11-04 - Farmacoterapia - Antihipertensivos Actuales

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Diagnóstico clínico y tratamiento 2022
1104: Farmacoterapia: antihipertensivos actuales
Michael Sutters
INTRODUCCIÓN
Hoy en día se encuentran disponibles muchos antihipertensivos, de los cuales seis (inhibidores de la ACE, ARB, inhibidores de la renina, antagonistas
de los conductos del calcio, diuréticos y β bloqueadores) son adecuados para el tratamiento inicial, de acuerdo con su eficacia y tolerancia del
paciente. En la selección del fármaco inicial para un sujeto determinado se incluyen varias consideraciones, entre ellas las pruebas sobre los efectos
favorables en los resultados clínicos finales, la seguridad y tolerancia del fármaco, costo, diferencias demográficas en la respuesta, padecimientos
médicos concurrentes y aspectos del estilo de vida. A continuación se revisan las clases específicas de fármacos antihipertensivos y se ofrecen
recomendaciones para la elección del tratamiento inicial.
A. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Estos fármacos se utilizan cada vez con mayor frecuencia en el tratamiento inicial de la hipertensión leve a moderada (cuadro 11–6). Actúan sobre todo
al suprimir al sistema reninaangiotensinaaldosterona, pero también anulan la degradación de bradicinina, estimulan la síntesis de prostaglandinas
vasodilatadoras y pueden reducir la actividad del sistema nervioso simpático. Estas últimas acciones podrían explicar por qué tienen cierto efecto
incluso en pacientes con escasa actividad de renina en plasma. Al parecer, los inhibidores de la ACE son más eficaces en pacientes caucásicos jóvenes.
Son un poco menos activos en personas de raza negra y adultos de edad avanzada, así como en la hipertensión de predominio sistólico. Aunque solo
se obtiene un control antihipertensivo adecuado en 40% a 50% de los pacientes como tratamiento único, la combinación de un inhibidor de la ACE con
un diurético o un antagonista de los conductos del calcio es potente.
Cuadro 11–6.
Fármacos antihipertensivos: inhibidores de la renina y la ACE, bloqueadores del receptor para angiotensina II
Dosis
Nombre Intervalo
Fármaco VO Efectos secundarios Comentarios
comercial de dosis
inicial
Inhibidores de la renina
Aliskirén Tekturna 150 mg 150–300 Angioedema, hipotensión, Es probable que se metabolice por CYP3A4. La

una vez mg una hiperpotasemia. Contraindicado en el absorción se inhibe con comidas ricas en grasa.
al día vez al día embarazo.
Aliskirén y Tekturna 150 150

HCTZ HCT mg/12.5 mg/12.5
mg una mg–300
vez al mg/25 mg
día una vez al
día
Inhibidor de la ACE
Benazeprilo Lotensin 10 mg 5–40 mg Tos, hipotensión, mareo, disfunción Se excreta más fosinoprilo por vía hepática en

Downloaded 2022913 9:58 P Your IP is 44.238.56.103
una vez en 1 o 2 renal, hiperpotasemia, angioedema; pacientes con disfunción renal (la reducción de
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©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility dosis puede ser necesaria o no). Captoprilo y
al día dosis alteración del gusto y exantema (puede
ser más frecuente con captoprilo); rara lisinoprilo tienen actividad sin metabolismo.
Benazeprilo y Lotensin 5 5 mg/6.25 vez proteinuria, discrasia sanguínea. Captoprilo, enalaprilo, lisinoprilo y quinaprilo están
día una vez al
día
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Inhibidor de la ACE
Benazeprilo Lotensin 10 mg 5–40 mg Tos, hipotensión, mareo, disfunción Se excreta más fosinoprilo por vía hepática en

una vez en 1 o 2 renal, hiperpotasemia, angioedema; pacientes con disfunción renal (la reducción de
al día dosis alteración del gusto y exantema (puede dosis puede ser necesaria o no). Captoprilo y
ser más frecuente con captoprilo); rara lisinoprilo tienen actividad sin metabolismo.
Benazeprilo y Lotensin 5 5 mg/6.25 vez proteinuria, discrasia sanguínea. Captoprilo, enalaprilo, lisinoprilo y quinaprilo están
HCTZ HCT mg/6.25 mg–20 Contraindicado en embarazo. aprobados para insuficiencia cardiaca.
mg una mg/25 mg
vez al
día
Benazeprilo y Lotrel 10 10 mg/2.5

amlodipina mg/2.5 mg–40
mg una mg/10 mg
vez al
día
Captoprilo Capoten 25 mg 2 50–450 mg

veces al en 2 o 3
día dosis
Captoprilo y Capozide 25 25 mg/15

HCTZ mg/15 mg–50
mg 2 mg/25 mg
veces al
día
Enalaprilo Vasotec 5 mg 5–40 mg

una vez en 1 o 2
al día dosis
Enalaprilo y Vaseretic 5 5 mg/12.5

HCTZ mg/12.5 mg–10
mg una mg/25 mg
vez al
día
Fosinoprilo Monopril 10 mg 10–80 mg

una vez en 1 o 2
al día dosis
Fosinoprilo y Monopril 10 10
mg una mg–20
vez al mg/12.5
día mg
Lisinoprilo Prinivil, 5–10 5–40 mg

Zestril mg una una vez al
vez al día
día
Lisinoprilo y Prinzide o 10 10
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HCTZ Zestoretic mg/12.5 mg/12.5 Page 2 / 27
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mg una mg–20
vez al mg/1 2.5
Lisinoprilo Prinivil, 5–10 5–40 mg
Zestril mg una una vez al
vez al día Access Provided by:
día
Lisinoprilo y Prinzide o 10 10
HCTZ Zestoretic mg/12.5 mg/12.5
mg una mg–20
vez al mg/1 2.5
día mg
Moexiprilo Univasc 7.5 mg 7.5–30 mg

una vez en 1 o 2
al día dosis
Moexiprilo y Uniretic 7.5 7.5

HCTZ mg/12.5 mg/12.5
mg una mg–15
vez al mg/25 mg
día
Perindoprilo Aceon 4 mg 4–16 mg

una vez en 1 o 2
al día dosis
Perindoprilo Prestalia 3.5 3.5

y amlodipina mg/2.5 mg/2.5–14
mg una mg/10 mg
vez al una vez al
día día
Quinaprilo Accupril 10 mg 10–80 mg

una vez en 1 o 2
al día dosis
Quinaprilo y Accuretic 10 10
mg una mg–20
vez al mg/25 mg
día
Ramiprilo Altace 2.5 mg 2.5–20 mg

una vez en 1 o 2
al día dosis
Trandolaprilo Mavik 1 mg 1–8 mg

una vez una vez al
al día día
Trandolaprilo Tarka 2 2 mg/180

y verapamilo mg/180 mg ER–8
mg ER mg/480
una vez mg ER
al día
Bloqueadores del receptor de angiotensina II
Azilsartán Edarbi 40 mg 40–80 mg Hiperpotasemia, disfunción renal, Losartán tiene una curva dosisrespuesta plana.
una vez una vez al angioedema raro. Las combinaciones Valsartán e irbesartán tienen intervalos dosis
al día día tienen efectos colaterales adicionales. respuesta más amplios y duración más prolongada.
y verapamilo mg/180 mg ER–8
mg ER mg/480
una vez mg ER
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al día
Bloqueadores del receptor de angiotensina II
Azilsartán Edarbi 40 mg 40–80 mg Hiperpotasemia, disfunción renal, Losartán tiene una curva dosisrespuesta plana.

una vez una vez al angioedema raro. Las combinaciones Valsartán e irbesartán tienen intervalos dosis
al día día tienen efectos colaterales adicionales. respuesta más amplios y duración más prolongada.
Contraindicado en embarazo. La adición de una dosis baja de diurético (separado
Azilsartán y Edarbychlor 40 40 o en pastillas combinadas) aumenta la respuesta.
clortalidona mg/12.5 mg/12.5–
mg una 40 mg/25
vez al mg una
día vez al día
Candesartán, Atacand 16 mg 8–32 mg

cilexitilo una vez una vez al
al día día
Candesartán, Atacand 16 32
cilexitilo y HCT mg/12.5 mg/12.5
HCTZ mg una mg una
vez al vez al día
día
Eprosartán Teveten 600 mg 400–800

una vez mg en 1–2
al día dosis
Irbesartán Avapro 150 mg 150–300

una vez mg una
al día vez al día
Irbesartán y Avalide 150 150–300

HCTZ mg/12.5 mg
mg una irbesartán
vez al una vez al
día día
Losartán y Hyzaar 50 50
mg una mg–100
vez al mg/25 mg
día tabletas
una vez al
día
Olmesartán Benicar 20 mg 20–40 mg

una vez una vez al
al día día
Olmesartán y Benicar HCT 20 20
mg una mg–40
vez al mg/25 mg
día una vez al Page 4 / 27
día
Olmesartán y Azor 20 mg/5 20 mg/5

una vez una vez al
al día día
Access Provided by:
Olmesartán y Benicar HCT 20 20
mg una mg–40
vez al mg/25 mg
día una vez al
día
Olmesartán y Azor 20 mg/5 20 mg/5

amlodipina mg una mg–40
vez al mg/10 mg
día
Olmesartán y Tribenzor 20 mg/5 20 mg/5

amlodipina y mg/12.5 mg/12.5
HCTZ mg una mg–40
vez al mg/10
día mg/25 mg
una vez al
día
Telmisartán Micardis 40 mg 20–80 mg

una vez una vez al
al día día
Telmisartán y Micardis 40 40
mg una mg–80
vez al mg/25 mg
día una vez al
día
Telmisartán y Twynsta 40 mg/5 40 mg/5

amlodipina mg una mg–80
vez al mg/10 mg
día una vez al
día
Valsartán Diovan 80 mg 80–320 mg

una vez una vez al
al día día
Valsartán y Diovan HCT 80 80–320 mg

HCTZ mg/12.5 valsartán
mg una una vez al
vez al día
día
Valsartán y Exforge 160 160 mg/5

amlodipina mg/5 mg–320
mg una mg/10 mg
vez al una vez al
día día
Otros productos combinados
Amlodipina y Exforge HCT 5 10 mg/320
valsartán y mg/160 mg/25 mg
Valsartán y Exforge 160 160 mg/5
amlodipina mg/5 mg–320
mg una mg/10 mg
vez al una vez al Access Provided by:
día día
Otros productos combinados
Amlodipina y Exforge HCT 5 10 mg/320

