SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

DOCUMENTOS

Diagnóstico y tratamiento de adultos con neumonía adquirida en la comunidad

Una de fi Guía de práctica clínica cial de la American Thoracic Society y la Infectious Diseases
Society of America
Joshua P. Metlay *, Grant W. Waterer *, Ann C. Long, Antonio Anzueto, Jan Brozek, Kristina Crothers, Laura A. Cooley, Nathan C. Dean, Michael J. Fine, Scott A.
Flanders, Marie R. Grif fi n, Mark L. Metersky, Daniel M. Musher, Marcos I. Restrepo y Cynthia G. Whitney; en nombre de la American Thoracic Society y la
Infectious Diseases Society of America

T SU DIRECTRIZ OFICIAL DE PRÁCTICA CLÍNICA FUE APROBADA POR EL UN MERICANO T HORACIC S OCIEDAD METRO SÍ 2019 Y EL yo NFECTIOUS re ISEASES S OCIEDAD DE UN MÉRICA
UN UGUST 2019

Antecedentes: Este documento proporciona pautas de práctica clínica basadas en la
evidencia sobre el tratamiento de pacientes adultos con neumonía extrahospitalaria.
Métodos: Un panel multidisciplinario llevó a cabo revisiones sistemáticas pragmáticas de
la investigación relevante y aplicó la metodología de Calificación de Recomendaciones,
Evaluación, Desarrollo y Evaluación para las recomendaciones clínicas.
Resultados: El panel abordó 16 speci fi c áreas para recomendaciones que abarcan
cuestiones de pruebas de diagnóstico, determinación del lugar de atención, selección de
la terapia antibiótica empírica inicial y
las decisiones de gestión. Aunque algunas recomendaciones permanecen sin cambios con
respecto a la guía de 2007, la disponibilidad de resultados de nuevos ensayos terapéuticos e
investigaciones epidemiológicas llevó a recomendaciones revisadas para estrategias de
tratamiento empírico y decisiones de manejo adicionales.
Conclusiones: El panel formuló y proporcionó la justificación de las recomendaciones sobre
estrategias seleccionadas de diagnóstico y tratamiento para pacientes adultos con neumonía
adquirida en la comunidad.
Palabras clave: la comunidad adquirió neumonía; neumonía; el manejo del paciente

Contenido Pregunta 1: En adultos con NAC, ¿se debe obtener Pregunta 2: En adultos con NAC, ¿deberían
Visión general la tinción de Gram y el cultivo de las secreciones realizarse hemocultivos?
Introducción respiratorias inferiores en el momento del ¿Obtenido en el momento del diagnóstico?
Métodos diagnóstico? Pregunta 3: En adultos con NAC, ¿debería Legionella
Recomendaciones y

* Co-primeros autores.

Avalado por la Sociedad de Farmacéuticos de Enfermedades Infecciosas, julio de 2019.

ID de ORCID: 0000-0003-2259-6282 (JPM); 0000-0002-7222-8018 (GWW); 0000-0002-7007-588X (AA); 0000-0002-3122-0773 (JB); 0000-0001-9702-0371 (KC); 0000-0002-5127-3442
(LAC); 0000-0002-1996-0533 (NCD); 0000-0003-3470-9846 (MJF); 0000-0002-8634-4909 (SAF); 0000-0001-7114-7614 (MRG); 0000-0003-1968-1400 (MLM); 0000-0002-7571-066X
(DMM); 0000-0001-9107-3405 (MIR); 0000-0002-1056-3216 (CGW).

Con el apoyo de la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America.

Los hallazgos y conclusiones de este informe pertenecen a los autores y no representan necesariamente la posición oficial de los CDC de EE. UU. Un resumen ejecutivo de este

documento está disponible en http://www.atsjournals.org/doi/suppl/10.1164/rccm.201908-1581ST.

Puede imprimir una copia de este documento sin cargo. Sin embargo, si necesita más de una copia, debe realizar un pedido de reimpresión. Pedidos de reimpresión nacionales: amy.schriver@sheridan.com ; pedidos
internacionales de reimpresión: louisa.mott@springer.com.

Este artículo tiene un suplemento en línea, al que se puede acceder desde el índice de este número en www.atsjournals.org.

Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45 – e67, 1 de octubre de 2019 Copyright © 2019
por la American Thoracic Society DOI: 10.1164 / rccm.201908-1581ST

Dirección de Internet: www.atsjournals.org

Documentos de la American Thoracic Society e45


Antígeno urinario neumocócico
¿Se deben realizar las pruebas en el momento
del diagnóstico?
Pregunta 4: En adultos con CAP, ¿debe analizarse
una muestra respiratoria en fl uenza Virus en el
momento del diagnóstico?
Pregunta 5: En adultos con NAC, ¿Debería
procalcitonina sérica más juicio clínico versus
¿Se puede utilizar el juicio clínico por sí solo
para suspender el inicio del tratamiento con
antibióticos?
Pregunta 6: ¿Debería utilizarse una regla de
predicción clínica para el pronóstico más el
juicio clínico versus el juicio clínico solo para
determinar el tratamiento hospitalario versus
ambulatorio?
¿Ubicación para adultos con CAP? Pregunta 7:
¿Debería usarse una regla de predicción clínica
para el pronóstico más el juicio clínico versus el
juicio clínico solo para determinar la atención
médica general de pacientes hospitalizados
frente a la superior?
Visión general
En los más de 10 años desde la última American
Thoracic Society (ATS) / Infectious
Neumonía adquirida en la comunidad (CAP) de la Sociedad de
Enfermedades de América (IDSA)
directriz (1), ha habido cambios en el proceso de
desarrollo de la directriz, así como la generación de
nuevos datos clínicos. ATS e IDSA acordaron pasar del
estilo narrativo de los documentos anteriores al formato
de evaluación, desarrollo y evaluación de
recomendaciones (GRADE). Por lo tanto, desarrollamos
esta guía CAP actualizada como una serie de preguntas
respondidas a partir de la evidencia disponible en un " es
la opción A mejor que la opción B " formato usando el
Paciente o Población, Intervención, Comparación,
Resultado
(PICO) marco (2).
Dada la expansión de la información relacionada con
las decisiones diagnósticas, terapéuticas y de manejo para
la atención de pacientes con NAC, hemos reducido
intencionalmente el alcance de esta guía para abordar las
decisiones desde el momento del diagnóstico clínico de
neumonía (es decir, signos y síntomas de neumonía con
radiografía fi rmación) hasta la finalización de
Terapia antimicrobiana y tórax de seguimiento.
e46 Revista Estadounidense de Medicina de Cuidados Intensivos y Respiratorios Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY
Niveles de intensidad del tratamiento para pacientes
hospitalizados (UCI, reductor o unidad de telemetría)
para adultos con CAP?
Pregunta 8: En el ámbito ambulatorio, ¿qué
antibióticos se recomiendan para uso
empírico?
¿Tratamiento de la NAC en adultos?
Pregunta 9: En el entorno hospitalario, ¿qué
antibiótico
Se recomiendan regímenes
para el tratamiento empírico de la NAC
en adultos sin factores de riesgo de
MRSA y
P. aeruginosa?
Pregunta 10: En el entorno hospitalario,
¿deberían los pacientes
con sospecha de aspiración
La neumonía recibe más
Cobertura anaeróbica más allá
¿Tratamiento empírico estándar para NAC?
Pregunta 11: En el ámbito hospitalario, ¿deberían
los adultos con CAP y factores de riesgo de
MRSA o
P. aeruginosa Ser tratado con
imágenes. El documento no aborda ni los criterios
de diagnóstico clínico inicial ni la prevención de la
neumonía.
CAP es extraordinariamente
enfermedad heterogénea, tanto en la gama de patógenos responsables como ena la
especialmente
tanto, las preguntas PICO que identificamos fi ed para esta guía no representan
emergentes.
la gama completa de preguntas relevantes sobre la gestión de
la PAC, pero abarcan un conjunto de preguntas fundamentales
identi fi editado como alta prioridad por el panel. Además,
aunque cada pregunta se abordó mediante revisiones
sistemáticas de estudios disponibles de alta calidad, la base de
pruebas a menudo era insuficiente. fi ciente, enfatizando la
importancia continua del juicio clínico y la experiencia en el
tratamiento de pacientes con esta enfermedad y la necesidad
de una investigación continua.
Introducción
Esta guía aborda la entidad clínica de la neumonía que se
adquiere fuera del ámbito hospitalario. Aunque
reconocemos que la NAC se diagnostica con frecuencia
sin el uso de una radiografía de tórax, especialmente en el
ámbito ambulatorio, nos hemos centrado en estudios que
utilizaron criterios radiográficos para
Antibiótico de espectro extendido
¿Terapia en lugar de regímenes CAP
estándar?
Pregunta 12: En el entorno hospitalario,
los adultos
con NAC ¿Ser tratado con
corticosteroides?
Pregunta 13: En adultos con CAP que dan positivo
en fl uenza, ¿el régimen de tratamiento debe
incluir terapia antiviral?
Pregunta 14: En adultos con CAP que dan positivo
en fl uenza, ¿debe el régimen de tratamiento
incluir antibacteriano
¿Terapia?
Pregunta 15: Adultos hospitalizados y
ambulatorios con CAP que están mejorando,
¿cuál es la duración adecuada de
¿Tratamiento con antibióticos?
Pregunta 16: En adultos con NAC que están
mejorando, ¿deben obtenerse imágenes de
tórax de seguimiento?
Conclusiones
Delaware fi NAC, dada la inexactitud conocida de los signos y
síntomas clínicos por sí solos para el diagnóstico de NAC (3).
Esta guía se enfoca en pacientes en los Estados Unidos que
no han completado recientemente un viaje al extranjero,
respuesta
regiones con del huésped.
patógenos Por lo
respiratorios
enfoques
Esta directrizen adultos que no tienen
también
condición inmunodeprimida, como la inmunodeficiencia
heredada o adquirida fi deficiencia o neutropenia inducida por
fármacos, incluyendo
pacientes que reciben cáncer activamente
quimioterapia, pacientes infectados por el VIH con
recuentos de CD4 suprimidos y trasplante de órganos
sólidos o de médula ósea
destinatarios.
Las recomendaciones de antibióticos para el tratamiento
empírico de la NAC se basan en la selección de agentes eficaces
contra las principales causas bacterianas tratables de la NAC.
Tradicionalmente, estos patógenos bacterianos
incluyen Steotococos neumonia,
Haemophilus en fl uenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Legionella especies, Chlamydia pneumoniae,
y Moraxella catarrhalis. La etiología microbiana de la NAC
está cambiando, en particular con la introducción
generalizada de la vacuna antineumocócica conjugada, y
existe un mayor reconocimiento del papel de la enfermedad
viral.
DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY
patógenos. El suplemento en línea contiene una discusión
más detallada de la microbiología de CAP. Dado que los
patógenos bacterianos a menudo coexisten con virus y no
existe una prueba de diagnóstico actual lo suficientemente
precisa o rápida para determinar que la NAC se debe
únicamente a un virus en el momento de la presentación ( vea
abajo), Nuestras recomendaciones son tratar inicialmente de
manera empírica la posible infección bacteriana o coinfección.
Además, la aparición de patógenos multirresistentes, incluidos
los resistentes a la meticilina S. aureus ( MRSA) y
Pseudomonas aeruginosa, requiere recomendaciones
separadas cuando el riesgo de cada uno de estos
patógenos es elevado. Reconocemos que otras
Enterobacteriaceae resistentes a múltiples fármacos pueden
causar NAC, incluidos los organismos que producen segundo-
lactamasa, pero no las discutimos por separado porque son
mucho menos comunes y están cubiertas de manera
efectiva por las estrategias presentadas para
P. aeruginosa. Por lo tanto, a lo largo de este
documento al discutir P. aeruginosa
también nos referimos a otras bacterias
gramnegativas multirresistentes similares.
Hemos mantenido la convención de
recomendaciones separadas sobre la base de la gravedad
de la enfermedad. Aunque históricamente el lugar de
atención (ambulatorio, sala general de hospitalización o
UCI) ha servido como sustituto de la gravedad, las
decisiones sobre el lugar de atención pueden basarse en
consideraciones distintas de la gravedad y pueden variar
ampliamente entre hospitales y lugares de práctica. Por lo
tanto, hemos optado por utilizar los criterios de gravedad
IDSA / ATS CAP que han sido validados y de fi Una NAC
grave presente en pacientes con un criterio mayor o con
tres o más criterios menores. (Tabla 1)
Esta directriz reaf fi rms muchos
recomendaciones de la declaración de 2007. Sin embargo,
(recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).
nuevas evidencias y un nuevo proceso han llevado a signi fi cambios
de canto, que se resumen en la Tabla 2.
Métodos
La metodología de desarrollo de la guía y cómo fl Las tic
de interés administradas se presentan en el suplemento
en línea. En resumen, la lista de PICOquestions fue fi nalizado
sobre la base de una priorización de las decisiones de
gestión más importantes equilibradas con la decisión de
reducir la longitud total del documento y el número total
de
Documentos de la American Thoracic Society
recomendaciones para maximizar la legibilidad y la
usabilidad. Seguimos los estándares GRADE para evaluar
la evidencia para cada PICO y asignamos una calificación
de calidad de la evidencia de alta, moderada, baja o muy
baja. Sobre la base de la calidad de la evidencia, las
recomendaciones se asignaron como fuertes o
condicionales. En algunos casos, se hicieron
recomendaciones sólidas en el contexto de evidencia de
baja o muy baja calidad de acuerdo con las reglas GRADE
para cuando tales recomendaciones son admisibles (p. Ej.,
Cuando las consecuencias de la recomendación eran altas,
como prevenir daños o salvar vidas ). En todos los demás
casos, las recomendaciones que se basaron en pruebas de
calidad baja o muy baja y que no se creía que representaran
estándares de atención se etiquetaron como
recomendaciones condicionales. Declaraciones a favor de
fuertes
las recomendaciones comienzan con las palabras
" Nosotros recomendamos . . . ”; Las declaraciones a favor de
recomendaciones condicionales comienzan con las palabras " Te
sugerimos . . . . "
Aunque especificamos fi Con preguntas PICO por pares para
todas las opciones de antibióticos en el ámbito ambulatorio
y hospitalario, resumimos las recomendaciones utilizando
listas de opciones de tratamiento, sin un orden preferido, en
lugar de conservar el formato PICO para esta sección.
Recomendaciones
Pregunta 1: En adultos con NAC, ¿se debe obtener
la tinción de Gram y el cultivo de las secreciones
respiratorias inferiores en el momento del
diagnóstico?
Recomendación. Recomendamos no obtener tinción de
Gram y cultivo de esputo de forma rutinaria en adultos
con NAC administrada de forma ambulatoria
Recomendamos obtener tinción de Gram y cultivo de
secreciones respiratorias previas al tratamiento en adultos
con NAC manejados en el ámbito hospitalario que:
1.son clasi fi ed como CAP grave ( ver Tabla 1),
especialmente si están intubados (recomendación
fuerte, evidencia de muy baja calidad); o
2.
a. están siendo tratados empíricamente para
MRSA o P. aeruginosa ( recomendación fuerte,
evidencia de muy baja calidad); o
segundo. estaban previamente infectados con MRSA o P.
aeruginosa, especialmente aquellos con infección
previa del tracto respiratorio (recomendación
condicional, muy
baja calidad de la evidencia); o
C. fueron hospitalizados y recibieron antibióticos
parenterales, ya sea durante el evento de
hospitalización o no, en los últimos 90 días
(recomendación condicional, evidencia de muy baja
calidad).
Resumen de la evidencia. Argumentos
para tratar de determinar la etiología de la NAC son que 1) un
patógeno resistente puede ser identificado fi ed; 2) la terapia
puede reducirse; 3)
algunos patógenos, como Legionella, tener implicaciones para la
salud pública; 4) la terapia puede ajustarse cuando los pacientes
fracasan con la terapia inicial; y 5) la epidemiología en constante
cambio de la PAC requiere una evaluación continua.
Estos argumentos contrastan con la falta de
evidencia de alta calidad que demuestre que las pruebas de
diagnóstico de rutina mejoran los resultados individuales de
los pacientes. Estudios que especi fi evaluó el uso de la
tinción de Gram de esputo y el cultivo solo (4 - 7), o en
combinación con otras pruebas microbiológicas (8 - 11),
tampoco demostró mejores resultados para los pacientes.
El bajo rendimiento general de esputo
La evaluación para detectar organismos que causan NAC limita
su impacto en la gestión y los resultados del paciente. La
obtención de una muestra de esputo válida puede ser un desafío
debido a las características relacionadas con el paciente (12 - 17).
Las características de rendimiento de las pruebas también
varían según el organismo, la recepción previa de antibióticos
y el entorno. Por ejemplo, en pacientes con neumonía
neumocócica bacteriémica que no han recibido antibióticos, el
examen microscópico y el cultivo de una muestra de esputo
de buena calidad detecta neumococos en el 86% de los casos
(18).
Justificación de la recomendación. Al equilibrar la falta
de evidencia que respalde el cultivo de esputo de rutina
con el deseo de mejorar la administración de los
antimicrobianos, el comité votó a favor de continuar la
postura de las guías anteriores al recomendar ni a favor
ni en contra de la obtención de
tinción de Gram de esputo y cultivo en todos los adultos
con NAC manejados en el ámbito hospitalario. Los
médicos individuales deben determinar si cultivar
pacientes o no sobre la base de la presentación clínica,
consideraciones etiológicas y procesos locales de
administración de antimicrobianos.
El comité identi fi ed dos
situaciones en las que recomendamos el esputo
e47

