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MAMA

EMBRIOLOGÍA Y DESARROLLO
Hacia la 4ª semana del desarrollo fetal aparecen unos engrosamientos ectodérmicos que se
extienden a ambos lados desde las futuras axilas hasta la región inguinal, constituyendo las
líneas mamarias o lácteas. La regresión mamaria permite conservar sólo una glándula a cada
lado de la región pectoral. En el hombre se mantienen rudimentarias. El crecimiento mamario
está regulado por hormonas. Durante cada ciclo menstrual, aparecen cambios estructurales bajo
la influencia de los niveles hormonales ováricos. Con el embarazo y la lactancia acontecen
modificaciones en la actividad glandular, lo que se refleja en el aumento del tejido mamario. A
partir de los 40 años hacen su aparición cambios atróficos, llegando a sus manifestaciones más
importantes en el entorno a la menopausia cuando el componente glandular de la mama regresa
siendo reemplazado por grasa y tejido conectivo

ANATOMIA
Los planos anatómicos a nivel de la region toracica anterior están constituidos por la piel, el TCS, la glandula mamaria
cubierta por la fascia, el espacio retroglandular y el plano musculoaponeurotico. La glandula mamaria es una glándula
sudorípara modificada (producción de leche). Esta formada por 15-20 lóbulos dispuestos en forma radiada y separados
por septos de tejido conectivo y adiposo. El conducto galactoforo de cada lóbulo termina en el pezón. La base mide en
promedio entre 10 y 12 cm, mientras que el peso es variable: 125 a 225gr. Está situadas en la pared anterior del tórax.
Se extiende verticalmente desde la 2º a la 6º costilla y horizontalmente, desde la region paraesternal a la línea axilar
anterior, involucrando a los músculos pectoral mayor, serrato, oblicuo externo y recto abdominal. Presenta una
prolongación axilar (cola de Spence), por lo que el cuadrante supero-externo contiene la mayor cantidad de tejido
glandular. Se encuentra recubierta por una fascia que es extensión de la fascia abdominal superficial de Camper, la cual
se divide en una hoja superficial y una hoja profunda; entre ambas hojas y hacia la dermis se extienden septos fibrosos
que constituyen los ligamentos suspensorios de Cooper. El espacio retroglandular esta constituido por tejido laxo que
contiene plexos linfaticos y septos fibrosos que se extienden de la fascia profunda a la aponeurosis del pectoral mayor
(forman parte de los ligamentos suspensorios de Cooper; estos ligamentos fijan la mama a la piel y al pectoral mayor);
este espacio permite a la mama realizar algún movimiento sobre el pectoral mayor. Los ligamentos suspensorios de
Cooper se ven afectados en las mastoplastias de aumento según el plano en el que se coloque el implante (no se afectan
en los planos subfacial y retromuscular). El complejo areola-pezon (CAP) tiene un diámetro de 15-60 mm. La piel es
pigmentada. El pezón se encuentra a nivel de la LMC a la altura del 4to EIC, 2-3 cm encima de la línea medio humeral.
En el pezón desembocan los conductos galactóforos. A nivel de la areola se encuentran glándulas sebáceas y
sudoríparas, que forman pequeñas eminencias llamadas tubérculos de Morgagni. El musculo subareolar interviene en la
erección del pezón y la compresión de los conductos galactóforos.

IRRIGACION (Yacomotti)
La irrigación de la mama esta dada por 3 arterias:
- Arteria mamaria interna o toracica interna: rama de la arteria subclavia. Desciende detrás de la union esternocostal
y emite en cada espacio intercostal una rama colateral que a su vez da origen a ramas perforantes; irriga el 60% de
la mama
- Arteria mamaria externa o torácica inferior: rama de la arteria axilar; irriga el 30% de la mama
- Arteria toracica superior: rama de la arteria acromiotoracica (rama de la arteria axilar); irriga el 10% de la mama
Se distribuyen en 4 pediculos:
- Interno: ramas anterointernas de la arteria mamaria interna. Emergen a 2-4 cm de la linea medio estarnal en los
primeros 6 EIC. Se clasifican en superiores (las del 1 y 2º EIC), medias (3 y 4º EIC) e inferiores (5 y 6 º EIC). Las
perforantes anterointernas superiores perforan la parrilla costal y se superficializan corriendo a 0.5-1 cm de la piel. A
nivel del cuadrante superointerno se dividen en 2 ramas que emiten colaterales al CAP. Las perforantes anterointernas
medias se comportan de la misma forma que las superiores. Las perforantes anterointernas inferiores pocas veces llegan
a la glandula mamaria y nunca al CAP siendo parietomusculares.
- Inferior: ramas anteroexternas de la arteria mamaria interna. La arteria mamaria interna emite una colateral en cada EIC
que a su vez emite una rama a 5-10 cm de la linea medioesternal que perfora la parrila costal. Las perforantes
anteroexternas atraviesan el tejido mamario, adquiriendo importancia la del 4º EIC responsable principal de la nutricion
del CAP (en menor medida las del 3 y 5 º EIC)
- Externo: arteria mamaria externa. Desciende siguiendo el borde externo del pectoral mayor, cruza su borde
inferoexterno, transcurre en el plano subcutaneo y emite colaterales que alcanzan el CAP. Se presenta una variedad
corta que no alcanza el CAP, intermedia que llega hasta el CAP y una larga que sobrepasa el CAP.
- Superior: rama torácica de la arteria acromiotoracica. Desciende entre ambos músculos pectorales y a 4-8 cm de la
linea medio esternal perfora el musculo pectoral mayor a nivel de los primeros 4 EIC y atraviesa la glandula mamaria
Todos estos pediculos se anastomosan entre si e irrigan la mama, existiendo zonas donde predominan una u otra arteria;
a nivel del CAP forman un plexo subdermico que asegura la nutricion del mismo. La arteria mamaria interna y las
perforantes anterointernas superiores de la mamaria interna son considerados los pediculos principales. Es importante
conocer estos pediculos para preservar la viabilidad de la glandula mamaria; su principal utilidad esta en preservar la
viabilidad de los colgajos en las mastoplastias reductoras. Para localizar los pediculos que irrigan cada sector se divide
la glandula mamaria trazando 3 lineas verticales a 4, 8 y 12 cm de la linea medio esternal y 3 lineas horizontales a nivel
de la 3, 5 y 7 º costillas. Los sectores internos estan irrigados por las perforantes anterointernas de la mamaria interna;
el sector medio superior esta irrigado por la rama toracica de la acromiotoracia; los sectores medios inferiores por las
perforantes anteroexternas de la mamaria interna; los sectores externos por la mamaria externa
Se denominan arterias perforantes a las que atraviesan por completo la parrilla costal (perforantes anterointernas y
anteroexternas de la mamaria interna); pseudoperforantes a las que atraviesan el pectoral mayor (rama toracia de la
acromiotoracica) y no perforantes a las que no atraviesan ningun elemento de la pared (mamaria externa). Según la
distribución respecto al CAP se denominan directas las que emiten pocas colaterales extraglandulares y llegan al CAP
con un diametro considerable (ramas anteroxternas de la mamria interna) e indirectas las que emiten colaterales a la
pared costal y extraglandulares y llegan al CAP con un calibre disminuido
(rama toracica de la acromiotoracica, perforantes anterointernas de la mamaria
interna y mamaria externa). La perforante anteroexterna de la mamria
interna correspondiente al 4º EIC es el unico pediculo directo que llega
al CAP con un calibre importante, ya que prácticamente no da ramas
extraglandulares
SISTEMA VENOSO
El drenaje venoso sigue la dirección de las arterias y es tributario de las venas mamaria interna, la axilar y las
intercostales posteriores. Se describe un plexo venoso superficial a nivel del pezón (plexo venoso de Haller). El plexo
venoso vertebral de Batson representa la comunicación entre los vasos intercostales posteriores y el plexo vertebral;
puede considerarse como una segunda vía venosa de metástasis óseas en el cáncer de mama

INERVACION
La inervación sensitiva de la mama procede de las ramas perforantes cutáneas aneriores del 2º al 4º nervio intercostal,
perforantes cutaneas laterales del 4 al 6º nervio intercostal y una pequeña zona superior está inervada por el nervio
supraclavicular del plexo cervical (C3-4). El pezón se encuentra inervado principalmente por el 4º nervio intercostal.
Todos estos nervios contienen fibras simpáticas.

LINFATICOS
El drenaje linfático se distribuye en 3 plexos: plexo dérmico, plexo glandular perilobular y plexo perigalactoforo. Estos
plexos drenan en 3 grupos ganglionares: un grupo mamario externo, un grupo interpectoral (Ganglio de Rotter) y un
grupo mamario interno. El drenaje es unidireccional, desde la superficie a los plexos profundos y de allí a los ganglios
linfáticos. El grupo ganglionar mamario externo es la principal via de drenaje linfatico de la mama (97%) y drena hacia
los ganglios linfaticos axilares. Los ganglios linfáticos mamarios internos, situados en el trayecto de la arteria mamaria
interna, reciben aferentes de la porción medial de la mama y drenan a los grandes colectores del cuello. Los ganglios
interpectorales siguen la arteria acromiotorácica, drenan la porcion superointerna de la mama y terminan en el grupo
subclavicular. Ocasionalmente, linfáticos mamarios internos alcanzan ganglios intercostales y ganglios
suddiafragmáticos pudiendo alcanzar el higado. Comunicaciones cruzadas, desde linfáticos de cada mama atravesando
la línea media, pueden acceder a la axila contralateral

Ganglios linfáticos axilares


1. Inferior de la vena axilar o humeral (4 - 6 ganglios): reciben el drenaje linfático de la extremidad superior y drenan
hacia los grupos escapular o central
2. De la mamaria externa (4 - 5 ganglios): recibe la mayor parte del drenaje de la mama y drenan al grupo central
3. Escapular (6 – 7 ganglios): recibe el drenaje de la parte posterior del tronco y el cuello. Drenan al grupo
subclavicular
4. Central (3 - 4 nódulos): reciben el drenaje de los grupos precedentes y también de la glándula mamaria. Drena a los
ganglios subclaviculares
5. Subclavicular o apical (6 - 12 ganglios): reciben el drenaje de todos los grupos linfáticos axilares. Los eferentes
forman un tronco subclavio drenando directamente a la vena yugular interna, vena subclavia o en la unión de ambas
Los ganglios axilares se clasifican en 3 niveles según su relacion con el pectoral menor:
nivel I: ganglios laterales e inferiores al pectoral menor; nivel
II: ganglios localizados detrás del músculo; nivel III: ganglios
localizados medial y superior al pectoral menor
MUSCULOS
Pectoral mayor: es el más superficial de los músculos
de la región pectoral. Se origina en los dos tercios
mediales de la clavícula, cara anterior del esternón, 6
primeros cartílagos costales y aponeurosis del recto
abdominal. Las fibras convergen en un tendon comun
que se inserta en el borde lateral de la corredera
bicipital. Esta cubierto por una fascia que le es propia
(aponeurosis pectoral). Inervacion: nervio del pectoral
mayor (plexo braquial C 5-7). Irrigacion: arteria
acromiotoracia (rama de la arteria axilar) y perforantes
de la mamaria interna (Mathes y Nahai V). Accion:
aducción y rotación interna del brazo; interviene en la
accion de trepar
Pectoral menor: se origina en la 3, 4 y 5º costillas y se
inserta en la apófisis coracoides. Esta envuelto por la fascia clavipectoral que se extiende desde la apófisis coracoides y
la clavícula y envuelve a los músculos subclavios y pectoral menor. Inervacion: nervio del pectoral menor (plexo
braquial C 6-7). Irrigacion: arteria acromiotoracica (Mathes y Nahai ). Accion: musculo inspiratorio y desciende la
escapula
Serrato mayor: se origina en la cara externa de las nueve o diez primeras costillas y se dirige posteriormente para
insertarse en la cara anterior de la escápula. Inervacion: nervio del serrato mayor o de Bell (plexo braquial C 5-7) que
transcurre junto con la atreria mamaria externa. Su lesion produce produce una parálisis total o parcial del músculo
serrato mayor con aparición de una scapula alata. Irrigacion: arteria mamaria externa. Accion: realiza el movimiento de
vascula de la escapula y la fija al torax
MASTOPLASTIA DE AUMENTO

OBJETIVOS
- volumen
- forma
- proyeccion

INDICACIONES
- mastoplastia de aumento
- mastopexia (periareolar con protesis)
- ptosis leve
- reconstructiva: mastectomia subcutanea (adenectomia)

TIPOS DE IMPLANTES

Cobertura de poliuretano: menor porcentaje de contractura capsular; el poliuretano tiene dentro de su fabricación
sustancias cancerigenas que pueden ser absorbidas por el cuerpo ya que el poliuretano desaparece al tiempo de haber
colocado la prótesis.