valsartán y mg/160 mg/25 mg
HCTZ mg/12.5 hasta una
mg una vez al día
vez al
día
Fuente: IBM Micromedex Red Book (versión electrónica) IBM Watson Health. Greenwood Village, CO, USA. Disponible en https://www.micromedexsolutions.com,
acceso 27 de marzo de 2021. Es posible que el AWP no represente con exactitud el costo real en la farmacia porque existen amplias variaciones contractuales entre
las instituciones.
ACE, enzima convertidora de angiotensina; ER, liberación prolongada; HCTZ, hidroclorotiazida.
Los inhibidores de la ACE son los fármacos de elección en pacientes con diabetes tipo 1 y proteinuria franca o evidencia de disfunción renal, dado que
retrasan la evolución a nefropatía en etapa terminal. Muchas autoridades han ampliado esta indicación para que incluya a personas con diabetes tipos
1 y 2 con microalbuminuria, incluso cuando no satisfacen los criterios habituales para el tratamiento antihipertensivo. Los inhibidores de la ACE
también pueden demorar el avance de la nefropatía no diabética. El estudio clínico Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) demostró que el
ramiprilo, un inhibidor de la ACE, disminuye la mortalidad cardiovascular, así como los infartos de miocardio y la apoplejía no letales; asimismo,
reduce la incidencia de insuficiencia cardiaca de inicio reciente, la disfunción renal y la diabetes de inicio reciente en una población de individuos con
riesgo alto de episodios vasculares. Si bien esta población no incluyó de manera específica a hipertensos, los beneficios se acompañaron de
disminución moderada de la presión arterial y los resultados sustentan el uso de inhibidores de la ACE en enfermos hipertensos similares. Los
inhibidores de la ACE son los fármacos preferidos (por lo general en combinación con diuréticos y un β bloqueador) en pacientes con insuficiencia
cardiaca y reducción de la fracción de expulsión y también están indicados en pacientes asintomáticos con disminución de la fracción de expulsión.
Cómo iniciar el tratamiento
Debe obtenerse un panel metabólico basal antes de iniciar los fármacos que interfieren con el RAAS y debe repetirse una a dos semanas después de
iniciar el tratamiento para evaluar los cambios en la creatinina y el potasio. Los ajustes menores en la dosis de estos fármacos raras veces producen
cambios significativos en estos valores.
Efectos secundarios
Una ventaja de los inhibidores de ACE es su ausencia relativa de efectos secundarios problemáticos (cuadro 11–6). Puede haber hipotensión grave en
pacientes con estenosis arterial renal bilateral; es posible que sobrevenga un aumento notable de la creatinina, pero casi siempre es reversible
cuando se suspenden los fármacos. Puede surgir hiperpotasemia en individuos con nefropatía intrínseca y acidosis tubular renal tipo IV (frecuente en
diabéticos), así como en adultos de edad avanzada. Es habitual la tos seca crónica (en ≥ 10% de los pacientes) y algunas veces es necesario suspender
el fármaco. Los exantemas cutáneos se observan con cualquier inhibidor de la ACE. El angioedema es un efecto secundario raro, pero potencialmente
peligroso, de todos los medicamentos de esta clase porque inhiben la cininasa. La exposición del feto a los inhibidores de la ACE durante el segundo y
tercer trimestres de gestación se relaciona con diversos defectos por hipotensión y disminución del flujo sanguíneo renal.
B. Antagonistas de los receptores de angiotensina II
Los ARB pueden mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes con hipertensión, así como en sujetos con padecimientos relacionados, como
insuficiencia cardiaca y diabetes tipo 2 con nefropatía. Aún no se comparan los ARB con los inhibidores de la ACE en estudios clínicos con asignación al
azar y grupo testigo en pacientes hipertensos, pero dos estudios clínicos que compararon losartán con captoprilo en la insuficiencia cardiaca y
disfunción del ventrículo izquierdo consecutiva a infarto miocárdico mostraron una tendencia a peores desenlaces en el grupo que recibió losartán.
En cambio, el valsartán parece tan efectivo como los inhibidores de la ACE en estas situaciones. La heterogeneidad dentro del grupo de la potencia de
los fármacos antihipertensivos y la duración de la acción podrían explicar dicha observación. El estudio clínico Losartan Intervention for Endpoints
(LIFE) de casi 9 000 pacientes hipertensos con pruebas electrocardiográficas de hipertrofia del ventrículo izquierdo, en el que se comparó este
fármaco con el β bloqueador atenolol como tratamiento inicial, demostró una disminución notoria de apoplejía con losartán. Un hecho importante es
que en pacientes diabéticos también se redujeron la mortalidad y los infartos de miocardio, y fue menor la incidencia de diabetes de nuevo inicio. En
un subgrupo de análisis del estudio LIFE, el atenolol pareció superior al losartán en personas de raza negra, mientras que ocurrió lo contrario en el
caso de individuos de raza no negra. Se observó una falta de eficacia similar del lisinoprilo en comparación con diuréticos y bloqueadores del canal
insuficiencia cardiaca y diabetes tipo 2 con nefropatía. Aún no se comparan los ARB con los inhibidores de la ACE en estudios clínicos con asignación al
azar y grupo testigo en pacientes hipertensos, pero dos estudios clínicos que compararon losartán con captoprilo en la insuficiencia cardiaca y
disfunción del ventrículo izquierdo consecutiva a infarto miocárdico mostraron una tendencia a peores desenlaces en el grupo que recibió losartán.
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En cambio, el valsartán parece tan efectivo como los inhibidores de la ACE en estas situaciones. La heterogeneidad dentro del grupo de la potencia de
los fármacos antihipertensivos y la duración de la acción podrían explicar dicha observación. El estudio clínico Losartan Intervention for Endpoints
(LIFE) de casi 9 000 pacientes hipertensos con pruebas electrocardiográficas de hipertrofia del ventrículo izquierdo, en el que se comparó este
fármaco con el β bloqueador atenolol como tratamiento inicial, demostró una disminución notoria de apoplejía con losartán. Un hecho importante es
que en pacientes diabéticos también se redujeron la mortalidad y los infartos de miocardio, y fue menor la incidencia de diabetes de nuevo inicio. En
un subgrupo de análisis del estudio LIFE, el atenolol pareció superior al losartán en personas de raza negra, mientras que ocurrió lo contrario en el
caso de individuos de raza no negra. Se observó una falta de eficacia similar del lisinoprilo en comparación con diuréticos y bloqueadores del canal
del calcio en personas de raza negra en el Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attach Trial (ALLHAT), lo que sugiere que
los inhibidores de la ACE y los ARB podrían no ser los fármacos preferibles en pacientes de raza negra. En el tratamiento de la hipertensión no se
recomienda un régimen combinado con un inhibidor de la ACE y un ARB porque casi nunca ofrece una ventaja sobre la monoterapia con dosis
máximas y la adición de una clase complementaria, si es necesario.
Efectos secundarios
A diferencia de los inhibidores de la ACE, los ARB no producen tos y es menos probable que se acompañen de dermatosis o angioedema (cuadro 11–
6). Sin embargo (como ocurre con los inhibidores de la ACE), pueden ocasionar hiperpotasemia y es posible que los pacientes con estenosis arterial
renal bilateral muestren hipotensión y deterioro de la función renal. El olmesartán se ha vinculado con un síndrome semejante al esprue, manifestado
por dolor abdominal, reducción de peso y náusea, que cede al suspender el fármaco. Cierta evidencia de un estudio de observación indica que los ARB
y los inhibidores de la ACE tienen menor probabilidad de relacionarse con depresión que los bloqueadores de los conductos de calcio y los β
bloqueadores.
C. Inhibidores de la renina
Como la disociación entre la renina y el angiotensinógeno es el paso limitante de la velocidad en la cascada reninaangiotensina, se esperaría que la
forma más eficiente de desactivar este sistema fuera la inhibición de la renina. Es probable que los inhibidores convencionales de la ACE y los ARB
ofrezcan un bloqueo incompleto, incluso combinados. El alisquirén, un inhibidor de la renina, se une con el sitio proteolítico de la renina, lo que
impide la separación del angiotensinógeno. Como consecuencia, descienden las concentraciones de las angiotensinas I y II y aumentan las de renina.
El alisquirén es eficaz para reducir la presión arterial, disminuye la albuminuria y limita la hipertrofia ventricular izquierda, pero todavía debe
establecerse como fármaco de primera línea con base en los resultados de los datos. La combinación de alisquirén con inhibidores de la ACE o ARB en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no ofrece ventaja alguna e incluso podría elevar el riesgo de efectos secundarios de tipo cardiaco o renal.
D. Antagonistas de los conductos del calcio
Estos fármacos actúan mediante vasodilatación periférica, pero con menos taquicardia refleja y retención de líquidos que otros vasodilatadores. Son
eficaces como monoterapia en casi 60% de los pacientes de todos los grupos demográficos y todos los grados de hipertensión (cuadro 11–7). Por esas
razones pueden ser preferibles a los β bloqueadores e inhibidores de la ACE en personas de raza negra y adultos de edad avanzada. El verapamilo y el
diltiazem deben combinarse con cautela con β bloqueadores porque tienen la posibilidad de deprimir la conducción AV y la automaticidad del nódulo
sinusal, así como la contractilidad.
Cuadro 11–7.
Fármacos antihipertensivos: bloqueadores de los conductos del calcio
Propiedades especiales
Dosis
Nombre Intervalo Efectos
Fármaco VO Automatismo Contractilidad Comentarios
comercial de dosis Vasodilatación secundarios
inicial y conducción
periférica
cardiaca
Fármacos distintos de dihidropiridina
Diltiazem Cardizem 90 mg 2 180–360 ++ ↓↓ ↓↓ Edema, cefalea, También

SR veces al mg en 2 bradicardia, aprobado
día dosis trastornos GI, para angina.
Downloaded 2022913 9:58 P Your IP is 44.238.56.103 mareo, bloqueo
1104: Farmacoterapia: antihipertensivos actuales, Michael Sutters AV, insuficiencia Page 7 / 27
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polaquiuria
Fármacos distintos de dihidropiridina
Diltiazem Cardizem 90 mg 2 180–360 ++ ↓↓ ↓↓ Edema, cefalea, También

Access Provided by:
SR veces al mg en 2 bradicardia, aprobado
día dosis trastornos GI, para angina.
mareo, bloqueo
AV, insuficiencia
cardiaca,
polaquiuria
Cardizem 180 mg 180–360

CD ER una mg ER una
vez al vez al día
día
Cartia XT 180 o 180–480

240 mg mg ER una
ER una vez al día
vez al
día
Dilacor XR 180 o 180–540

240 mg mg ER una
ER una vez al día
vez al
día
DiltCD 180 o 180–480

240 mg mg ER una
ER una vez al día
vez al
día
Diltia XT 180 o 180–540

240 mg mg ER una
ER una vez al día
vez al
día
Taztia XT 120 o 120–540

180 mg mg ER una
ER una vez al día
vez al
día
Tiazac 120 o 120–540

240 mg mg ER una
ER una vez al día
vez al
día
Verapamilo Calan 80 mg 3 80–480 mg ++ ↓↓↓ ↓↓↓ Igual que También

veces al en 3 dosis diltiazem, pero aprobado
día divididas con mayor para angina y
probabilidad de arritmias
estreñimiento e
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Calan SR 180 mg 180–480

Verapamilo Calan 80 mg 3 80–480 mg ++ ↓↓↓ ↓↓↓ Igual que También
veces al en 3 dosis diltiazem, pero aprobado
Access Provided by:
día divididas con mayor para angina y
probabilidad de arritmias
estreñimiento e
insuficiencia
cardiaca.
Calan SR 180 mg 180–480

ER una mg ER en
vez al 1 o 2 dosis
día
Verelan 120 o 240–480

240 mg mg ER una
ER una vez al día
vez al
día
Verelan PM 100 o 100–400

200 mg mg ER una
ER una vez al día
vez al
día
Dihidropiridinas
Amlodipina Norvasc 2.5 mg 2.5–10 mg +++ ↓/0 ↓/0 Edema, mareo, La amlodipina,

una vez una vez al palpitaciones, nicardipina y
al día día rubor, cefalea, nifedipina
hipotensión, también están
taquicardia, aprobadas
trastornos GI, para angina.
polaquiuria
Amlodipina y Caduet 2.5 10 mg/80 +++ ↓/0 ↓/0 Miopatía,

atorvastatina mg/10 mg una hepatotoxicidad,
mg una vez al día edema con
vez al amlodipina y
día atorvastatina.
Felodipina Plendil 5 mg ER 5–10 mg +++ ↓/0 ↓/0

una vez ER una vez
al día al día
Isradipina DynaCirc 2.5 mg 2 2.5–5 mg 2 +++ ↓/0 ↓

veces al veces al
día día
Nicardipina Cardene 20 mg 3 20–40 mg +++ ↓/0 ↓

veces al 3 veces al
día día
Nifedipina Adalat CC 30 mg 30–90 mg +++ ↓ ↓↓

ER una ER una vez
vez al al día
día Page 9 / 27
Procardia 30 o 60 30–120 mg
XL mg ER ER una vez
Nicardipina Cardene 20 mg 3 20–40 mg +++ ↓/0 ↓
veces al 3 veces al
día día
Access Provided by:
Nifedipina Adalat CC 30 mg 30–90 mg +++ ↓ ↓↓