Tabla 1. 2007 Infectious Diseases Society of America /
American Thoracic Society Criterios para De fi Neumonía
grave adquirida en la comunidad
Validado de fi nición incluye uno
criterio mayor o tres o más criterios menores
Criterios menores
Frecuencia respiratoria> 30 respiraciones / min
Pensilvania O2 / F IO2 relación <250
Multilobar en fi ltra
Confusión / desorientación
Uremia (nivel de nitrógeno ureico en
sangre> 20 mg / dl)
Leucopenia * (recuento de glóbulos blancos,
4000 células / metro l)
Trombocitopenia (plaquetas
contar, 100.000 / metro l)
Hipotermia (temperatura central, 36 8 C)
Hipotensión que requiere agresiva fl reanimación de
líquidos
Criterios principales
Choque séptico con necesidad de
vasopresores
Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica
* Debido a la infección sola (es decir, no inducida por quimioterapia).
Tinción de Gram y cultivo: en pacientes hospitalizados con NAC
grave y cuando los factores de riesgo fuertes de MRSA y P.
aeruginosa son identi fi ed, a menos que los datos etiológicos locales
ya hayan demostrado que estos patógenos se identifican con muy
poca frecuencia fi ed en pacientes con NAC. A los pacientes con NAC
grave que requieran intubación se les deben enviar muestras de las
vías respiratorias inferiores, como aspirados endotraqueales, para
tinción de Gram y cultivo inmediatamente después de la intubación,
especialmente porque estos pacientes pueden tener más
probabilidades de tener neumonía debido a MRSA o P. aeruginosa, y
los aspirados endotraqueales tienen un mejor rendimiento de
organismos microbiológicos que el cultivo de esputo (19).
Recomendamos obtener esputo para tinción de Gram y
cultivo en situaciones en las que los factores de riesgo de MRSA
o P. aeruginosa están presentes, tanto cuando se amplía la
terapia empírica inicial para cubrir estos patógenos como cuando
no se amplía. En el primer caso, los resultados de las pruebas
microbiológicas negativas se pueden utilizar para reducir la
terapia, y en el último caso, los resultados positivos de las
pruebas microbiológicas se pueden utilizar para ajustar la terapia.
Como se comenta más adelante, aunque existen numerosos
estudios que identifican factores de riesgo individuales para
MRSA y P. aeruginosa, muchos de estos
las asociaciones son débiles y varían de un sitio a otro.
e48 Revista Estadounidense de Medicina de Cuidados Intensivos y Respiratorios Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY
El factor de riesgo más fuerte a considerar es la
infección previa por MRSA o P. aeruginosa. Además, la
hospitalización y el tratamiento con antibióticos
parenterales en los últimos 90 días se asocia a un
mayor riesgo de estos patógenos, por lo que
recomendamos el cultivo de esputo en esta situación.
Estas recomendaciones no se basan en evidencia de
alto grado, sino fl ect el comité ' s deseo de mejorar el uso
de antibióticos así como de mejorar los médicos ' comprensión
pacientes con y sin hemocultivo. Un gran estudio observacional
de sus prevalencias de patógenos locales y patrones de
resistencia, que creemos que son clave para seleccionar
la terapia antibiótica empírica adecuada.
Investigación necesaria en esta área. Rápido, rentable, sensible y
específico fi c Las pruebas de diagnóstico para identificar organismos
que causan NAC tienen el potencial de mejorar la atención de rutina
al respaldar el uso de terapia dirigida, especialmente cuando existen
factores de riesgo para patógenos resistentes a los antibióticos.
Todas las nuevas pruebas de diagnóstico deben evaluarse en
estudios de investigación de alta calidad que aborden el impacto de
las estrategias de prueba en las decisiones de tratamiento y los
resultados de los pacientes.
Pregunta 2: En adultos con NAC, ¿deberían obtenerse
hemocultivos en el momento del diagnóstico?
Recomendación. Recomendamos no obtener
hemocultivos en adultos con NAC manejados de
forma ambulatoria (recomendación fuerte, evidencia
de muy baja calidad).
Sugerimos no obtener de forma rutinaria hemocultivos
en adultos con NAC manejados en el ámbito hospitalario
(recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).
Recomendamos obtener
hemocultivos previos al tratamiento en adultos con NAC
manejados en el ámbito hospitalario que:
1.son clasi fi ed como CAP grave ( ver Tabla 1)
(recomendación fuerte, evidencia de muy
baja calidad); o
2.
a. están siendo tratados empíricamente para MRSA o P.
aeruginosa ( recomendación fuerte, evidencia de
muy baja calidad); o
segundo. estaban previamente infectados con MRSA o P.
aeruginosa, especialmente aquellos con infección
previa del tracto respiratorio (recomendación
condicional, muy
baja calidad de la evidencia); o
C. fueron hospitalizados y recibieron antibióticos
parenterales, ya sea durante el evento de
hospitalización o no, en los últimos 90 días
(recomendación condicional, evidencia de muy
baja calidad).
Resumen de la evidencia. No hay estudios de alta calidad
que especifiquen fi comparó de forma clara los resultados de los
encontró una menor mortalidad para los pacientes hospitalizados
asociada con la obtención de hemocultivos en el momento del
ingreso (20). Tres estudios observacionales posteriores (más
pequeños) encontraron asociaciones similares entre la
mortalidad hospitalaria y la realización de hemocultivos dentro de
las 24 horas posteriores al ingreso, pero los resultados no fueron
estadísticamente significativos. fi cant (8, 21, 22).
El rendimiento de los hemocultivos en la mayoría de las
series de adultos con NAC no grave es bajo, oscilando entre el 2%
(pacientes ambulatorios) y el 9% (pacientes hospitalizados) (14, 21,
23, 24); Además, los hemocultivos rara vez resultan en una
un cambio apropiado en la terapia empírica (25) y las muestras de
sangre que incluyen contaminantes de la piel pueden generar
resultados falsos positivos. El crecimiento de organismos como los
estafilococos coagulasa negativos, que no se reconocen como
patógenos de CAP (26), puede conducir a un uso inadecuado de
antimicrobianos que aumenta el riesgo de efectos adversos de los
medicamentos. Un estudio de adultos hospitalizados con NAC
encontró que los hemocultivos se asociaron con una signi fi No
puede aumentar la duración de la estadía y la duración de la terapia
con antibióticos (27). Dada la naturaleza observacional de estos
estudios, se desconoce si las asociaciones encontradas con los
hemocultivos y los resultados de los pacientes fueron causales o se
debieron a factores de confusión no medidos, incluida la gravedad
de la enfermedad.
Justificación de la recomendación.
Aunque la información de diagnóstico adicional podría mejorar la
calidad de las decisiones de tratamiento, el apoyo para la
recolección de rutina de hemocultivos se ve reducido por la baja
calidad de
estudios que demuestran beneficios clínicos fi t. La obtención de
hemocultivos de forma rutinaria puede generar resultados falsos
positivos que conducen al uso innecesario de antibióticos y a un
aumento de la estancia hospitalaria.
En la NAC grave, la demora en cubrir patógenos
menos comunes puede tener graves
Consecuencias. Por lo tanto, el beneficio potencial fi t de
hemocultivos es mucho mayor cuando los resultados pueden
obtenerse dentro de las 24 a 48 horas.
El fundamento de la recomendación de
hemocultivos en el contexto de factores de riesgo de
MRSA y P. aeruginosa es el mismo que para el cultivo de
esputo.
DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY
Tabla 2. Diferencias entre las pautas para la neumonía adquirida en la comunidad de la American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America de 2019
y 2007
Recomendación
Cultivo de esputo
Cultura de sangre
Monoterapia con macrólidos
Uso de procalcitonina
Uso de corticosteroides
Uso de la categoría de neumonía asociada a la asistencia sanitaria
Terapia empírica estándar para NAC grave
Uso rutinario de imágenes de tórax de seguimiento
Definición de abreviaturas: ATS = Sociedad Torácica Estadounidense; CAP = neumonía adquirida en la comunidad; IDSA = Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; MRSA = resistente a la meticilina Staphylococcus
aureus.
Pregunta 3: En adultos con NAC, ¿debería Legionella y
pruebas de antígenos urinarios neumocócicos en el
momento del diagnóstico?
Recomendación. Sugerimos no analizar de forma rutinaria la
orina para detectar antígeno neumocócico en adultos con
NAC (recomendación condicional, baja calidad de
evidencia), excepto en adultos con NAC grave
(recomendación condicional, evidencia de baja
calidad).
Sugerimos no analizar la orina de forma rutinaria para Legionella
antígeno en adultos con NAC (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad), excepto
1. en los casos en que lo indiquen factores
epidemiológicos, como la asociación con un Legionella una prueba de antígeno urinario positiva y recibió terapia
brote o viaje reciente (condicional
recomendación, evidencia de baja
calidad); o
Documentos de la American Thoracic Society
Directriz 2007 ATS / IDSA
Recomendado principalmente en pacientes con enfermedad
grave
Recomendado principalmente en pacientes con enfermedad
grave
Fuerte recomendación para pacientes ambulatorios
Descubierto
Descubierto
Aceptado como se introdujo en 2005 ATS / IDSA
adquirido en el hospital y
neumonía asociada al ventilador
pautas
segundo- Lactama / macrólido y
segundo- lactama / fl combinaciones de uoroquinolonas
dada la misma ponderación
No abordado
2. en adultos con NAC grave ( ver Tabla 1)
(recomendación condicional, baja
calidad de la evidencia).
Sugerimos probar para Legionella
antígeno urinario y recolección de secreciones del tracto
respiratorio inferior para Legionella
cultivo en medios selectivos o Legionella
amplificación de ácido nucleico fi prueba de cationes en adultos
con NAC grave (recomendación condicional, evidencia de baja
calidad).
Resumen de la evidencia. Falguera et al. (28)
asignaron al azar a 177 pacientes a un tratamiento
dirigido por patógenos (dirigido
tratamiento) sobre la base de los resultados de las pruebas de
antígeno urinario para S. pneumoniae y
Legionella versus tratamiento dirigido empírico. De los 88
pacientes en el grupo de tratamiento dirigido, el 25% tuvo
dirigida por patógenos. No hubo diferencias estadísticas
en muerte, recaída clínica, ingreso en la UCI, duración de
la hospitalización o
Directriz ATS / IDSA 2019
Ahora recomendado en pacientes con enfermedad grave, así como en
todos los pacientes hospitalizados.
tratado empíricamente para MRSA o
Pseudomonas aeruginosa
Ahora recomendado en pacientes con enfermedad grave, así como en
todos los pacientes hospitalizados.
tratado empíricamente para MRSA o P.
aeruginosa
Recomendación condicional para pacientes ambulatorios basada en
niveles de resistencia
No se recomienda para determinar la necesidad de una terapia
antibacteriana inicial.
Recomendado no usar. Puede considerarse en pacientes
con shock séptico refractario.
Recomendamos abandonar esta categorización. Énfasis en la
epidemiología local y los factores de riesgo validados para
determinar la necesidad de MRSA o P. aeruginosa cobertura.
Mayor énfasis en la reducción del tratamiento si los cultivos
son negativos
Ambos aceptaron pero evidencia más fuerte a favor de segundo- combinación
de lactama / macrólido
Recomendado no obtener. Los pacientes pueden ser elegibles para la
detección del cáncer de pulmón, que se debe realizar según esté
clínicamente indicado.
duración del tratamiento con antibióticos (28). Un segundo
ensayo de 262 pacientes incluidos
una gama más amplia de pruebas microbiológicas
(esputo y hemocultivos) y solo
Legionella prueba de antígenos urinarios, pero los
pacientes que reciben tratamiento
La terapia tuvo resultados clínicos similares a los de los
pacientes que recibieron terapia empírica dirigida por guías,
incluida la mortalidad, las tasas de fracaso clínico y la duración
de la
hospitalización (10).
Un estudio observacional evaluó el costo y la selección
de antibióticos en pacientes durante dos períodos de tiempo,
con y sin prueba de antígeno neumocócico en orina, pero no
encontró diferencias durante los dos períodos de tiempo (29).
Por el contrario, otros estudios observacionales que han
evaluado el impacto de la concordancia previa de las guías de
la PAC (incluida la prueba de diagnóstico inicial con pruebas
de antígeno urinario y hemocultivos, junto con el lugar de
atención
e49
 DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY

