lado derecho con el ciego.

En la hernia deslizada, la víscera no “sale” por el interior de la hernia indirecta o sea por “el saco”; sale disrumpiendo las
fibras musculares de la pared alrededor del anillo profundo; siempre por fuera del saco herniario, o al lado del saco
herniario (pero no por dentro). La reparación de esta hernia requiere de una adecuada disección de la estructura deslizada
(ciego, sigmoides, vejiga, trompas de Falopio, etc) y reducirla al interior de la cavidad; luego se debe de cerrar la brecha en
la pared; examinar el anillo de la hernia y descartar alguna hernia inguinal; para posteriormente evaluar el reforzamiento
con alguna prótesis de polipropilene.

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