ER una ER una vez
vez al al día
día
Procardia 30 o 60 30–120 mg

XL mg ER ER una vez
una vez al día
al día
Nisoldipina Sular 17 mg al 17–34 mg +++ ↓/0 ↓

día al día
acceso el 27 de marzo de 2021. Es posible que el AWP no represente con exactitud el costo real en la farmacia porque existen amplias variaciones contractuales
entre las instituciones.
AV, auriculoventricular; ER, liberación prolongada; GI, gastrointestinal.
Las preocupaciones iniciales sobre los posibles efectos cardiacos secundarios de los antagonistas de los conductos del calcio disminuyeron de
manera convincente a la luz de varios estudios amplios subsiguientes, los cuales demostraron que los antagonistas de los conductos del calcio son
equivalentes a los inhibidores de la ACE y los diuréticos tiazídicos en la prevención de la cardiopatía coronaria, episodios cardiovasculares mayores,
muerte de causa cardiovascular y mortalidad total. Se ha establecido bien un efecto protector contra la apoplejía con estos fármacos, y en dos
estudios clínicos (ALLHAT y el protocolo clínico Systolic Hypertension in Europe) al parecer fueron más eficaces que el tratamiento basado en
diuréticos.
Efectos secundarios
La cefalea, edema periférico, bradicardia y estreñimiento (en especial con verapamilo en adultos de edad avanzada), son los efectos secundarios más
frecuentes de los antagonistas de los conductos del calcio (cuadro 11–7). Es más probable que los fármacos del grupo de las dihidropiridinas
(nifedipina, nicardipina, isradipina, felodipina, nisoldipina y amlodipina) causen síntomas de vasodilatación, como cefalea, rubor, palpitaciones y
edema periférico. El edema disminuye con la administración concurrente de un inhibidor de la ACE o un ARB. Los antagonistas de los conductos del
calcio tienen efectos inotrópicos negativos y deben administrarse con precaución en personas con disfunción cardiaca. La amlodipina es el único
antagonista de los conductos del calcio con seguridad establecida en pacientes con insuficiencia cardiaca grave. Según datos de un estudio de testigos
realizado en la zona noroeste del Pacífico en Estados Unidos, los antagonistas de conductos de calcio agrupados en forma de clase pueden agravar el
riesgo de cáncer mamario, 2.5 veces, pero no se ha observado siempre dicha relación en otras investigaciones y por ello los antagonistas de los
conductos del calcio no agravan al parecer el riesgo de reaparición del cáncer de mama.
E. Diuréticos
Los diuréticos tiazídicos (cuadro 11–8) son los antihipertensivos más estudiados y los que han mostrado mayor eficacia en los protocolos clínicos. Al
inicio, disminuyen la presión arterial porque reducen el volumen plasmático, pero su principal efecto hemodinámico con el tratamiento prolongado
es la disminución de la resistencia vascular periférica. La mayor parte del efecto antihipertensivo de estos fármacos se alcanza con dosis más bajas de
las que se administraban antes (casi siempre 12.5 mg de hidroclorotiazida o equivalente), si bien sus efectos bioquímicos y metabólicos se relacionan
con la dosis. La clortalidona ofrece la ventaja de que, en estudios clínicos, regula mejor la presión durante 24 h en comparación con la
hidroclorotiazida. Pueden utilizarse tiazidas en dosis más elevadas si las concentraciones plasmáticas de potasio se encuentran por arriba de 4.5
mmol/L. Los diuréticos de asa (como la furosemida) pueden causar pérdida de electrólitos y de volumen con mayor facilidad que los tiazídicos y sus
acciones son más cortas. Debido a estos efectos secundarios, los diuréticos de asa deben reservarse para pacientes con disfunción renal (creatinina
sérica > 2.5 mg/100 mL [208.3 mmol/L]; eGFR <30 mL/m2) en cuyo caso pueden ser más efectivos que las tiazidas. En relación con los β bloqueadores y
los inhibidores de la ACE, los diuréticos son más potentes en personas de raza negra, adultos de edad avanzada, obesos y otros subgrupos con
aumento del volumen del plasma o poca actividad de renina plasmática (o ambos). Hasta cierto punto son más eficaces en fumadores que en quienes
no fuman. La administración prolongada de tiazidas también atenúa la pérdida del contenido mineral óseo en mujeres de edad avanzada con riesgo
de osteoporosis.
Cuadro 11–8.
Fármacos antihipertensivos: diuréticos (en orden descendente de preferencia)
mmol/L. Los diuréticos de asa (como la furosemida) pueden causar pérdida de electrólitos y de volumen con mayor facilidad que los tiazídicos y sus
acciones son más cortas. Debido a estos efectos secundarios, los diuréticos de asa deben reservarse para pacientes con disfunción renal (creatinina
sérica > 2.5 mg/100 mL [208.3 mmol/L]; eGFR <30 mL/m2) en cuyo caso pueden ser más efectivos que las tiazidas. En relación con los β bloqueadores y
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los inhibidores de la ACE, los diuréticos son más potentes en personas de raza negra, adultos de edad avanzada, obesos y otros subgrupos con
aumento del volumen del plasma o poca actividad de renina plasmática (o ambos). Hasta cierto punto son más eficaces en fumadores que en quienes
no fuman. La administración prolongada de tiazidas también atenúa la pérdida del contenido mineral óseo en mujeres de edad avanzada con riesgo
de osteoporosis.
Cuadro 11–8.
Fármacos antihipertensivos: diuréticos (en orden descendente de preferencia)
Dosis
Nombres Intervalo
Fármacos VO Efectos adversos Comentarios
comerciales de dosis
inicial
Tiazidas y diuréticos relacionados
Hidroclorotiazida Esidrix, 12.5 o 12.5–50 ↓K+, ↓Mg2+, ↑Ca2+, ↓Na+, ↑ácido úrico, ↑glucosa, Las dosis bajas son efectivas en

(HCTZ) Microzide 25 mg mg una ↑colesterol LDL, ↑triglicéridos; exantema, muchos pacientes sin alteraciones
una vez al día disfunción eréctil. metabólicas relacionadas; la
vez al metolazona es más efectiva
día cuando hay enfermedad renal
concurrente; la indapamida no
altera los valores de lípidos
séricos.
Clortalidona Thalitone 12.5 o 12.5–50 Clortalidona: mejor control de

25 mg mg una presión arterial las 24 h que HCTZ
una vez al día por su semivida más larga
vez al
día
Metolazona Zaroxolyn 1.25 o 1.25–5 mg

2.5 mg una vez al
una día
vez al
día
Indapamida Lozol 2.5 mg 2.5–5 mg

una una vez al
vez al día
día
Bendroflumetiazida Aprinox Neo 2.5 mg — — No disponible en Estados Unidos

Naclex una
vez al
día
Diuréticos de asa
Furosemida Lasix 20 mg 40–320 mg Igual que las tiazidas, pero mayor riesgo de diuresis Furosemida: su acción de corta

2 en 2 o 3 excesiva y trastorno electrolítico. Aumenta la duración es una desventaja, debe
veces dosis excreción de calcio. reservarse para pacientes con
al día enfermedad renal o retención de
líquido. Antihipertensivo
deficiente
Ácido etacrínico Edecrin 50 mg 50–100 mg
una 1 o 2 veces
vez al al día
Furosemida Lasix 20 mg 40–320 mg Igual que las tiazidas, pero mayor riesgo de diuresis Furosemida: su acción de corta
2 en 2 o 3 excesiva y trastorno electrolítico. Aumenta la duración es una desventaja, debe
veces dosis excreción de calcio. reservarse para pacientes con
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al día enfermedad renal o retención de
líquido. Antihipertensivo
deficiente
Ácido etacrínico Edecrin 50 mg 50–100 mg

una 1 o 2 veces
vez al al día
día
Bumetanida (genérico) 0.25 0.5–10 mg

mg 2 en 2 o 3
veces dosis
al día
Torsemida Demadex 5 mg 5–10 mg Torsemida: efectivo para

una una vez al controlar la presión arterial en
vez al día dosis baja.
día
Bloqueadores del receptor para aldosterona
Espironolactona Aldactone 12.5 o 12.5–100 Hiperpotasemia, acidosis metabólica, ginecomastia. Puede ser un tratamiento

25 mg mg una adicional útil en pacientes con
una vez al día hipertensión resistente.
vez al
día
Amilorida (genérico) 5 mg 5–10 mg

una una vez al
vez al día
día
Eplerenona Inspra 25 mg 25–100 mg

una una vez al
vez al día
día
Productos combinados
HCTZ y triamtereno Dyazide, 1 tab 1 o 2 tab Igual que las tiazidas, más trastornos GI, Su uso debe limitarse a pacientes

Maxzide25 una una vez al hiperpotasemia en lugar de hipopotasemia, cefalea; con necesidad demostrable de un
(25/37.5 mg) vez al día el triamtereno puede producir cálculos renales y fármaco ahorrador de potasio.
día disfunción renal; la espironolactona causa
ginecomastia. Puede haber hiperpotasemia si esta
combinación se usa en pacientes con nefropatía
avanzada o que toman inhibidores de ACE.
HCTZ y amilorida (genérico) ½ tab 1 o 2 tab

(50/5 mg) una una vez al
vez al día
día
HCTZ y Aldactazide 1 tab 1–4 tab

espironolactona (25/25 mg; (25/25 una vez al
50/50 mg) mg) día Page 12 / 27
una
vez al
día
(50/5 mg) una una vez al
vez al día
día
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HCTZ y Aldactazide 1 tab 1–4 tab