Tabla 3. Estrategias de tratamiento inicial para pacientes ambulatorios con neumonía adquirida en la comunidad recomiendo probar en fl uenza con un rápido en fl uenza ensayo
molecular (es decir, en fl uenza ácido nucleico ampli fi prueba de
cationes), que se prefiere a un rápido en fl prueba de
diagnóstico de uenza (es decir, prueba de antígeno)
Régimen estándar
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

Amoxicilina o
Sin comorbilidades ni factores de riesgo de MRSA o Pseudomonas
aeruginosa * doxiciclina o
macrólido (si la resistencia neumocócica Resumen de la evidencia. Rápido en fl Las pruebas de uenza
local es del 25%) †
se han vuelto cada vez más disponibles, pasando de las pruebas
de detección anteriores basadas en antígenos a las
Con comorbilidades ‡ Terapia combinada con
amplificaciones de ácidos nucleicos. fi pruebas de cationes. No
amoxicilina / clavulanato o cefalosporina
Y pudimos identificar ningún estudio que evaluara el impacto de en fl
macrólido o doxiciclina X prueba de uenza sobre los resultados en adultos con NAC. En

O contraste, una literatura sustancial ha evaluado la importancia de fl

monoterapia con respiratoria pruebas de uenza en la población general, especi fi cally entre los
fl uoroquinolona jj pacientes con en fl enfermedad de tipo uenza (32). Nuestras
recomendaciones para en fl Las pruebas de uenza en adultos con
Definición de abreviaturas: ER = liberación prolongada; MRSA = resistente a la meticilina Staphylococcus aureus.
NAC son consistentes con las recomendaciones de pruebas para
la población más amplia de adultos con sospecha de fl uenza,
* Los factores de riesgo incluyen el aislamiento respiratorio previo de MRSA o P. aeruginosa o hospitalización reciente Y recepción de antibióticos
parenterales (en los últimos 90 días).
como se resume en la reciente IDSA En fl Guía de práctica clínica
† Amoxicilina 1 g tres veces al día, doxiciclina 100 mg dos veces al día, azitromicina 500 mg el primer día y luego 250 mg al día,
de uenza (33).
claritromicina 500 mg dos veces al día o claritromicina ER 1000 mg al día.
‡ Las comorbilidades incluyen enfermedad cardíaca, pulmonar, hepática o renal crónica; diabetes mellitus; alcoholismo; metro

X alineación; o asplenia.
Amoxicilina / clavulanato 500 mg / 125 mg tres veces al día, amoxicilina / clavulanato 875 mg / 125 mg dos veces al día, 2000 mg / 125
mg dos veces al día, cefpodoxima 200 mg dos veces al día o cefuroxima 500 mg dos veces al día; Y azitromicina 500 mg el primer día y
luego 250 mg diarios, claritromicina 500 mg dos veces al día, claritromicina ER 1000 mg diarios o doxiciclina 100 mg dos veces al día. Justificación de la recomendación. El bene fi ts de terapia

jj Levo fl oxacina 750 mg al día, moxi fl oxacina 400 mg al día o gemi fl oxacina 320 mg al día. antiviral apoyan las pruebas de los pacientes durante períodos
de alta fl actividad de uenza. Durante períodos de baja fl uenza,
se pueden considerar las pruebas, pero no se pueden realizar
estratos fi catión y concordancia con la guía enfermedad. Un aumento en Legionella infecciones en los de forma rutinaria. Es de destacar que esta recomendación de
tratamiento) han informado una reducción de la mortalidad para los Estados Unidos en la última década prueba tiene un efecto terapéutico y de control de infecciones.
pacientes que recibieron atención previa concordante con las destaca la importancia de este diagnóstico, especialmente en

directrices de la PAC, incluidas las pruebas de diagnóstico. pacientes gravemente enfermos, sobre todo en el contexto de

Costantini y sus colegas informaron un 57% estadísticamente posibles brotes debido a una fuente común, aunque la mayoría implicaciones en el ámbito hospitalario. Actualizado
significativo fi No se pueden reducir las probabilidades de mortalidad de los casos no están asociados a un brote conocido y en fl Las recomendaciones para las pruebas de uenza también
intrahospitalaria para los pacientes que reciben tratamiento permanecen esporádicos (30, 31). están disponibles en el sitio web de los CDC

neumocócico y Legionella (https://www.cdc.gov/ fl u / profesionales /

pruebas de antígenos urinarios en comparación con pacientes no Investigación necesaria en esta área. Ampli de ácido nucleico diagnóstico / index.htm).
evaluados, ajustando las diferencias clínicas y demográficas de base más nuevo fi Se están desarrollando sistemas de cationes para

(27). Uematsu y sus colegas informaron una reducción del 25% en
las probabilidades de mortalidad a 30 días en pacientes que
recibieron pruebas de antígenos urinarios, pero sin impacto en la
duración de las hospitalizaciones (7). Sin embargo, ningún estudio
distinguió si el beneficio de la mortalidad fi ts atribuidos a las pruebas
esputo, orina y sangre y requieren pruebas rigurosas para evaluar
el impacto en las decisiones de tratamiento y los resultados clínicos
de los pacientes con NAC, así como los beneficios para la salud
pública. fi t en términos de prevención de casos adicionales e
información sobre las estrategias de prevención primaria. En
Pregunta 5: En adultos con CAP,
¿Debe utilizarse procalcitonina sérica más juicio clínico
versus juicio clínico solo para suspender el inicio del
tratamiento con antibióticos?

fueron una consecuencia directa de los resultados de las pruebas o
un marcador de otros procesos de atención mejorados.
Justificación de la recomendación.
Los ensayos aleatorios no han logrado identificar un beneficio fi t
para pruebas de antígeno urinario para S. pneumoniae y Legionella.
También se ha expresado la preocupación de que el
estrechamiento de la terapia en respuesta a las pruebas de
antígeno urinario positivas podría conducir a un mayor riesgo de
recaída clínica (28). En grandes estudios observacionales, estas
pruebas de diagnóstico se han asociado con una reducción de la
mortalidad; por lo tanto, recomendamos realizar la prueba en
pacientes con
particular, reconocemos la aparición de ensayos rápidos de
detección de secuencias genómicas de bajo costo que tienen el
potencial de mejorar en gran medida la terapia dirigida por
patógenos y, por lo tanto, mejorar la administración antimicrobiana.
Pregunta 4: En adultos con CAP, ¿debe analizarse una
muestra respiratoria en fl uenza Virus en el momento del
diagnóstico?
Recomendación. Cuando en fl uenza virus están circulando
en la comunidad, nosotros
Recomendación. Recomendamos que
El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse en
adultos con sospecha clínica y radiografía fi CAP rmed
independientemente del nivel inicial de procalcitonina
sérica (recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada).
Resumen de la evidencia. Varios estudios han
evaluado la capacidad de la procalcitonina para distinguir
las infecciones respiratorias agudas debidas a neumonía
(que son de etiología viral o bacteriana) de la bronquitis
aguda o las infecciones del tracto respiratorio superior (que
son casi

e50 Revista Estadounidense de Medicina de Cuidados Intensivos y Respiratorios Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de 2019
 Cuadro 4. Estrategias de tratamiento inicial para pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad por nivel de gravedad y riesgo de farmacorresistencia

Documentos de la American Thoracic Society

Hospitalización reciente y Hospitalización reciente y
Antibióticos parenterales y Antibióticos parenterales y
Aislamiento respiratorio previo Aislamiento respiratorio previo de Riesgo validado localmente Riesgo validado localmente
Régimen estándar de MRSA Pseudomonas aeruginosa Factores de MRSA Factores para P. aeruginosa

Paciente hospitalizado no grave segundo- Lactama 1 macrólido † o Agregar cobertura de MRSA X y obtenga cobertura Add para P. aeruginosa jj Obtener culturas pero retener Obtener culturas pero iniciar
neumonía* respiratorio fl uroquinolona ‡ cultivos / PCR nasal para permitir y obtener cultivos que permitan Cobertura de MRSA a menos que cobertura para P. aeruginosa solo si los resultados
DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY

desescalación o estafa fi rmación de
necesidad de terapia continua
desescalación o estafa fi rmación de
necesidad de terapia continua
los resultados del cultivo son positivos. Si se del cultivo son positivos
dispone de PCR nasal rápida, retenga pruebas
empíricas adicionales.
terapia contra MRSA si la prueba rápida
es negativa o agregar cobertura si la
PCR es positiva y obtener cultivos

Paciente hospitalizado grave segundo- Lactama 1 macrólido † o Agregar cobertura de MRSA X y obtenga cobertura Add para P. aeruginosa jj Agregar cobertura de MRSA X y Agregar cobertura para P. aeruginosa jj
neumonía* segundo- lactama 1 fl uroquinolona ‡ cultivos / PCR nasal para permitir y obtener cultivos que permitan obtener PCR nasal y y obtener cultivos que permitan la
desescalación o estafa fi rmación de desescalación o estafa fi rmación de culturas para permitir la desescalada o la fi rmación
desescalada o fi rmación de la necesidad
necesidad de terapia continua necesidad de terapia continua de la necesidad de terapia continua de terapia continua

Definición de abreviaturas: ATS = Sociedad Torácica Estadounidense; CAP = neumonía adquirida en la comunidad; HAP = neumonía adquirida en el hospital; IDSA = Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; MRSA = resistente a la meticilina Staphylococcus
aureus; VAP = neumonía asociada al ventilador.
* Según lo definido por las pautas de criterios de gravedad 2007 ATS / IDSA CAP ( ver Tabla 1).
† Ampicilina 1 sulbactam 1,5 a 3 g cada 6 horas, cefotaxima 1 a 2 g cada 8 horas, ceftriaxona 1 a 2 g al día o ceftarolina 600 mg cada 12 horas Y azitromicina 500 mg al día o claritromicina 500 mg dos veces al día.

X Levo fl oxacina 750 mg al día o moxi fl oxacina 400 mg al día.

Según las pautas de 2016 ATS / IDSA HAP / VAP: vancomicina (15 mg / kg cada 12 h, ajuste según los niveles) o linezolid (600 mg cada 12 h).
jj Según las directrices de 2016 ATS / IDSA HAP / VAP: piperacilina-tazobactam (4,5 g cada 6 h), cefepima (2 g cada 8 h), ceftazidima (2 g cada 8 h), imipenem (500 mg cada 6 h), meropenem (1 g cada 8 h) o aztreonam (2 g cada 8 h). No incluye cobertura
para espectro extendido segundo- Enterobacteriaceae productoras de lactamasa, que deben considerarse únicamente sobre la base de datos microbiológicos locales o del paciente.