Cobertura de silicona:
- según su superficie: texturizadas o lisas
- según su relleno: solucion fisiologica, gel de silicona, gel de silicona cohesivo
- según su perfil (forma de la base): redondas, naturales o anatomicas
- según su proyeccion: bajo, moderado, alto o extra alto

Implantes de gel de silicona – generaciones:


- 1º (1963 -1972): cobertura gruesa con parches de dacron, rellenas de gel viscoso, contractura capsular 45%
- 2º (1972-1981): cobertua mas delgada, gel mas viscoso, menor indice de ruptura, contractura capsular 36%
- 3º (1982): cobertura mas delgada, gel cohesivo de silicona, texturizadas, diversidad de formas
- 4º (1993 – actualidad): redondos, lisos o texturizados, pared de mayor espesor, gel cohesivo

- 5º (1993 – actualidad): redondos o anatomicos, gel de alta cohesividad y estabilidad

VIAS DE ABORDAJE

VENTAJAS DESVENTAJAS
SUBMAMARIA Menor alteración de la sensibilidad del CAP Cicatriz visible en decubito
Indicada en areolas muy pequeñas
Menor interferencia con la lactancia
La mejor visibilidad de plano
HEMIAREOLAR Visión más amplia del plano Contraindicada en areolas muy pequeñas (<3 cm)
INFERIOR Cicatriz minima y mas disimulada Mayor alteración de la sensibilidad del CAP
Elección en mamas ptósicas y tubulares
Util para ascender o descender el surco
AXILAR Cicatriz alejada de la mama Poca visibilidad del plano
Mayor riesgo de lesion del nervio
intercostobraquial y la vena torácica lateral
Vía difícil para colocar prótesis anatómicas y de
gran volumen
Dificultad para descender el surco
TRANSAREOLAR
ABDOMINAL * Cicatriz minima Gran dificultad técnica
* incisión periumbilical de 2cm y se diseca un túnel que permitirá la introducción de un expansor que permite realizar
el bolsillo retroglandular que alojará la prótesis que debe rellenarse; solo para implantes de solucion fisiologica
PLANOS DE COLOCACION DE LOS IMPLANTES

VENTAJAS DESVENTAJAS
RETOGLANDULAR POP mas corto y menos doloroso Mayor sangrado
Puede corregir la ptosis leve Mayor indice de contractura capsular
Forma más natural Mayor indice de infeccion
Mayor control en la diseccion del bolsillo Mayor riesgo de implante palpable y
Mayor control de la posición del surco rippling
Minima distorcion en la dimanica del Mayor interferencia con la mamografia
pectoral mayor Mayor alteración en la sensibilidad del
CAP
RETROMUSCULAR Menor índice de contractura capsular Mayor tiempo operatorio
Mayor cobertura de la prótesis POP más lento y doloroso
Menor sangrado Desplazamiento lateral del implante
Menor alteración en la sensibilidad del CAP Mayor alteración en la dimanica del
Menor riesgo de implante palpable y pectoral mayor (mama dinamica)
rippling No acompaña la ptosis mamaria
Menor interferencia con la mamografia Menor control en la diseccion del bolsillo
Menor control de la posición del surco
DUAL PLANE - En relacion al plano retroglandular:
Conserva el control en la diseccion del bolsillo
POP similar
Menor riesgo de implante palpable y rippling (mayor cobertura)
Menor interferencia con la mamografia
Menor indice de contractura capsular (menor contacto con el parenquima)

- En relacion al plano retromusuclar:


Mayor riesgo de implante palpable o rippling en el polo inferior
Menor riesgo de desplazamiento lateral del implante
Menor alteración en la dimanica del pectoral mayor
Mayor control en la posición del surco
SUBFASCIAL Preserva los lóbulos de la gandula mamria
Preserva los ligamentos suspensorios
Preserva linfaticos retroglandulares
Menor incidencia de contractura capsular

CRITERIOS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCION DE LA TECNICA


- elasticidad piel
- forma del tórax
- simetria mamaria
- cobertura (pinch test)
- dimensiones de la mama (LMC, surco, base, Ptx, Pmx)
- tamaño y forma del CAP
- expectativas de la paciente

Cobertura de tejidos blandos: es necesaria una adecuada cobertura del implante. Esto se determina evaluando la
cobertura de tejido blando a nivel del polo superior con la maniobra de pinch test. Si es de 2 cm o mas se sugiere el
plano retroglandular; si es menor a 2 cm las alternativas son retromuscular, subfascial, dual plane

PLANO SUBFASCIAL
El musculo pectoral mayor se encuentra cubierto por una fascia que se continua
hacia abajo cubriendo los musculos serrato mayor y recto abdominal. Esta fascia
es la que se utiliza para cubrir el implante. Su grosor varia de 0,1-0,5 mm y es
muy resistente. Esta fascia actua a modo de barrera evitando el contacto de la
prótesis con el tejido glandular lo que disminuye el riesgo de contaminación
bacteriana y por ende el riesgo de contractura capsular (incidencia del 3%). Es
un plano seguro ya que no daña los lóbulos de la glandula mamaria, los
ligamentos suspensorios de Cooper y las estructuras linfaticas que se encuentran
en el espacio retroglandular. La aponerosis del pectoral mayor en el polo
inferior constituye un zocalo que limita el descenso de la prótesis tanto en el
plano subfascial como retromuscular
Indicaciones: pinch test del polo superior menor a 2 cm, pinch test mayor a 2 cm en los que se preveen futuros cambios
en la mama que pudieran disminuir su cobertura, mamoplastias de aumento secundarias con rippling o contractura
capsular III-IV
Tecnica quirurgica:
Abordaje periareolar, transeccion hasta el plano del pectoral mayor, se incide la aponeurosis a nivel del 4º EIC en forma
horizotal, diseccion del bolsillo subfascial, colocacion del implante y cierre por planos. Si el abordaje es submamario el
plano subfascial se diseca desde el borde lateral inferior del pectoral mayor y se realiza la seccion de la fascia en el
lugar deseado y la diseccion del bolsillo.
Doble plano subfacial (Ventura): combinación del plano retromuscular en el polo superior y subfascial en el polo
inferior. Combina las ventajas de los planos retromuscular y subfacial y disminuye sus desventajas. Al llegar el plano
del pectoral mayor, se incide la aponeurosis a nivel del 4º EIC en forma horizotal, diseccion del bolsillo subfascial
hacia caudal, del punto inicial de abordaje del plano muscular se inciden las fibras del músculo pectoral mayor y se
realiza diseccion retromuscular hacia cefalico, se coloca el implante y se reconstruye la continuidad del plano fascial
suturando el borde muscular-fascial superior al borde fascial-glandular inferior

DUAL PLANE (Tebbetts)


Técnica que combina el plano retroglandular y retropectoral para optimizar los beneficios de cada uno de los mismos,
limitando al mismo tiempo desventajas y riesgos de la ubicación en un solo bolsillo. El implante queda parcialmente
detrás del musculo pectoral mayor y parcialmente detrás del parénquima mamario. Se seccionan selectivamente los
orígenes inferiores del pectoral mayor a lo largo del surco submamario, sin alterar las inserciones esternales (este
criterio distingue el plano dual del plano retropectoral) y se realiza diseccion retroglandular. Estas dos maniobras se
realizan en diferente grado dependiendo de la via de abordaje, el tipo de mama, características de los tejidos
Indicaciones: pinch test del polo superior menor a 2 cm
Existen 3 tipos de bolsillo para el implante según la interfaz retomuscular-retroglandular del bolsillo:
I: seccion muscular a lo largo del surco submamario sin diseccion interfase musculo-glandula. Indicacion: mama
turgente con distancia del surco 4-6 cm
II: seccion muscular en el borde inferior del CAP con diseccion de la interfase musculo-glandula a nivel del borde
inferior del CAP. Indicacion: mama laxa con distancia del surco 5,5-6,5 cm
III: seccion muscular en el borde superior del CAP con diseccion de la interfase musculo-glandula a nivel del borde
superior del CAP. Indicacion: mama ptosica con distancia del surco 7-8 cm, mama tuberosa o constriccion del polo
inferior con distancia del surco 2-5 cm
El abordaje puede ser submamario o periareolar. En caso de ser periaerolar el tipo de interface musculo-glandula es de
tipo II

COMPLICACIONES

TEMPRANAS TARDIAS
Inmediatas Seroma (menor al 1%)
Hemorragia Infeccion
Hematoma (2-6 %) Contractura capsular (33%)
Dehiscencia Ruptura del implante
Neumotorax Sinmastia
Mediatas Doble burbuja
Seroma (6-14%) Ripplining
Infeccion (2-4 %) Asimetrias
Dehiscencia Mama dinamica
Enfermedad de Mondor (tromboflebitis mamaria int – 1%) Desplazamientos de la prótesis
Contractura capsular (27%) Cicatriz inestetica
Pérdida de sensibilidad del CAP
Extrusión de los implantes
Interferencia con las pruebas diagnósticas

Hematoma
Clinica: dolor y aumento del volumen mamario unilateral
El major tratamiento es la prevencion :evitar drogas que alteren la function plaquetaria, hemostasia adecuada, drenajes.
Un hematoma sin tartar afecta la viabilidad cutanea, aumenta la probabildad de infección y contractura capsular

Seroma
- Temprano: trasudado periprotésico en el POP temprano. Tratamiento: elastocompresion, drenaje, corticoterapia,
antibioticoterapia. En casos severos deben ser tratados como contractura capsular
- Tardio:

Neumotorax
El riesgo de neumotorax es mayor cuando se coloca la prótesis en el plano retromuscular

Contractura capsular:
Como respuesta al implante el organismo forma una capsula fibrosa alrededor del mismo. La contractura capsular
consiste en la retraccion de la capsula periprotesica que produce la compresión del implante. Clínicamente se produce
alteración en la consistencia y contorno mamario provocando asimetria mamaria. Es la complicación mas frecuente de
las prótesis mamarias. Los factores relacionados mas importantes en la contracture capsular son la posición anátomica
de los implantes y la superficie de los mismos. La incidencia de contracture capsular del plano retroglandular es de
80% y del retromuscular de 31%. En el plano retomuscular el musculo pectoral mayor comprime la protesis, realiza un
efecto de masaje de la misma sobre la pared toracia y favorece que la capsula se mantenga blanda (efecto masaje);
ademas previene la contaminacion periprotesica por bacterias del sistema ductal mamario (efecto barrera). La posicion
del implante es el factor relacionado en forma mas significativa con la contracture capsular. La estructura de la capsula
es influenciada por la superficie del implante. En los implantes lisos las fibras de la capsula se disponen agrupadas en
forma densa y paralelas formando una capsula continua promoviendo el desarrollo de fuerzas concentricas. En las
prótesis texturizadas las fibras no se encuentran alineadas formando una capsula discontinua. La incidencia de
contractura capsular en los implantes lisos es de 35-70%, mientras que en los texturizados es menors al 10%. Otros
factores relacionados: difusión de gel de silicona, infección, hematomas, seromas, factores inmunológicos, radioterapia.