espironolactona (25/25 mg; (25/25 una vez al
50/50 mg) mg) día
una
vez al
día
acceso el 27 de marzo de 2021.. Es posible que el AWP no represente con exactitud el costo real en la farmacia porque existen amplias variaciones contractuales
ACE, enzima convertidora de angiotensina; GI, gastrointestinal; LDL, lipoproteína de baja densidad.
En general, los diuréticos solos controlan la presión arterial en 50% de los pacientes con hipertensión leve a moderada y pueden administrarse con
buenos resultados combinados con otros fármacos. También son útiles para atenuar la hipertensión aislada o de predominio sistólico.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios de los diuréticos se relacionan sobre todo con las alteraciones metabólicas señaladas en el cuadro 11–8. Son menos
frecuentes la disfunción eréctil, las erupciones cutáneas y la fotosensibilidad. La hipopotasemia es una preocupación, pero no es común en las dosis
recomendadas. Es posible reducir al mínimo el riesgo si se restringe la sal de la dieta o se aumenta el potasio alimenticio; no suelen requerirse
complementos de potasio para conservar el K+ sérico > 3.5 mmol/L. Es prudente que las concentraciones de potasio sean mayores en sujetos que
están expuestos al riesgo especial de reducción intracelular de potasio, como los que reciben digoxina o que tienen el antecedente de arritmias
ventriculares, situación en la cual se podrá utilizar un fármaco ahorrador de potasio. En comparación con los inhibidores de la ACE y los ARB, el
tratamiento con diuréticos se acompaña de incidencia un poco más alta de diabetes de nuevo inicio. Los diuréticos también aumentan el ácido úrico
sérico y pueden provocar gota. Es posible que incrementen la glucemia, los triglicéridos y el colesterol LDL, pero los aumentos son pequeños en el
tratamiento a largo plazo con dosis bajas. Debe ponderarse la posibilidad de empeoramiento de la diabetes contra las ventajas del control de la
presión arterial y no deben interrumpirse los diuréticos en pacientes diabéticos.
F. Antagonistas de los receptores de aldosterona
La espironolactona y la eplerenona son natriuréticos en estados con retención de sodio, como la insuficiencia cardiaca y la cirrosis, pero solo tienen
un efecto muy débil en la hipertensión. Estos fármacos han resurgido en el tratamiento de la hipertensión, sobre todo en individuos resistentes, y son
adiciones útiles a la mayor parte de los antihipertensivos. De acuerdo con la importancia cada vez más reconocida de la aldosterona en la hipertensión
esencial, los antagonistas de los receptores de aldosterona son eficaces para reducir la presión arterial en todos los hipertensos sin importar cuál sea
su concentración de renina, y también son eficaces en pacientes de raza negra. La aldosterona tiene una función central en el daño a órganos blanco,
incluido el desarrollo de hipertrofia ventricular, hipertrofia vascular y fibrosis renal. Los antagonistas de los receptores de aldosterona atenúan estas
consecuencias de la hipertensión, en cierta medida al margen de los efectos sobre la presión arterial.
Efectos secundarios
En varones, la espironolactona puede ocasionar dolor mamario y ginecomastia por su actividad en los receptores de progesterona, un efecto que no
se observa con la eplerenona más específica. Ambos fármacos pueden producir hiperpotasemia, sobre todo en individuos con nefropatía crónica. Es
más probable que ocurra hiperpotasemia si la concentración plasmática de potasio antes del tratamiento rebasa los 4.5 mmol/L.
G. β Bloqueadores adrenérgicos
Estos fármacos son eficaces en la hipertensión porque disminuyen la frecuencia y gasto cardiacos. Incluso después del uso continuo de β
bloqueadores, el gasto cardiaco permanece más bajo y la resistencia vascular sistémica más alta con fármacos que no tienen actividad
simpaticomimética intrínseca ni α bloqueadora. Los β bloqueadores también reducen la liberación de renina y son más eficaces en poblaciones con
actividad de renina plasmática alta, como los individuos caucásicos jóvenes. Estos bloqueadores neutralizan la taquicardia refleja por vasodilatadores
y son de particular utilidad en individuos con padecimientos concurrentes, quienes se benefician de los efectos cardioprotectores de estos
medicamentos; entre ellos se encuentran los enfermos con angina de pecho, infarto de miocardio previo e insuficiencia cardiaca congestiva estable,
así como aquellos que padecen cefalea migrañosa y manifestaciones somáticas de ansiedad. Page 13 / 27
Aunque todos los β bloqueadores tienen al parecer una potencia antihipertensiva, poseen diferentes propiedades farmacológicas (las diferencias se
resumen en el cuadro 11–9), que incluyen las relativamente específicas de los receptores β1 cardiacos (cardioselectividad) y su posibilidad de bloquear
Estos fármacos son eficaces en la hipertensión porque disminuyen la frecuencia y gasto cardiacos. Incluso después del uso continuo de β
bloqueadores, el gasto cardiaco permanece más bajo y la resistencia vascular sistémica más alta con fármacos que no tienen actividad
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simpaticomimética intrínseca ni α bloqueadora. Los β bloqueadores también reducen la liberación de renina y son más eficaces en poblaciones con
actividad de renina plasmática alta, como los individuos caucásicos jóvenes. Estos bloqueadores neutralizan la taquicardia refleja por vasodilatadores
y son de particular utilidad en individuos con padecimientos concurrentes, quienes se benefician de los efectos cardioprotectores de estos
medicamentos; entre ellos se encuentran los enfermos con angina de pecho, infarto de miocardio previo e insuficiencia cardiaca congestiva estable,
así como aquellos que padecen cefalea migrañosa y manifestaciones somáticas de ansiedad.
Aunque todos los β bloqueadores tienen al parecer una potencia antihipertensiva, poseen diferentes propiedades farmacológicas (las diferencias se
resumen en el cuadro 11–9), que incluyen las relativamente específicas de los receptores β1 cardiacos (cardioselectividad) y su posibilidad de bloquear
también los receptores β2 en los bronquios y la vasculatura; sin embargo, en dosis más altas, los fármacos no son selectivos. Los β bloqueadores
también difieren en su farmacocinética y liposolubilidad (los cuales determinan si cruzan la barrera hematoencefálica y afectan la incidencia de
efectos secundarios en el sistema nervioso central) y vía metabólica. El metoprolol reduce la mortalidad y la morbilidad en pacientes con insuficiencia
cardiaca crónica estable con disminución de la fracción de expulsión (véase cap. 10). El carvedilol y el nebivolol, que conservan el gasto cardiaco,
también son provechosos en pacientes con disfunción ventricular izquierda sistólica. El carvedilol y el nebivolol pueden reducir la resistencia vascular
periférica por bloqueo α concomitante (carvedilol) y aumento de la liberación de óxido nítrico (nebivolol). Debido a la falta de eficacia en la prevención
primaria del infarto miocárdico y su inferioridad respecto de otros fármacos para la prevención de la apoplejía y la hipertrofia ventricular izquierda,
los β bloqueadores habituales no deben usarse como fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión sin indicaciones específicas
indudables (como arteriopatía coronaria activa). Los β bloqueadores vasodilatadores pueden surgir como antihipertensivos de primera línea
alternativos, pero esta posibilidad todavía debe evaluarse de manera rigurosa en estudios de resultados.
Cuadro 11–9.
Fármacos antihipertensivos: bloqueadores β adrenérgicos
Propiedades especiales
Dosis
Nombre Intervalo
Fármaco VO
Selectividad
Eliminación Comentarios4
comercial de dosis
inicial I S A2 MSA3 Liposolubilidad r e n a l v s
β 1 1
hepática
Acebutolol Sectral 400 mg 200–1 200 + + + + H > R ANA positivo;

una vez mg en 1 o síndrome raro
al día 2 dosis de LE; también
indicado para
arritmias. La
dosis >800 mg
tiene efectos β1
y β2.
Atenolol Tenormin 25 mg 25–100 mg + 0 0 0 R También

una vez una vez al indicado para
al día día angina y post
MI. La dosis >
100 mg tiene
efectos β1 y β2.
Atenolol/clortalidona Tenoretic 50 50 mg/25 + 0 0 0 R

mg/25 mg–100
mg una mg/25 mg
vez al una vez al
día día
Betaxolol Kerlone 10 mg 10–40 mg + 0 0 + H > R

una vez una vez al
al día día
Bisoprolol Zebeta 5 mg 5–20 mg + 0 0 0 R = H También
una vez una vez al efectivo para
mg una mg/25 mg
vez al una vez al
día día
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Betaxolol Kerlone 10 mg 10–40 mg + 0 0 + H > R

una vez una vez al
al día día
Bisoprolol Zebeta 5 mg 5–20 mg + 0 0 0 R = H También

una vez una vez al efectivo para
al día día insuficiencia
cardiaca.
Bisoprolol y HCTZ Ziac 2.5 2.5 + 0 0 0 R = H Combinación en

mg/6.25 mg/6.25 dosis baja
mg una mg–10 aprobada para
vez al mg/6.25 tratamiento
día mg una inicial.
vez al día
Carvedilol Coreg Coreg 6.25 mg 12.5–50 0 0 0 +++ H > R Actividad

CR 2 veces mg en 2 bloqueadora α:
al día dosis 20– β 1:9; puede
20 mg 80 mg ER causar síntomas
ER una una vez al ortostáticos;
vez al día efectivo para
día insuficiencia
cardiaca. El
óxido nítrico
potencia su
actividad
vasodilatadora.
Labetalol Trandate 100 mg 200–2 400 0 0/+ 0 ++ H Actividad

2 veces mg en 2 bloqueadora α:
al día dosis β 1:3; más
hipotensión
ortostática,
fiebre,
hepatotoxicidad.
Metoprolol Lopressor 50 mg 2 50–200 mg + 0 + +++ H También

ToprolXL veces al 2 veces al indicado para
(formulación día 25 día 25–400 angina y post
SR) mg una mg una MI. Aprobado
vez al vez al día para
día insuficiencia
cardiaca. La
dosis >100 mg
tiene efectos β1
y β2.
Metoprolol y HCTZ Lopressor 50 50 mg/25 + 0 + +++ H

HCT mg/12.5 mg–200
mg 2 mg/50 mg
veces al
día Page 15 / 27
Nadolol Corgard 20 mg 20–320 mg 0 0 0 0 R
una vez una vez al
y β2.
Metoprolol y HCTZ Lopressor 50 50 mg/25 + 0 + +++ H

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HCT mg/12.5 mg–200
mg 2 mg/50 mg
veces al
día
Nadolol Corgard 20 mg 20–320 mg 0 0 0 0 R

una vez una vez al
al día día
Nadolol y Corzide 40 mg/5 40 mg/5

bendroflumetazida mg una mg–80
vez al mg/5 mg
día una vez al
día
Nebivolol Bystolic 5 mg 40 mg una + 0 0 ++ H El óxido nítrico

una vez vez al día potencia su
al día actividad
vasodilatadora.
Pindolol Visken 5 mg 2 10–60 mg 0 ++ + + H > R En adultos, 35%

veces al en 2 dosis de eliminación
día renal.
Propranolol Inderal 20 mg 2 40–640 mg 0 0 ++ +++ H También

Inderal LA veces al en 2 dosis indicado para
InnoPran XL día 80 120–640 angina y post
mg ER mg ER una MI.
una vez vez al día
al día 80–120 mg
80 mg ER una vez
ER una por la
vez por noche
la
noche
Propranolol y HCTZ (genérico) 40 80 mg/25 0 0 ++ +++ H

mg/25 mg 2
mg 2 veces al
veces al día
día
Timolol (genérico) 5 mg 2 10–60 mg 0 0 0 ++ H > R También

veces al en 2 dosis indicado para
día post MI; 80% de
eliminación
hepática
1Los fármacos con selectividad β tienen menor probabilidad de desencadenar broncoespasmo y reducir el flujo sanguíneo periférico en dosis bajas, pero la
1
selectividad solo es relativa.
2Los fármacos con ISA causan menos bradicardia en reposo y cambios lipídicos.
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1Los fármacos con selectividad β tienen menor probabilidad de desencadenar broncoespasmo y reducir el flujo sanguíneo periférico en dosis bajas, pero la
1
selectividad solo es relativa.
2Los fármacos con ISA causan menos bradicardia en reposo y cambios lipídicos.
3La MSA casi siempre ocurre con concentraciones mayores a las necesarias para el bloqueo β adrenérgico. No se ha definido la importancia clínica de la MSA por los
β bloqueadores.
4Efectos adversos de todos los β bloqueadores: broncoespasmo, fatiga, trastorno del sueño y pesadillas, bradicardia y bloqueo auriculoventricular, agravación de
insuficiencia cardiaca, frialdad de extremidades, trastornos gastrointestinales, disfunción eréctil, ↑ triglicéridos, ↓ colesterol de lipoproteína de alta densidad,
discrasias sanguíneas raras.
ANA, anticuerpos antinucleares; ER, liberación extendida; HCTZ, hidroclorotiazida; ISA, actividad simpaticomimética intrínseca; LE, lupus eritematoso; MI, infarto
miocárdico; MSA, actividad estabilizadora de membrana; SR, liberación sostenida; 0, sin efecto; +, cierto efecto; ++, efecto moderado; +++, el mayor efecto.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios de los β bloqueadores incluyen la inducción o exacerbación de broncoespasmo en sujetos predispuestos; disfunción del
nódulo sinusal y depresión de la conducción auriculoventricular (AV) (que causa bradicardia o bloqueo AV); congestión nasal; fenómeno de Raynaud y
síntomas del sistema nervioso central como pesadillas, excitación, depresión y confusión. Son posibles fatiga, letargo y disfunción eréctil. Los β
bloqueadores habituales (pero no el carvedilol y el nebivolol, antagonistas vasodilatadores) ejercen un efecto secundario en el metabolismo de
lípidos y de glucosa. Los β bloqueadores se utilizan con cautela en enfermos con diabetes tipo 1, ya que suelen ocultar los síntomas de hipoglucemia y
prolongar estos episodios por inhibición de la gluconeogénesis. Tales fármacos deben administrarse con precaución en pacientes con vasculopatía
periférica avanzada que se acompaña de dolor en reposo o úlceras que no cicatrizan, si bien los individuos con claudicación leve los toleran bien. El
nebivolol puede usarse de manera segura en pacientes con claudicación etapa II (claudicación a 200 m).
En el tratamiento del feocromocitoma, los β bloqueadores no deben administrarse hasta que se establezca el bloqueo α (p. ej., fentolamina). De otra
forma, el bloqueo de los receptores β2 adrenérgicos vasodilatadores permitiría la activación sin oposición del receptor adrenérgico α vasoconstrictor,
con agravación de la hipertensión. Por las mismas razones, los β bloqueadores no deben prescribirse para tratar la hipertensión causada por
consumo de cocaína.
Además de los cambios metabólicos secundarios relacionados con su uso, algunos expertos sugirieron que las limitaciones terapéuticas de los β
bloqueadores usuales son consecuencia del perfil hemodinámico particular relacionado con estos fármacos. Los puntos máximos de presión en la
aorta aumentan por reflejo de las ondas de presión de la circulación periférica. Estas ondas reflejadas se retrasan en pacientes que toman inhibidores
de la ACE y diuréticos tiazídicos, lo que reduce la presión sistólica central y la presión del pulso. En cambio, los β bloqueadores habituales parecen
potenciar el reflejo de las ondas de presión, quizá porque los vasos de resistencia periférica son un punto de reflejo y la resistencia periférica aumenta
con estos fármacos. Esto podría explicar por qué los β bloqueadores habituales son menos efectivos para controlar la presión sistólica y la presión del
pulso.
Se necesita tener mucho cuidado si se decide suprimir los β bloqueadores del régimen terapéutico cuando no hay indicaciones apremiantes, ya que la
supresión repentina puede precipitar episodios coronarios agudos y elevaciones graves de la presión arterial.
H. Antagonistas de receptores adrenérgicos α
La prazosina, la terazosina y la doxazosina (cuadro 11–10) antagonizan a los receptores α postsinápticos, relajan el músculo liso y reducen la presión
arterial al disminuir la resistencia vascular periférica. Tales fármacos son eficaces como monoterapia en algunos casos; sin embargo, durante la
farmacoterapia prolongada pueden ocasionar taquifilaxia. A diferencia de los β bloqueadores y los diuréticos, los antagonistas α no tienen efectos
secundarios sobre las concentraciones séricas de lípidos; en realidad, incrementan el colesterol HDL al tiempo que reducen el colesterol total. Aún no
se establece si esto es beneficioso a largo plazo.
Cuadro 11–10.
Fármacos bloqueadores del receptor α adrenérgico, simpaticolíticos y vasodilatadores
Nombres Dosis Intervalo
Fármaco Efectos adversos Comentarios
comerciales inicial posológico
farmacoterapia prolongada pueden ocasionar taquifilaxia. A diferencia de los β bloqueadores y los diuréticos, los antagonistas α no tienen efectos
secundarios sobre las concentraciones séricas de lípidos; en realidad, incrementan el colesterol HDL al tiempo que reducen el colesterol total. Aún no
se establece si esto es beneficioso a largo plazo.
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Cuadro 11–10.
Fármacos bloqueadores del receptor α adrenérgico, simpaticolíticos y vasodilatadores
Nombres Dosis Intervalo

Fármaco Efectos adversos Comentarios
comerciales inicial posológico
Bloqueadores del receptor α adrenérgico
Doxazosina Cardura 1 mg al 1–16 mg una Síncope con la primera dosis; hipotensión Puede ↑ colesterol HDL y ↓ LDL.