e51

exclusivamente viral en etiología). Sin embargo, para
los propósitos de esta guía, la pregunta es si, entre los
pacientes con problemas clínicos fi CAP rmed, medida
de
la procalcitonina puede distinguir a los pacientes con etiologías
virales de las bacterianas y orientar la necesidad de una terapia
antibiótica inicial. Algunos investigadores han sugerido que
niveles de procalcitonina de <0,1 metro g / L indican una alta
probabilidad de infección viral, mientras que los niveles> 0.25 metrodemográficas y clínicas del paciente desde el momento del
g / L indican una alta probabilidad de neumonía bacteriana (34 - 36).diagnóstico para predecir la mortalidad a los 30 días (39, 40).
Sin embargo, un estudio reciente en pacientes hospitalizados
con NAC no logró identificar un umbral de procalcitonina que
discriminara entre patógenos virales y bacterianos, aunque una
mayor procalcitonina se correlacionó fuertemente con una
mayor probabilidad de una infección bacteriana (37). La
sensibilidad informada de
La procalcitonina para detectar infecciones bacterianas varía del
38% al 91%, lo que subraya que esta prueba por sí sola no puede
utilizarse para justificar la denegación de antibióticos a los
pacientes con NAC (38).
Justificación de la recomendación.
La procalcitonina se ha utilizado para guiar el inicio de
antibióticos en pacientes con infecciones de las vías
respiratorias inferiores, pero muchos de estos estudios no se
limitan a pacientes con problemas radiográficos. fi rmed
neumonía. Algunos pacientes con niveles bajos de procalcitonina
tienen NAC y han sido tratados de manera segura sin antibióticos
(35), pero estos representan pequeños subgrupos, lo que genera
preocupaciones sobre la seguridad de utilizar ampliamente esta
estrategia.
Investigación necesaria en esta área. Dada la evidencia
epidemiológica de que los virus son una causa importante de NAC,
existe una necesidad crítica de validar el uso de las pruebas rápidas
de laboratorio actuales, incluidas las pruebas en el lugar de
atención, para identificar con precisión situaciones en las que la
terapia antibacteriana se puede suspender de manera segura entre
los adultos. con gorra.
Pregunta 6: ¿Debería usarse una regla de
predicción clínica para el pronóstico más el juicio
clínico versus el juicio clínico solo para determinar
la hospitalización versus
¿Ubicación de tratamiento ambulatorio para adultos
con NAC?
Recomendación. Además del juicio clínico,
recomendamos que los médicos utilicen una regla de
predicción clínica validada para el pronóstico,
preferentemente el
Índice de gravedad de la neumonía (PSI)
(recomendación fuerte, calidad moderada de
e52 Revista Estadounidense de Medicina de Cuidados Intensivos y Respiratorios Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY
evidencia) sobre el CURB-65 (herramienta basada
sobre confusión, nivel de urea, frecuencia respiratoria, presión
arterial y edad> 65 años (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad), para determinar la necesidad de
hospitalización en adultos con diagnóstico de NAC.
Resumen de la evidencia. Tanto el PSI como el CURB-65
se desarrollaron como modelos pronósticos en pacientes
inmunocompetentes con neumonía, utilizando variables
En comparación con CURB-65, PSI identi fi Es una mayor
proporción de pacientes como de bajo riesgo y tiene un mayor
poder discriminativo en la predicción de la mortalidad (41).
Dos multicéntricos, aleatorizados por grupos
Los ensayos demostraron que el uso de la ISP aumenta de
forma segura la proporción de pacientes que pueden ser
tratados de forma ambulatoria (42, 43). Estos ensayos y un
ensayo controlado aleatorio (ECA) adicional respaldan la
seguridad de utilizar el PSI para guiar el sitio inicial de
tratamiento de los pacientes sin empeoramiento de la
mortalidad u otros resultados clínicamente relevantes (42 - 44).
Evidencia consistente de tres pre - estudios posteriores a la
intervención y un estudio observacional prospectivo
controlado apoyan la
eficacia y seguridad del uso del PSI para guiar el sitio
inicial del tratamiento (45 - 48). La gravedad clínica
no es la única
consideración al determinar la necesidad de ingreso
hospitalario (49, 50). Algunos pacientes tienen problemas
médicos y / o psicosociales.
contraindicaciones para la terapia ambulatoria, como
incapacidad para mantener la ingesta oral, antecedentes de
abuso de sustancias, deterioro cognitivo, enfermedades
comórbidas graves y deterioro del estado funcional.
El PSI puede subestimar la gravedad de la enfermedad
entre los pacientes más jóvenes y simplificar demasiado cómo los
médicos interpretan las variables continuas (p. Ej., Todas las
presiones arteriales sistólicas, 90 mm Hg se consideran
anormales, independientemente del paciente ' s medición de línea
de base y real). Por lo tanto, cuando se utiliza como ayuda para la
toma de decisiones, el PSI debe utilizarse junto con el juicio
clínico.
En comparación con el PSI, hay menos evidencia de
que CURB-65 sea eficaz como
una ayuda para la toma de decisiones para orientar el sitio inicial
del tratamiento. Una pre - estudio de intervención posterior y
controlado utilizando una versión calculada electrónicamente de
CURB-65,
Pensilvania O2 / F IO2, 300, ausencia de derrame pleural y
menos de tres ETA menores
criterios de gravedad observados sin signi fi hipocresía
aumento en el uso de tratamiento ambulatorio para adultos
con NAC (51). Un ensayo aleatorizado comparó la seguridad
del tratamiento hospitalario versus ambulatorio de 49
pacientes con
Puntuaciones de CURB-65 de menos de 2 (52) pero tenían un poder
limitado para detectar diferencias en los resultados de los pacientes;
Además, el tratamiento ambulatorio incluyó visitas diarias de
enfermería y terapia con antibióticos parenterales que generalmente
se limita a la atención hospitalaria.
Justificación de la recomendación. Nuestra recomendación
de utilizar el PSI como complemento del juicio clínico para
guiar el sitio inicial del tratamiento se basa en evidencia
consistente de la efectividad y seguridad de este enfoque. El
uso de una ayuda para la toma de decisiones segura y eficaz
para aumentar el tratamiento ambulatorio de los pacientes con
NAC tiene el potencial de disminuir la variabilidad innecesaria
en las tasas de ingreso, el alto costo del tratamiento de la
neumonía para pacientes hospitalizados (53, 54) y el riesgo de
complicaciones hospitalarias. Proporcionar una recomendación
condicional para el uso de CURB-65 considera su mayor
simplicidad de uso en relación con el PSI a pesar de la escasez
de evidencia sobre su efectividad o seguridad.
Investigación necesaria en esta área. Es importante estudiar la
eficacia y la seguridad de utilizar puntuaciones CURB o nuevas
reglas de predicción para el pronóstico como ayudas para la toma
de decisiones para guiar el sitio inicial de tratamiento de los
pacientes con NAC en comparación con el PSI. Los estudios
futuros de las reglas de predicción también deberían probar las
versiones electrónicas generadas en tiempo real a partir de los
datos registrados de forma rutinaria en la historia clínica electrónica
y evaluar su desempeño en poblaciones de pacientes excluidas del
desarrollo de las reglas de predicción existentes (55, 56).
Pregunta 7: ¿Debería una regla de predicción
clínica para el pronóstico plus
Juicio clínico versus clínico
El juicio solo se puede utilizar para
Determinar la atención médica general para pacientes hospitalizados
versus los niveles más altos de intensidad del tratamiento para
pacientes hospitalizados (UCI, StepDown o Unidad de telemetría) para
¿Adultos con NAC?
Recomendación. Recomendamos el ingreso directo a
una UCI para pacientes con hipotensión que requieran
vasopresores o insuficiencia respiratoria que requiera
ventilación mecánica (recomendación fuerte, evidencia
de baja calidad).
Para pacientes que no requieran vasopresores o
soporte de ventilador mecánico, sugerimos
DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY
utilizando los criterios de gravedad menor IDSA /
ATS 2007 (Tabla 1) junto con
juicio para orientar la necesidad de niveles más altos de
intensidad de tratamiento (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia. El PSI y el CURB-65 no fueron
diseñados para ayudar a seleccionar el nivel de atención que
necesita un paciente hospitalizado por CAP. Se han diseñado
varios modelos de pronóstico para predecir la necesidad de
niveles más altos de intensidad del tratamiento hospitalario
utilizando la gravedad de la enfermedad.
parámetros basados en los resultados del paciente (ATS
2001, IDSA / ATS 2007, SMART-COP y SCAP score). Los
estudios de modelos de pronóstico han utilizado diferentes
criterios de valoración, incluida la mortalidad hospitalaria (57,
58), el ingreso en la UCI (57 - 59), recibir apoyo respiratorio o
vasopresor intensivo (59, 60) o ingreso en UCI más recibir
una terapia crítica (61). En estudios comparativos, estos
modelos de pronóstico producen una mayor precisión general
que el PSI o CURB-65 cuando se utilizan resultados de
enfermedad distintos de la mortalidad (58, 59, 61).
Las directrices de 2007 IDSA / ATS CAP recomendaron
un conjunto de dos criterios principales y nueve menores para
de fi Neumonía grave que requirió ingreso en UCI (tabla 1).
Estos criterios se basaron en evidencia empírica de estudios
publicados y consenso de expertos. Todos los elementos están
disponibles de forma rutinaria en los entornos del
departamento de emergencias y se pueden calcular
electrónicamente (51, 61). Varios grupos han validado estos
criterios en cohortes de neumonía de diferentes países (57 - 59,
61), con un metanálisis que informaba que uno de los criterios
principales o tres menores tenía una sensibilidad combinada
del 84% y una especificación fi ciudad del 78% para predecir el
ingreso a la UCI (62). Sin los criterios principales, un umbral de
tres o más criterios menores (recomendado en la directriz IDSA
/ ATS de 2007) tenía una sensibilidad combinada del 56% y
especi fi ciudad del 91% para predecir el ingreso a la UCI (63).
SMART-COP es una alternativa,
regla de predicción validada para identificar pacientes con
neumonía que necesitan soporte vasopresor y / o ventilación
mecánica. Los ocho criterios SMART-COP y los nueve
criterios menores de 2007 IDSA / ATS han fi ve elementos
superpuestos: hipoxia, confusión, frecuencia respiratoria,
opacidades radiográficas multilobares y presión arterial
sistólica baja. SMART-COP tenía una sensibilidad
combinada del 79% y especi fi ciudad del 64% en la
predicción de la admisión a la UCI utilizando un umbral de
tres o más criterios, pero utiliza albúmina,
Documentos de la American Thoracic Society
Pensilvania O2, y pH, que no están disponibles universalmente
para decisiones clínicas en tiempo real
haciendo (60). Para predecir el ingreso a la UCI, una
comparación informó la equivalencia de los criterios
menores IDSA / ATS y SMARTCOP (63) y otra informó
un signi fi rendimiento significativamente mayor de los criterios
menores IDSA / ATS (61). Ningún estudio aleatorizado ha evaluado
la efectividad o seguridad de una herramienta de gravedad de la
enfermedad como ayuda para la toma de decisiones para guiar la
intensidad del tratamiento hospitalario para los pacientes.
hospitalizado con CAP.
Justificación de la recomendación.
Los pacientes transferidos a una UCI después del ingreso en
una sala de hospital experimentan una mayor mortalidad que
los ingresados directamente en la UCI desde un servicio de
urgencias (64 - 67). Esta mayor mortalidad puede atribuirse en
parte a la neumonía progresiva, pero " mala clasificación " de
los pacientes con neumonía grave no reconocida puede ser
un factor contribuyente (64). Parece poco probable que el
juicio del médico por sí solo sea equivalente al juicio del
médico junto con una herramienta de gravedad para guiar la
decisión del lugar de atención. Recomendamos los criterios
de CAP severo de IDSA / ATS de 2007 sobre otros puntajes
publicados, porque están compuestos de parámetros de
gravedad fácilmente disponibles y son más precisos que los
otros puntajes descritos anteriormente.
Investigación necesaria en esta área.
Se necesitan estudios controlados para estudiar la efectividad y
seguridad del uso de herramientas de gravedad de la enfermedad
como ayuda para la toma de decisiones para guiar la intensidad del
tratamiento en adultos hospitalizados por neumonía.
Pregunta 8: En el ámbito ambulatorio, ¿qué antibióticos
se recomiendan para el tratamiento empírico de la NAC
en adultos?
Recomendación.
1. Para adultos sanos ambulatorios sin comorbilidades
enumeradas a continuación o factores de riesgo para
patógenos resistentes a antibióticos, recomendamos (Tabla
3):
re amoxicilina 1 g tres veces al día
(recomendación fuerte, moderada
calidad de la evidencia), o
re doxiciclina 100 mg dos veces al día
(recomendación condicional, baja
calidad de la evidencia), o
re un macrólido (azitromicina 500 mg en
fi primer día, luego 250 mg al día o 500 mg de
claritromicina dos veces al día o
liberación prolongada de claritromicina
1000 mg al día) solo en áreas con
resistencia neumocócica a
macrólidos, 25% (condicional
recomendación, evidencia de calidad moderada).
2. Para pacientes adultos ambulatorios con comorbilidades como
enfermedad crónica cardíaca, pulmonar, hepática o renal;
diabetes mellitus;
alcoholismo; malignidad; o asplenia recomendamos
(sin ningún orden de preferencia en particular) (Tabla
3):
re Terapia de combinación:
segundo amoxicilina / clavulanato 500 mg / 125 mg tres
veces al día, o amoxicilina / clavulanato 875 mg /
125 mg dos veces al día, o 2000 mg / 125 mg dos
veces al día, o una cefalosporina
(cefpodoxima 200 mg dos veces al día o
cefuroxima 500 mg dos veces al día); Y
segundo macrólido (azitromicina 500 mg en fi primer día,
luego 250 mg al día, claritromicina [500 mg dos
veces al día o 1000 mg de liberación prolongada
una vez al día]) (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada para el tratamiento
combinado) o doxiciclina 100 mg dos veces al día
(recomendación condicional, evidencia de baja
calidad para el tratamiento combinado); O
re Monoterapia:
segundo respiratorio fl uoroquinolona
(levo fl oxacina 750 mg al día, moxi fl oxacina
400 mg al día o gemi fl oxacina 320 mg al día)
(recomendación fuerte, calidad moderada
de evidencia).
Resumen de la evidencia. Los ECA de regímenes de
tratamiento con antibióticos para adultos con NAC
proporcionan poca evidencia de superioridad o equivalencia
de un régimen de antibióticos sobre otro, debido al pequeño
número y la rara ocurrencia de resultados importantes como
la mortalidad o el fracaso del tratamiento que resulta en
hospitalización. Varios ensayos publicados incluyeron
comparadores que ya no están disponibles (p. Ej., Cetólidos).
Esta escasez de datos se observó en una revisión Cochrane
de 2014 (68).
Nos identificamos fi ed 16 ECA relevantes
comparando dos regímenes de antibióticos para el tratamiento
de la NAC ambulatoria (69 - 84). Metaanálisis de cada uno de
estos grupos de estudios
no revelaron diferencias en los resultados relevantes entre
ninguno de los regímenes comparados. Similar fi los
descubrimientos han sido
e53