Clasificacion de Baker (1978):


I: mama de aspecto y tacto normal
II: mama de consistencia aumentada y de aspecto normal (palpable)
III: mama aumentada de consistencia y de aspecto distorcionado (palpable y visible)
IV: mama aumentada de consistencia , de aspecto distorcionado y dolorosa

Prevencion: posición retromuscular (variable mas importante), implantes texturizados, drenajes espirativos, irrigar el
bolsillo con antibacterianos, adecuada hemostasia, utilizar guantes sin talco, minima manipulación del implante,
cefalosporina de 1 ºgeneración, ejercicios POP del implante (compression), vitamina E
Tratamiento:
En grado I y II el tratamiento es medico; en los casos III y IV el tratamiento es quirurgico
- capsulotomia cerrada: rotura de la capsula mediante compresion de la mama
- capsulotomia abierta: radiacion de la capsula
- capsulectomia: extirpacion parcial o total de la capsula
- cambio de plano y recambio por implante texturizado

Ruptura del implante


Se produce la ruptura de la cubierta del implante
- ruptura intracapsular (73%): la silicona queda contenida dentro de la capsula periprotesica
-ruptura extracapsular (23%): la silicona se encuentra fuera de la capsula periprotesica en los tejidos adyacentes
generando una reaccion tipo granuloma alrededor de la silicona (siliconoma)
El tratamiento es la extracción del implante y eventualmente el recambio del mismo

Ruptura intracapsular Ruptura extracapsular


ECO Signo de la escalera (pliegues de la prótesis Tormenta de nieve
(S: 85% - E: 79%) colapsada)
RMN Signo de linguini (lineas intracapsulares A-P) Areas hiperintensas
Gold Standard (S: 76% - E: 97% - signo mas fidedigno) correspondiente a silicona libre
(S: casi 100% - E: 82 %) Signo de la gota invertida

Rippling
Las opciones de tratamiento son el relleno, el recambio de prótesis o el cambio de plano de la prótesis

Doble surco
Se produce en los casos en los que se desciende el surco. La prevencion consiste en realizar adecuadamente la
diseccion del surco, realizar radiaciones para permitir la expansion del tejido y demarcar el surco
MASTOPEXIA

OBJETIVO
reposicionar el CAP y remodelar la mama remanente reestructurando el tejido glandular y resecando el excedente
cutáneo. A diferencia de las técnicas de reducción la mastopexia no incluye resección de tejidos, sino una
redistribución de éstos (por convención se acepta una resección de hasta 100 grs. para ser considerada mastopexia; si es
mayor, es una reducción)

CLASIFICACIÓN DE PTOSIS MAMARIA (Regnault)


- Grado I o ptosis leve: CAP a nivel del surco submamario
- Grado II o ptosis moderada: CAP 1-3 cm debajo del surco submamario
- Grado III o ptosis severa: CAP a mas de 3 cm debajo del surco submamario
- Pseudoptosis: mama laxa cuyo pezón se mantiene sobre el surco submamario,
pero con polo inferior redundante

TECNICA QUIRURGICA
Mastopexia sin implantes
- Cutáneas: reseccion de piel periareolar, vertical o en T invertida. Indicada en cualquier grado de ptosis, pero al basarse
en la piel tendría más recurrencia
- Cutánea-glandular: plicaturas glandulares o utilización de pedículos asociados a resecciones cutáneas. Indicado en
ptosis moderadas a severas

Mastopexia con implantes


Los implantes mamarios solos pueden corregir una ptosis leve. En mayores grados de ptosis se asocian al tratamiento
cutaneo / glandular

Complicaciones
- De la mastopexia sin prótesis son semejantes a las complicaciones de la reducción mamaria.
- En la mastopexia con prótesis, las complicaciones inmediatas llegan al 10% y son la suma sinérgica de dos
procedimientos competitivos realizados en un tiempo. Los riesgos de infección, exposición del implante,
malposiciones, necrosis y cicatrización patológica son altísimos, con un alto porcentaje de pacientes que van a requerir
una revisión.
HIPERTROFIA MAMARIA

Fisiopatologia - Tipos de hipertrofia mamaria

Endocrina: relacionado con alteraciones endocrinas; asociado a distribución anormal del vello y pubertad precoz.
Histoligia: hiperplasia de los elementos ductales y del estroma, y aumento del deposito de grasa

Virginal: constituye una respuesta hormonal anormal de la mama; no se acompaña de efectos en otras partes del cuerpo.
Comienza en la 2º decada y puede ser uni o bilateral. El tratamiento con progesterona inhibe a la continuación del
crecimiento, pero no provoca su remision. Histologia: hiperplasia ductal y del estroma, con escasa reaccion lobular; no
difiere del cuadro histologico de la ginecomastia

Obesidad: asociado a obesidad exogena; no disminuye lo suficiente con el adelgazamiento. Histologia: aumento de los
depositos de grasa

Involutiva: crecimiento de las mamas en la edad media, cerca del periodo de la menopausia. Histologia: atrofia lobular
y sustitución adiposa

Gravidica: consecuencia de las modificaciones hormonales del embarazo (interaccion del estradiol, progesterona,
prolactina y lactogeno placentario humano)

Postgravidica: macromastia relativa consecuencia de la involución incompleta y la persistencia de la hipertrofia ductal,


adiposa y del estroma propio del embarazo

Clasificacion segun volumen mamario resecado en cada mama


Leve menor a 200 gr 400 a 600 gr
Moderada 200 a 500 gr 600 a 800 gr
Severa 500 a 1500 gr 800 a 1000 gr
Gigantomastia mayor a 1500 gr / LMC mayor a 38 cm mayor de 1.000 gr.

Clasificacion segun estructura


- glandulares
- adiposas
- mixtas

Clasificacion segun forma


- de predominio vertical
- de predominio horizontal
- de predominio anteroposterior
Indicaciones de cirugia: alivio de los sintomas (dolor cervical y dorsolumbar; cifosis cervical; intertrigo a nivel del
surco submamario); limitacion de la actividad y tareas diarias; dificultad para evaluar la mama en pacientes con
antecedentes familiares de cancer de mama; asimetría debida a la hiperplasia unilateral de la mama; estetica

MASTOPLASTIA REDUCTORA

OBJETIVOS: tratamiento de la mama hipetrofica y ptosica mediante reposicion del CAP, disminución del diametro del
CAP, reseccion parcial del parenquima glandular y reseccion de piel redundante

CLASIFICACION SEGÚN PEDICULO QUE IRRIGA EL CAP

MONOPEDICULADAS
Pediculo superior Pitanguy
Arufe
Madeleine Lejour
Liacyr Ribeiro
Weiner
Pediculo inferior Georgeade
Robins
Pediculo externo Skoog
Pediculo interno Frontera y Vaca

BIPEDICULADAS
Pediculo externo - interno: Strombeck
Pediculo superior - inferior: Mc Kissock
Pediculo inferior - posterior: Goldwyn
Pediculo superointerno: Gagliardi / Faresi / Mitelman / Piqué / Sandiano
Pediculo superolateral: Skoog

CLASIFICACION SEGÚN CICATRIZ RESULTANTE

Cicatriz en T invertida Strombeck


Mc Kissock
Goldwyn
Pitanguy
Arufe
Gagliardi
Wise
Periareolovertical Madeline Lejour
Claud Lasus
Vertical con inframamaria corta Liacyr Ribeiro
Peixoto
Marchac
Periareolar Benelli
Martins
Liacyr Ribeiro
Bustos
Mini T invertida Liacyr Ribeiro
Arie
En L Bosola
Regnault
Salgado
Fijo
Meyer
Oblicua Dofourmentel

CLASIFICACION SEGÚN RESECCIÓN Y MODELACIÓN


- resección lateral
- relleno central
- lipectomia de la base
- entrecruzamiento de colgajos
- lipoaspiración
- elevación del surco

CRITERIOS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCION DE LA TECNICA


- tamaño T invertida Vertical
- forma - mayor ptosis - menor ptosis
- elasticidad - mayor volumen - menor volumen
- dominio de la tecnica - mayor flaccidez - mayor elasticidad
- expectativa de la paciente / cirujano

MARCACION
Varia según la técnica y el autor pero hay algunos parámetros generales:
- marcación de los puntos supraesternal y medioclavicular
- marcación de la linea medioesternal (pars por el punto supraesternal y apendice xifoides hacia el ombligo)
- marcación del meridiano de la mama (pasa por el punto medioclavicular, el pezon y el surco submamario)
- marcación del surco submamario elevando la glandula suavemente

Marcación de Wise
- paciente sentada
- marcacion del meridiano mamario
- marcacion de la nueva posición del CAP a 19-21 cm de la horquilla esternal sobre el meridiano de la mama (punto c)
- medida estándar de areola
- colocacion del cartabon y marcación del limite periareolar (puntos b y d) y la vertical de 5-6 cm (puntos a y e)
- marcación del surco submamario
- marcacion de la horizontal desplazando la mama hacia medial y lateral por maniobra de lateralizacion

Cartabón de Wise: patron geométrico estatico utilizado para marcar los colgajos cutaneos lateral y medial; sus medidas
no pueden modificarse, el angulo estandar es de 135 º, el sitio correspondiente al CAP es redondo y determina un CAP
de 4-5 cm de diametro. El cartabón se coloca de tal forma que la linea media
del cartabón coincida con el meridiano de la mama;
se coloca a nivel de la nueva posición del CAP
Keyhole: su angulo puede modificarse (60-90º), el sitio correspondiente al CAP es ovalado
y se modifica al modificar el angulo

STROMBECK (1960)
Bipediculada a pediculo externo-interno
Cicatriz resultante en T invertida
Marcación estatica con cartabon de Wise
Medida estandar de la areola
Indicaciones: hipertrofias leves / moderadas / gaves / gigantomastia
Marcación:
- paciente sentada
- marcacion del meridiano de la mama
- marcacion de la nueva posición del CAP a 19 - 21 cm de la horquilla esternal sobre el meridiano (punto c)
- colocacion del cartabon de Wise con angulo de 135º. Se realiza la marcacion del limite periareolar (puntos b y d) y de
la vertical del cartabón que tiene 5-6 cm (puntos a y e); 4 cm de esta linea determinan la vertical y por lo tanto la
distancia areola-surco; los otros 2 cm son para localizar el CAP en su nueva posición
- marcación del surco submamario
- marcación de la horizontal: prolongación de los puntos a y e hacia medial y lateral hasta el surco submamario por
maniobra de lateralizacion (Baisemberger)
- marcacion del pediculo: marcación de la horizontal superior (puntos b-d) e inferior (puntos a-e) desplazando la mama
hacia lateral y medial

Tecnica quirurgica
- marcación del CAP con areolotomo (diámetro 5 cm)
- desepidermizado del pediculo; introduce la técnica de desepidermizado en bloque de Schwarmann
- reseccion clindrica cutaneo-glandular a nivel de la marcación que rodea la nueva localizacion del CAP (area
delimitada arriba por el borde inferior del cartabón de Wise y abajo por la horizontal superior (puntos b y d)
- insición sobre la horizontal inferior en todo el espesor cutaneo-glandular hasta el plano muscular (puntos a y e)
- diseccion retroglandular conectando las incisiones horizontales superior e inferior quedando el pediculo en “asa de
balde” con aporte vascular del pediculo externo e interno
- sutura de las esquinas inferiores de los colgajos cutaneos (puntos a y e)
- elevación del CAP a la nueva posición y colocación de punto cardinal superior (punto c)
- sutura de las esquinas superiores de los colgajos cutaneos (puntos b y d); esta sutura se denomina punto critico; queda
conformada la cicatriz vertical que suele quedar a tensión por exceso de tejido glandular o por escases de piel
- resección cutaneo-glandular del remanente a lo largo del surco inframamario (reseccion del polo inferior)
- cierre de la horizontal

Ventajas
- muy segura (buena vascularizacion e inervación del CAP)
- conserva capacidad de lactancia
Desventajas
- dificultad para ascender el CAP
- vertical a tensión
- no sutura la glandula al pectoral, puede haber ptosis en el POP
MC KISSOCK (1972)
Bipediculada a pediculos superior - inferior
Cicatriz en T invertida
Marcación estatica con cartabon de Wise modificado
Medida estándar de la areola
Desarrrollo como modificacion de la tecnica de Strombeck: quiere evitar la deformidad de la areola por traccion
inferior y la apariecia aplanada de la mama por excesiva tension por un patron muy amplio que produce colgajos
laterales excesivamente separados
El limite de ascenso del colgajo es de 16 cm, ya que un ascenso mayor determina un mayor plegamiento del pediculo
con riesgo de compromiso de su irrigación por el pediculo superior; de esta forma la distancia máxima del CAP en la
LMC que permite aplicar esta técnica es de 34 cm