Cardura XL acostarse vez al día 4– postural, mareo, palpitaciones, cefalea, debilidad, Puede producir alivio de corto plazo
4 mg ER 8 mg ER una somnolencia, disfunción sexual, efectos de síntomas prostáticos obstructivos.
una vez vez al día anticolinérgicos, incontinencia urinaria; los efectos Menos efectivo para prevenir
al día de la primera dosis pueden ser menores con episodios cardiovasculares que los
doxazosina. diuréticos.
Prazosina Minipress 1 mg al 2–20 mg en

acostarse 2 o 3 dosis
Terazosina Hytrin 1 mg al 1–20 mg en

acostarse 1 o 2 dosis
Simpaticolíticos centrales
Clonidina Catapres 0.1 mg 2 0.2–0.6 mg Sedación, xerostomía, disfunción sexual, cefalea, Puede haber hipertensión de

Catapres TTS veces al en 2 dosis bradiarritmia; los efectos colaterales pueden ser “rebote” incluso después del retiro
(parche día 0.1 0.1–0.3 menores con guanfacina. Dermatitis de contacto gradual.
transdérmico) mg/día mg/día con el parche de clonidina. La metildopa también
parche parche causa hepatitis, anemia hemolítica, fiebre.
semanal semanal
Clonidina y Clorpres 0.1 0.1 mg/15

clortalidona mg/15 mg–0.3
mg 1 a 3 mg/15 mg
veces al
día
Guanfacina Tenex 1 mg una 1–3 mg una

vez al día vez al día
Metildopa Aldochlor 250 mg 2 500–2 000 La metildopa debe evitarse en favor

veces al mg en 2 de fármacos más seguros.
día dosis
Antagonistas neuronales periféricos
Reserpina (genérico) 0.05 mg 0.05–0.25 Depresión (menos probable con dosis bajas; es

una vez mg una vez decir, < 0.25 mg), terrores nocturnos, congestión
al día al día nasal, somnolencia, enfermedad péptica,
trastornos GI, bradicardia.
Vasodilatadores directos
Hidralazina Apresoline 25 mg 2 50–300 mg Trastornos GI, taquicardia, cefalea, congestión Puede agravar o desencadenar
veces al en 2–4 dosis nasal, exantema, síndrome similar a LE. angina.
día
una vez mg una vez decir, < 0.25 mg), terrores nocturnos, congestión
al día al día nasal, somnolencia, enfermedad péptica,
trastornos GI, bradicardia.
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Vasodilatadores directos
Hidralazina Apresoline 25 mg 2 50–300 mg Trastornos GI, taquicardia, cefalea, congestión Puede agravar o desencadenar

veces al en 2–4 dosis nasal, exantema, síndrome similar a LE. angina.
día
Minoxidilo (genérico) 5 mg una 10–40 mg Taquicardia, retención de líquido, cefalea, Debe usarse en combinación con β