informó en un metaanálisis de 2008 sobre el tratamiento con
antibióticos para la NAC ambulatoria (85).
El comité también consideró si aceptaba datos sobre
antibióticos orales administrados a pacientes hospitalizados con
NAC. Pensamos que esta evidencia, aunque indirecta, podría
extenderse razonablemente a los pacientes ambulatorios, porque los
pacientes hospitalizados tienen generalmente un riesgo más alto y
están más gravemente enfermos. Como los datos observacionales
sugieren que la NAC hospitalaria y ambulatoria se debe a los mismos
patógenos (69, 71 - 73,
82), excepto por Legionella y bacilos gramnegativos, que rara vez
se documentan en entornos ambulatorios, parece razonable que
un régimen de antibióticos que fue eficaz para los pacientes
hospitalizados sería eficaz para los pacientes ambulatorios.
Los estudios de amoxicilina oral en dosis altas han
demostrado ef fi cacia para pacientes hospitalizados con NAC (86 - 88).
De manera similar, existe evidencia que respalda la administración
de amoxicilina-clavulánico
ácido en la NAC para pacientes ambulatorios (71, 73) y
NAC para pacientes hospitalizados (89, 90).
Hay datos limitados con respecto a la doxiciclina oral para
la neumonía, que involucran principalmente a un pequeño número
de pacientes (81). Doxiciclina intravenosa 100 mg dos veces al
día comparada favorablemente con levo intravenoso fl oxacina 500
mg al día en 65 en pacientes con NAC (91). En un ensayo
aleatorizado de etiqueta abierta de 100 mg de doxiciclina
intravenosa dos veces al día en comparación con los antibióticos
estándar, la doxiciclina se asoció con una respuesta más rápida y
menos cambios en los antibióticos (92).
Justificación de la recomendación. Dada la escasez de datos de
ECA en el ámbito ambulatorio, el comité consideró todas las
pruebas disponibles. Los datos incluyeron los pocos ECA de NAC
de pacientes ambulatorios, estudios observacionales, ECA de
tratamiento de NAC de pacientes hospitalizados, datos de
resistencia a los antimicrobianos de
programas de vigilancia y datos sobre eventos adversos
relacionados con los antibióticos.
Para los pacientes sin comorbilidades que aumentan el
riesgo de resultados desfavorables, el panel recomendó 1 g
de amoxicilina cada 8 horas o 100 mg de doxiciclina dos
veces al día. La recomendación de amoxicilina se basó en
varios estudios que mostraron ef fi cacia de este régimen para
la NAC hospitalaria a pesar de la presunta falta de cobertura
de este antibiótico para organismos atípicos. Este tratamiento
también tiene un largo historial de seguridad. La
recomendación para la doxiciclina se basó en datos limitados
de ensayos clínicos, pero con un amplio espectro de acción,
incluidos los organismos relevantes más comunes. Algunos
expertos recomiendan que el fi La primera dosis de doxiciclina
oral sea de 200 mg, para alcanzar niveles séricos adecuados
más rápidamente. No hay datos
e54 Revista Estadounidense de Medicina de Cuidados Intensivos y Respiratorios Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY
evaluar si tal enfoque es
asociado con mejores resultados.
En una desviación de las pautas anteriores de
CAP, el panel no dio una recomendación sólida para el
uso rutinario de
un antibiótico macrólido en monoterapia para la NAC
ambulatoria, incluso en pacientes sin comorbilidades. Esto se
basó en estudios de fallas de macrólidos en pacientes con
macrólidos resistentes S. pneumoniae ( 93, 94), en combinación
con una tasa de resistencia a macrólidos de .30% entre S.
pneumoniae aislados en los Estados Unidos, la mayoría de los
cuales son de alto nivel de resistencia (95). Sin embargo, en
entornos donde se ha documentado que la resistencia a los
macrólidos es baja y existen contraindicaciones para las
terapias alternativas, un macrólido como monoterapia es una
opción de tratamiento.
Los pacientes con comorbilidades deben recibir un
tratamiento de espectro más amplio por dos razones. En primer
lugar, es probable que estos pacientes sean más vulnerables a
resultados desfavorables si el régimen antibiótico empírico inicial es
inadecuado. En segundo lugar, muchos de estos pacientes tienen
factores de riesgo de resistencia a los antibióticos en virtud de un
contacto previo con el sistema de salud y / o exposición previa a
antibióticos ( ver
Recomendación 10) y, por lo tanto, se recomienda recibir
una terapia de espectro más amplio para garantizar una
cobertura adecuada. Además de H. en fl uenzae y M.
catarrhalis
(ambos con frecuencia producen
segundo- lactamasa), S. aureus y los bacilos gramnegativos
son causas más frecuentes de NAC en pacientes con
comorbilidades, como la EPOC.
Los regímenes recomendados para pacientes con
comorbilidades incluyen un segundo- lactama o
cefalosporina en combinación con un macrólido o
doxiciclina. Estas combinaciones deben apuntar
eficazmente a los resistentes a macrólidos y doxiciclina.
S. pneumoniae ( como segundo- resistencia a la lactama en
y los eventos adversos. Además, la prevalencia de speci fi c Se
S. pneumoniae sigue siendo menos común), además de segundo- lactamasa
- produciendo cepas de H. en fl uenzae, muchos bacilos
gramnegativos entéricos, la mayoría de los cuales son susceptibles
a la meticilina S. aureus, y M. pneumoniae
y C. pneumoniae. Las monoterapias enumeradas también
son efectivas contra los patógenos bacterianos más
comunes.
Ambos conjuntos de recomendaciones de tratamiento
contienen múltiples opciones de antibióticos sin especificar un
orden de preferencia. La elección entre estas opciones requiere
un riesgo - bene fi t evaluación para cada paciente individual,
sopesando los datos epidemiológicos locales contra fi c factores
de riesgo que aumentan el riesgo de elecciones individuales,
como documentados segundo- lactama o macrólido
alergia, arritmia cardíaca (macrólidos), enfermedad
vascular ( fl uoroquinolonas),
y antecedentes de infección con Clostridium dif fi cile. En
particular, a pesar de la preocupación por los eventos
adversos asociados con
fl uoroquinolonas, el panel creía que
fl la terapia con uoroquinolonas fue justi fi ed para
adultos con comorbilidades y NAC manejados en
forma ambulatoria.
Las razones incluyeron el desempeño de
fl uoroquinolonas en numerosos estudios de NAC para
pacientes ambulatorios (70, 72, 75, 77, 80, 83) y NAC para
pacientes hospitalizados ( ver sección de NAC para pacientes
hospitalizados), las tasas de resistencia muy bajas en las
causas bacterianas comunes de NAC, su cobertura de
organismos atípicos, su biodisponibilidad oral, la conveniencia de
la monoterapia y la relativa rareza de los eventos adversos
graves relacionados con su uso. Sin embargo, ha habido cada
vez más informes de eventos adversos relacionados con
fl uso de uoroquinolona como se resume en el
Sitio web de la Administración de Drogas y Alimentos
de EE. UU. (96).
Es de destacar que adoptamos la convención de las
pautas anteriores para recomendar que los pacientes con
exposición reciente a una clase de antibióticos recomendados
anteriormente reciban tratamiento con antibióticos de una clase
diferente, dado un mayor riesgo de resistencia bacteriana al
régimen de tratamiento inicial. También destacamos que aunque
los pacientes con signi fi factores de riesgo de NAC debido a
MRSA o P. aeruginosa
( ver Recomendación 11) se tratan con poca frecuencia en el
ámbito ambulatorio, estos pacientes pueden requerir
antibióticos que incluyan cobertura para estos patógenos.
Investigación necesaria en esta área. Se necesitan ECA
prospectivos comparativos sobre el tratamiento ambulatorio de la
NAC, que comparen los resultados clínicos, incluido el fracaso
del tratamiento, la necesidad de visitas posteriores, la
hospitalización, el tiempo para volver a las actividades habituales
deben monitorear los patógenos y sus patrones de
susceptibilidad a los antimicrobianos en pacientes ambulatorios
con neumonía. Los agentes más nuevos, como la lefamulina y la
omadaciclina, necesitan una mayor validación en el ámbito
ambulatorio.
Pregunta 9: En el ámbito hospitalario, qué regímenes de
antibióticos se recomiendan para el tratamiento empírico
de NAC en adultos sin factores de riesgo
para MRSA y P. aeruginosa?
Recomendación 9.1. En pacientes adultos hospitalizados con NAC
no grave sin factores de riesgo de
 DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY
MRSA o P. aeruginosa (ver Recomendación
11), recomendamos los siguientes regímenes de
tratamiento empírico (sin orden de preferencia) (Tabla 4):
re terapia de combinación con un segundo- lactama
(ampicilina 1 sulbactam 1,5 - 3 g cada 6 h,
cefotaxima 1 - 2 g cada 8 h, ceftriaxona 1 - 2 g al día,
o ceftarolina 600 mg cada 12 h) y un macrólido
(azitromicina 500 mg al día o claritromicina 500
mg dos veces al día) (recomendación fuerte,
evidencia de alta calidad), o
re monoterapia con un sistema respiratorio
fl uoroquinolona (levo fl oxacina 750 mg al día, moxi fl oxacina
400 mg al día) (recomendación fuerte, evidencia de
alta calidad).
Una tercera opción para adultos con NAC que tienen
contraindicaciones tanto para macrólidos como para fl uoroquinolonas clase de tetraciclina, la omadaciclina, era equivalente a moxi fl
es:
re terapia de combinación con un segundo- lactama
(ampicilina 1 sulbactam, cefotaxima,
ceftarolina o ceftriaxona, dosis como antes) y
doxiciclina 100 mg dos veces al día (recomendación
condicional, evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia. La mayoría de los estudios
controlados aleatorios de adultos hospitalizados con NAC
que comparan
segundo- terapia con lactama / macrólidos versus
fl monoterapia con uoroquinolona fueron
diseñados como ensayos de no inferioridad y tenían tamaños de
muestra limitados (97 - 103). Estos datos sugirieron que los
pacientes tratados con
segundo- La terapia con lactama / macrólidos tiene resultados
clínicos similares en comparación con los tratados con fl monoterapia
con uoroquinolona. Una revisión sistemática de 16 ECA en
4.809 pacientes encontró fl uoroquinolona
la monoterapia resultó en signi fi significativamente menos
incidencias de fracaso clínico, interrupción del tratamiento y
diarrea que
segundo- combinación de lactama / macrólido (104).
Sin embargo, las tasas de mortalidad fueron bajas en
general, y no hubo signi fi No hay diferencias en la
mortalidad entre los grupos. Otra revisión sistemática de 20
estudios experimentales y observacionales en adultos
hospitalizados con radiográficamente fi tapa rmed
segundo- terapia de combinación de lactama más macrólidos, o fl
La monoterapia con uoroquinolona generalmente se asoció con
una menor mortalidad que segundo- monoterapia con lactama
(105). Por lo tanto, el panel recomienda una segundo- lactama
(ampicilina más sulbactam, cefotaxima, ceftarolina o
ceftriaxona) más
Documentos de la American Thoracic Society
macrólido (azitromicina o claritromicina) o en monoterapia causando CAP. Hay una escasez de ECA que favorezcan
con un sistema respiratorio la recomendación de combinación
fl uoroquinolona (levo fl oxacina, segundo- lactama más macrólido versus
moxi fl oxacina) para el tratamiento de pacientes hospitalizados monoterapia con un sistema respiratorio
con NAC no grave. (Es de destacar que la azitromicina, pero no fl uoroquinolona versus terapia combinada con segundo- lactama
la claritromicina, está disponible en formulación parenteral). Al más doxiciclina.
elegir entre estas dos opciones, los médicos deben sopesar los Investigación necesaria en esta área. Se necesitan pruebas de
riesgos y los beneficios fi ts de los medicamentos, particularmente mayor calidad que respalden el uso de la terapia combinada con
a la luz de los factores de riesgo individuales, como un historial un segundo- lactama y doxiciclina. Dadas las preocupaciones
de sobre el aumento de la resistencia a los medicamentos
(macrólidos) y los problemas de seguridad (macrólidos,
C. dif fi cile infección o factores de riesgo relacionados con
Advertencias de la Administración de Drogas y Alimentos fl uoroquinolonas), existe la necesidad de investigar
de EE. UU. (96). El panel recomienda el uso de doxiciclina nuevos agentes terapéuticos para adultos con NAC,
como alternativa a un macrólido en combinación con un segundo- incluida la omadaciclina ( véase más arriba) y lefamulin, un
nuevo
lactama como tercera opción en presencia de alergias o antibiótico pleuromutilina que recientemente se demostró
que no es inferior a moxi fl oxacina en pacientes adultos
contraindicaciones documentadas a macrólidos o fl uoroquinolonas
o falla clínica en uno de esos agentes. Es de destacar que hospitalizados con NAC (110).
recientemente se informó que un miembro más nuevo de la
Recomendación 9.2. En pacientes adultos hospitalizados
oxacina como monoterapia para adultos con NAC no grave y con NAC grave ( ver Tabla 1) sin factores de riesgo para
es eficaz en el contexto de resistencia a la tetraciclina (106). MRSA o P. aeruginosa, recomendamos (Tabla 4) (nota,
Sin embargo, como se trata de un informe único publicado y especi fi c agentes y dosis son los mismos que
la información de seguridad no está tan bien establecida, el
comité decidió no incluir este nuevo agente como una 9.1):
alternativa a las opciones de tratamiento recomendadas
re un segundo- lactama más un macrólido
actualmente.
(recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada); o
re un segundo- lactama más un respiratorio
fl uoroquinolona (fuerte
El panel también consideró segundo- monoterapia con
recomendación, evidencia de baja
lactama como opción para pacientes hospitalizados con NAC no
calidad).
grave. Un ECA en 580 pacientes con NAC no pudo descartar la
Resumen de la evidencia. En ausencia de ECA que evalúen
posibilidad de que segundo- La monoterapia con lactama fue
alternativas terapéuticas en la NAC grave, la evidencia proviene
inferior a segundo- Terapia con lactama / macrólidos para
de estudios observacionales que utilizaron diferentes fi niciones
pacientes hospitalizados con NAC (107). Nie y colegas identi fi ed
de gravedad de la enfermedad para abordar esta cuestión. Sligl
varias cohortes n = 4) y observacional retrospectivo ( n = 12)
y sus colegas encontraron en un metanálisis de estudios
estudios que abordan esta pregunta y encontraron que segundo- La
observacionales con casi 10,000 pacientes críticamente
terapia con lactama / macrólidos redujo la mortalidad en
enfermos con NAC que las terapias que contienen macrólidos
pacientes con NAC en comparación con pacientes tratados con segundo-
(a menudo en combinación con un segundo- lactama) se
monoterapia con lactama (108). De manera similar, Horita y sus
asociaron con una signi fi reducción de la mortalidad de canto
colegas demostraron que
(riesgo relativo del 18%, riesgo absoluto del 3%) en
comparación con - terapias que contienen macrólidos
segundo- Las combinaciones de lactama / macrólido pueden
disminuir la muerte por cualquier causa, pero principalmente en
pacientes con NAC grave (109). Por lo tanto, sugerimos que segundo- (111). Un beneficio de mortalidad fi La t de macrólidos se ha
La monoterapia con lactama no debe utilizarse de forma rutinaria observado principalmente en cohortes con un gran número de
para pacientes hospitalizados con NAC durante fl monoterapia con pacientes con NAC grave. En una revisión sistemática,
uoroquinolona o segundo- lactama / macrólido Vardakas y sus colegas compararon un
terapia de combinación. segundo- lactama / fl uoroquinolona versus un
Justificación de la recomendación. Como se resume en la segundo- combinación de lactama / macrólido para el
Tabla 4, las recomendaciones de cobertura antibiótica tratamiento de pacientes con NAC (112). Los autores
empírica para los pacientes hospitalizados con NAC encontraron 17 estudios observacionales y ningún ECA que
permanecen alineadas para cubrir los patógenos más abordara esta comparación. La combinación de segundo- lactama
probables / fl uoroquinolona
e55