Indicaciones: hipertrofias leves / moderadas / graves / gigantomastia


Marcación
- paciente sentada
- marcacion del meridiano de la mama
- marcacion de la nueva posición del CAP a 19 - 21 cm en el meridiano de la mama
- colocacion del cartabon de Wise con angulo menor a 135º. Marcación del limite
periareolar y de la vertical del cartabón que tiene 5-6 cm
- marcación de los limites laterales del pediculo: 2 lineas verticales y paralelas que se
extienden de la marcación del cartabón al surco submamario; el ancho minimo del
pediculo debe ser de 5 cm. En mamas moderadas con poca ptosis las verticales se
marcan cercanas; en mamas grandes con gran ptosis las verticales se marcan mas
separadas
- marcación de la linea horizontal inferior sobre el surco submamario
- marcacion de la linea horizontal superior en S italica desplazando la mama hacia
lateral y medial hasta el surco submamario

Tecnica quirurgica
- marcación del CAP con areolotomo (diámetro cm)
- desepidermizado del pediculo
- resección cutaneo-glandular de las areas lateral y medial al pediculo
- diseccion retroglandular del pediculo quedando irrigadado por el pediculo superior e inferior
- transposición del CAP a su nueva posición mediante plegamiento del pediculo y fijación con puntos cardinales
- los colgajos lateral y medial son aproximados sobre el pediculo
- cierre de la vertical de abajo hacia arriba
- cierre de la horizontal
Ventajas
- buena irrigación del CAP dada no solamente por el pediculo superior e inferior sino por las perforantes intercostales
- logra una forma mas natural en la parte inferior por el ahorro de piel
- la concavidad de la S italica disminuye las orejas de perro laterales
- la convexidad de la S italica da mejor proyeccion a la mama
- la vertical cierra sin tensión
Desventajas
- disminución de sensibilidad en el CAP por sección del 4º nervio intercostal
- dificultad para plegar el colgajo adecuadamente

GOLDWYN (1990)
Bipediculada a pediculo inferior-posterior
Cicatriz en T invertida
Marcación con Keyhole

Indicaciones: hipertrofias leves / moderadas / graves / gigantomastia

Marcación
- paciente de pie o sentada
- marcacion del meridiano de la mama
- marcacion de la nueva posición del CAP a 22,5 – 25,5 cm en el meridiano de la mama
- colocación del keyhole con angulo 60-90º y marcación del limite periareolar y de las
verticales que tienen una longitud de 5 cm (no debe ser mayor de 5 cm para evitar
que el CAP quede muy arriba)
- marcación del surco submamario
- marcación de la horizontal por prolongación de la vertical al surco submamario por
maniobra de lateralizacion. La longitud total de la horizontal de ambos colgajos
cutáneos es 2 cm mayor que el surco inframamario
- marcación del pediculo: marcación a 10 cm de la linea medioesternal a nivel del
surco submamario; marcación del pediculo con base de 8-10 cm (5 cm hacia medial
y 5 cm hacia lateral); se ubica 1 cm encima del surco submamario (para evitar que el
corpiño caiga sobre la cicatriz); esas marcas se unen 1 cm por encima del CAP

Técnica quirurgica
- marcación del CAP con areolótomo (diámetro 4,5 cm)
- desepidermizado de la nueva posición del CAP y del pediculo
- reseccion glandular de las areas lateral y medial al pediculo
- elevación del pediculo inferior con 8-10 cm de profundidad en su base y 3 cm a nivel del CAP (forma de piramide)
- los colgajos lateral y medial son aproximados sobre el pediculo
- cierre de la vertical y horizontal

Ventajas
- rico patrón de vascularización quedando irrigado por la mamaria interna y las intercostales 3-5º
- preserva la sensibilidad del CAP ya que no lesiona los 3-5º nervios intercostales
- sencilla de realizar
- buen resultado estético (adecuada proyección)
Desventajas
- falta de proyeccion a largo plazo
- el riesgo de necrosis del CAP aumenta cuando el pediculo es mayor de 15 cm en las tecnicas de pediculo inferior
GAGLIARDI (1984)
Bbipediculada a pediculo superointerno
Cicatriz en T invertida
Marcación con cartabon de Wise modificado
Colgajo inferior de relleno y proyeccion

Indicaciones: hipertrofias leves / moderadas / graves / gigantomastia


hipomastias con ptosis en las que sea posible la mastopexia sin colocacion de protesis

Marcación:
- marcación con cartabón de Wise
- marcación del colgajo inferior: se marcan 2 puntos a 3 cm de la línea media ; tiene
una longitud de 6 cm

Tecnica quirurgica
- marcación del CAP con areolotomo
- desepidermizado periareolar
- desepidermizado del colgajo inferior y elevación del mismo con un espesor de 3-4 cm de tejido mamario
- reseccion cutaneo-glandular del polo inferior
- reseccion de cuña lateral y plicatura medial
- fijación del colgajo inferior al pectoral para proporcionar relleno del polo inferior y dar proyección a la mama
- elevación del CAP a su nueva ubicacion y rotación del mismo (se corta el pedículo en su lado externo y se realiza un
movimiento de rotación del pedículo); fijacion con puntos cardinales
- aproximación de los colgajos cutaneos medial y lateral
- cierre del CAP
- cierre de la vertical de abajo hacia arriba compensando el tejido y de la horizontal

PITANGUY (1960)
Monopediculada a pediculo superior
Cicatriz en T invertida
No utiliza marcación rigida ni cartabon de Wise

Indicaciones: hipertrofias leves / moderadas / graves / gigantomastia


ptosis leves o moderadas
reducir el volumen inferior y lateral de la mama

Marcación
- paciente de pie
- marcación del meridiano de la mama
- marcación de la nueva posición del CAP (punto a) por maniobra de Pitanguy (el
dedo indice de una mano se ubica en el surco submamario a nivel del meridiano de
la mama y el dedo indice opuesto palpa la punta del dedo en el surco submamario a
traves de la cara anterior de la mama; se traslada de esta forma la proyeccion del
surco submamario a la cara anerior de la mama)
- marcación de la vertical (puntos b y c) por maniobra de pinzamiento de la piel a 6-7
cm debajo de la nueva posición del CAP y en forma equidistante; se unen los
puntos ab y ac; los putos b y c se unen 1 cm por debajo del CAP
- marcacion del surco inframamario; marcación del punto d sobre el surco
submamario a nivel del meridiano
- marcación de la horizontal superior por prolongación de los puntos b y c hacia
lateral y media hasta el surco submamario por maniobra de lateralizacion

Técnica quirugica
- desepidermizado del area entre los puntos a,b y c; el nuevo sitio del CAP no es marcado ni desepidermizado al inicio
de la cirugia, sino despues de hacer la reseccion glandular correspondiente
- insicion sobre el surco inframamario y de la linea que pasa por los puntos d-b, b-c, c-d hasta la fascia del pectoral
- reseccion del polo inferior y una cuña glandular (quilla)
- los colgajos lateral y medial son aproximados sobre el pediculo y sutura temporal de los puntos b,c y d
- cierre parcial de la vertical y la horizontal
- se sube el CAP en su nueva ubicación
- antes del cierre completo se realiza el tratamiento a la otra mama, evalua simetria, realiza los retoques necesarios y
continua con el cierre
- exteriorizacion del CAP en su nueva posición con la paciente erecta sobre la mesa operatoria
- desepidermizado del area donde se va a colocar el CAP con diametro de 2 mm menor al de la areola (técnica de
pezón ultimo)
- colocacion de puntos cardinales y cierre de la insicion

Ventajas
- irrigación segura del CAP.
- preservación de lactancia y sensibilidad.
- buen resultado estetico
- técnica simple.
Desventajas
- el limite de seguridad para la transposición del CAP es de 7,5 cm
ARUFE
Monopediculada a pediculo superior
Cicatriz en T invertida
Indicaciones
Marcación
- paciente de pie
- marcacion del meridiano de la mama
- marcacion de la nueva posición del CAP a 20-23 cm en el meridiano de la mama
- desde este punto se marcan 2 lineas de 6 cm hacia lateral y medial con angulo de 65º
- prolongación de estas lineas hacia medial y lateral hacia el surco submamario
por maniobra de lateralizacion
- se marcan 2 lineas verticales y paralelas 2 cm a cada lado del CAP que se unen en
una hemicircunferencia que pasa a no menos de 5 mm debajo del CAP; delimitan el
pediculo de 4 cm de ancho

Tecnica quirurgica
- marcación del CAP con areolotomo (diametro 4 cm)
- desepidermizado del pediculo
- elevación del pediculo
- reseccion cutaneo-glandular a los laterales del pediculo; en caso de ptosis pura se puede resecar solo piel
- los colgajos lateral y medial son aproximados sobre el pediculo
- cierre de la vertical y la horizontal
- ubicación y exteriorizacion del CAP en su nueva posición; la distancia areola-surco debe ser de 4 cm
- desepidermizado del area donde se va a colocar el CAP con diametro de 2 mm menor al de la areola (técnica de
pezón ultimo)
- colocacion de puntos cardinales y cierre de la insicion

Ventajas
- no hay diseccion de colgajos cutaneos reduciendo el riesgo de necrosis
- la glandula no es disecada pero se reseca el excedente en el polo inferior
- la circulación no depende de los laterales lo que permite una reseccion importante a nivel axilar si es necesario
- se puede realizar reseccion solo de piel en caso de ptosis simple
- la marcación puede modificarse al final para cambiar la posición del CAP
- la escasa diseccion disminuye espacios muertos y hematomas
- buena sensibilidad POP

MADELEINE LEJOUR (1993)


Monopediculada a pediculo superior
Cicatriz periareolovertical (basada en la tecnica de Claud Lasus)
Marcación dinámica
Combina reseccion glandular + liposucción
Indicaciones:hipertrofia leve / moderada / grave (mujeres jovenes con buena elasticidad cutanea sin ptosis significativa)
Marcación
- paciente sentada
- marcación del meridiano de la mama
- marcación de la nueva posición del CAP: maniobra de Pitanguy y 2cm por encima
(punto a)
- marcación del CAP de 4-4,5 cm de diametro
- marcación de puntos b y c a 4 cm del punto a
- marcación del surco submamario; marcación del punto d 1 cm sobre el surco a 10-12
cm de la linea medio esternal
- marcación de los limites laterales del area a resecar: por maniobra de lateralizacion
se marcan 2 lineas verticales que se extienden de b y c y se unen en el punto d
- marcación de una elipse que conecta las lineas verticales con el punto a (union de los
puntos b y c con a en forma de una elipse). La longitud total es de 14 cm en pexia y 16 cm en
reduccion para evitar ensanchamiento de la areola y la cicatriz; el ancho es de 7-8 cm
- el tejido glandular que dará forma a la mama es el que se encuentra por fuera de las lineas
verticales a 6 cm por debajo del CAP. El tejido que se encuentra por debajo (aprox 3 cm) es
tratado mediante resección glandular mas liposucion del exceso de tejido lateral
Tecnica quirurgica
- liposucción lateral (ayuda a definir la línea mamaria lateral y a estrechar la mama). Se realiza infiltración con
una solucion de 1000 ml SF, 1ml de 1:1000 epinefrina y 25 ml lidocaina 1%. Se realiza con cánula roma de 2 mm
que ingresa 2mm por encima del punto d sobre la zona que será resecada posteriormente
- desepidermizado de la elipse periareolar entre los punos b,a y c
- resección cutaneo-glandular del area en V que se encuentra debajo del CAP y entre las lineas verticales: se desplaza la
mama lateralmente y se inside la vertical medial (desde el punto c hasta el d); se desplaza la mama medialmente y se
inside la vertical lateral (desde el punto b hasta el d). Se completa la incision en el borde inferior de la areola dejando
2 cm de espesor
- diseccion cutanea lateral y medial al area de reseccion a nivel del surco y reseccion triangular del tejido glandular por
fuera de las lineas verticales que esta 6 cm por debajo de la areola hasta el surco submamario; la diseccion cutanea
favorece la retraccion de la piel
- según necesidad se puede resecar tejido de la region retroareolar dejando un espesor debajo del CAP de 2 cm
- la reseccion inferior mas los triangulos laterales permiten acortar verticalmente la mama
- aproximacion de los colgajos cutaneos medial y lateral comenzando desde los puntos b y c
- ubicación del CAP en su nueva posición y fijación con puntos cardinales
- cierre periareolar y de la vertical (cierre con intradermica fruncida para compensar el exceso de piel)