vez al día una vez al hirsutismo, derrame pericárdico, trombocitopenia. bloqueador y diurético.
día
ER, liberación extendida; GI, gastrointestinal; LE, lupus eritematoso.
Efectos secundarios
Son relativamente frecuentes (cuadro 11–10). Incluyen hipotensión marcada después de la primera dosis que, por lo tanto, debe ser baja y
administrarse a la hora de acostarse. Las palpitaciones, cefalea y nerviosismo posteriores a la dosis pueden continuar durante el tratamiento de largo
plazo; estos síntomas son menos frecuentes o intensos con doxazosina por su inicio de acción más gradual. En el ALLHAT, en individuos que
recibieron doxazosina como tratamiento inicial, se observó un incremento notorio de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y mayor incidencia
de apoplejía en relación con quienes recibieron diuréticos y se eliminaron del estudio. La extracción de catarata en pacientes expuestos a α
bloqueadores puede complicarse por el síndrome de iris laxo, incluso después de suspender el fármaco, por lo que es preciso alertar al oftalmólogo
de que el paciente había consumido el fármaco antes de la intervención.
En resumen, los α bloqueadores casi nunca deben administrarse como fármacos iniciales para tratar la hipertensión, excepto quizá en varones con
prostatismo sintomático o pesadillas derivadas de trastorno por estrés postraumático.
I. Fármacos con acción simpaticolítica central
La metildopa, clonidina, guanabenz y guanfacina (cuadro 11–10) disminuyen la presión arterial porque estimulan a los receptores α adrenérgicos en el
sistema nervioso central y, por lo tanto, reducen los impulsos simpáticos periféricos eferentes. Se dispone de una gran experiencia con la metildopa
en embarazadas y aún se utiliza en esa población. La clonidina se adquiere en parches y puede tener un valor particular en quienes tienen problemas
para cumplir con el tratamiento. Estos fármacos son eficaces como tratamiento único en algunos pacientes, pero suelen administrarse como fármacos
de segunda o tercera líneas por la elevada frecuencia de intolerancia farmacológica. La metildopa tiene la capacidad de prevenir la diabetes tipo 1 por
la interacción con la hendidura para unión de antígeno en la molécula de histocompatibilidad principal DQ8.
Efectos secundarios
Incluyen sedación, fatiga, xerostomía, hipotensión postural y disfunción eréctil. Una preocupación importante es la hipertensión de rebote después
de suprimirlos. La metildopa también causa hepatitis y anemia hemolítica y debe limitarse a los pacientes que ya toleraron el tratamiento por tiempo
prolongado.
J. Inhibidores del sistema nervioso simpático periférico
Hoy en día, es poco frecuente la prescripción de estos fármacos y las más de las veces se administran para tratar la hipertensión resistente. La
reserpina es aún un antihipertensivo de bajo costo (cuadro 11–10); perdió aceptación porque inducía depresión mental y por sus efectos secundarios
(sedación, congestión nasal, alteraciones del sueño y úlceras pépticas), aunque estos problemas son poco comunes en dosis bajas. La guanetidina y el
guanadrel suprimen la liberación de catecolaminas de neuronas periféricas, pero a menudo causan hipotensión ortostática (en especial por la
mañana o después del ejercicio), diarrea y retención de líquidos.
K. Dilatadores arteriolares
La hidralazina y el minoxidilo (cuadro 11–10) relajan el músculo liso vascular e inducen vasodilatación periférica. Cuando se administran solos,
estimulan taquicardia refleja, aumentan la contractilidad del miocardio y causan cefalea, palpitaciones y retención de líquidos. Para contrarrestar
estos efectos, los fármacos casi siempre se administran combinados con diuréticos y β bloqueadores en pacientes resistentes. La hidralazina produce
reserpina es aún un antihipertensivo de bajo costo (cuadro 11–10); perdió aceptación porque inducía depresión mental y por sus efectos secundarios
(sedación, congestión nasal, alteraciones del sueño y úlceras pépticas), aunque estos problemas son poco comunes en dosis bajas. La guanetidina y el
guanadrel suprimen la liberación de catecolaminas de neuronas periféricas, pero a menudo causan hipotensión ortostática (en especial por la
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mañana o después del ejercicio), diarrea y retención de líquidos.
K. Dilatadores arteriolares
La hidralazina y el minoxidilo (cuadro 11–10) relajan el músculo liso vascular e inducen vasodilatación periférica. Cuando se administran solos,
estimulan taquicardia refleja, aumentan la contractilidad del miocardio y causan cefalea, palpitaciones y retención de líquidos. Para contrarrestar
estos efectos, los fármacos casi siempre se administran combinados con diuréticos y β bloqueadores en pacientes resistentes. La hidralazina produce
molestias digestivas frecuentes y algunas veces induce un síndrome parecido al lupus. El minoxidilo produce hirsutismo y retención notable de
líquidos; este medicamento se reserva para los casos más resistentes.
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Y RIESGO DE CÁNCER
Varios estudios observacionales han revisado la relación entre la exposición prolongada a fármacos antihipertensivos y el cáncer. Algunos de estos
estudios han sugerido relaciones débiles, pero los resultados han sido mixtos. Los ejemplos de estudios positivos incluyen una relación entre los
inhibidores de la ACE y el cáncer pulmonar (índice de riesgo instantáneo 1.14), y entre los fármacos sensibilizadores a la luz y el cáncer cutáneo
epidermoide (el uso de bloqueadores del receptor α2 y diuréticos se vinculó con un aumento de 17% del riesgo de cáncer epidermoide). La relación
entre los bloqueadores de los conductos del calcio y el cáncer mamario aún es incierta. En ausencia de estudios prospectivos a gran escala con cáncer
como medición de resultado predeterminado, el efecto de los fármacos antihipertensivos en el riesgo de cáncer es incierto. En contraste, el efecto
beneficioso de estos fármacos en los resultados cardiovasculares está establecido de manera clara. La preocupación sobre un mayor riesgo de cáncer
no debe minimizarse, pero por ahora no hay datos contundentes que obliguen a cambiar los patrones de prescripción.
Hicks BM et al. Angiotensin converting enzyme inhibitors and risk of lung cancer: population based cohort study. BMJ. 2018;363:k4209.
[PubMed: 30355745]
Ostrov DA et al. Rationally designed small molecules to prevent type 1 diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2019;26:90.
[PubMed: 30694829]
Su KA et al. Photosensitizing antihypertensive drug use and risk of cutaneous squamous cell carcinoma. Br J Dermatol. 2018;179:1088.
[PubMed: 29723931]
Wright CM et al. Calcium channel blockers and breast cancer incidence: an updated systematic review and metaanalysis of the evidence. Cancer
Epidemiol. 2017;50:113.
[PubMed: 28866282]
PROCEDIMIENTOS QUE MODULAN LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
Antes del advenimiento de los fármacos antihipertensivos, la simpatectomía lumbar se usaba para reducir la presión sanguínea, pero era muy invasiva
y estaba complicada por hipotensión ortostática. En una estrategia más específica y menos invasiva, pueden cortarse los nervios simpáticos renales
con energía de radiofrecuencia aplicada a la superficie liminal de las arterias renales. Sin embargo, el estudio Symplicity HTN3 de desnervación
simpática renal no mostró diferencia alguna en el descenso de la presión sanguínea en comparación con un grupo con procedimiento falso. Más
tarde, el estudio SPYRAL HTNOFF MED usó una estrategia de ablación más intensiva y bajo un control estricto, y demostró descensos con relevancia
clínica en la presión sanguínea en comparación con el grupo de control con procedimiento falso. Aunque aún no se acepta en la práctica clínica
general, parece probable que la ablación nerviosa simpática renal surja como una modalidad alternativa o adjunta en el tratamiento de la
hipertensión y podría volverse útil en el control de la hipertensión resistente y la intolerancia farmacológica.
Böhm M et al; SPYRAL HTNOFF MED Pivotal Investigators. Efficacy of catheterbased renal denervation in the absence of antihypertensive
medications (SPYRAL HTNOFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, shamcontrolled trial. Lancet. 2020;395:1444.
[PubMed: 32234534]
Hermida RC et al; Hygia Project Investigators. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial.
Eur Heart J. 2020;41:4565.
[PubMed: 31641769]
DESARROLLO DE UN TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Böhm M et al; SPYRAL HTNOFF MED Pivotal Investigators. Efficacy of catheterbased renal denervation in the absence of antihypertensive
medications (SPYRAL HTNOFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, shamcontrolled trial. Lancet. 2020;395:1444.
[PubMed: 32234534]
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Hermida RC et al; Hygia Project Investigators. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial.
Eur Heart J. 2020;41:4565.
[PubMed: 31641769]
DESARROLLO DE UN TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Históricamente, los datos de varios estudios con grupo testigoplacebo han apoyado la conclusión general de que el tratamiento antihipertensivo con
diuréticos y β bloqueadores tiene un efecto beneficioso notorio en un amplio espectro de resultados cardiovasculares, y disminuye la incidencia de
apoplejía en 30% a 50% y de insuficiencia cardiaca en 40% a 50%, además de interrumpir la evolución a síndromes de hipertensión acelerada. Los
descensos de cardiopatía coronaria letal y no letal, y de la mortalidad cardiovascular y total, han sido menos drásticos: 10% a 15%. No se cuenta con
datos similares de estudios con grupos de referencia que recibieran placebo en comparación con fármacos más recientes, excepto la disminución de
la apoplejía con el antagonista de los conductos del calcio nitrendipina en el estudio clínico Systolic Hypertension in Europe. Sin embargo, pruebas
sustanciales indican que los inhibidores de la ACE, y en menor grado los ARB, reducen los desenlaces cardiovasculares secundarios en otras
poblaciones vinculadas (p. ej., pacientes con nefropatía diabética, insuficiencia cardiaca o posinfarto miocárdico, y personas con riesgo alto de
episodios cardiovasculares). Casi todos los estudios clínicos grandes en que se compararon los resultados de pacientes con asignación al azar
demostraron alguna diferencia entre los fármacos más recientes (como inhibidores de la ACE, antagonistas de los conductos del calcio y ARB) y los
diuréticos anteriores en cuanto a supervivencia, infartos de miocardio y apoplejía. Cuando se han identificado diferencias, se atribuyen en especial a
asimetrías sutiles en el control de la presión arterial y no a ventajas inherentes de un fármaco sobre otro. Las recomendaciones para el tratamiento
inicial identifican a los inhibidores de la ACE, ARB y bloqueadores del conducto de calcio como opciones válidas. Debido a su perfil metabólico adverso
sería mejor limitar el tratamiento inicial con tiazidas en adultos de edad avanzada. Las tiazidas son aceptables como tratamiento de primera línea en
individuos de raza negra por su eficacia específica en este grupo.
Como se explicó antes, los β bloqueadores no es el tratamiento de primera línea para la hipertensión sin indicaciones indudables para su uso (como
arteriopatía coronaria e insuficiencia cardiaca). Es probable que los β bloqueadores vasodilatadores (como carvedilol y nebivolol) tengan mejores
resultados que los β bloqueadores habituales, pero esto todavía es una consideración teórica.
La American Diabetes Association recomendó la dosificación nocturna de uno o más fármacos antihipertensivos para restablecer la reducción
nocturna de la presión arterial. El estudio HYGIA comparó el efecto de la administración nocturna de al menos un fármaco antihipertensivo con la
administración matutina de todos los antihipertensivos en 19 000 participantes con una mediana de seguimiento de 6.3 años; demostró una mejora en
la presión sanguínea ambulatoria y la caída nocturna, así como un decremento significativo en los eventos cardiovasculares mayores en el grupo con
administración nocturna. Los participantes fueron vigilados mediante medición ambulatoria de la presión sanguínea y la incidencia de hipotensión
nocturna en el estudio HYGIA fue muy baja. Sin embargo, la hipotensión nocturna profunda podría pasar inadvertida en ausencia de vigilancia
ambulatoria de la presión sanguínea, y surgiría la preocupación de neuropatía óptica isquémica u otras complicaciones de la hipoperfusión.
Los fármacos que interrumpen la cascada reninaangiotensina son más efectivos en personas jóvenes de raza blanca, en las que la renina tiende a ser
más alta. Los bloqueadores de los conductos del calcio y los diuréticos son más eficaces en personas de mayor edad y de raza negra, en las que la
concentración de renina suele ser menor. Muchos pacientes requieren dos o más fármacos e incluso así un porcentaje sustancial no alcanza la presión
arterial deseada. En el cuadro 11–11 se muestra una conducta de atención para el tratamiento farmacológico de la hipertensión. En pacientes
diabéticos casi siempre se requieren tres o cuatro fármacos para reducir la presión arterial sistólica hasta el objetivo. En muchos pacientes no se logra
el control adecuado de la presión arterial con ninguna combinación. Por consiguiente, el debate sobre el fármaco de primera línea es menos relevante
que establecer la combinación más apropiada de fármacos.
Cuadro 11–11.
Esquema de atención secuencial para el inicio y la titulación de fármacos antihipertensivos1 , 2
Paso 1 Inhibidor de ACE/ARB o 3
Bloqueador de los conductos del calcio o
Diurético tiazídico4
Paso 2 Inhibidor de ACE/ARB m á s
Bloqueador de los conductos del calcio o diurético tiazídico5
Paso 3 Inhibidor de ACE/ARB m á s bloqueador de los conductos del calcio m á s diurético tiazídico
arterial deseada. En el cuadro 11–11 se muestra una conducta de atención para el tratamiento farmacológico de la hipertensión. En pacientes
diabéticos casi siempre se requieren tres o cuatro fármacos para reducir la presión arterial sistólica hasta el objetivo. En muchos pacientes no se logra
el control adecuado de la presión arterial con ninguna combinación. Por consiguiente, el debate sobre el fármaco de primera línea es menos relevante
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que establecer la combinación más apropiada de fármacos.
Cuadro 11–11.
Esquema de atención secuencial para el inicio y la titulación de fármacos antihipertensivos1 , 2
Paso 1 Inhibidor de ACE/ARB o 3
Bloqueador de los conductos del calcio o
Diurético tiazídico4
Paso 2 Inhibidor de ACE/ARB m á s
Bloqueador de los conductos del calcio o diurético tiazídico5
Paso 3 Inhibidor de ACE/ARB m á s bloqueador de los conductos del calcio m á s diurético tiazídico
Paso 4 Inhibidor de ACE/ARB m á s bloqueador de los conductos del calcio m á s diurético tiazídico m á s espironolactona6
1Permitir dos semanas para alcanzar el efecto completo de cada fármaco. Avanzar en la secuencia hasta alcanzar el objetivo para la presión arterial.
2Los βbloqueadores pueden usarse en cualquier etapa si hay una indicación específica, como insuficiencia cardiaca o angina.
3Las guías europeas recomiendan iniciar con dosis bajas de una combinación de dos antihipertensivos. Las guías americanas sugieren iniciar con tratamiento doble
en la hipertensión en etapa 2, > 140/90 mmHg.
4Una tiazida o un bloqueador de los conductos del calcio son más efectivos como tratamiento inicial en personas de edad avanzada y las de raza negra.
5Si es necesario, agregar un bloqueador de los conductos del calcio en lugar de un diurético en pacientes más jóvenes para evitar la exposición prolongada a los
efectos colaterales metabólicos de los diuréticos.
6Las alternativas a la espironolactona incluyen eplerenona, amilorida o triamtereno. Vigilar la aparición de hiperpotasemia, sobre todo si también se usa un
inhibidor de ACE/ARB. Evitar diuréticos ahorradores de potasio en la CKD avanzada. Si se requieren más de tres fármacos en dosis máxima, considerar la referencia al
especialista.
ACE, enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor para angiotensina; CKD, enfermedad renal crónica.
Puede usarse la nemotecnia ABCD para recordar cuatro clases de antihipertensivos. Estas cuatro clases pueden dividirse en dos categorías: AB y CD.
AB se refiere a los fármacos que bloquean al RAAS (ACE/ARB y βbloqueadores). CD incluye a los que actúan en otras vías (bloqueadores del conducto
del calcio y diuréticos). Las combinaciones de fármacos de ambos grupos tienen más potencia que las combinaciones dentro de un solo grupo.
Muchos expertos recomiendan el uso de una combinación de antihipertensivos en dosis fijas (entre dos categorías) como primera línea terapéutica en
pacientes con presión sistólica muy alta (más de 160/100 mmHg) o con hipertensión difícil de controlar (que a menudo se relaciona con diabetes o
disfunción renal). En vista de los efectos metabólicos indeseables, los bloqueadores de los conductos del calcio podrían ser preferibles a las tiazidas
en el paciente hipertenso más joven que requiere un segundo fármaco antihipertensivo después de iniciar el tratamiento con un inhibidor de la ACE o
un ARB. Además, con base en los resultados del estudio ACCOMPLISH, la combinación de un inhibidor de ACE y antagonista de los conductos del calcio
también podría ser óptima para pacientes con alto riesgo de episodios cardiovasculares. El uso inicial de combinaciones en dosis bajas permite la
reducción más rápida de la presión arterial sin aumentos sustanciales de las tasas de intolerancia, y es probable que los pacientes las acepten mejor.
Sin embargo, los datos del estudio ALTITUDE (en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía crónica, enfermedad cardiovascular o ambas) indican que
la adición de alisquirén a un ARB o inhibidor de ACE se relaciona con resultados poco alentadores y no puede recomendarse, al menos en esta
población. El cuadro 11–12 presenta un tratamiento sugerido, ajustado a la demografía del paciente.
Cuadro 11–12.
Elección del fármaco antihipertensivo con base en consideraciones demográficas1 , 2
Raza negra, todas las edades Todos los demás, edad < 55 años Todos los demás, edad > 55 años

Primera línea CCB o diurético Inhibidor de ACE o ARB3 o CCB o CCB o diurético5
diurético4
reducción más rápida de la presión arterial sin aumentos sustanciales de las tasas de intolerancia, y es probable que los pacientes las acepten mejor.
Sin embargo, los datos del estudio ALTITUDE (en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía crónica, enfermedad cardiovascular o ambas) indican que
la adición de alisquirén a un ARB o inhibidor de ACE se relaciona con resultados poco alentadores y no puede recomendarse, al menos en esta
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población. El cuadro 11–12 presenta un tratamiento sugerido, ajustado a la demografía del paciente.
Cuadro 11–12.
Elección del fármaco antihipertensivo con base en consideraciones demográficas1 , 2
Raza negra, todas las edades Todos los demás, edad < 55 años Todos los demás, edad > 55 años
Primera línea CCB o diurético Inhibidor de ACE o ARB3 o CCB o CCB o diurético5
diurético4
Segunda línea ARB3 o inhibidor de ACE6 o β bloqueador β bloqueador vasodilatador Inhibidor de ACE o ARB3 o β bloqueador
vasodilatador6 vasodilatador 7
Hipertensión Bloqueador del receptor para Bloqueador del receptor para Bloqueador del receptor para

resistente aldosterona aldosterona aldosterona
Opciones α Agonista de acción central o α α Agonista de acción central o α α Agonista de acción central o α