la terapia se asoció con una mayor mortalidad que segundo-
lactama / macrólido
terapia combinada, pero se consideró que la calidad
general de los estudios era baja, lo que fi recomendaciónatención extendida (115).
inicial (112).
Justificación de la recomendación. En ausencia de
datos de ensayos clínicos que demuestren la
superioridad de cualquier especificación fi c para
pacientes con NAC grave, el comité consideró
datos epidemiológicos para patógenos graves de NAC y
estudios observacionales que comparan diferentes regímenes.
Como resultado, recomendamos que la terapia combinada con
un segundo- lactama más un macrólido o un segundo-
lactama más un respiratorio fl La uoroquinolona debe ser el
tratamiento de elección para los pacientes con NAC grave.
Ambos
fl monoterapia con uoroquinolona y la combinación de segundo-
juegan un papel importante en la etiología (119 - 121).
lactama plus
La doxiciclina no se ha estudiado bien en la NAC
grave y no se recomienda como terapia empírica
para adultos con NAC grave.
Investigación necesaria en esta área. Los ECA futuros bien
diseñados deben centrarse en las terapias para los pacientes
con mayor riesgo de muerte con neumonía grave, ya que son
necesarias para evaluar los beneficios fi ts y riesgos de
combinación segundo- terapia con lactamas y macrólidos en
comparación con
segundo- lactama y respiratorio fl terapia con uoroquinolonas.
Estudios de fl También se necesita la monoterapia con
uoroquinolona en la NAC grave.
Pregunta 10: En el ámbito hospitalario, ¿deben recibir
los pacientes con sospecha de neumonía por
aspiración
Cobertura anaeróbica adicional
más allá del tratamiento empírico estándar para la NAC?
Recomendación. Sugerimos no agregar de manera rutinaria
cobertura anaeróbica para la sospecha de neumonía por
aspiración, a menos que se sospeche un absceso pulmonar o
empiema (recomendación condicional, evidencia de muy baja
calidad).
Resumen de la evidencia. La aspiración es un evento
común y hasta la mitad de todos los adultos aspiran durante el
sueño (113). Como resultado, la verdadera tasa de neumonía
por aspiración es dif fi culto para cuantificar, y no hay de fi nición
que separa a los pacientes con neumonía por aspiración de
todos los demás diagnosticados con neumonía. Algunos han
estimado que entre el 5% y el 15% de las neumonías
e56 Revista Estadounidense de Medicina de Cuidados Intensivos y Respiratorios Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY
las hospitalizaciones están asociadas con la aspiración
(114). Las tarifas son más altas en
poblaciones admitidas desde hogares de ancianos o centros de
Se considera que los pacientes que aspiran
contenido gástrico tienen neumonitis por aspiración.
Muchos de estos pacientes tienen una resolución de los
síntomas en 24 a 48 horas y solo requieren tratamiento
de apoyo, sin antibióticos (116).
Los estudios que evaluaron la microbiología de pacientes
con neumonía por aspiración en la década de 1970 mostraron
altas tasas de aislamiento de organismos anaerobios (117, 118);
sin embargo, estos estudios a menudo utilizaron muestras
transtraqueales y evaluaron a los pacientes al final del curso de
la enfermedad, dos factores que pueden haber contribuido a una
mayor probabilidad de identificar organismos anaeróbicos (114).
Varios estudios de episodios de aspiración aguda en pacientes
hospitalizados han sugerido que las bacterias anaeróbicas no
Con tasas crecientes de C. dif fi cile
infecciones (frecuentemente asociadas con el uso de
clindamicina), la cuestión de agregar cobertura anaeróbica
empírica (clindamicina o segundo- lactama / segundo- inhibidores
de la lactamasa), además del tratamiento de rutina de la NAC
en pacientes con sospecha de aspiración, es importante. Sin
embargo, no hay ensayos clínicos que comparen regímenes
de tratamiento con y sin cobertura anaeróbica para pacientes
hospitalizados con sospecha de aspiración. La mayoría de
los estudios recientes son pequeños, retrospectivos y solo
brindan datos de observación sobre patrones microbiológicos
y regímenes de tratamiento para pacientes hospitalizados
con sospecha de neumonía por aspiración.
Justificación de la recomendación.
Aunque los estudios más antiguos de pacientes con
neumonía por aspiración mostraron altas tasas de
aislamiento de organismos anaerobios, estudios más
recientes han demostrado que los anaerobios son poco
comunes en pacientes hospitalizados con sospecha de
aspiración (119, 120). Aumento de la prevalencia de
patógenos resistentes a los antibióticos y
Las complicaciones del uso de antibióticos destacan la
necesidad de un enfoque de tratamiento que evite el uso
innecesario de antibióticos.
Investigación necesaria en esta área. Se necesitan ensayos
clínicos que evalúen las estrategias de diagnóstico y tratamiento en
pacientes con sospecha de aspiración, especialmente en términos
de la capacidad de distinguir eventos de microaspiración y
macroaspiración que conducen a una menor
Infección del tracto respiratorio de aquellos que no
provocan infección.
Pregunta 11: En el entorno hospitalario,
¿Deberían los adultos con NAC y riesgo
Factores de MRSA o P. aeruginosa Ser tratado con
espectro extendido
¿Terapia con antibióticos en lugar de los
regímenes CAP estándar?
Recomendación. Nosotros recomendamos
Abandonar el uso de la clasificación previa de neumonía
asociada a la atención médica (HCAP) para guiar la selección
de una cobertura antibiótica extendida en adultos con NAC
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Recomendamos que los médicos solo cubran
empíricamente MRSA o P. aeruginosa en adultos con NAC
si existen factores de riesgo validados localmente para
cualquiera de los patógenos (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada). Las opciones de
tratamiento empírico para MRSA incluyen vancomicina (15
mg / kg cada 12 h, ajuste según los niveles) o linezolid (600
mg cada 12 h). Opciones de tratamiento empírico para P.
aeruginosa incluyen piperacilina-tazobactam (4,5 g cada 6
h), cefepima (2 g cada 8 h), ceftazidima (2 g cada 8 h),
aztreonam (2 g cada 8 h), meropenem (1 g cada 8 h) o
imipenem (500 mg cada 6 h).
Si los médicos están cubriendo empíricamente MRSA o P.
aeruginosa en adultos con NAC sobre la base de los factores
de riesgo publicados pero que no tienen datos etiológicos
locales, recomendamos continuar la cobertura empírica
mientras se obtienen los datos de cultivo para establecer si
estos patógenos están presentes para justificar el tratamiento
continuo de estos patógenos después de la fi primeros días de
tratamiento empírico (recomendación fuerte, evidencia de baja
calidad).
Resumen de la evidencia. HCAP, como
una entidad clínica distinta que justifica un tratamiento
antibiótico único se incorporó a las directrices de la ATS /
IDSA de 2005 para el tratamiento de la neumonía adquirida
en el hospital y asociada al respirador (122).
HCAP fue de fi nido para aquellos pacientes que tenían alguno de
varios factores de riesgo potenciales para patógenos resistentes a
los antibióticos, incluida la residencia en un hogar de ancianos y
otras instalaciones de atención a largo plazo, hospitalización por
> 2 días en los últimos 90 días, recibir terapia de infusión
en el hogar, diálisis crónica, cuidado de heridas en el hogar
o un familiar con
un patógeno conocido resistente a los antibióticos. La
introducción de HCAP se basó en estudios que identificaron
una mayor prevalencia de
DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY
patógenos que no son susceptibles al estándar fi antibioticoterapiareduce la duración del tratamiento con antibióticos, la duración
de primera línea, en particular MRSA y P. aeruginosa, en
algunos subgrupos de pacientes con NAC (123). Desde
entonces, muchos estudios han
demostró que los factores utilizados para fi ne
HCAP no predice alto
prevalencia de patógenos resistentes a los antibióticos en la
mayoría de los entornos. Además, un signi fi No se puede
incrementar el uso de antibióticos de amplio espectro
(especialmente vancomicina y antipseudomonas segundo- lactamas),datos locales sobre si MRSA o
sin ninguna mejora aparente en los resultados de los pacientes
(124 - 133).
Los estudios tienen identi fi ed factores de riesgo para
patógenos resistentes a los antibióticos, y en algunos casos los
factores de riesgo son distintos para MRSA versus P.
aeruginosa ( 134 - 154). Sin embargo, la mayoría de estos
factores de riesgo individuales están débilmente asociados con
estos patógenos. Los factores de riesgo individuales más
consistentes para la infección respiratoria por MRSA o P.
aeruginosa son aislamiento previo de estos organismos,
especialmente del tracto respiratorio, y / o hospitalización
reciente y exposición a antibióticos parenterales (134, 155,
156). Por lo tanto, hemos destacado estos factores de riesgo
individuales para ayudar a guiar las pruebas microbiológicas
iniciales y la cobertura empírica de estos patógenos.
Desafortunadamente, no existen sistemas de puntuación
validados para identificar a los pacientes con MRSA o P.
aeruginosa con suf fi valor predictivo positivo suficientemente alto
para determinar la necesidad de un tratamiento antibiótico
empírico de espectro extendido. El desarrollo y la validación del
sistema de puntuación se complican por la prevalencia variable de
MRSA y
P. aeruginosa en diferentes poblaciones de estudio. Además, no se
ha demostrado que ningún sistema de puntuación mejore los
resultados de los pacientes o reduzca el uso excesivo de
antibióticos de amplio espectro.
Aunque hay pruebas limitadas para apoyar el uso de una
especificación fi c conjunto de factores de riesgo para identificar a
los pacientes con fi cientemente alto riesgo de MRSA o P.
aeruginosa para justificar la terapia de espectro extendido,
una base de evidencia más sólida guía la desescalada de la
terapia después de que se prescribe inicialmente la terapia de
espectro extendido. Aunque no se han reportado estudios
prospectivos aleatorizados, recientes observacionales (157) y
retrospectivos (158 - 161) en pacientes con NAC proporcionan
una fuerte evidencia de que la disminución de la terapia con
antibióticos a las 48 horas de acuerdo con los resultados
microbiológicos que no producen MRSA o P. aeruginosa es
seguro y
Documentos de la American Thoracic Society
de la hospitalización y las complicaciones de la terapia de
amplio espectro. Estos resultados se ven reforzados por
estudios retrospectivos (162) y prospectivos y aleatorizados
pero no ciegos (163) de pacientes con sepsis grave, la mayoría
de los cuales tenían neumonía, como
así como por un metaanálisis reciente de la
desescalación en adultos con sepsis (164).
Proponemos que los médicos deben obtener
P. aeruginosa prevalece en pacientes con NAC y cuáles son
los factores de riesgo de infección a nivel local (es decir,
hospital o área de captación). Nos referimos a este proceso
como " validación local. " Esta recomendación se basa en la
ausencia de estudios de resultados de alta calidad, la muy
baja prevalencia de MRSA o P. aeruginosa en la mayoría de
los centros, y signi fi No se puede incrementar el uso de
antibióticos anti-MRSA y antipseudomonas para el tratamiento
de la NAC (142, 155, 165). Aunque reconocemos que los
centros pueden no tener actualmente datos de prevalencia
local, la adopción de las recomendaciones para el cultivo de
esputo y sangre cuando los factores de riesgo de MRSA o P.
aeruginosa están presentes permitirá a los médicos generar
estos datos locales a lo largo del tiempo. Recomendamos
analizar la frecuencia de MRSA o P. aeruginosa como un
patógeno de CAP en relación con el número de todos los
casos de CAP, no solo aquellos a los que se envían cultivos.
Finalmente, cultivos de rutina en pacientes tratados
empíricamente por MRSA o P. aeruginosa permitir la
deescalación a la terapia CAP estándar si los cultivos no
revelan
un patógeno farmacorresistente y el paciente mejora
clínicamente a las 48 horas.
Justificación de la recomendación. Nuestro enfoque para el
tratamiento de pacientes adultos hospitalizados con CAP se
resume en la Tabla 4. Nuestra recomendación contra el uso
de la categoría anterior de HCAP como base para seleccionar
la terapia de espectro extendido se basa en estudios de alta
calidad de los resultados de los pacientes. Aunque
entendemos que los médicos preferirían una regla simple que
no requiera la incorporación de sitios específicos fi c datos, la
evidencia actual no permite
aprobación de una regla simple y precisa para
determinar qué pacientes con NAC deben estar cubiertos
por MRSA y / o P. aeruginosa. Sin embargo, el enfoque
alternativo para MRSA y P. aeruginosa que proponemos
como reemplazo no se basa en estudios de alta calidad,
porque tales estudios no existen. La falta de datos de
resultados adecuados y la marcada variación entre los
sitios en la prevalencia de MRSA y
P. aeruginosa hacer generalizar cualquier fi hallazgos
extremadamente diferentes fi culto. Esperamos ese futuro
La investigación mejorará nuestra comprensión de este
desafiante problema clínico.
Nuestra fi El primer principio fue mantener la distinción
entre neumonía grave y no grave según las pautas
anteriores, porque el riesgo de una terapia antibiótica
empírica inadecuada es mucho mayor en la NAC grave.
Como se señaló anteriormente, la gravedad es de fi nido por el
grado de deterioro fisiológico, según la clasificación fi ed según
los criterios de IDSA / ATS 2007.
El segundo principio era que hay suf fi evidencia
ciente de que identi fi catión
de MRSA o P. aeruginosa en el tracto respiratorio durante el
año anterior predice un riesgo muy alto de que estos
patógenos sean identificados fi ed en pacientes que
presentan NAC (139, 141, 143, 150, 155, 165), y por lo tanto
estos fueron sufridos fi Indicaciones cientes para recomendar
cultivos de sangre y esputo y terapia empírica para estos
patógenos en pacientes con NAC, además de la cobertura
para los patógenos de NAC estándar, con
desescalación a las 48 horas si los cultivos son negativos.
Respaldamos las recomendaciones de tratamiento empírico
para MRSA y P. aeruginosa proporcionada por la Guía de
práctica clínica de 2016 de IDSA y ATS para el tratamiento
de adultos con trastornos hospitalarios adquiridos y
asociados a respiradores
neumonía (166).
Los principales factores de riesgo adicionales de
MRSA y P. aeruginosa identi fi ed en la literatura son la
hospitalización y la exposición a antibióticos parenterales en
los últimos 90 días (136 - 138, 140, 142 - 151, 153). En
pacientes con hospitalización reciente y exposición a
antibióticos parenterales, recomendamos pruebas
microbiológicas sin terapia empírica de espectro extendido
para el tratamiento de NAC no severa y pruebas
microbiológicas con terapia empírica de espectro extendido
además de cobertura para patógenos de NAC estándar para
el tratamiento de NAC severa, con desescalación a las 48
horas si los cultivos son negativos y el paciente está
mejorando.
Los datos que respaldan las pruebas nasales rápidas de
MRSA son sólidos (167, 168), y el tratamiento para la
neumonía por MRSA generalmente se puede retener cuando el
frotis nasal es negativo, especialmente en la NAC no grave. Sin
embargo, el valor predictivo positivo no es tan alto; por lo tanto,
cuando el frotis nasal es positivo, generalmente se debe iniciar
la cobertura para la neumonía por MRSA, pero se deben enviar
cultivos de sangre y esputo y desescalar el tratamiento si los
cultivos son negativos. Sin embargo, esta última estrategia de
desescalación
e57