LIACYR
RIBEIRO
(1971)
Monopediculada a pedículo superior
Cicatriz periareolovertical con inframamaria corta
Marcación: no utiliza cartabon
Colgajo inferior de relleno y proyeccion

Indicaciones: hipertrofia juvenil (no mas de 500 gr) / hipertrofia leve o moderada con ptosis / ptosis + protesis

Marcación
- paciente semisentada
- marcación del meridiano de la mama
- maracion de la nueva posición del CAP por maniobra de Pitanguy (punto a)
- medida del CAP de 3,5-4 cm
- marcación de puntos b y c por maniobra de pinzamiento de la piel a 6-7 cm debajo de la nueva posición
del CAP y en forma equidistante; se unen los puntos ab y ac; los putos b y c se unen 1 cm por debajo del CAP
- maracion del surco submamario
- marcación de la horizontal por prolongación de b y c hacia lateral y medial hasta el surco
- marcación del colgajo inferior: 4-5 cm de ancho, desde el surco hasta 1-2 cm del borde inferior del CAP

Tecnica quirurgica
- desepidermizado de de la marcación periareolar y del colgajo inferior
- elevación del colgajo inferior
- diseccion retroglandular por detrás del CAP para crear un bolsillo
- resección cutaneo-glandular lateral y medial al colgajo inferior
- fijación del colgajo a la aponeurosis pectoral; la extremidad se pliega sobre si misma
- aproximación de los colgajos cutaneos lateral y medial (se unen puntos b y c al surco)
- exteriorizacion del CAP y fijación con puntos cardinales (tecnica del pezon ultimo)
- cierre de la areola y la vertical
TECNICA DE LOSANGE
Monopediculada a pediculo superior
Cicatriz periareolovertical
Colgajo inferior de relleno y proyeccion

Indicaciones: hipertrofias moderadas y severas (reseccion hasta 900 gr) / ptosis leve

Marcación
- paciente sentada
- marcación del meridiano de la mama
- marcación de la nueva posición del CAP por maniobra de Pitanguy (punto a)
- medida del CAP de 3,5-4 cm
- marcación de puntos b y c por maniobra de pinzamiento de la piel a 6-7 cm debajo de la nueva posición
del CAP y en forma equidistante; se unen los puntos ab y ac; los putos b y c se unen 1 cm por debajo del CAP
- maracion del surco submamario
- marcación del punto d: a 10 cm de la linea medioesternal y 3 cm encima del surco
- union de los puntos a,b,c con linea arqueada y a d con linea recta
- marcación del colgajo inferior uniondo los puntos b y c al surco

Tecnica quirurgica
- desepidermizado de la losange periareolar
- incisión horizontal por debajo de la areola hasta aponeurosis
- lifting del polo inferior de la mama (grosor de los colgajos cutaneos de 2 cm para preservar el plexo subdermico)
- diseccion retroglandular, tallado del colgajo inferior y resección de las porciones lateral y medial a este
- diseccion retroglandular a nivel del CAP
- fijación del colgajo a la aponeurosis pectoral; la extremidad se pliega sobre si misma
- unión de los puntos b y c
- exteriorizacion del CAP y fijación con puntos cardinales (tecnica de pezon ultimo)
- cierre de la periareolar y la vertical

PEIXOTO (1980)
Monopediculada a pediculo superior
Cicatriz vertical con inframamaria corta
Marcación: no utiliza cartabón

Iindicaciones: hipertrofia leve / moderada / severa

Marcación
- paciente de pie.
- marcación del meridiano de la mama
- punto a’: borde superior del CAP a nivel del meridiano de la mama (corresponde a
la base del nuevo CAP)
- punto a: 3 cm encima del punto a´
- punto b: interseccion del surco submamario y con el meridiano de la mama
- union de puntos a´y b traccionando la mama hacia arriba
- punto c y d: sobre el surco a una distancia del punto b:
hipert leve 2 cm / moderada 2,5 cm / severa 3 cm
- punto c’y d: se trazan sobre los puntos c y d:
hipert leve 3 cm / moderada 3,5 cm / severa 4 cm
- union de los puntos c-d, c-c´y d-d´
- punto e y e’: maniobra de pinzamiento; varía segun area a resecar
- marcación de una elipse uniendo los puntos a,e,c´,d´,e´,a.
- union con lineas rectas de los puntos e-e´ y a-a´
- la linea ab es el eje mayor de la mama; la linea e-e´ es el eje menor de la mama.

Tecnica quirurgica
- desepidermizado de toda la marcación
- resecciòn del polo inferior:
hipertrofia leve: en forma de cono oblicuo de base inferior
hipertrofia moderada: resección adicional de cuña en la parte media de la mama
hipertrofia severa: igual que en las pequeñas pero con mayor reseccion tisular
- aproximación de los colgajos cutaneos y resección del excedente de piel
- exteriorizacion del CAP y fijación con puntos cardinales (tecnica de pezon ultimo)
- cierre de la periareolar y la vertical

Ventajas
- logra una forma natural de las mamas (forma conica)
- cicatrz inframamaria corta, bien escondida
- adecuada vascularización y sensibilidad
- se adapta a diferentes grados de hipertrofia
- preserva funcion de lactancia

BENELLI (1990)
Monopediculada a pediculo superior
Cicatriz periareolar
Entrecruzamiento de colgajos
Tecnica del Round Block: cerclaje areolar. Elimina la tension sobre el CAP, permite el tratamiento de la piel, se
prefiere en pacientes jovenes y con buena retracción dérmica

Indicaciones: hipertrofias leves y moderadas / ptosis mamaria +/- inclusión de protesis / mamas tuberosas / ginecomastia

Marcación
- marcacion del meridiano de la mama
- marcación de la nueva posición del CAP (punto a): 14-22 cm de la horquilla esternal
sobre el meridiano de la mama
- punto b: 4-7 cm del surco submamario sobre el meridiano de la mama
- puntos c y d por maniobra de pinzamiento según tejido a resecar
- union de puntos a,b,c yd formando una elipse periareolar; a-b es 1 cm mas largo que
c-d para formar la elipse (maximo 14 cm vertical y 12 cm horizontal)

Tecnica quirurgica
- marcación del CAP con areolotomo (diametro de 4 cm)
- desepidermizado de la marcación
- insicion debajo del CAP en el area desepidermizada hasta el plano muscular
- diseccion subcutanea (dejando 0.5 -1 cm de TCS) de la parte inferior de la mama de hora 2 a 10 hasta el surco
- resección del tejido glandular: hipert leve y moderada resección del polo inferior; hipert mayores se podrá resecar
mas tejido
- diseccion retroglandular desde la 2º costilla hasta el surco formando un colgajo de base superior
- division del colgajo en una porción lateral y una porción medial mediante insición vertical
- mastopexia cruzada: el colgajo lateral se fija al periostio esternal por debajo del colgajo medial; el colgajo medial se
fija al periostio costal, ambos se fijan a nivel del surco submamario
- cierre periareolar con round block: aproximación de los bordes cutaneos a la areola mediante una jareta de puntos
intradermicos de sutura irreabsorvible; se bloqueal el punto al obtener el diametro deseado usando el areolotomo
- por debajo del CAP se realizan 2 puntos en U hacia el tejido glandular con sutura irreabsorvible para evitar la
protrusion areolar por presion del tejido mamario (aspecto ruberoso)
- colocacion de puntos cardinales y cierre de piel

Ventajas:
- cicatriz minima periareolar

Desventajas:
- pliegues radiados periareolares
- deformidades de la areola
- mama aplanada

MARTINS
Monopediculada a pediculo superior
Cicatriz periareolar
Colgajo de transposicion

Indicaciones: hipertrofias moderadas / asimetrias mamarias / ptosis leves

Marcacion
- marcacion del meridiano de la mama
- marcaion de la nueva posicion del CAP: punto a por maniobra de Pitanguy, se marca
el punto a´ 2 cm por arriba
- punto b : 6-8 cm por encima del surco sobre el meridiano de la mama
- punto c: mitad entre a-b, cae generalmente arriba del pezon
- punto d y e por maniobra de pinzamiento
- union de los puntos a,b,c y d

Tecnica quirurgica
- marcacion del CAP con areolotomo (diametro 4 cm)
- desepirdemizado de la marcacion
- incision 2 mm por debajo de la areola desde d hasta e; llega hasta 2 cm en profundidad y luego sigue en forma
oblicua hacia arriba
- diseccion cutanea del polo inferior de la mama de hora 3 a 9 (del punto d al e)
- diseccion retroglandular formando un colgajo inferior; reseccion glandular lateral y medial al colgajo
- reseccion glandular en cuña
- fijacion del colgajo inferior a la fascia pectoral a nivel de la 2º costilla en la linea hemiclavicular
- cierre de la areola con round block
- colocacion de puntos cardinales y cierre periareolar

COMPLICACIONES
- hematoma
- infeccion
- dehiscensia de suturas
- necrosis tisular: se debe al compromiso vascular durante la disección o la excesiva tensión durante el cierre. La
necrosis del CAP puede deberse a la selección inadecuada del pediculo; torciones o pliegues del pediculo, o excesiva
tensión
- distorcion del CAP: mas frecuente cuando se prepara la ubicación del CAP antes de afrontar los colgajos. Las formas
de evitar esta distorsion es ubicando el CAP en el punto de mayor proyeccion de la mama después del cierre de los
colgajos (Pitanguy), o con un diseño ovalado para que el cierre sea en forma circular (Lejour)
- cicatrices hipertroficas: el riesgo aumenta con cierres a tensión, infeccion, hematomas o dehiscensias. Tambien puede
ser por alteraciones de la cicatrizacion por habitos o patologías de base
- asimetria mamaria: diseño preoperatorio incorrecto, resecciones desiguales de tejido. Se debe examinar a la paciente
sentada en la mesa de operación para ir comparando la simetría
- orejas de perro: se previene compensando adecuadamente los bordes de las insiciones
- perdida de sensibilidad del CAP: varia de acuerdo a la tecnica utilizada

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
Procedimientos destinados a recrear una nueva mama lo más similar posible a la mama preexistente y a la contralateral,
en pacientes con una mastectomía por cáncer, secuelas postraumáticas o deformidades congénitas de la mama
Las técnicas reconstructivas se dividen en procedimientos autologos, heterologos o mixtos. Para su indicación es
necesario evaluar el defecto pos quirúrgico, la presencia de los músculos pectorales, calidad de la piel, secuela por
radioterapia, posibles zonas dadoras de tejido, cicatrices resultantes, el pronóstico de su enfermedad, enfermedades
asociadas, etc., valorando el riesgo beneficio de cada tipo de intervención especialmente en la mama irradiada. Cuando
se prevé que la paciente va a requerir, después de la mastectomía, tratamiento complementario con radioterapia, se
recomienda la reconstrucción diferida por la posibilidad de incrementar el riesgo de complicaciones en las técnicas que
utilizan implantes y en menor medida en las técnicas que utilizan tejido autologo. La reconstrucción con expansores
tisulares y prótesis es en la actualidad la técnica más utilizada (75%). En las mamas irradiadas el tejido autologo es la
mejor opción reconstructiva

IMPLANTES MAMARIOS
Es el método más sencillo y con menos etapas quirúrgicas. El implante se coloca en el plano retromuscular.
- Indicaciones: buena calidad de la piel de cobertura e integridad del musculo pectoral mayor; mamas pequeñas a
moderadas, con leve o mínima ptosis. El objetivo principal es obtener la misma textura y color de la piel de la mama
- Contraindicaciones: piel insuficiente para el cierre primario, mastectomías radicales por ausencia del pectoral, piel
irradiada ya que aumentan las complicaciones
- Complicaciones: la principal complicación es la contractura capsular