adicionales antagonista periférico8 antagonista periférico8 antagonista periférico8
1Las indicaciones contundentes pueden alterar la selección de un fármaco antihipertensivo.
2Iniciar con dosis completas de un fármaco o dosis más bajas de un régimen combinado. En la hipertensión en etapa 2, considerar el inicio del tratamiento con una
combinación en dosis fija.
3Las mujeres en edad reproductiva deben evitar los inhibidores ACE y ARB, o suspenderlos en cuanto se diagnostique un embarazo.
4Los efectos metabólicos adversos de los diuréticos tiazídicos y β bloqueadores deben considerarse en pacientes más jóvenes, pero pueden ser menos importantes
en el paciente de edad avanzada.
5Para pacientes con disfunción renal significativa, usar un diurético de asa en lugar de una tiazida.
6 A pesar del riesgo elevado de angioedema y tos en personas de raza negra, los inhibidores de la ACE casi siempre son bien tolerados y son un adjunto útil.
7El uso de β bloqueadores vasodilatadores como carvedilol y nebivolol tiene ventajas teóricas.
8Los α antagonistas pueden desencadenar o agravar la hipotensión ortostática en adultos de edad avanzada.
ACE, enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor para angiotensina; CCB, bloqueador del canal del calcio.
En resumen, al elegir el fármaco inicial es necesario notificar a los enfermos los efectos secundarios frecuentes y la necesidad de cumplir con el
tratamiento de manera precisa. En sujetos con hipertensión leve o de etapa 1 (< 160/90 mmHg), en quienes se recomienda farmacoterapia, esta debe
comenzar con un solo fármaco o con una combinación de dos fármacos en dosis bajas. Las visitas subsiguientes se realizan a intervalos de cuatro a
seis semanas para que se manifiesten plenamente los efectos del fármaco (en particular en el caso de los diuréticos) antes de ajustes o incrementos
ulteriores. Si después de adecuarlos a las dosis habituales el paciente muestra una respuesta perceptible pero incompleta y buena tolerancia al
fármaco inicial, debe añadirse un segundo fármaco. Véase antes Objetivos del tratamiento. Como regla simple, podría esperarse una reducción de la
presión arterial de 10 mmHg por cada antihipertensivo añadido al régimen y ajustarlo a la dosis óptima. En pacientes con hipertensión más grave
(etapa 2) o con enfermedades adjuntas (p. ej., diabetes), que probablemente se vuelvan resistentes al tratamiento, se recomienda el inicio con
tratamiento combinado y está indicada una vigilancia más estrecha.
Los pacientes con apego terapéutico y que no responden al tratamiento convencional combinado deben valorarse en busca de hipertensión
secundaria antes de continuar con regímenes terapéuticos más complejos.
FALTA DE APEGO TERAPÉUTICO
El apego al tratamiento antihipertensivo es alarmantemente bajo. En un estudio europeo de pacientes con apego terapéutico a los fármacos
antihipertensivos se registró una tasa de interrupción del tratamiento de 40% un año después del inicio. Solo 39% de los pacientes tomó sus
medicamentos en forma continua en un periodo de 10 años. La atención multidisciplinaria con un médico, farmacéuticos, trabajadores sociales y
(etapa 2) o con enfermedades adjuntas (p. ej., diabetes), que probablemente se vuelvan resistentes al tratamiento, se recomienda el inicio con
tratamiento combinado y está indicada una vigilancia más estrecha.
Los pacientes con apego terapéutico y que no responden al tratamiento convencional combinado deben valorarse en busca de hipertensión
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secundaria antes de continuar con regímenes terapéuticos más complejos.
FALTA DE APEGO TERAPÉUTICO
El apego al tratamiento antihipertensivo es alarmantemente bajo. En un estudio europeo de pacientes con apego terapéutico a los fármacos
antihipertensivos se registró una tasa de interrupción del tratamiento de 40% un año después del inicio. Solo 39% de los pacientes tomó sus
medicamentos en forma continua en un periodo de 10 años. La atención multidisciplinaria con un médico, farmacéuticos, trabajadores sociales y
enfermeras para favorecer el apego terapéutico tiene un efecto variable y a menudo leve en el control de la presión arterial. La adhesión se incrementa
por la educación del paciente y el uso de mediciones de la presión arterial en el hogar del paciente. La elección del fármaco antihipertensivo es
importante. Se ha informado un mejor apego terapéutico para pacientes cuyos medicamentos se administran una vez al día en forma de píldoras
combinadas. El apego es mejor con inhibidores de la ACE y ARB, y es peor con β bloqueadores y diuréticos.
CONSIDERACIONES DEL GÉNERO EN LA HIPERTENSIÓN
Es incierto el efecto del género en la valoración y tratamiento de la hipertensión por el predominio de inscripción de varones en estudios clínicos a
gran escala. Los datos limitados que existen sugieren una relación más marcada en mujeres entre la presión arterial sistólica ambulatoria de 24 h y la
nocturna, y el riesgo de episodios cardiovasculares. Existen muchos efectos específicos del género en los mecanismos y el efecto orgánico de la
hipertensión. En adultos más jóvenes, los varones tienen mayor probabilidad de ser hipertensos que las mujeres, una relación que se invierte a mayor
edad. La regresión de la hipertrofia ventricular izquierda en respuesta a los inhibidores de la ACE es menos pronunciada en las mujeres. Estas tienen
mayor probabilidad de sufrir hipertensión sistólica aislada, tal vez porque desarrollan una función sistólica ventricular izquierda más activa y mayor
rigidez ventricular que los varones. La displasia fibromuscular de la arteria renal es mucho más frecuente en las mujeres. Los efectos colaterales de
muchos fármacos antihipertensivos son más pronunciados en las mujeres, incluidas la tos relacionada con los inhibidores de la ACE y la hiponatremia
e hipopotasemia como respuesta a los diuréticos. Por el contrario, las tiazidas pueden ayudar a conservar la densidad ósea. El edema en zonas de
declive causado por amlodipina es más probable en las mujeres, y estas son más sensibles a los β bloqueadores. No hay datos que apoyen un objetivo
para la presión arterial distinto en mujeres, pero este aspecto no se ha revisado en estudios clínicos específicos.
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES DIABÉTICOS E
HIPERTENSOS
Los pacientes hipertensos con diabetes se encuentran, en especial, en riesgo elevado de episodios cardiovasculares. Los datos del estudio ACCORD en
diabéticos demostró que la mayor parte de los beneficios de reducir la presión arterial se observa con cifras ideales de presión sistólica < 140 mmHg.
Aunque hubo una reducción del riesgo de apoplejía a una presión arterial sistólica < 120/70 mmHg, el tratamiento para este objetivo inferior se
acompañó de un aumento del riesgo de efectos adversos graves. Las guías de Estados Unidos y Canadá recomiendan un objetivo de presión arterial
menor de 130/80 mmHg en los pacientes diabéticos. En virtud de los efectos beneficiosos de los inhibidores de la ACE en la nefropatía diabética, estos
deben ser parte del régimen terapéutico inicial. Los ARB o quizá los inhibidores de la renina pueden sustituirse en individuos que no toleran los
inhibidores de la ACE. El estudio ONTARGET demostró que la combinación de inhibidores de la ACE y ARB en personas con ateroesclerosis o diabetes
mellitus tipo 2 con daño a órganos terminales parece reducir la proteinuria y esa medida incrementa ligeramente el riesgo de avance a diálisis y
muerte; por lo tanto, no se recomienda esta medida. La mayor parte de los pacientes diabéticos requiere la combinación de tres a cinco fármacos para
lograr cifras ideales de presión arterial, lo que incluye diuréticos y antagonistas de los conductos del calcio o β bloqueadores. La canagliflozina mejora
el control glucémico por inhibición del cotransportador 2 de sodioglucosa (SGLT2) y además, casi siempre reduce la presión sanguínea en 3 a 4
mmHg. Este fármaco se ha relacionado con mejores resultados renales y menor riesgo cardiovascular en el estudio CREDENCE de pacientes con
nefropatía diabética, puede considerarse cuando se requiere un control adicional de la presión sanguínea en pacientes con diabetes tipo 2. Además
de un régimen estricto de control de la presión arterial, el tratamiento de los pacientes diabéticos debe incluir tratamiento intensivo de otros factores
de riesgo.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN PACIENTES CON NEFROPATÍA CRÓNICA
Se identifica hipertensión en 40% de los pacientes con GFR de 60 a 90 mL/min/1.73 m2 y 75% de los pacientes con GFR < 30 mL/min/1.73 m2. El ritmo de
evolución de la nefropatía crónica se lentifica en gran medida con el tratamiento de la hipertensión. En el estudio SPRINT, la reducción del riesgo
cardiovascular relacionado con objetivos más bajos de presión arterial también se observó en el subgrupo con una GFR < 60 mL/min/1.73 m2. Sin
embargo, el efecto del objetivo de cifras de presión arterial más bajas en la lentificación del avance de la nefropatía crónica parece limitarse a aquéllos
con proteinuria considerable. En el estudio SPRINT, el objetivo de presión arterial más baja se relacionó con un mayor riesgo de lesión renal aguda,
pero esta casi siempre fue reversible y no se acompañó de aumento de los biomarcadores de lesión isquémica. La mayoría de los especialistas
recomienda un objetivo de presión arterial menor de 130/80 mmHg en pacientes con nefropatía crónica y considerar una reducción mayor si la
proteinuria es < 1 g en 24 h. Los fármacos que interrumpen la cascada reninaangiotensina pueden reducir el ritmo de evolución de la enfermedad
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN PACIENTES CON NEFROPATÍA CRÓNICA
Se identifica hipertensión en 40% de los pacientes con GFR de 60 a 90 mL/min/1.73 m2 y 75% de los pacientes con GFR < 30 mL/min/1.73 m2. El ritmo de
evolución de la nefropatía crónica se lentifica en gran medida con el tratamiento de la hipertensión. En el estudio SPRINT, la reducción del riesgo
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cardiovascular relacionado con objetivos más bajos de presión arterial también se observó en el subgrupo con una GFR < 60 mL/min/1.73 m2. Sin
embargo, el efecto del objetivo de cifras de presión arterial más bajas en la lentificación del avance de la nefropatía crónica parece limitarse a aquéllos
con proteinuria considerable. En el estudio SPRINT, el objetivo de presión arterial más baja se relacionó con un mayor riesgo de lesión renal aguda,
pero esta casi siempre fue reversible y no se acompañó de aumento de los biomarcadores de lesión isquémica. La mayoría de los especialistas
recomienda un objetivo de presión arterial menor de 130/80 mmHg en pacientes con nefropatía crónica y considerar una reducción mayor si la
proteinuria es < 1 g en 24 h. Los fármacos que interrumpen la cascada reninaangiotensina pueden reducir el ritmo de evolución de la enfermedad
renal y se prefieren para el tratamiento inicial, en particular en pacientes con albuminuria > 300 mg/g de creatinina. La transición de una tiazida a un
diurético de asa es a menudo necesaria para controlar la expansión de volumen conforme la eGFR desciende por debajo de 30 mL/min/1.73 m2. La
evidencia ha demostrado que los inhibidores de la ACE son protectores y seguros en la nefropatía relacionada con proteinuria significativa y
concentraciones séricas de creatinina hasta de 5 mg/100 mL (380 μmol/L). Sin embargo, la prescripción de fármacos que bloquean la cascada del
RAAS en pacientes con nefropatía crónica avanzada debe supervisarla un nefrólogo. La función renal y los electrólitos deben medirse una semana
después de iniciar el tratamiento y luego hay que mantener monitorización de los pacientes con enfermedad renal. Un aumento de 20% a 30% de la
creatinina es aceptable y esperado; las respuestas excesivas sugieren la posibilidad de estenosis de la arteria renal o contracción del volumen. Aunque
los valores más bajos de presión arterial se relacionan con descensos agudos de la GFR, esto no se traduce al parecer en un mayor riesgo de
desarrollar nefropatía en etapa terminal en el largo plazo. Es probable que no esté indicada la persistencia del tratamiento con un inhibidor de la ACE
o un ARB cuando el valor del potasio sérico rebasa los 5.5 meq/L, ya que otros antihipertensivos son renoprotectores, siempre que se mantenga la
presión arterial deseada. Sin embargo, muchas veces los diuréticos pueden ser útiles para controlar la hiperpotasemia leve y existen nuevos
polímeros de intercambio catiónico (como el patirómero) que atrapan el potasio en el intestino y son más efectivos y mejor tolerados que el sulfonato
sódico de poliestireno.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN PERSONAS DE RAZA NEGRA
Pruebas sólidas indican que no solo es más probable que las personas de raza negra sean más propensas a la hipertensión y sus complicaciones
cardiovasculares y renales, sino que también respondan de manera diferente a muchos antihipertensivos. El estudio REGARDS ilustra estas
disparidades. Con presiones arteriales sistólicas < 120 mmHg, los participantes de raza negra o caucásica de 45 a 64 años tuvieron el mismo riesgo de
accidente cerebrovascular. Para un aumento de 10 mmHg en la presión arterial sistólica, el riesgo de apoplejía fue tres veces mayor en los
participantes de raza negra. En cifras > 140–159/90–99 mmHg, el índice de riesgo instantáneo para accidente cerebrovascular en participantes de raza
negra, comparados con los de raza blanca, de 45 a 64 años de edad fue de 2.35. Es posible que esta susceptibilidad más alta sea reflejo de diferencias
genéticas en la causa de la hipertensión o en las respuestas a esta; de divergencias en la incidencia de trastornos concomitantes como diabetes u
obesidad; o de factores ambientales como la dieta, actividad, estrés o acceso a servicios de salud. En todo caso (al igual que en todas las personas
hipertensas) se justifica la aplicación de un programa amplio de enseñanza y modificación del estilo de vida. Se ha recomendado el inicio temprano de
tratamiento combinado, pero no existen datos clínicos que apoyen una presión arterial ideal inferior a la habitual en individuos de raza negra. Como
los inhibidores de la ACE y los ARB parecen ser menos eficaces en pacientes de raza negra que en caucásicos en ausencia de diuréticos concomitantes,
el tratamiento inicial casi siempre debe consistir en administración de un diurético o una combinación de diurético con antagonista de los conductos
del calcio. Sin embargo, los inhibidores del RAAS reducen la presión arterial en los pacientes de raza negra, son adjuntos útiles del diurético y los
bloqueadores de los conductos del calcio recomendados y deben usarse en pacientes con hipertensión e indicaciones indudables, como la
insuficiencia cardiaca y la enfermedad renal (sobre todo ante proteinuria) (cuadro 11–13). Los pacientes de raza negra tienen un riesgo alto de
angioedema y tos causados por un inhibidor de la ACE, por lo que deben preferirse los ARB.
Cuadro 11–13.
Fármacos antihipertensivos recomendados
Fármacos antihipertensivos
Indicación
β Inhibidor de Bloqueador de los Antagonista de la
Diurético ARB
bloqueador ACE conductos del calcio aldosterona
Insuficiencia cardiaca √ √ √ √ √
Después de MI √ √ √
Riesgo alto de enfermedad √ √ √ √
coronaria
Diabetes √ √ √ √ √
del calcio. Sin embargo, los inhibidores del RAAS reducen la presión arterial en los pacientes de raza negra, son adjuntos útiles del diurético y los
bloqueadores de los conductos del calcio recomendados y deben usarse en pacientes con hipertensión e indicaciones indudables, como la
insuficiencia cardiaca y la enfermedad renal (sobre todo ante proteinuria) (cuadro 11–13). Los pacientes de raza negra tienen un riesgo alto de
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angioedema y tos causados por un inhibidor de la ACE, por lo que deben preferirse los ARB.
Cuadro 11–13.
Fármacos antihipertensivos recomendados
Fármacos antihipertensivos
Indicación
β Inhibidor de Bloqueador de los Antagonista de la
Diurético ARB
bloqueador ACE conductos del calcio aldosterona
Insuficiencia cardiaca √ √ √ √ √
Después de MI √ √ √
Riesgo alto de enfermedad √ √ √ √
coronaria
Diabetes √ √ √ √ √
Enfermedad renal crónica √ √
Prevención de apoplejía √ √
recurrente
ACE, enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor para angiotensina II; MI, infarto miocárdico.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN ADULTOS MAYORES
Varios estudios conducidos en personas > 60 años de edad confirman que el tratamiento contra la hipertensión evita el infarto letal y no letal de
miocardio y reduce la mortalidad global de origen cardiovascular. El estudio HYVET indicó que un objetivo final razonable de presión arterial es 150/80
mmHg. Las guías actualizadas sugieren que, en general, los objetivos de la presión arterial no deben modificarse solo con base en la edad. Un análisis
por subgrupo exploratorio del estudio SPRINT encontró que las personas > 75 años obtenían un beneficio con el objetivo terapéutico de 120 mmHg
para la presión sistólica. Es importante indicar que estos beneficios también fueron evidentes en pacientes clasificados como frágiles. Sin embargo,
esta conducta más radical se acompañó de un mayor riesgo de caídas y agravación de la función renal, lo que indica que es necesaria la vigilancia
estrecha en pacientes ancianos tratados para alcanzar objetivos más bajos de presión arterial. También es importante señalar los criterios de
exclusión del estudio SPRINT, que incluían diabetes mellitus, apoplejía e hipotensión ortostática.
Los objetivos terapéuticos para la presión arterial deben individualizarse en los pacientes muy ancianos. En el estudio SPRINT MIND, el objetivo más
bajo de presión arterial sistólica de 120 mmHg se relacionó con una reducción del 15% de la incidencia de daño cognitivo leve y probable demencia
por cualquier causa, en comparación con el grupo con un objetivo de 140 mmHg. Con base en estos datos, el control intensivo de la hipertensión en
personas de alto riesgo tendría un efecto significativo en la prevalencia de demencia. Como se explicó antes, es importante señalar que las mediciones
de la presión arterial en el estudio SPRINT se hicieron con dispositivos automáticos, con los cuales se obtienen lecturas más bajas que en las
mediciones convencionales en consultorio.
Cómo iniciar el tratamiento antihipertensivo en pacientes geriátricos
Se administran los mismos fármacos en los pacientes geriátricos, pero en dosis 50% más bajas. La presión debe reducirse de forma más gradual, con
un objetivo intermedio seguro para la presión sistólica de 160 mmHg. Cuando se inicia el tratamiento en estos pacientes, deben monitorizarse en
busca de hipotensión ortostática, alteración cognitiva y trastornos electrolíticos. Los ancianos tienen una susceptibilidad particular a los problemas
relacionados con la polifarmacia, que incluyen interacciones farmacológicas y errores de dosis.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN DECÚBITO DORSAL EN PACIENTES CON
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA Page 26 / 27
La hipertensión en decúbito dorsal es frecuente en pacientes con hipotensión ortostática y se relaciona con un mayor riesgo cardiovascular. El
Se administran los mismos fármacos en los pacientes geriátricos, pero en dosis 50% más bajas. La presión debe reducirse de forma más gradual, con
un objetivo intermedio seguro para la presión sistólica de 160 mmHg. Cuando se inicia el tratamiento en estos pacientes, deben monitorizarse en
busca de hipotensión ortostática, alteración cognitiva y trastornos electrolíticos. Los ancianos tienen una susceptibilidad particular a los problemas
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relacionados con la polifarmacia, que incluyen interacciones farmacológicas y errores de dosis.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN DECÚBITO DORSAL EN PACIENTES CON
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
La hipertensión en decúbito dorsal es frecuente en pacientes con hipotensión ortostática y se relaciona con un mayor riesgo cardiovascular. El
tratamiento de la ortostasis puede exacerbar la hipertensión supina y viceversa. La esperanza de vida a menudo es menor en pacientes con disfunción
profunda del sistema nervioso autónomo. No obstante, en aquellos con esperanza de vida de al menos varios años puede considerarse el tratamiento
de la hipertensión nocturna con fármacos de acción corta (p. ej., captoprilo, hidralazina, losartán o nifedipina de liberación rápida). En pacientes con
hipertensión supina, los fármacos usados para aumentar la presión sanguínea durante el día no deben administrarse en las 5 h anteriores a la hora de
acostarse.
MONITORIZACIÓN DE PACIENTES CON TRATAMIENTO PARA LA HIPERTENSIÓN
Una vez que se controla la presión arterial con un régimen bien tolerado, las consultas para revisión pueden ser menos frecuentes y los estudios de
laboratorio limitarse a pruebas adecuadas para el paciente y el fármaco prescrito. Se recomienda vigilar cada año los lípidos sanguíneos y repetir el
electrocardiograma a intervalos de dos a cuatro años, de acuerdo con las anomalías iniciales y la presencia de factores de riesgo coronarios. Los
pacientes que han tenido un control excelente de la presión arterial por varios años, sobre todo si perdieron peso e iniciaron modificaciones
favorables en el estilo de vida, podrían considerarse para una prueba de disminución de los antihipertensivos.
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11-04 - Farmacoterapia - Antihipertensivos Actuales