ante un frotis nasal positivo variará según la
gravedad de la NAC y la prevalencia local de MRSA
como patógeno.
Pregunta 12: En el ámbito hospitalario, ¿deben tratarse
los adultos con NAC con corticosteroides?
Recomendación. Recomendamos no usar corticosteroides
de forma rutinaria en adultos con NAC no grave
(recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).
Sugerimos no usar rutinariamente
corticosteroides en adultos con NAC grave
(recomendación condicional, moderada
calidad de la evidencia).
Sugerimos no utilizar corticosteroides
de forma rutinaria en adultos con fl neumonía
uenza (condicional
recomendación, evidencia de baja calidad).
Apoyamos la supervivencia de la sepsis
Recomendaciones de campaña sobre el uso de
corticosteroides en pacientes con NAC y shock séptico
refractario (169).
Resumen de la evidencia. Dos estudios
controlados aleatorios de
Los corticosteroides utilizados para el tratamiento de la NAC han
mostrado importantes fi reducciones importantes en la mortalidad, la
duración de la estadía y / o insuficiencia orgánica. los fi El primer
estudio encontró una gran magnitud de beneficios de mortalidad fi Esto
no se ha replicado en otros estudios, lo que genera preocupación
porque los resultados sobrestimaron el efecto real (170). En el
segundo estudio, hubo diferencias iniciales en la función renal entre
los grupos (171). Otros ECA de corticosteroides en el tratamiento
de la NAC no han mostrado signi fi grandes diferencias en criterios
de valoración clínicamente importantes. Se han observado
diferencias en el tiempo transcurrido hasta la resolución de la fiebre
y otras características de la estabilidad clínica, pero estas no se
han traducido en diferencias en la mortalidad, la duración de la
estancia o la insuficiencia orgánica (172, 173).
Algunos (174, 175), pero no todos (176, 177), metanálisis
de estudios publicados sobre corticosteroides han mostrado un
beneficio en la mortalidad. fi t en pacientes con NAC grave,
aunque no fi Se utilizó la definición de la gravedad de la
enfermedad. Los efectos secundarios de los corticosteroides (del
orden de 240 mg de hidrocortisona por día) incluyen importantes fi No y
puede aumentar la hiperglucemia que requiere tratamiento y
posibles tasas de infección secundaria más altas (178, 179).
Ningún estudio informado ha mostrado un exceso de mortalidad
en el grupo tratado con corticosteroides.
En neumonía debida a fl uenza, un metaanálisis (180)
de predominantemente pequeños
e58 Revista Estadounidense de Medicina de Cuidados Intensivos y Respiratorios Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY
Los estudios retrospectivos sugieren que la mortalidad puede
aumentar en pacientes que reciben corticosteroides. Esta fi encontrar
independientemente de la duración de la enfermedad antes del
podría ser fl afectar la importancia de la inmunidad innata en la
defensa contra fl uenza en contraposición a la neumonía
bacteriana.
Justificación de la recomendación.
No hay datos que sugieran bene fi t de corticosteroides en
pacientes con NAC no grave con respecto a la mortalidad
o insuficiencia orgánica y solo datos limitados en pacientes
con
CAP severa. El riesgo de corticosteroides en el rango de
dosis de hasta 240 mg de
equivalente de hidrocortisona por día para
un máximo de 7 días es predominantemente
hiperglucemia, aunque rehospitalización
las tasas también pueden ser más altas (176), y se han
planteado preocupaciones más generales sobre mayores
complicaciones en los siguientes 30 a 90 días (179). Al menos
un ensayo grande (Clinicaltrials.gov NCT01283009) se
completó pero no se informó y puede informar más sobre qué
subgrupos de pacientes se benefician fi t de los esteroides.
También respaldamos las recomendaciones de la Campaña
Sobreviviendo a la Sepsis sobre el uso de esteroides en
pacientes con choque séptico refractario a adecuado fl reanimación5 días después de que comienzan los síntomas (181, 185).
de líquidos y soporte vasopresor (169).
Cabe destacar que no existe la intención de que
nuestras recomendaciones anulen el uso clínicamente
apropiado de esteroides para enfermedades comórbidas,
como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma y
enfermedades autoinmunes, donde los corticosteroides son
compatibles como un componente del tratamiento.
Investigación necesaria en esta área. Ensayos aleatorizados,
multicéntricos y grandes con wellde fi Se necesitan criterios de
inclusión y exclusión precisos y la medición de múltiples
resultados clínicos relevantes para definir fi ne los subconjuntos de
pacientes (si los hay) que se benefician fi to se ven potencialmente
perjudicados por la terapia con corticosteroides. El juicio también
debe hacer grandes esfuerzos para de fi patógenos causantes
negativos, para fi ne si hay claros patógenos específicos fi c
Indicaciones o contraindicaciones para la terapia con
corticosteroides (especialmente enfermedad debida a S.
pneumoniae
en fl uenza).
Pregunta 13: En adultos con CAP que dan positivo en fl uenza,misma recomendación que para los pacientes hospitalizados,
¿el régimen de tratamiento debe incluir terapia antiviral?
Recomendación. Recomendamos que
antiin fl uenza, como oseltamivir, se recetará a
adultos con NAC que se sometan a
positivo para en fl uenza en el ámbito hospitalario,
diagnóstico (recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada).
Sugerimos que antiin fl uenza
prescribir tratamiento para adultos con NAC que dan positivo
en fl uenza en el ámbito ambulatorio, independientemente de
la duración de la enfermedad antes del diagnóstico
(recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia. Ningún ensayo clínico ha
evaluado el efecto del tratamiento con antiin fl uenza en
adultos con fl uenza neumonía, y faltan datos sobre los
beneficios fi ts de usar antiin fl uenza en el ámbito
ambulatorio para pacientes con NAC que dan positivo
en fl virus de la uenza. Varios estudios observacionales
sugieren que el tratamiento con oseltamivir se asocia
con un riesgo reducido de muerte en los pacientes.
hospitalizados por NAC que dan positivo en fl uenza virus (181,
182). El tratamiento dentro de los 2 días posteriores al inicio de los
síntomas o la hospitalización puede producir los mejores
resultados (183, 184), aunque puede haber beneficios fi ts hasta 4 o
El uso de antiin fl uenza en el ámbito
ambulatorio reduce la duración de los síntomas y la
probabilidad de complicaciones del tracto respiratorio
inferior en pacientes con fl uenza (186), con más bene fi
t si la terapia se recibe dentro
48 horas después del inicio de los síntomas (187).
Justificación de la recomendación.
Para los pacientes hospitalizados, un cuerpo sustancial de
evidencia observacional sugiere que administrar antiin fl uenza
reduce el riesgo de mortalidad en adultos con fl Infección por
uenza. Aunque bene fi Estos son más fuertes cuando la terapia se
inicia dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas,
los estudios también respaldan el inicio más tarde (185). Estos
datos son la base de nuestra fuerte recomendación de usar antiin fl
uenza para pacientes con NAC y en fl uenza en el ámbito
hospitalario, de acuerdo con la IDSA recientemente publicada en fl Guía
de práctica clínica de uenza (33).
Aunque no identificamos estudios que especifiquen fi antiin
evaluado calmente fl uenza para el tratamiento de pacientes
ambulatorios con NAC que dan positivo en fl uenza, hacemos la
sobre la base de los datos de los pacientes hospitalizados y los
datos de los pacientes ambulatorios que muestran un mejor tiempo
para la resolución de los síntomas y la prevención de la
hospitalización entre aquellos con fl uenza pero sin neumonía.
Nuestras recomendaciones son consistentes con
DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY
IDSA en fl uenza, que se publicaron
recientemente (33).
Investigación necesaria en esta área.
Se necesitan estudios controlados aleatorios para respaldar
la recomendación del uso de antiin fl uenza agentes para
tratar en fl uenza neumonía en el ámbito ambulatorio. En
particular, saber si la terapia es valiosa cuando se inicia más
de 48 horas después del inicio de los síntomas ayudaría a
guiar la toma de decisiones clínicas.
Pregunta 14: En adultos con CAP que dan positivo en fl uenza,un riesgo elevado de fracaso del tratamiento al retrasar la terapia
si el régimen de tratamiento debe incluir
¿Terapia antibacteriana?
Recomendación. Recomendamos que se prescriba
inicialmente un tratamiento antibacteriano estándar
para adultos con evidencia clínica y radiográfica de
NAC que den positivo en fl uenza en el ámbito
hospitalario y ambulatorio (fuerte
recomendación, evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia. La neumonía bacteriana
puede ocurrir al mismo tiempo que en fl uenza virus o
presentarse más tarde como
un empeoramiento de los síntomas en pacientes que se estaban
recuperando de su fl Infección por el virus de la uenza. Hasta el 10%
de los pacientes hospitalizados durante fl uenza y neumonía
bacteriana mueren como resultado de su infección (188). Una serie
de autopsias de la gripe H1N1 2009 en fl La pandemia de uenza
encontró evidencia de coinfección bacteriana en aproximadamente el
30% de las muertes (189).
S. aureus es una de las infecciones bacterianas más
comunes asociadas con fl neumonía uenza, seguida de S.
pneumoniae, H. en fl uenzae, y grupo A Estreptococo; También
se han implicado otras bacterias (188, 190 - 192). Dado este
espectro de patógenos, los agentes apropiados para la terapia
inicial incluyen los mismos agentes generalmente
recomendados para la NAC. Los factores de riesgo y la
necesidad de una cobertura empírica para MRSA seguirían
las pautas incluidas anteriormente en este documento. Se ha
descrito neumonía grave rápidamente progresiva con MRSA
en pacientes jóvenes previamente sanos, particularmente en
el contexto de fl uenza; sin embargo, normalmente se identifica
fácilmente fi ed en las fosas nasales o el esputo y deben
identificarse fi ed siguiendo las recomendaciones de anteriores
recomendaciones de esta guía.
Justificación de la recomendación. La recomendación de
prescribir de forma rutinaria agentes antibacterianos en
pacientes con fl La infección por el virus de la uenza y la
neumonía se basó en pruebas que sugerían que
Documentos de la American Thoracic Society
Las coinfecciones bacterianas son una complicación
común y grave de fl uenza, así como la imposibilidad de
excluir la presencia de
coinfección bacteriana en un paciente con NAC que tiene una
prueba positiva para fl virus de la uenza. Aunque los niveles bajos
de biomarcadores como la procalcitonina disminuyen la
probabilidad de que los pacientes tengan infecciones bacterianas,
estos biomarcadores no descartan por completo la neumonía
bacteriana en un paciente individual con fi precisión suficiente para
justificar la suspensión inicial de la terapia con antibióticos,
especialmente en pacientes con NAC grave (37, 38, 193). Hemos
proporcionado una recomendación sólida debido a la signi fi Existe
antibacteriana adecuada en pacientes con NAC. Sin embargo, en
pacientes con NAC, un positivo en fl prueba de uenza,
sin evidencia de un patógeno bacteriano (incluido un nivel bajo
de procalcitonina), y estabilidad clínica temprana, se podría
considerar la interrupción anticipada del tratamiento con
antibióticos entre las 48 y 72 horas.
Investigación necesaria en esta área. Se necesitan
estudios controlados aleatorios para establecer si la terapia
antibacteriana se puede suspender a las 48 horas para los
pacientes con NAC que dan positivo en fl uenza y no tienen
biomarcador (p. ej., procalcitonina) o evidencia
microbiológica de una infección bacteriana concurrente.
Pregunta 15: Hospitalización ambulatoria y
Adultos hospitalizados con NAC que están
mejorando, ¿cuál es la duración adecuada del
tratamiento con antibióticos?
Recomendación. Recomendamos que la duración de
la terapia con antibióticos se guíe por una medida
validada de
estabilidad (resolución de signos vitales
anormalidades [frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
presión arterial, saturación de oxígeno y temperatura],
capacidad para comer y mentalidad normal), y la terapia con
antibióticos debe continuarse hasta que el paciente logre la
estabilidad y durante un total de 5 días como mínimo (fuerte
recomendación, evidencia de calidad moderada).
Resumen de la evidencia. Un pequeño número de
ensayos aleatorizados abordan la duración adecuada de la
terapia con antibióticos en la NAC, y los ensayos
aleatorizados controlados con placebo de alta calidad se
limitan principalmente al ámbito hospitalario. En estos
ensayos, no se observaron diferencias entre 5 días
adicionales de amoxicilina oral
comparado con placebo en pacientes que habían mejorado
clínicamente en 3 días de tratamiento intravenoso
amoxicilina (194), o entre 2 días de
cefuroxima intravenosa seguida de 5 días versus 8 días de
cefuroxima oral (195). Se obtuvieron resultados similares con
5 días de levo fl 750 mg de oxacina al día en comparación con
10 días de levo fl oxacina 500 mg al día (196) y 5 días de
ceftriaxona intravenosa en comparación con 10 días (197).
Varios metaanálisis recientes demuestran de manera similar
la ef fi cacia de ciclos más cortos de terapia con antibióticos
de 5 a 7 días (198 - 200).
Varios estudios han demostrado que
La duración de la terapia con antibióticos se puede reducir en
pacientes con NAC con el uso de una vía guiada por
procalcitonina y una medición de procalcitonina en serie en
comparación con la atención convencional, pero en la mayoría
de los casos la duración promedio del tratamiento fue muy
superior a los estándares de práctica actuales de EE. UU. así
como las recomendaciones de estos
directrices actuales. También se ha expresado la preocupación
de que los niveles de procalcitonina pueden no estar elevados
cuando hay una infección viral y bacteriana concurrente (201,
202) o con patógenos importantes como Legionella y
Micoplasma spp (37, 201, 203). Por lo tanto, es probable que la
medición en serie de procalcitonina sea útil principalmente en
entornos donde la duración promedio de la estadía de los
pacientes con NAC excede la práctica normal (p. Ej., 5 - 7 d).
Se reconoce que algunos pacientes no responden a
una duración estándar de terapia. Se han desarrollado una
variedad de criterios para determinar la mejoría clínica para
pacientes con NAC y se han validado en ensayos clínicos,
incluida la resolución de anomalías de los signos vitales
(frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial,
saturación de oxígeno y temperatura), capacidad para comer
y normalidad. mentación (204). La imposibilidad de lograr la
estabilidad clínica dentro de los 5 días se asocia con una
mayor mortalidad y peores resultados clínicos (205 - 207). Tal
falla debe impulsar la evaluación de un patógeno resistente a
la terapia actual y / o complicaciones de neumonía (p. Ej.,
Empiema o absceso pulmonar) o para una fuente alternativa
de infección y / o en fl respuesta amatoria (208, 209). Cuando
la evaluación de la estabilidad clínica se ha introducido en la
práctica clínica, los pacientes tienen duraciones más cortas
de la terapia con antibióticos sin un impacto adverso en el
resultado (210). Por lo tanto, todos los médicos deben utilizar
una evaluación de la estabilidad clínica como parte de la
atención de rutina de los pacientes con NAC.
Se recomiendan ciclos más prolongados de terapia
con antibióticos para 1) neumonía
e59