EXPANSOR
El expansor se coloca en el plano retromuscular y distiende progresivamente los tejidos blandos de la pared torácica
disponibles. Puede ser transitorio (deben ser reemplazados por una prótesis definitiva) o definitivo tipo Backer
(presenta 2 compartimento para evitar su cambio por una prótesis definitiva; el compartimento externo contiene gel de
silicona y rodea al interno, el cual es llenado con suero fisiológico). Ventajas: utilización de la piel torácica (piel con
igual color, textura y sensibilidad), cicatrices mínimas, menor morbilidad al no generar zonas dadoras problemáticas,
técnicamente más fácil de realizar, reduce el tiempo operatorio y permite una recuperación postoperatoria más rápida.
Desventajas: mala definición del surco submamario, requiere de múltiples procedimientos, no es útil con piel irradiada
- Indicaciones: buena calidad de la piel de cobertura e integridad del musculo pectoral mayor; mamas pequeñas a
moderadas, con leve o mínima ptosis. El objetivo principal es obtener la misma textura y color de la piel de la mama
- Contraindicaciones: piel insuficiente para el cierre primario, mastectomías radicales por ausencia del pectoral, piel
irradiada ya que aumentan las complicaciones
- Complicaciones: desinflado, malposición, contractura capsular, infección, seroma, extrusión, necrosis de la piel

COLGAJOS PEDICULADOS
Los tejidos pueden ser insuficientes y de mala calidad tras la mastectomía o en pacientes irradiadas. En estos casos se
requiere la adición de tejidos autólogos. En grandes resecciones no se realizan necesariamente con el intento de
reconstruir la mama con criterio cosmético sino para reponer partes blandas

COLGAJOS LOCALES

Colgajo toracoepigástrico (Cronin 1977)


Colgajo cutáneo diseñado en la región torácica submamaria pediculado a nivel de la línea media irrigado por los vasos
epigástricos superiores.
Indicaciones: principal utilidad en defectos verticales u oblicuos.
Desventajas: se realizan combinados con una prótesis mamaria

Colgajo toracodorsal lateral


Colgajo fasciocutáneo de transposición diseñado en forma de cuña, obtenido de la redundancia cutánea de la región
torácica lateral. Irrigado por los vasos perforantes paramedianos de las arterias mamaria interna y epigástrica superior;
se realiza combinado con una prótesis mamaria
COLGAJO TRAM (transverse rectus abdominis miocutaneous - Hartrampf 1982)
Colgajo miocutaneo en isla del recto abdominal diseñado en forma transversa en la región
infraumbílical irrigado por perforantes miocutaneas de la arteria epigástrica superior. Está
constituido por el músculo recto abdominal orientado verticalmente y una isla cutánea
orientada horizontalmente. El colgajo se transpone a través de un túnel subcutáneo que
conecta la región abdominal con el defecto torácico. El cierre de la zona dadora se realiza
como una dermolipectomia
La isla cutanea se divide en 4 zonas de irrigación:
- zona 1: sobre el pedículo a nivel del recto homolateral, es la más segura
- zona 2: sobre el recto contralateral, es menos segura
- zona 3: lateral al pedículo, seguridad semejante a la zona 2
- zona 4: lateral al recto contralateral, es la menos segura y debe eliminarse
Se eleva basado en 1 pedículo (recto abdominal ipsilateral o contralateral al sitio de la reconstrucción)
Técnicas para mejorar su vascularización: TRAM bipediculado (ambos rectos abdominales), TRAM medioabdominal
(localización alta de la isla cutánea), TRAM diferido (ligar las arterias epigástricas inferiores 3 semanas antes de elevar
el colgajo) o TRAM recargado (anastomosis entre los vasos epigástricos inferiores profundos de ambos lados para
mejorar la vascularización de la porción contralateral de la isla cutánea), TRAM sobrecargado (anastomosis entre los
vasos epigastricos inferiores profundos y los toracodorsales de la zona receptora)
- Indicacion: pacientes con mamas moderadas a grandes y ptósicas, adecuada cantidad de tejido en la zona dadora,
pudiendo realizarse en forma primaria o diferida. Primera elección en la reconstrucción mamaria con tejido autólogo
- Ventajas: no es necesario añadir una prótesis dada la gran cantidad de tejido que puede transferirse, proporciona una
mejoría del contorno abdominal al cerrarse la zona donante siguiendo el diseño de una dermolipectomía abdominal
- Contraindicacion: obesidad, tabaquiesmo, DBT, HTA, cicatrices abdominales que puedan alterar su irrigación
(subcostal de Kocher, subcostal bilateral, abdominoplastia previa; puede indicarse un TRAM microquirurgico),
alteraciones psiquiátricas y otras patologías graves (pulmonares o cardiovasculares)
- Complicaciones (15%): necrosis (la fuente principal de vascularización del músculo recto abdominal es la arteria
epigástrica inferior profunda. La supresión de esta fuente predispone a un mayor riesgo de necrosis - 25 al 30% / 7%),
hematoma (4%), infección (2%), hernia y laxitud abdominal (pérdida funcional del músculo recto abdominal al tener
que incluirse en el colgajo para mantener el riego cutánneo; produce una debilidad de la pared abdominal - 2%),
tromboembolismo pulmonar (0.8%).
Colgajo TRAM libre: diseñado con el objetivo de superar los inconvenientes del colgajo TRAM; irrigado por los vasos
epigástricos inferiores profundos; se transfiere al defecto mediante anastomosis microquirúrgicas con los vasos
mamarios internos o toracodorsales. Con el colgajo TRAM libre mejora la vascularización de los tejidos transferidos y
se reduce el defecto en la pared abdominal; sin embargo todavía existe riesgo de debilidad de la pared muscular por
denervación segmentaria y atrofia muscular progresiva. La complicación mas severa es la necrosis del colgajo (menora
al 2%), generalmente debida a trombosis venosa (más frecuente) o espasmo arterial

COLGAJO DEL DORSAL ANCHO


Colgajo miocutaneo en isla del dorsal ancho irrigado por la arteria toracodorsal rama de la subescapular (puede estar
dañado en pacientes con disección axilar previa); su punto de rotación está localizado en la zona más alta del reborde
axilar posterior; se rota anteriormente a través de un túnel subcutáneo para reconstruir el defecto mamario. El diseño de
la isla cutánea se puede realizar adaptando la isla cutánea al pliegue submamario: la isla cutánea se diseña en forma
perpendicular a las fibras musculares si el surco se encuentra intacto y existe déficit de piel y se coloca en la cicatriz de
la mastectomía; en los casos en los que hay buena cantidad de piel y el surco se encuentra intacto se diseñara una isla
cutánea vertical en la región del pezón; si hay ausencia de surco se realiza una isla cutánea horizontal y se coloca 1 a 2
cm por arriba del surco. El ancho de la isla no debe ser mayor a 8 cm para realizar un cierre directo sin tensión.
- Indicacion: colgajo de segunda elección cuando no puede realizarse el colgajo TRAM, falla de implantes, pacientes
con mamas de tamaño moderado y ptosis leve
- Desventajas: no aporta mucho volumen (con frecuencia se asocia a una prótesis o expansor), cicatrices en la zona
dadora con perdida del pliegue axilar poesterior, riesgo elevado de seroma, limitación funcional de la cintura escapular
Colgajo del dorsal ancho extendido: adicion de sectores de tejido adiposo del dorso (hay descriptas 5 zonas) que
permiten en pacientes con masa corporal importante dar volumen mamario satisfactorio que evita la colocación de una
prótesis
COLGAJOS MICROQUIRURGICOS
- Indicacion: imposibilidad de realizar o falla de otras técnicas reconstructivas, grandes defectos de la pared torácica,
preferencia del cirujano.
- Ventajas: mejor irrigación de los colgajos, ausencia de bulto en la zona de transposición del pedículo, mejor definición
del surco submamario, mejor posicionamiento del tejido con una mayor movilidad, menor morbilidad en zona dadora,
cobertura más estable en pacientes irradiados, múltiples zonas dadoras
- Desventaja: procedimiento más largo, requiere de entrenamiento especial y una curva de aprendizaje
Colgajos libres:
Colgajo DIEP (deep inferior epigastric perforator)
Colgajo cutáneo diseñado a nivel del abdomen inferior con las dimensiones de la isla cutánea empleada en el colgajo
TRAM irrigado por perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda. Se eleva el colgajo, se rota 180º y se realiza
la anastomosis en la zona receptora con la mamaria interna; las zonas menos vascularizadas se descartan (II y IV)
Ventajas: no requiere sacrificar una porción muscular por lo que se reduce la morbilidad de la zona dadora, proporciona
gran volumen de tejido
Colgajo SIEA (superficial inferior epigastric artery)
Colgajo cutáneo diseñado a nivel del abdomen inferior irrigado por la arteria epigástrica inferior superficial
Ventajas: no sacrifica el aporte vascular dominante del músculo recto abdominal y disminuye la posibilidad de lesionar
su inervación motora, lo cual puede ocurrir al disecar el colgajo DIEP
Desventajas: su pedículo es más corto y de menor diámetro y, a veces, inadecuado o inexistente
Colgajo SGAP (superior gluteal artery perforator) basado en perforantes de la arteria glútea superior
Otros:
Colgajo glúteo mayor superior basado en la arteria glútea superior
Colgajo glúteo mayor inferior basado en la arteria glútea inferior
Colgajo miocutáneo del tensor de fascia lata vertical basado en la arteria circunfleja femoral lateral
Colgajo Rubens de la región de la cadera basado en la arteria iliaca circunfleja profunda
Colgajo de muslo anterolateral basado en perforantes de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral

LIPOTRANSFERENCIA
Su principal beneficio es la progresiva regeneración y mejoría en la neovascularizacion e hidratación tisular que
permite mejorar la calidad de los tejidos (especialmente aquellos que han sido irradiados previamente) y otorgar
volumen para corregir irregularidades. Los sitios dadores más comunes son abdomen, flancos y caderas.
Ventajas: procedimiento sencillo de baja morbilidad, rápida recuperación y alta tasa de buenos resultados
Desventajas: son necesarios más de un procedimiento para lograr los resultados deseados
- Indicaciones: corrección de las deformidades post mastectomía, tratamiento conservador, radioterapia, post
reconstrucción mamaria con expansores y prótesis, post reconstrucción mamaria con colgajos. Reparación de los daños
crónicos secundarios a la radioterapia
- Complicaciones (inferior al 2%): edema prolongado, sub/sobre corrección, infección, seroma, necrosis, calcificación,
irregularidades, hiperpigmentació, embolia grasa
TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL CÁNCER DE MAMA
Implica el control oncológico loco-regional de la enfermedad preservando la mama con un buen resultado estético. Es
un procedimiento seguro en el control de la enfermedad en tumores de hasta 5 cm comparado con la mastectomía.
Incluye la resección tumoral con un margen oncológico satisfactorio, la investigación de la axila (biopsia de ganglio
centinela o vaciamiento axilar) y radioterapia. La reconstrucción inmediata es el procedimiento ideal en el intento de
prevenir los resultados insatisfactorios del tratamiento conservador. Los parámetros a analizar para decidir la técnica
quirúrgica son el volumen de la mama, la relación volumen mamario / volumen tumoral, ubicación de la lesión. La
corrección de la simetría puede ser simultanea (de preferencia) o diferida.