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Aliskirén Tekturna 150 mg 150–300 Angioedema, hipotensión, Es probable que se metabolice por CYP3A4. La

Aliskirén y Tekturna 150 150

Benazeprilo Lotensin 10 mg 5–40 mg Tos, hipotensión, mareo, disfunción Se excreta más fosinoprilo por vía hepática en

Benazeprilo Lotensin 10 mg 5–40 mg Tos, hipotensión, mareo, disfunción Se excreta más fosinoprilo por vía hepática en

Benazeprilo y Lotrel 10 10 mg/2.5

Captoprilo Capoten 25 mg 2 50–450 mg

Captoprilo y Capozide 25 25 mg/15

Enalaprilo Vasotec 5 mg 5–40 mg

Enalaprilo y Vaseretic 5 5 mg/12.5

Fosinoprilo Monopril 10 mg 10–80 mg

Lisinoprilo Prinivil, 5–10 5–40 mg

Moexiprilo Univasc 7.5 mg 7.5–30 mg

Moexiprilo y Uniretic 7.5 7.5

Perindoprilo Aceon 4 mg 4–16 mg

Perindoprilo Prestalia 3.5 3.5

Quinaprilo Accupril 10 mg 10–80 mg

Ramiprilo Altace 2.5 mg 2.5–20 mg

Trandolaprilo Mavik 1 mg 1–8 mg

Trandolaprilo Tarka 2 2 mg/180

Azilsartán Edarbi 40 mg 40–80 mg Hiperpotasemia, disfunción renal, Losartán tiene una curva dosis­respuesta plana.

Candesartán, Atacand 16 mg 8–32 mg

Eprosartán Teveten 600 mg 400–800

Irbesartán Avapro 150 mg 150–300

Irbesartán y Avalide 150 150–300

Olmesartán Benicar 20 mg 20–40 mg

Olmesartán y Azor 20 mg/5 20 mg/5

Olmesartán y Azor 20 mg/5 20 mg/5

Olmesartán y Tribenzor 20 mg/5 20 mg/5

Telmisartán Micardis 40 mg 20–80 mg

Telmisartán y Twynsta 40 mg/5 40 mg/5

Valsartán Diovan 80 mg 80–320 mg

Valsartán y Diovan HCT 80 80–320 mg

Valsartán y Exforge 160 160 mg/5

Amlodipina y Exforge HCT 5 10 mg/320

Diltiazem Cardizem 90 mg 2 180–360 ++ ↓↓ ↓↓ Edema, cefalea, También

Diltiazem Cardizem 90 mg 2 180–360 ++ ↓↓ ↓↓ Edema, cefalea, También

Cardizem 180 mg 180–360

Cartia XT 180 o 180–480

Dilacor XR 180 o 180–540

Dilt­CD 180 o 180–480

Diltia XT 180 o 180–540

Taztia XT 120 o 120–540

Tiazac 120 o 120–540

Verapamilo Calan 80 mg 3 80–480 mg ++ ↓↓↓ ↓↓↓ Igual que También

Calan SR 180 mg 180–480

Calan SR 180 mg 180–480

Verelan 120 o 240–480

Verelan PM 100 o 100–400

Amlodipina Norvasc 2.5 mg 2.5–10 mg +++ ↓/0 ↓/0 Edema, mareo, La amlodipina,

Amlodipina y Caduet 2.5 10 mg/80 +++ ↓/0 ↓/0 Miopatía,

Felodipina Plendil 5 mg ER 5–10 mg +++ ↓/0 ↓/0

Isradipina DynaCirc 2.5 mg 2 2.5–5 mg 2 +++ ↓/0 ↓

Nicardipina Cardene 20 mg 3 20–40 mg +++ ↓/0 ↓

Nifedipina Adalat CC 30 mg 30–90 mg +++ ↓ ↓↓

Nifedipina Adalat CC 30 mg 30–90 mg +++ ↓ ↓↓

Procardia 30 o 60 30–120 mg

Nisoldipina Sular 17 mg al 17–34 mg +++ ↓/0 ↓

Hidroclorotiazida Esidrix, 12.5 o 12.5–50 ↓K+, ↓Mg2+, ↑Ca2+, ↓Na+, ↑ácido úrico, ↑glucosa, Las dosis bajas son efectivas en

Clortalidona Thalitone 12.5 o 12.5–50 Clortalidona: mejor control de

Metolazona Zaroxolyn 1.25 o 1.25–5 mg

Indapamida Lozol 2.5 mg 2.5–5 mg

Bendroflumetiazida Aprinox Neo­ 2.5 mg — — No disponible en Estados Unidos

Azilsartán Edarbi 40 mg 40–80 mg Hiperpotasemia, disfunción renal, Losartán tiene una curva dosisrespuesta plana.

DiltCD 180 o 180–480

Bendroflumetiazida Aprinox Neo 2.5 mg — — No disponible en Estados Unidos