complicado por meningitis, endocarditis y otras
infecciones profundas; o 2)
infección con otros patógenos menos comunes no
cubiertos en estas pautas (p. ej., Burkholderia
pseudomallei,
Tuberculosis micobacteriana u hongos endémicos).
Justificación de la recomendación.
Dado que los datos recientes que respaldan la administración de
antibióticos durante 5 días son escasos, existe un riesgo - bene fi En
base a esto, recomendamos tratar durante un mínimo de 5 días,
incluso si el paciente ha alcanzado la estabilidad clínica antes de los
5 días. Como la mayoría de los pacientes lograrán estabilidad clínica
dentro del fi primeras 48 a 72 horas,
una duración total de la terapia de 5 días será apropiada
para la mayoría de los pacientes. Al cambiar de antibióticos
parenterales a orales, se debe utilizar el mismo fármaco o la
misma clase de fármaco.
Reconocemos que la mayoría de los estudios en
apoyo de 5 días de terapia con antibióticos incluyen
pacientes sin NAC grave, pero creemos que estos
resultados se aplican a pacientes con NAC grave y sin
complicaciones infecciosas. Creemos que la duración de la
terapia para la NAC debido a MRSA sospechada o
comprobada o P. aeruginosa debe ser de 7 días, de acuerdo
con las guías recientes de neumonía adquirida en el hospital
y neumonía asociada a ventilación mecánica (166).
Investigación necesaria en esta área. Se necesitan estudios
controlados para establecer la duración de la terapia con
antibióticos para adultos con complicaciones de la NAC,
incluido el empiema, y adultos con un tiempo prolongado para
lograr la estabilidad clínica.
Pregunta 16: En adultos con NAC que están mejorando,
¿deben obtenerse imágenes de tórax de seguimiento?
Recomendación. En los adultos con NAC cuyos síntomas se
hayan resuelto en un plazo de 5 a 7 días, sugerimos no
obtener de forma rutinaria imágenes de tórax de seguimiento
(recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia. Hay datos limitados sobre la
utilidad clínica de la reimagen de pacientes con neumonía. La
mayoría de los datos disponibles han evaluado si la reimagen
de los pacientes detecta una neoplasia pulmonar no
reconocida en el momento del tratamiento de la neumonía. Las
tasas notificadas de malignidad en pacientes que se recuperan
de la NAC oscilan entre
1,3% al 4% (211 - 214). Cuando insospechado
e60 Revista Estadounidense de Medicina de Cuidados Intensivos y Respiratorios Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY
patología no maligante, la tasa de anomalías fi Los
resultados pueden alcanzar el 5%.
Casi todos los pacientes con malignidad en pruebas asequibles que dan como resultado
series reportadas fueron fumadores o exfumadores. Un estudio a
más largo plazo encontró que el 9.2% de los sobrevivientes de CAP
en el sistema de Asuntos de Veteranos (con una población
predominantemente masculina y una alta prevalencia de tabaquismo)
tenían un nuevo diagnóstico de cáncer, con un tiempo medio hasta el
diagnóstico de 297 días. Sin embargo, solo el 27% se diagnosticó
dentro de los 90 días posteriores al alta del hospital, lo que sugiere
que el rendimiento del seguimiento de rutina después del alta sería
bajo (215).
Justificación de la recomendación.
Los datos disponibles sugieren que el rendimiento positivo de la
repetición de imágenes varía de 0,2% a
5,0%; sin embargo, muchos pacientes con nuevas anomalías en
estos estudios cumplen los criterios para la detección del cáncer de
pulmón entre fumadores actuales o pasados (216).
Investigación necesaria en esta área. La investigación adicional
puede aclarar subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse fi t de
una evaluación radiológica adicional después del tratamiento inicial
para la neumonía.
Conclusiones
Recomendaciones para ayudar a los médicos
optimizar la terapia para sus pacientes con NAC se han revisado a
la luz de nuevos datos. Los métodos de mejora de la calidad son
fundamentales para la implementación de las recomendaciones de
las guías. Sigue siendo decepcionante que pocas preguntas
clínicas clave se hayan estudiado de manera suficientemente
adecuada como para permitir recomendaciones sólidas con
respecto al estándar de atención. Esperamos que las prioridades
de investigación descritas en este documento impulsen nuevas
investigaciones que aborden las lagunas clave de conocimiento.
A pesar de la preocupación sustancial por el aumento de
patógenos resistentes a los antibióticos, la mayoría de los
pacientes con NAC pueden ser tratados adecuadamente con
regímenes que se han utilizado durante varias décadas.
También es cierto que el subconjunto de pacientes con NAC que
tienen signi fi sin comorbilidades y contacto frecuente con la
asistencia sanitaria
entornos y antibióticos está aumentando y, en
algunos entornos, las tasas de infección por
MRSA o P. aeruginosa
son lo suficientemente altos como para justificar un
tratamiento empírico.
Desafortunadamente, las pruebas microbiológicas
aún tiene que ofrecer resultados rápidos, precisos y
bene fi t para pacientes con NAC en términos de
administración más rápida de terapia dirigida o desescalación
segura de terapia innecesaria. Las excepciones incluyen
pruebas rápidas para MRSA y en fl uenza. Hasta que
tengamos pruebas tan ampliamente disponibles (y
asequibles), la terapia para muchos o la mayoría de los
pacientes con NAC seguirá siendo empírica. Por lo tanto, los
médicos deben conocer el espectro de patógenos locales,
especialmente si atienden a pacientes en un centro donde
hay infección por patógenos resistentes a los antibióticos
como MRSA y P. aeruginosa son más comunes.
Una diferencia entre esta guía y las anteriores es que
tenemos signi fi aumentó significativamente la proporción de
pacientes en los que recomendamos obtener de forma
rutinaria muestras del tracto respiratorio para estudios
microbiológicos. Esta decisión se basa en gran medida en
un deseo de corregir el uso excesivo de la terapia
anti-MRSA y antipseudomonas que ha ocurrido desde
la introducción de la clase HCAP fi catión (que
recomendamos abandonar) en lugar de pruebas de alta
calidad. Esperamos que este cambio genere signi fi No
puedo investigar para probar o refutar el valor de este
enfoque. Como no es posible crear un " un tamaño
fi ts todo " esquema de la terapia empírica para la NAC, los
médicos deben validar cualquier enfoque teniendo en cuenta
su espectro local y la frecuencia de patógenos resistentes,
que es otro factor para recomendar un aumento de las
pruebas. De manera similar, esperamos que nuestro
movimiento en contra de respaldar la monoterapia con
macrólidos, que se basa en datos de resistencia de la
población en lugar de estudios clínicos de alta calidad,
generará estudios de resultados futuros que comparen
diferentes estrategias de tratamiento.
Esperamos que los médicos e investigadores fi Considere
que esta guía es útil, pero las recomendaciones que se
incluyen aquí no obvian la necesidad de una evaluación clínica
y conocimientos para garantizar que cada paciente individual
reciba una atención adecuada y oportuna. Sin embargo, esta
directriz delinea
estándares clínicos mínimos que sean alcanzables y ayudarán a
impulsar los mejores resultados para los pacientes sobre la base de
los datos actualmente disponibles. norte
DOCUMENTOS AMERICAN THORACIC SOCIETY

Esta guía de práctica clínica fue preparada por un ATS / IDSA ad hoc comité sobre neumonía adquirida en la comunidad en adultos.

Los miembros del comité son los siguientes:
J OSHUA PM ETLAY, MD, P H. D. ( Copresidente)
1,2
GRAMO DESPOTRICAR W. W ATERER, MBBS, P H. D. ( Copresidente)
3
y Universidad de Australia Occidental, Perth, Australia; 4 El Sistema comité asesor para AstraZeneca, Forest y Novartis; sirvió en
de Salud para Veteranos del Sur de Texas, San Antonio, Texas; 5 Saluduna junta de monitoreo y seguridad de datos para Bayer; y
de la Universidad de Texas San Antonio, San Antonio, Texas; 6 Universidad
recibió apoyo para la investigación de GlaxoSmithKline.
McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá; 7 Sistema de atención
médica VA Puget Sound, Seattle, Washington; 8 Universidad de NCD se desempeñó como consultor de Cerexa; sirvió en una
Washington, Seattle, Washington; junta de monitoreo y seguridad de datos para Contrafect y
Theravance; y sirvió en un comité asesor de Cempra y Paratek.

UN NTONIO UN NZUETO, Maryland 4,5 9 Subdivisión de Enfermedades Respiratorias, Centros para el SAF recibió apoyo para la investigación de Blue Cross Blue

J UN segundo ROZEK, MD, P H. RE. 6 * Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia; 10 Centro Shield of Michigan; recibió honorarios personales por
testimonios de expertos relacionados con la práctica de la
K RISTINA C ROTROS, Maryland 7,8 Médico Intermountain, Salt Lake City, Utah; 11 Universidad de Utah,
medicina hospitalaria; y recibió regalías de Wiley Publishing.
Salt Lake City, Utah; 12 Centro Médico VA Pittsburgh, Pittsburgh,
L AURA A. C OOLEY, Maryland 9
Pensilvania; 13 Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania;
norte ATHAN DISCOS COMPACTOS EAN, Maryland 10,11

METRO ICHAEL J. F INE, MD, MS C.12,13
S COTT A. F LANDERS, Maryland 14
METRO ARIE R. G RIFFIN, MD, MPH 15
UN NN C. L ONG, MD, MS 8 *
METRO ARCA L. M ETERSKY, Maryland dieciséis
re ANIEL M. M UJIER, Maryland 17,18
METRO ARCOS I. R ESTREPO, MD, MS C., PAGS H. RE. 4,5
C YNTHIA G. W HITNEY, MD, MPH 9
* Metodólogo.
1 Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts; 2 Escuela
de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts; 3 Hospital Real de
Perth
14 Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan;
15 Universidad de Vanderbilt, Nashville, Tennessee;
dieciséis Facultad de Medicina de la Universidad de Connecticut,
Farmington, Connecticut; 17 Miguel
E. DeBakey VA Medical Center, Houston, Texas; y 18 Baylor
College of Medicine, Houston, Texas
Divulgaciones del autor: AA sirvió como
consultor de AstraZeneca, Bayer, Boehringer
Ingelheim, GlaxoSmithKline,
Novartis, P fi zer y Sunovion; servido en un
ACL tiene participación de propiedad o de inversión con Aurora
Cannabis, Canopy Growth y Cronos Group. MLM recibió apoyo
para la investigación de Gilead, Insmed, Multiclonal
Therapeutics y Pharmaxis; se desempeñó como consultor para
Aradigm, Arsanis, Bayer, Insmed, International Biphysics,
Savara, Shionogi y varios bufetes de abogados; se desempeñó
como consultor de EBSCO como revisor de DynaMed, una
herramienta de apoyo a la toma de decisiones; y formó parte de
un comité asesor y fue consultor de Grifols. JPM, GW, JB, KC,
LAC,
MJF, MRG, DMM, MIR y CGW no informaron relaciones
comerciales relevantes.

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