RECONSTRUCCION INMEDIATA

Lesiones centrales:
- Mamas pequeñas y medianas: resección del CAP y reconstrucción con colgajo cutáneo-glandular de avance ínfero-
latera (Técnica de Andrea Grisotti)
- Mamas grandes y/o ptosicas: resección del CAP y reconstrucción con técnica de mastoplastia en T invertida con o sin
confeccion de neoraeola con colgajo cutáneo glandular.
- Situaciones especiales: resección losángica del CAP y cierre simple con jareta

Lesiones de otros cuadrantes donde no es necesario la resección del CAP


Lesiones de hora 12:
- Mamas pequeñas: el defecto residual de la resección del tumor se corrige movilizando y reconstruyendo la glándula y
compensando el exceso cutáneo con resección de piel periareolar y cierre con round block (Tecnica de Louis Benelli)
- Mamas medianas o grandes: mastoplastia con diseño de T invertida y conservación del CAP con pedículo inferior o
técnica de round-block

Lesiones laterales y mediales:


Mamas medianas o grandes: mastoplastia con diseño de T invertida con técnica bipediculada de Mc Kissock para
garantizar la buena vascularización del CAP y reconstrucción del defecto de volumen con colgajos glandulares
desepidermizados diseñados y rotados de acuerdo al defecto a corregir

Lesiones en hora 6 o adyacentes de cuadrantes inferiores:


Mamas medianas y grandes: mastoplastia con diseño de T invertida con conservación del CAP a pedículo superior y
reparación del volumen con colgajos glandulares laterales

Lesiones en cuadrante súpero-interno:


Esta región de la mama establece un desafío particular por el problema estético que generan los defectos de volumen y
las cicatrices. La corrección inmediata de los defectos a este nivel pueden ser solucionados en la mayoría de los casos
utilizando las técnicas de round block, mastoplastias a pedículo inferior, Mc Kissock, etc. En situaciones especiales
como en tumores superficiales que deben ser resecados con la piel adyacente es necesario emplear otros
procedimientos: reconstrucción inmediata con un colgajo miocutáneo de dorsal ancho o en su defecto colgajos
rotatorios de cuadrante supero-externo de la mama

Lesiones en cuadrante súpero-externo:


colgajo miocutáneo de dorsal ancho. En situaciones especiales toda la gama de técnicas arriba expuestas pueden ser
aplicadas con excelente resultado
RECONSTRUCCION DIFERIDA
En casos de reconstrucción mamaria diferida por una secuela de un tratamiento conservador existen limitaciones en
cuanto al déficit de piel, el déficit de tejido glandular, la retracción cicatrizal, la radiodermitis y la fibrosis. La tasa de
complicaciones en la reconstrucción mamaria diferida al tratamiento conservador en relación a los procedimientos
inmediatos es superior. Estos altos porcentajes (40 - 60%) son probablemente consecuencia de los cambios secundarios
producidos por la radioterapia (retracción cicatrizal, radiodermitis y fibrosis) que dificulta los procedimientos e
interfiere con los resultados cosméticos. Actualmente este porcentaje disminuyó significativamente en relación al
cambio de las indicaciones a expensas del aumento de pacientes reconstruidas con lipotransferencia

Mastopexia o mastoplastia de reducción con reposicionamiento del CAP


Indicadas en asimetría mamaria en mamas ptósicas o hipertróficas sin alteración de la forma de la mama operada o con
alteraciones leves con o sin asimetría del CAP y radiodistrofia leve.

Lipotransferencia
Indicada en la mayoría de las secuelas menores sobre todo en pacientes con mamas pequeñas o medianas sin o con leve
ptosis. Es un procedimiento ambulatorio, mínimamente invasivo, de fácil realización, buenos resultados y baja tasa de
complicaciones

Colgajos fasciocutáneos
Colgajos de vecindad dermo-grasos que se vascularizan por un pedículo superficial (perforantes locales) y que tienen
indicaciones limitadas. Los más utilizados en la actualidad son: el colgajo tóraco-epigástrico y el colgajo tóraco-dorsal.
En situaciones particulares se indican ante la imposibilidad de utilizar otra técnica en defectos de los cuadrantes
inferiores y laterales

Colgajo miocutaneo de dorsal ancho


Indicado para corregir secuelas en cualquier localización de la mama. Actualmente lo empleamos solo en secuelas
severas cuando éstas no pueden resolverse con procedimientos menores (lipotransferencia). Puede asociarse a
expansores o prótesis si el colgajo sólo no alcanza para reparar el volumen del defecto

Prótesis
Es conocido el alto índice de contracturas capsulares severas y otras complicaciones que se producen cuando se asocia
la colocación de prótesis de siliconas y secuelas del tratamiento conservador y la radioterapia. En casos individuales
con buena calidad de piel, con secuelas menores sin asimetrías pueda ser indicado excepcionalmente

SIMETRIZACIÓN DE LA MAMA CONTRALATERAL


La simetría de las mamas es el factor principal para que una mujer logre satisfacción después de la reconstrucción
mamaria. La selección de las técnicas quirúrgicas dependerá del estado oncológico de la paciente y de la apariencia de
la mama contralateral, teniendo en cuenta las posibles opciones para lograr mamas lo más simétricas posible:
mastoplastia de aumento, reducción mamaria, mastopexia
CIRUGIA ONCOPLASTICA

Conjunto de técnicas destinadas a la reconstrucción mamaria inmediata post mastectomía parcial o total por cáncer de
mama (Reconstrucción Mamaria Inmediata), la corrección de las secuelas de las mismas (Reconstrucción Mamaria
Diferida), las técnicas de prevención de las secuelas del tratamiento conservador (Reconstruccio mamaria post Cirugia
Conservadora) y la reparación inmediata en el tratamiento quirúrgico de los tumores localmente avanzados y
recurrencias en la pared torácica. La indicación de reconstrucción mamaria inmediata o diferida post mastectomía esta
en relación con el estadio del cáncer de mama y la necesidad de tratamiento adyuvante. Son conocidos los efectos
negativos de la radioterapia en los resultados cosméticos de las reconstrucciones en relación al aumento de las
complicaciones. La reconstrucción inmediata esta indicada en pacientes sin necesidad de RT postmastectomia; la
reconstrucción difereida esta indicada en pacientes con necesidad de RT. Frente a la radioterapia son de elección las
técnicas reconstructivas con tejidos autologos ya que toleran mejor la radioterapia que los materiales protésicos

CLASIFICACION

Reconstrucción mamaria post-Mastectomía (RMPM)

Inmediata (RMI-PM):
Se realiza en el momento de la resección oncológica y de acuerdo a la resección de piel de la mama o del CAP.
Mastectomía convencional o No Skin Sparing Mastectomy (No-SSM): reseca la cobertura cutánea
- Mastectomía con conservación de piel o Skin Sparing Mastectomy (SSM): conserva la mayor cobertura
cutánea posible y el surco submamario pero resecando el complejo areola-pezón e incisiones de biopsias previas y/o
cicatrices de biopsias percutáneas diagnósticas. Se divide en 5 grupos (clasificación de Carlson):
I. Resección del CAP periareolar o losángica conservando la piel de la mama.
II. Resección del CAP con extensión medial o lateral resecando cicatriz de biopsia previa.
III. Resección del CAP periareolar e incisión separada resecando cicatriz de biopsia previa.
IV. Resección losángica de piel más amplia incluyendo el CAP para tratar de disminuir la ptosis en mamas ptósicas e
hipertróficas
V. Resección de piel y CAP con patrón de T invertida en mamas ptósicas e hipertróficas
- Mastectomía con conservación de piel y Areola o Areola Sparing Mastectomy (ASM): conserva toda la cobertura
cutánea, la areola y el surco submamario pero resecando el pezón e incisiones de biopsias previas y/o cicatrices de
biopsias percutáneas diagnósticas.
- Mastectomía con conservación de piel y complejo areola pezón o Nipple Sparing Mastectomy (NSM): conserva toda
la cobertura cutánea, la areola, el pezón y el surco submamario e incisiones de biopsias previas y/o cicatrices de
biopsias percutáneas diagnósticas

Diferida (RMD-PM)
Se realiza tranbscurrido un tiempo de realizada la mastectomia

Reconstrucción mamaria post-Cirugia conservadora (RMPCC)

Inmediata (RMI-CC)
Se realiza en el momento de la resección oncológica parcial de la mama para prevenir las secuelas de la resección y
posterior radioterapia (RT)

Diferida (RMD-CC)
Se realiza transcurrido un período variable después del tratamiento conservador para corregir las secuelas quirúrgicas y
actínicas

Reconstrucción de los defectos de la pared torácica y de partes blandas secundarios al tratamiento quirúrgico del cáncer
de mama localmente avanzado y de las recurrencias locales extensas
RECONSTRUCCIÓN DEL CAP
Se realiza en forma diferida entre 3-6 meses cuando es posible determinar de forma adecuada la posición más precisa
del CAP. Se realiza con anesia local y en forma ambulatoria. La posición del CAP se detetrmina por la posición del
CAP de la mama contralateral, los traingulos con la horquilla esternal y el ombligo, asi como la distancia entre el pezón
y lalinea medio esternal

Reconstrucción del pezón


Injerto de pezón contralateral (esta técnica es posible si el pezón contralateral es voluminoso
Injerto compuesto de lóbulo auricular, del pulpejo de un dedo del pie o del labio menor
Colgajos locales:
- colgajo en raya (Little – Spear): si el pezón es pequeño o mediano la zona dadora se cierra directamente; s i el pezón
es grande se utilizará un injerto de piel para el cierre de la zona donante

Reconstrucción de la areola:
Injerto de la areola contralateral (proporciona la mejor zona donante en cuanto a color y textura)
Injerto de piel total obtenido de la cara interna proximal del muslo, la ingle medial, labios mayores o la piel
retroauricular
Tatuaje intradermico

COMPLICACIONES
- Mala compatibilidad de color
- Malposicion
- Proyección inadecuiada del pezón y la areola
- Necrosis

BI-RADS – 0: incompleto - completar con otros estudios


1: negativo (N) ctrol habitual
2: benigno
3: probable benigna – ctrol periodico (cada 6 m – dx transitorio)
4: sospecha malignidad BX
5: sugestiva malignidad
2: fibroadenoma calcif – calcif secretoria – masa radiolucisa – gl intramamario
3: reg - solida - no calcif – 0.5-2 % malignizacion
4: contorno no definido - polilobulado – heterogenea – microcalcif heterogeneas – 15-35 % malignizacion
5: irreg – especuladas – microcalcif lineal, ductal o arboriforma - > 75 % malignizacion
ALTERACIONES DEL DESARROLLO

ATELIA: ausencia de complejo areola-pezón

AMASTÍA: ausencia de glándula mamaria.

PEZON UMBILICADO O INVERTIDO: falta del desarrollo de los conductos


Su corrección puede lograrse realizando presion sobre la areola entre el índice y el pulgar o aplicando presion negativa
con dispositivos comerciales. El tratamiento quirurgico consiste en realizar una incicion transfixiante en la base del
pezón de hora 9 a hora 3 y se seccionan los conductos galactóforos acortados hasta que se logra la eversion. Se fija el
pezon mediante un tutor de silicona que se coloca en la incision durante 2 a 3 semanas (técnica de Chandler). Se tallan
2 colgajos de dermis de forma triangular en hora 9 y 3 de la areola, previo desepidermizado. Se realiza la sección de los
conductos galactóforos de igual manera que en la técnica previa. Se pasan los 2 colgajos desepidermizados por debajo
del pezón y se cierran las zonas dadoras areolares (tecnica de Haeseker)

POLITELIA: pezones supernumerarios


Anomalía congénita mamaria más frecuente. Sospechar el diagnóstico ante una lesión dérmica situada en la línea
mamaria. Más frecuente en la mujer que en el varón. La presencia de tejido glandular debajo de ésta estructura, es una
eventualidad. Ha sido asociada a una serie de desórdenes congénitos entre los que destacan: anomalías
cardiovasculares, alteraciones de la conducción cardiaca, hipertensión, y anomalías cardiacas congénitas. Otras
alteraciones como la estenosis pilórica, la epilepsia, alteraciones de los oídos, artrogriposis múltiple congénita. También
se ha asociado la politelia con el cáncer testicular cuando la politelia tiene lugar en los varones.
Si son un hecho aislado y no se acompañan de otras alteraciones, no requieren tratamiento; excepto por razones
esteticas. Si se acompañan de otras alteraciones, puede ser necesario un tratamiento, no por la presencia de los pezones,
sino por la alteración asociada.

POLIMASTIA: mamas supernumerarias


Puede presentarse de 3 formas diferentes según los componentes de la mama que se encuentren
- completas: se encuentran todos los componentes de la glándula mamaria (pezón, areola, tejido glandular y estroma).
Pueden tener un volumen, estructura y función normal
- mamilares: presencia de tejido glandular, estroma y areola pero sin pezón (polimastia atélica)
- glandulares: presencia de tejido glandular y estroma, pero sin la areola y el pezón. Es la forma mas frecuente
Dependiendo del lugar en el que se encuentren las mamas supernumerarias, se clasifican como:
- mamas aberrantes: se encuentran fuera de la línea mamaria
- mamas accesorias o ectopicas: se encuentra en la línea mamaria o cercano a ella. La localización más frecuente es a
nivel de la axila y constituye la forma mas frecuente de polimastia. Puede ser bilateral; aunque puede presentarse con
areola y pezón, lo más habitual es que sólo se encuentre tejido glandular. Aunque el tejido ectópico ya está presente
desde el desarrollo embrionario, clínicamente se manifiesta durante la pubertad o después de ella ya que esta
influenciado por las fluctuaciones hormonales. El desarrollo más acelerado tiene lugar durante el embarazo, de hecho
en algunos casos la primera manifestación se presenta durante el embarazo. La presencia de tejido mamario ectópico
axilar puede confundirse con la prolongación axilar de la mama o con un lipoma. El diagnóstico puede requerir
estudios por imágenes o un estudio citologico. La conducta terapéutica depende de la clínica. En casos de dolor o de
tener tamaño importante, puede ser necesario su extirpación, con finalidad terapéutica o estética
GINECOMASTÍA
Es el desarrollo de la glándula mamaria en el hombre. Es la anomalía mamaria más frecuente en el sexo masculino
Incidencia: 60% de los recién nacidos, 65% de los adolescente, 30% de los adultos y 40% en el adulto mayor
Pseudoginecomastía: aumento en el volumen de la mama masculina debido a depósito de grasa, sin hiperplasia del
tejido glandular y por lo general, bilateral y asociado a obesidad
Fisiopatología: disbalance en la relación andrógenos: estrógenos (normal 100:1) en favor de los estrógenos
- Ginecomastías fisiológicas (autolimitadas)
Recién nacido: por presencia de hormonas maternas y placentarias
Pubertad: los estrógenos alcanzan niveles normales antes que los andrógenos
Senil: disminución de la testosterona, obesidad, alteraciones hepáticas.
- Ginecomastías patológicas
Medicamentos: estrógenos, cimetidina, marihuana, espironolactona, teofilina, digoxina
Enfermedades no gonadales: hepáticas, renales, desnutrición, enfermedad tiroídea, enfermedades pulmonares.
Enfermedades gonadales: tumores testiculares, daño testicular traumático o inflamatorio, síndrome Klinefelter,
anorquia, hermafroditismo
Ideopática: es la más frecuente, constituye mas del 50% de las ginecomastías en adultos

Clasificacion de Simon
Grado I: aumento mamario leve que se concentra alrededor de la areola, sin redundancia de piel
Grado II: aumento mamario moderado de margenes no definidos; a: sin / b: con redundancia de piel
Grado III: gran aumento de la mama en forma difusa con redundancia de piel

Clasificacion de Rorich
Grado I: hipertrofia mamaria mínima sin ptosis; a: primariamente glandular / b: primariamente fibrosa
Grado II: hipertrofia mamaria moderada sin ptosis
Grado III: hipertrofia mamaria severa con ptosis grado I
Grado IV: hipertrofia mamaria severa con ptosis grado II o III

Tratamiento
Médico: testosterona, tamoxifeno o danazol. Tiene resultados limitados y con complicaciones

Quirurgico
Indicaciones: ginecomastía puberal con más de 2 años de evolución.
sintomatico
estetico
idiopática
riesgo de carcinoma (es de muy baja probabilidad, excepto en pacientes con síndrome de Klinefelter)
Técnicas quirúrgicas:
Grado I y IIa: reseccion por vía periareolar
Grados IIb y IV: resección de exceso cutáneo y transposición del pezón.
La lipoaspiración se reserva para el tratamiento de la pseudoginecomastía y para suavizar el contorno tras resecar una
ginecomastía. Por lo general, no es capaz de aspirar el tejido mamario. La lipoaspiración ultrasónica tiene la capacidad
de destruir la grasa y el tejido mamario, lo que sumado a su capacidad de producir mayor retracción de la piel, puede
ser utilizado en ginecomastías con mayor excedente cutáneo (IIb)
MAMA TUBEROSA
Alteracion del desarrollo de la glándula mamaria habitualmente bilateral caracterizada por anormalidades en su base,
principalmente en los cuadrantes inferiores. Otras denominaciones: mama tubular, mama caprina, CAP herniado,
deformidad de Snoopy, hipoplasia de polos inferiores, mama constreñida

Fisiopatología
Se desarrolla a partir de la pubertad cuando inicia el desarrollo mamario. Durante el desarrollo la mama realiza su
crecimiento hacia la periferia logrando un despegamiento de la fascia superficial y aumentando el diámetro de la base.
Alteraciones de la fascia superficial produce adherencias anormales entre la dermis y el músculo formando un anillo
constrictivo en la base de la mama, principalmente a nivel del polo inferior. Esto provoca que el crecimiento de la
misma se realice en el eje antero-posterior provocando una deformación en la base mamaria la cual presenta un
diámetro deficiente tanto vertical como horizontal y un agrandamiento del CAP. Si el CAP tiene una estructura
muscular y tejido conectivo débiles, el tejido glandular se hernia a través del mismo dando un CAP protuberante. La
hipoplasia glandular es inconstante (Grolleau). Otra hipótesis plantea la ausencia de la capa superficial de la fascia en la
zona situada bajo el CAP junto con un engrosamiento de la fascia superficial especialmente en el polo inferior de la
mama la mama no puede desarrollarse hacia el polo inferior y al tener un punto de menor resistencia a nivel del CAP
por falta de esta capa fascial la glándula en crecimiento se hernia hacia el CAP

Clasificación de Von Heimburg


- Tipo I: hipoplasia del cuadrante medial inferior (apariencia de S itálica del borde medial de la mama; los cuadrantes
laterales parecen mayores)
- Tipo II: hipoplasia en ambos cuadrantes inferiores con suficiente piel por debajo del CAP (el CAP se encuentra
descendido, pero presenta suficiente piel subareolar)
- Tipo III: hipoplasia en ambos cuadrantes inferiores con insuficiente piel por debajo del CAP
- Tipo IV: hipoplasia de los cuatro cuadrantes (constricción mamaria severa con base mínima
Los más frecuentes son los menos severos, que en la mayoría de las pacientes pasan desapercibidos
Clasificación de
Grolleau
- Grado I (56%): falta de desarrollo del cuadrante infero-interno, areola
desviada hacia abajo y adentro, volumen de la mama normal o hipertrófico
- Grado II (26%): falta de desarrollo de los dos cuadrantes inferiores,
areola desviada mirando hacia abajo
- Grado III (18%): todos los cuadrantes son deficientes, la base mamaria
se encuentra retraída y la mama tiene un aspecto de tubérculo o caprino

Técnica quirúrgica
Objetivos:
1. Descender el surco submamario
2. Expandir la piel y el tejido glandular del polo inferior
3. Corregir la herniación areolar y su diametro
Se marca la base real y la base ideal de la mama, se marca el surco submamario real y el surco ideal y marcación del
diámetro del CAP real y del ideal (4-5 cm). La técnica quirúrgica consiste en:
Via de abordaje periareolar: permitirá la remodelación de la areola, el acceso a la glándula, su remodelación y la
colocación de una prótesis si es preciso
Diseccion retroglandular: permite el descenso del surco submamario a su nivel normal
- Radiaciones del polo inferior en sentido perpendicular a las bandas de contracción lo que permite mayor expansión
del polo inferior
- Redistribución del volumen glandular mediante colgajos glandulares
Colgajo glandular de base inferior
Se realiza incisión periareolar y desepidermizado periareolar según
marcacion, transeccion glandular debajo del CAP, diseccion retroglandular
hasta la marcación, diseccion del colgajo en los cuadrantes inferiores con
base a nivel del surco submamario ideal y queda el tejido mamario dividido
en una porción cefálica con el CAP y una caudal que es propiamente el
colgajo inferior irrigado por la 4, 5 y 6º arterias intercostales; el colgajo
inferior se coloca debajo de la porción cefálica con el CAP y se fija. Se realza el cierre de la incision periareolar
Creación de pilares glandulares:
Se realiza incisión periareolar y desepidermizado periareolar según
marcación, Diseccion de la piel del polo inferior hasta llegar a la fascia
del músculo pectoral mayor y continuamos inferiormente hasta alcanzar
el nivel del nuevo surco submamario. Desde este punto continua la
disección por detrás de la glándula dejandola adherida solamente en el
plano supraareolar. Se exterioriza la mitad inferior de la glándula a
través de la incisión periareolar y se realizan 2 o 3 incisiones radiales
creando varios pilares glandulares. Dado que en la mayoría de los casos
estos pilares no llegarán hasta el nuevo surco, se traza una incisión en L
en su cara posterior-inferior y se desdobla la glándula para conseguir
aumentar la longitud de dichos pilares con el fin de que alcancen el nuevo surco submamario. Esta técnica permite
extender la glándula hasta llegar al nuevo surco submamario redistribuyéndola y permitiendo que se expanda sobre el
implante. Se confecciona un bolsillo retromuscular que se extiende desde el 2º EIC hasta el surco submamario y desde
la línea axilar anterior hasta 1 cm de la línea media. Se coloca la prótesis anatómica en el bolsillo retromuscular. Se
fijan los pilares al surco submamario y se cierra la incision periareolar
Grado I: dado que el volumen glandular es suficiente, el tratamiento consistirá en la redistribución de éste mediante
colgajos glandulares para aumentar el volumen en el cuadrante infero-interno de la mama.
Grados II y III: el volumen es deficiente; es necesaria la remodelación de la areola y de la glándula, así como la
colocación de una prótesis para aumentar su volumen
La simple colocación de una prótesis detrás de la mama malformada, sólo consiguen acentuar la deformidad en lugar
de corregirla, ya que se marca el nivel hasta donde llega la glándula resultando una mama con doble pliegue
submamario (signo de doble burbuja)
SINDORME DE POLAND (Alfred Poland - 1841)
Síndrome congenito polimalformativo con diferentes grados de severidad
La anomalía principal y constante es la agenesia del fascículo esterno-costal del músculo pectoral mayor que se traduce
clínicamente en una depresión infraclavicular y ausencia del pliegue anterior de la axila
Se acomañia o no por:
- sindactilia / braquidactilia homolateral
- agenesia / hipoplasia de otros músculos de la pared torácica,
- atelia / amastia / hipoplasia mamaria
- deformidades costales o costillas ausentes

Etiologia multifactorial (alteración en la perfusion de la arteria subclavia)


Presentacion esporadica con una incidencia de 1 de cada 30000 recién nacidos vivos
Más frecuente en el lado derecho (75%)
Más prevalente en varones (3:1); aunque son las mujeres las que consultan con más frecuencia para la corrección del
defecto, sobre todo de la deformidad y la asimetría mamaria

Clasificacion según severidad de la deformidad toraco-mamaria - Foucras


Estadio I: malformación leve con hipoplasia del pectoral mayor e hipoplasia mamaria moderada
Se aprecia en el varon discreta asimetría torácica; en la mujer una asimetría mamaria leve a moderada
Estadio II: malformación moderada con aplasia del pectoral mayor, asimetría mamaria importante en la mujer
con o sin malformación costal moderada asociada. Se precia una asimetría marcada del tórax.
Estadio III: malformación severa con aplasia muscular y mamaria completa, otras aplasias musculares asociadas
y malformación costo-esternal importante

Indicacioin quirurgica:
Mujeres: al completarse el desarrollo mamario y transcurrir 2 años sin cambios en la mama contralateral
Varones: al alcanzar gran parte del desarrollo y crecimiento del tórax en la pubertad

El tratamiento esta basado en la clasificación de Foucras:


- Estadio I: prótesis mamaria con o sin expansión tisular previa (mujer)
- Estadio II: reconstrucción con colgajo musculocutáneo de dorsal ancho ipsilateral y prótesis mamaria con o sin
expansión tisular previa (mujer)
- Estadio III: reconstrucción mamaria una vez completado el tratamiento de la pared torácica (reconstrucción de la
pared torácica en la infancia con injertos costales y cobertura con colgajo de dorsal ancho ipsilateral + reconstruccion
mamaria en la pubertad con colgajo libre de dorsal ancho contralateral y prótesis mamaria)

Según el caso es necesario realizar la reconstruccion del complejo areola-pezon (tatuaje de la piel para la
reconstruccion de la areola y colgajo local trilobulado o en T para la reconstruccion del pezon)
En ocasiones es necesario realizar algun tratamiento en la mama contralateral para lograr simetría (mastopexia)
Se puede realizar lipoinjerto en la región infraclavicular para camuflar la depresión a este nivel